Tritace

Informatii prospect Tritace

Compozitie
Fiecare tableta Tritace 1, 25 contine, ca ingredient activ, 1, 25 mg ramipril.Excipienti: metilhidroxypropilceluloza, stearil sodiu fumarat, amidon de porumb modificat. Fiecare tableta Tritace 2, 5 contine, ca ingredient activ, 2, 5 mg ramipril. Excipienti: metilhidroxypropilceluloza, stearil sodiu fumarat, amidon de porumb modificat. Fiecare tableta Tritace 5 contine, ca ingredient activ, 5 mg ramipril. Excipienti: metilhidroxypropilceluloza, stearil sodiu fumarat, amidon de porumb, modificat. Fiecare tableta Tritace 10 contine, ca ingredient activ, 10 mg ramipril. Excipienti: metilhidroxypropilceluloza, stearil sodiu fumarat, amidon de porumb modificat.

Actiune terapeutica
Tritace este un inhibitor ACE cu actiune prelungita. Ramiprilat, metabolitul activ al ramiprilului este un inhibitor al enzimei dipeptidilcarboxipeptidaza I [enzima de conversie a angiotensinei (ACE), kininaza II]. Administrarea de Tritace determina vasodilatatie si, mai ales la pacientii hipertensivi, reducerea presiunii sanguine. Efectul de scadere a presiunii sanguine a unei singure doze devine evident la 1-2 ore dupa administrare, efectul maxim resimtindu-se dupa 3-6 ore. Efectul unei singure doze dureaza de obicei 24 ore.

Indicatii
hipertensiune; insuficienta cardiaca congestiva; Reducerea mortalitatii post infarct miocardic.

Doze si mod de administrare
Dozarea depinde de efectul dorit si de toleranta pacientului la medicament. Terapia cu Tritace este de obicei o terapie de lunga durata: medicul determina durata tratamentului pentru fiecare caz in parte. Tratament antihipertensiv: Se recomanda ca Tritace sa fie luat o data pe zi, incepand cu o doza de 2,5 mg si aceasta sa se dubleze la intervale de 2-3 saptamani daca este necesar si depinzand de raspunsul pacientului. Doza uzuala de intretinere este de 2,5-5 mg Tritace zilnic, doza maxima permisa este de 10 mg zilnic.
La pacientii cu functie renala deteriorata, cu clearance-ul de creatinina intre 50 si 20 ml/min la o suprafata corporala de 1,73 m2, doza initiala se va reduce in general la 1,25 mg Tritace. Doza zilnica maxima permisa in astfel de cazuri este de 5 mg Tritace. Daca clearance-ul de creatinina nu se poate masura, el poate fi calculat pe baza nivelului de creatinina serica folosind urmatoarea formula (ecuatia lui Cockoroft):
Barbati: Clearance de creatinina = Greutatea corpului in kg (140 - varsta in ani)=72 creatinina serica in mg/dl
Femei: se inmulteste rezultatul ecuatiei de mai sus cu 0,85.
La pacientii la care deficitul de sare sau lichide nu a fost complet corectat, in cazuri de hipertensiune severa, ca si la pacientii la care o reactie hipotensiva ar constitui un risc deosebit (de ex. cu stenozari cu reducere de flux la nivelul vaselor coronariene sau cerebrale) trebuie luata in considerare o doza initiala redusa de 1,25 mg Tritace. La pacientii tratati in prealabil cu medicamente ce determina eliminarea de lichide (diuretice) trebuie avuta in atentie intreruperea diureticelor cu cel putin 2-3 zile sau mai mult (in functie de durata de actiune a diureticelor) inainte de inceperea tratamentului cu Tritace, sau cel putin reducerea dozei de diuretic. Medicul va decide pentru fiecare caz in parte daca o astfel de intrerupere sau reducere a dozei este posibila si cit poate dura. Doza initiala la pacientii tratati in prealabil cu diuretice este in general de 1,25 mg Tritace. La pacientii cu functie hepatica deteriorata raspunsul la tratamentul cu Tritace poate fi marit sau diminuat. De aceea la acesti pacienti tratamentul ar trebui initiat doar sub supraveghere medicala atenta. Doza maxima zilnica permisa in acest caz este de 2,5 mg Tritace.
Tratamentul insuficientei cardiace congestive: doza initiala recomandata este 1,25 mg Tritace, o data pe zi. Depinzand de raspunsul pacientului doza poate fi marita. Este recomandat ca doza, daca este necesar sa fie marita, sa fie dublata la intervale de 1 la 2 saptamani. Daca este necesara o doza zilnica de 2,5 mg Tritace sau mai mult, aceasta se va administra ca o singura doza sau ca doua doze divizate. Doza zilnica maxima permisa este de 10 mg Tritace. 
Tratamentul post infarct miocardic: doza initiala recomandata este de 5 mg Tritace zilnic, divizata in doua doze de 2,5 mg fiecare, una dimineata si una seara. Daca pacientul nu tolereaza aceasta doza initiala se recomanda ca 1,25 mg sa fie administrat de doua ori pe zi, doua zile. in oricare din situatii, depinzand de raspunsul pacientului, doza poate fi apoi marita. Se recomanda ca doza, daca este necesar sa fie marita, sa fie dublata la intervale de 1 la 3 zile. Mai tarziu, doza totala zilnica, initial divizata, poate fi administrata ca doza zilnica unica. Doza zilnica maxima permisa este de 10 mg Tritace.
Exista inca o insuficienta experienta in tratamentul pacientilor cu insuficienta cardiaca severa (NYHA IV) imediat dupa infarct miocardic. Daca oricum se ia decizia de tratare a acestor pacienti, se recomanda ca terapia sa inceapa cu doza zilnica cea mai mica posibila (1,25 mg Tritace o data pe zi), iar marirea dozei sa se faca cu deosebita atentie.

Contraindicatii
Tritace nu se va administra in urmatoarele situatii: la pacientii cu hipersensibilitate la ramipril sau la oricare dintre excipienti (vezi compozitie); la pacientii cu istoric de edem angioneurotic (risc de precipitare a edemului angioneurotic ce poate periclita viata - vezi Reactii adverse); reducerea fluxului sanguin (stenoza relevanta hemodinamic) la nivelul arterei renale, bilateral sau unilateral pe rinichi unic (risc de cadere severa a presiunii sanguine si insuficienta renala); reducerea fluxului (relevant hemodinamic) la nivelul ventriculului sting, prin obstructie la intrare sau la iesire (ex. stenoza la nivelul valvei aortice sau mitrale), (risc de cadere severa a presiunii sanguine si insuficienta renala); la pacienti cu presiune sanguina scazuta sau status circulator labil (risc de cadere severa a presiunii sanguine si insuficienta renala); reactii de hipersensibilitate, cu instalare rapida si care pot periclita viata, cateodata progresind la soc circulator, au fost descrise in cursul dializelor cu anumite membrane de flux inalt (ex. membrane poliacrilonitril) pe perioada terapiei cu inhibitor ACE (vezi de asemenea instructiunile producatorului de membrane). Administrarea de Tritace concomitent cu astfel de membrane (de ex. dialize in urgenta sau hemofiltrare), trebuie evitata prin utilizarea altui tip de membrane sau prin trecerea la o terapie fara inhibitori ACE. Reactii similare au fost observate in timpul aferezei lipoproteinelor de densitate joasa cu dextran sulfat. De aceea aceasta metoda nu trebuie utilizata la pacientii tratati cu inhibitori ACE.

Masuri de precautie
Tratamentul cu Tritace impune supravegherea medicala regulata. in general, se recomanda ca deshidratarea, volumul sanguin redus (hipovolemie) sau deficitul de sare, sa fie corectate inainte de inceperea tratamentului. Cand astfel de situatii devin relevante clinic, tratamentul cu Tritace poate fi inceput sau continuat numai daca se iau masurile adecvate de prevenire a unei caderi excesive a presiunii sanguine si a deteriorarii functiei renale (vezi si Dozare). Urmatoarele grupe de pacienti trebuie monitorizate cu deosebita atentie in timpul tratamentului cu Tritace, deoarece poate sa apara o cadere pronuntata (nedorita) a presiunii sanguine si o deteriorare consecutiva a functiei renale: pacienti cu hipertensiune severa, in special cei cu HTA maligna; pacienti cu insuficienta cardiaca, in special daca este severa sau daca sunt tratati cu alte substante cu potential de scadere a presiunii sanguine; pacienti pretratati cu medicamente care determina eliminarea lichidelor (diuretice); pacienti la care exista deficit de lichide sau de sare sau pacienti la care acestea pot sa apara; pacienti cu stenoza arteriala renala relevanta hemodinamic. O monitorizare deosebit de atenta este de asemenea necesara la pacientii care ar prezenta un risc de cadere pronuntata a presiunii sanguine, nedorita (de ex. la pacientii cu stenoza hemodinamic relevanta a arterelor coronariene sau a vaselor sanguine care iriga creierul). Pentru a putea evalua o eventuala cadere acuta a presiunii sanguine si, daca este cazul, a lua contramasurile, presiunea sanguina trebuie masurata in mod repetat, in general dupa prima doza si dupa fiecare marire a dozei de Tritace, pina cand nu se mai poate anticipa nici o cadere a presiunii sanguine. Acest lucru se aplica si dupa administrarea primei doze a unui diuretic aditional si la marirea dozei acestuia. in cazul unei caderi excesive a presiunii sanguine este necesara intinderea la orizontala a pacientului cu picioarele ridicate si administrarea de lichide sau de substituenti de volum, cit si alte masuri. Trebuie monitorizata functia renala, in special in primele saptamani ale tratamentului. O monitorizare deosebita se impune la pacientii cu afectiuni renale vasculare (de ex. stenoza arteriala renala care este inca irelevanta hemodinamic sau cu stenoza renala arteriala unilaterala relevanta hemodinamic), la pacientii cu tulburari renale preexistente si la pacientii cu rinichi transplantat. in mod regulat ar trebui monitorizat potasiul seric. O monitorizare mai frecventa a potasiului seric se impune la pacientii cu functie renala afectata; de asemenea mai frecvent trebuie sa fie monitorizati pacientii tratati concomitent cu diuretice ce provoaca retentie de potasiu (de ex. spironolactona) sau de saruri de potasiu. Este necesara monitorizarea regulata a sodiului seric la pacientii ce urmeaza simultan o terapie diuretica. Ar trebui monitorizat numarul celulelor albe pentru a putea fi detectata o posibila reducere excesiva a acestora (leucopenie). O monitorizare mai frecventa se recomanda in faza initiala a tratamentului si pentru grupele de risc citate la Reactii adverse. Tabloul sanguin trebuie controlat in cazul aparitiei unor posibile semne de leucopenie ce poate induce imunodeficienta (de ex. febra, marirea ganglionilor limfatici, tonsilite). Acesta ar trebui verificat de asemenea in cazul aparitiei unei tendinte de sangerare datorate reducerii excesive a numarului de plachete sanguine: de ex. petesii ca si aparitia unor zone de culoare rosie maronie (uneori rash-like) pe piele sau pe membrane mucoase (purpura), sau sangerari gingivale greu de controlat. In cazul aparitiei unor tumefactii, de ex. la nivelul regiunii faciale (buze, pleoape) sau la nivelul limbii, sau a aparitiei de dificultati la respiratie sau deglutitie, trebuie avuta in vedere posibilitatea instalarii unui edem angioneurotic. in astfel de situatii pacientii trebuie sa informeze doctorul imediat si sa renunte pentru moment la urmatoarea doza de Tritace.
Edemul angioneurotic la nivelul limbii, gitului sau laringelui (simptome posibile: dificultate la deglutitie si respiratie) poate sa devina periculos si necesita masuri de urgenta. Nu exista suficienta experienta privind administrarea de Tritace la copii, la pacienti cu tulburari ale functiei renale (clearance de creatina mai mic de 20 ml/min/1,73 m2 suprafata a corpului) si la pacienti subdializati.
Sarcina si alaptare: Tritace nu trebuie administrat in timpul sarcinii. Prin urmare sarcina trebuie exclusa inaintea inceperii tratamentului. Sarcina trebuie evitata acolo unde terapia cu inhibitori ACE este indispensabila. Daca pacienta devine gravida in timpul tratamentului, medicatia cu Tritace trebuie inlocuita in cel mai scurt timp posibil, si in orice caz in timpul primelor 3 luni de sarcina, cu un tratament fara inhibitori ACE, adica fara Tritace. Altfel exista riscul de afectare a fatului. Daca tratamentul cu Tritace este necesar in timpul alaptarii, pacienta va intrerupe alaptarea pentru a preveni inghitirea de catre sugar a unor cantitati mici de ramipril odata cu laptele.

Reactii adverse
Tensiune sanguina: in special la inceputul tratamentului pot sa apara simptome ca: ameteli usoare, citeodata insotite de tulburari de concentrare ca si de reactivitate diminuata, senzatie de fatigabilitate, slabiciune, ameteala ca rezultat al vasodilatatiei (dilatarea vaselor sanguine mai mici) sau ca rezultat al scaderii tensiunii sanguine chiar la nivelul dorit. Alte simptome incluzand ritm cardiac rapid (tahicardie), palpitatii, probleme circulatorii (de ex. cu slabiciune sau lesin) in ortostatism (reglare ortosatica perturbata), greata, transpiratii, zgomote in urechi (tinitus), tulburari auditive, tulburari vizuale, dureri de cap, anxietate, somnolenta, toropeala pot sa survina ca urmare a reducerii excesive a tensiunii arteriale. De asemenea poate sa apara chiar pierderea de scurta durata a cunostintei (sincopa). in cazuri rare pot sa apara aritmii cardiace care pot fi de asemenea provocate de excesiva reducere a tensiunii sanguine. O cadere nedorita, pronuntata a tensiunii sanguine poate sa apara in special dupa doza initiala si dupa fiecare prima crestere de doza de Tritace, dar si dupa prima doza sau dupa majorarea dozei unui medicament care provoaca eliminare de lichide (diuretic) administrat aditional. O cadere pronuntata a tensiunii sanguine, uneori apropiindu-se de soc circulator, poate sa fie intalnita mai ales la pacientii cu: hipertensiune severa, mai ales maligna; insuficienta cardiaca, mai ales severa sau tratati cu alte substante cu potential de scadere a tensiunii sanguine; terapie diuretica antecedenta; deficit de sare sau lichide (ca rezultat al unui raport insuficient sau ca rezultat al starilor diareice, de voma sau de transpiratii excesive in cazul in care inlocuirea sarii si a lichidelor este inadecvata); reducerea fluxului sanguin (stenoza relevanta hemodinamic) la nivelul arterei renale. Tulburarile de perfuzie datorate ingustarii (stenoza) vaselor sanguine pot fi exacerbate in timpul tratamentului cu Tritace. in special la pacientii cu boli coronariene sau cu reducere a fluxului sanguin (relevant hemodinamic) poate sa apara ingustarea vaselor sanguine care iriga creierul, perfuzia insuficienta a muschiului cardiac sau a creierului (ischemie miocardica sau cerebrala), mai ales ca rezultat al unei scaderi excesive a presiunii sanguine. Acest lucru se poate complica cu angina pectorala sau infarct miocardic si cu pierderea pasagera a functiei cerebrale (atac ischemic tranzitor) sau cu accident cerebral vascular. De indata ce s-au recastigat o presiune sanguina si o balanta de lichide adecvate, tratamentul cu Tritace poate fi in general continuat. Functia renala si balanta de sodiu: in timpul tratamentului cu Tritace poate sa apara o deteriorare a functiei renale, in anumite imprejurari progresind pina la o insuficienta renala acuta ce poate ameninta viata. Acest lucru se aplica in mod deosebit la pacientii cu afectiuni ale vaselor renale (boala renovasculara; de ex. stenoza de artera renala relevanta hemodinamic), la pacientii cu transplant renal sau in conexiune cu o cadere excesiva a presiunii sanguine, in special la pacientii cu insuficienta cardiaca concomitenta. Ca un simptom al functiei renale deteriorate pot sa apara cresteri ale creatininei si ureei serice (substante eliminate de rinichi) in special daca sunt administrate concomitent medicamente ce determina eliminare de lichide (diuretice). Excretia preexistenta pronuntata a proteinelor (proteinuria) poate sa creasca sub tratamentul cu Tritace. Totusi excretia renala de proteine poate fi redusa, in special la pacientii cu afectiuni renale datorate diabetului (nefropatie diabetica). Reducerea formarii angiotensinei II si a secretiei de aldosteron pot sa aiba ca efect sau pot sa contribuie la scaderea sodiului seric si la cresterea concentratiei de potasiu seric, ultima fiind intalnita in special la pacientii cu functie renala deteriorata (de ex. datorita nefropatiei diabetice) sau atunci cand sunt administrate concomitent diuretice ce retin potasiu. Initial poate aparea o crestere a eliminarii urinare care poate fi considerata ca fiind legata de imbunatatirea performantelor cardiace. Reactii la nivelul pielii, vaselor sanguine, anafilactice si anafilactoide: edemele angioneurotice apar rar in timpul tratamentului cu Tritace, datorandu-se inhibitiei (dorite) a ACE si necesita intreruperea imediata a terapiei; alti inhibitori a ACE sunt de asemenea exclusi in astfel da cazuri. Edemele angioneurotice se pot manifesta cu tumefieri la nivelul extremitatilor, al fetei (pleoape, buze), limbii, gatului sau laringelui (de notat de ex. dificultati de deglutitie sau respiratie). Edemul angioneurotic al limbii, gitului sau laringelui poate sa devina amenintator de viata si sa necesite masuri de urgenta. Edemele moderate neangioneurotice la nivelul gleznei sunt de asemenea posibile. in plus, pot sa apara urmatoarele reactii cutanate si mucoase: inrosirea pielii cu senzatie de caldura, conjunctivita, urticarie, prurit, alte eruptii cutanate sau mucoase (exantem sau enantem lichenoid sau maculopapular, eritem multiform), uneori caderea pronuntata a parului (alopecie) si precipitarea sau intensificarea fenomenului Raynaud (acutizari ale perturbarilor circulatorii caracterizate prin albirea degetelor de la picioare sau maini). Cu alti inhibitori ACE au fost observate si alte tipuri de reactii cutanate si mucoase (exantem si enantem psoriaziform si pemfigoid), sensibilitatea pielii la lumina si afectarea unghiilor (onycholysis). in eventualitatea aparitiei pruritului cu urticarie, pacientul trebuie sa informeze imediat doctorul. Verosimilitatea si severitatea reactiilor anafilactice si anafilactoide (citeodata periclitind viata, reactii alergice rapide sau reactii asemanatoare alergiilor) pot fi crescute sub influenta inhibitorilor ACE. Aceasta trebuie luat in consideratie cand se efectueaza desensibilizarea. Tractul respirator: frecvent aparea o tuse uscata (non-productiva) iritativa posibil datorita inhibitiei ACE. Aceasta este de obicei mai grava noaptea si cand pacientul este culcat si apare mai frecvent la femei si nefumatori. in unele cazuri schimbarea la alt inhibitor ACE are succes. Oricum, tusea poate sa-i faca pe pacienti sa renunte la orice inhibitor ACE. De asemenea tot datorita inhibitiei ACE pot aparea rinita (catar nazal), sinuzita, bronsita si in special la pacientii cu tuse iritativa, spasm bronsic. in eventualitatea aparitiei sau dezvoltarii dispneei, pacientul trebuie sa informeze imediat medicul. Tractul digestiv: pot sa apara reactii la nivelul tractului digestiv: de ex. uscaciunea gurii, iritarea sau inflamarea mucoasei orale, tulburari digestive, constipatie, diaree, greata, voma, dureri de stomac (asemanatoare gastritei), disconfort abdominal in partea superioara (uneori cu nivele crescute de enzime pancreatice), pancreatita, cresteri ale enzimelor hepatice si/sau ale bilirubinei serice, icter datorat excretiei defectuoase a pigmentului biliar (icter colestatic), alte forme de disfunctie hepatica si in anumite cazuri, chiar hepatita. Tabloul sanguin: in tabloul sanguin pot sa apara urmatoarele modificari: reducerea moderata pina la severa a numarului de celule rosii si a hemoglobinei - in cazuri izolate datorate si unei anemii hemolitice, scaderea numarului de celule albe si a numarului de plachete sanguine, uneori implicand numai anumite celule albe (neutropenie). Agranulocitoza, depresia maduvei osoase (formare deficitara a celulelor sanguine) si pancitopenia (reducerea excesiva a numarului celulelor sanguine) au fost observate cu alti inhibitori ACE. Astfel de modificari ale tabloului sanguin, care pot uneori ameninta viata apar mai ales la pacienti cu functie renala deficitara, la pacientii cu boli tisulare asociate (boli vasculare de colagen ca lupus eritematos sau sclerodermie) sau la pacienti tratati cu alte medicamente care pot sa produca modificari in tabloul sanguin (vezi si Interactiuni si Precautii). Alte reactii adverse ce mai pot sa apara: tulburari de echilibru, cefalee, nervozitate, tremor, insomnii, tulburari ale somnului, confuzie, pierderea apetitului, stare depresiva, anxietate, senzatii anormale (parestezii), schimbari ale gustului (gust metalic), reducerea gustului si uneori chiar pierderea gustului, crampe musculare si - in general posibil in situatii de presiune sanguina scazuta si ca o consecinta a reactiilor adverse - impotenta si reducerea apetitului sexual (libido scazut). Inflamarea vaselor sanguine (vasculita), dureri musculare si articulare (mialgii si artralgii), febra sau eozinofilie (cresterea numarului anumitor celule albe), pot fi intilnite. La alti inhibitori ACE s-au observat titruri sporite de anticorpi antinucleari. Atunci cand se semnaleaza orice reactie adversa, consultati medicul. Scaderea tensiunii sanguine poate sa determine scaderea capacitatii de concentrare si de reactie a pacientului, si de aici, scaderea capacitatii de a conduce automobilul sau a folosi diverse aparate. Acest lucru se aplica in mare masura la inceputul tratamentului sau dupa consumul de alcool.