Herniile reprezinta exteriorizarea unui organ (sau parte din organ, de obicei ansa intestinala) din cavitatea in care se gaseste in mod normal, printr-un punct slab sau defect parietal in stratul muscular al acelei cavitati.
Acest tip de patologie este cel mai bine reprezentata de herniile peretelui abdominal - caracterizate prin exteriorizarea viscerelor apartinand cavitatii peritoneale printr-o zona slaba a peretelui, aceasta exteriorizare putand avea caracter temporar sau permanent.
In functie de localizarea zonei cu rezistenta slaba, herniile se clasifica in:
- Hernii inghinale: sunt cele mai frecvente tipuri de hernii (peste 80% din total) si apar clinic sub forma unor proeminente la nivelul scrotului sau pe traiectul canalului inghinal. Se produc printr-un defect al canalului inghinal. Astfel de hernii sunt mai frecvente la barbati comparativ cu femeile si incidenta lor creste cu inaintarea in varsta. La barbati, canalul inghinal reprezinta un conduct care captuseste cordonul spermatic si vasele de sange ce ajung la testicule. La femei, canalul inghinal contine ligamentul rotund al uterului. O hernie inghinala presupune protruzia tesutului adipos sau a unei portiuni de intestin printr-o zona slaba, ce devine vizibila la nivelul coapsei interne, in zona inghinala.
- Hernii femurale - se afla pe locul 2 ca frecventa de aparitie si afecteaza in special femeile (raportul femei/barbati fiind de 3/1) datorita particularitatilor anatomice ale pelvisului. Apar ca proeminente localizate in partea superioara a coapsei. Sunt mai frecvente la femeile care sufera de obezitate sau la gravide.
- Hernii ombilicale - reprezinta 5-10% din totalul herniilor si sunt mai frecvente mai ales la nou-nascuti si la femeile obeze (in special dupa 60 de ani) sau multipare. Sunt recunoscute ca proeminente ce deplaseaza ombilicul (uneori pot fi greu de depistat, la pacientii supraponderali).
- Herniile hiatale - reprezinta protruzia unei portiuni a stomacului in cavitatea toracica printr-o zona slaba a diafragmului, ce reprezinta muschiul care separa cavitatea toracica de cea abdominala
- Herniile incizionale: reprezinta un tip particular ce se produce la nivelul cicatricilor post-interventii chirurgicale abdominale (se numesc mai frecvent eventratii dobandite daca viscerul ramane subcutanat, sau evisceratii, daca exteriorizarea este completa).
In multe situatii herniile nu au o cauza anume si corect decelata, multe din ele fiind considerate a fi hernii de efort (apar in urma unor eforturi fizice intense care cresc presiunea in cavitatea peritoneala, favorizand astfel deschiderea unor puncte slabe din punct de vedere anatomic ale peretelui abdominal, prin care se vor angaja anse intestinale).
Orice situatie care produce cresterea presiunii in cavitatea abdominala poate fi o cauza a herniei, incluzand:
Pe langa acest lucru, obezitatea, sarcina, malnutritia, fumatul pot contribui la slabirea musculaturii abdominale, predispunand catre aparitia herniilor.
Herniile apar si la copii, mai ales la nou-nascuti si sugari, in special la nivelul ombilicului, datorita intarzierii cicatrizarii inelului ombilical. Herniile inghinale sunt si ele destul de frecvente: 5 din 100 de copii avand o asemenea problema (baietii sunt mai frecvent afectati decat fetele). Uneori simptomatologia este minima, iar hernia este detectata tarziu, in perioada adulta. Aparitia herniilor de orice tip la copil este favorizata de statusul nutritional defavorabil si malnutritie.
Specialistii considera ca exista trei factori ce favorizeaza aparitia herniilor: factori congenitali, metabolici si presionali.
- Factorii congenitali sunt reprezentati de istoricul familial de hernii, persistenta herniei ombilicale fiziologice, testicul necoborat, persistenta canalului peritoneo-vaginal.
- Factori metabolici: antecedente sau boala manifesta precum: tuberculoza, diverse neoplazii, diabet zaharat, fibroza chistica.
- Factori presionali: constipatie cronica, BPOC (prin tuse cronica), disectazie de col vezical (datorita globului vezical), adenom de prostata (ce implica un efort de mictiune crescut), si alte situatii care maresc presiunea: obezitate, ascita, tumori voluminoase, sarcina.
Cel mai des intalnit simptom al herniilor este reprezentat de protuberanta de la nivelul ariei afectate. De exemplu, in cazul herniilor inghinale, pacientii pot observa proeminenta in zona inghinala, in 1/3 superioara a coapsei interne. Se poate constata o reducere a umflaturii cand pacientul este culcat, redevenind vizibila in ortostatism (in picioare), in pozitie de genuflexiune sau cand pacientul tuseste. In cazul herniilor hiatala, simptomatologia este cea specifica aparatului digestiv, si anume arsuri, dificultati la inghitire, durere toracica. Exista, de asemenea, si posibilitatea ca hernia sa nu se manifeste prin simptomatologie evidenta clinic, caz in care aceasta este descoperita in cadrul altor investigatii.
Simptomatologia herniilor este nespecifica si include:
- jena, disconfort sau durere cu localizare inghinala, femurala sau ombilicala ce se accentueaza la aplecare, la ridicarea unor greutati sau la efortul de tuse ori stranut (cand poate capata caracter viu, ascutit)
- pacientul descrie efectiv o proeminenta dureroasa; durerea este minima in cazul copiilor
- in cazul herniilor complicate apar precoce: varsaturi abundente ce ajung in final sa capete caracter fecaloid, meteorism abdominal si tegumentele abdominale apar destinse.
Medicul confirma prezenta herniei prin efectuarea unui examen clinic general centrat pe zona dureroasa descrisa de pacient. La examinarea fizica se constata o formatiune cu aspect tumoral localizata la nivelul unui punct slab al peretelui abdominal. Medicul va inspecta aceasta formatiune si va insista asupra evidentierii unor caracteristici definitorii pentru hernia necomplicata: expansiunea ei cand creste presiunea abdominala (la tuse) si reductibilitatea ei digitala (in ortostatism) si spontana (in clinostatism).
Unele hernii pot trece neobservate, in special cele ale copiilor mici, cand nu sunt insotite de simptomatologie dureroasa, de aceea medicul trebuie sa insiste in examinare si sa puna copilul sa tuseasca sau sa observe modificarile de forma ale abdomenului in timpul plansului.
Examenul general este important pentru evaluarea starii de sanatate si aduce informatii utile pentru prognostic, uneori orientand investigatiile si masurile terapeutice ulterioare.
Se recomanda investigarea aparatului respirator, digestiv, precum si efectuarea investigatiilor imagistice pentru depistarea unor eventuale afectiuni care au favorizat aparitia herniei.
Se poate apela la investigatii paraclinice precum ecografia abdominala, CT sau chiar RMN pentru a evidentia prezenta herniei. Un alt element important este o anamneza corect condusa, ce pune accent pe istoricul medical al pacientului, antecedentele heredo-colaterale (ce dau informatii despre patologiile rudelor apropiate), pe stilul de viata, istoricul chirurgical, precum si pe factorii predispozanti.
Daca vorbim despre herniile hiatale, acestea pot fi puse in evidenta prin efectuarea unui tranzit baritat sau a unei endoscopii digestive superioare.
Tratamentul herniilor este exclusiv chirurgical, iar obiectivele sale principale sunt: desfiintarea sacului herniar cu reducerea ansei herniate inapoi in cavitatea peritoneala si refacerea integritatii peretelui abdominal (cu intarirea stratului muscular de la acel nivel). Pentru a preveni reaparitia herniilor, zona slaba de la nivelul peretului abdominal este captusita cu o plasa, ce poate fi aplicata fie laparoscopic, fie pe cale clasica, in functie de particularitatile pacientului.
Specialistii recomanda pacientilor sa se prezinte la spital imediat dupa ce au observat formatiunea herniara sau prezinta simptomatologie dureroasa asociata ei, deoarece tratamentul are cele mai bune rezultate inainte ca hernia ca creasca in dimensiuni si sa apara complicatiile.
Exista insa si situatii in care interventia se temporizeaza - in special in cazul bolnavilor cu insuficiente cronice, varstnicilor, obezilor. Acestora le este recomandata utilizarea diferitelor centuri ce mentin herniile reduse.
Majoritatea herniilor pot fi reduse digital (ansa intra in cavitate prin impingerea usoara cu degetul). Aceasta este o caracteristica a tuturor herniilor necomplicate.
In cazul in care hernia nu mai poate fi redusa, sau reducerea este dureroasa, semnifica aparitia complicatiilor. In aceste situatii (numite de specialisti hernii strangulate) se intervine in regim de urgenta, altfel ansa angajata in sacul herniar risca sa se necrozeze (prin instalarea ischemiei vasculare) ceea ce va antrena o serie de complicatii sistemice, putand pune viata pacientului in pericol.
Vindecarea spontana a herniilor este foarte rara si apare doar in cazul herniilor ombilicale sau inghinale congenitale, nu si in cazul celor dobandite.
La adult, herniile cresc in timp si se pot complica relativ usor.
In general, prognosticul este bun dupa vindecarea chirurgicala, riscul de recurenta fiind de doar 1-3%.
In absenta tratamentului, herniile se maresc progresiv prin accentuarea defectului parietal si dezvolta complicatii, cum ar fi:
- incarcerare - apare in momentul in care hernia nu mai poate fi redusa si se datoreaza dezvoltarii unor aderente ale intestinului la sacul herniar; incarcerarea asociaza risc de strangulare
- strangularea este o urgenta chirurgicala; implica suprimarea brusca a vascularizatiei segmentului de ansa herniat cu aparitia consecutiva a necrozei ischemice. Ansa devitalizata devine nefunctionala, producand, in continuare, ocluzie intestinala.
- peritonite herniare - peritonita aparuta prin perforarea segmentului intestinal strangulat
- pierderea dreptului la domiciliu - este cazul herniilor vechi, gigantice, al caror continut este mai mare decat continutul cavitatii peritoneale. Acestea la randul lor au o serie de complicatii, precum: tahicardie, tulburari de ritm cardiac, dispnee.
Complicatii mai rare - sunt asociate interventiei chirurgicale:
- lezarea structurilor testiculare cu afectarea functiei reproductive
- lezari de nervi cu instalarea paresteziilor si chiar anesteziilor locale (pierderea sensibilitatii tegumentare).
Pacientii sunt sfatuiti sa se prezinte de urgenta la medic daca:
- au fost diagnosticati cu hernie, insa observa ca nu pot reduce usor continutul acesteia
- au varsaturi, greata, febra, meteorism abdominal
- sacul herniar isi modifica aspectul, devenind rosu sau cianotic sau, din contra, foarte palid comparativ cu tegumentele din jur.
Medicul trebuie consultat si daca:
- pacientul observa aparitia unei formatiuni herniare
- hernia ombilicala a unui copil nu se vindeca pana cand acesta implineste 5 ani.
Sfaturile specialistilor includ:
- mentinerea unei greutati normale: pacientii obezi ar trebui sa incerce sa slabeasca
- oprirea fumatului
- efectuarea de exercitii fizice care sa intareasca musculatura abdominala
- evitarea eforturilor intense, in special daca persoanele sunt in varsta
- adoptarea unei diete bogate in fibre, consumul unor cantitati adecvate de lichide care sa previna instalarea constipatiei si efectuare de exercitii fizice zilnic