Pancreatita cronica este afectiunea inflamatorie persistenta a pancreasului ce se defineste prin modificarea tesutului glandular a pancreasului si cicatrizarea (fibroza) acestuia, determinand de alterarea secretiei enzimelor pancreatice si a hormonilor.
In consecinta pacientii cu pancreatita cronica vor avea perturbari in digestia alimentelor, malabsorbtie si diabet. Pancreatita cronica nu este o afectiune frecventa, insa in ultimii 20 de ani s-a constat o crestere usoara a numarului de cazuri mai ales in tarile unde este crescut consumul de alcool.
Spre exemplu, in Europa de Vest, incidenta pancreatitei cronice este intre 4 si 10-12 cazuri la 10.000 locuitori/an.
Modificarea cea mai frecventa in pancreatita cronica este calcificarea, cel mai frecvent cauzata de consumul de alcool. Cauzele cele mai frecvente de calcificari cronice pancreatice sunt consecinta consumului de alcool, acesta fiind implicat intr-un procent de 70-90%.
De asemenea, un rol important in determinarea pancreatitei cronice il detine dieta bogata in proteine si grasimi care deseori este asociata cu consumul excesiv de alcool.
Riscul de pancreatita cronica este crescut la pacientii fumatori.
Alte cauze mai putin frecvente ale calcificarilor pancreatice sunt reprezentate de:
- malnutritia pe o perioada lunga de timp, acesta fiind cea mai frecventa cauza a pancreatitelor cronice tropicale (intalnite in India si in unele tari din Africa);
- hiperparatiroidism;
- factori ereditari.
Tipurile de pancreatita mai putin frecvente sunt reprezentate de formele obstructive.
Cauzele pancreatitelor obstructive sunt numeroase:
- cicatrizarea ductelor biliare in urma episoadelor repetate de pancreatita acuta;
- tumori benigne ale canalului pancreatic;
- micsorarea orificiului ductului pancreatic la varsarea in duoden;
- compresia externa si leziunile determinate de traume;
- tumori maligne ale pancreasului.
Simptomele precoce ale pancreatitei cronice sunt:
- durerile abdominale;
- icter;
- fatigabilitate (oboseala).
Principalul simptom al pancreatitei cronice este reprezentat de durerea abdominala, instalata brusc, care poate dura cateva ore sau zile. Durerea abdominala din pancreatita cronica este intensa, astfel incat interfera cu activitatile curente, de fiecare zi. Factorii precipitanti ai durerii sunt de obicei reprezentati de consumul excesiv de alcool asociat frecvent cu mesele bogate in grasimi.
Dintre semnele precoce ale pancreatitei cronice mentionam prezenta unor episoade de ingalbenire a tegumentelor (icter), aparute in special dupa durerea abdominala.
Simptomele tardive ale pancreatitei cronice sunt semne datorate insuficientei pancreatice:
- diareea uleioasa datorata malabsorbtiei principiilor alimentare;
- scadere ponderala progresiva;
- hiperglicemie (valori crescute ale glicemiei) pana la diabet clinic manifest.
Istoricul bolii precum si evolutia din punct de vedere imagistic (tomografie computerizata) a pancreasului sunt necesare pentru stabilirea diagnosticului de pancreatita cronica.
Istoricul poate cuprinde:
- afirmarea consumului de alcool;
- instalarea brusca (paroxistica) a durerilor epigastrice;
- alternanta perioadelor de icter cu pierdere ponderala este caracteristica pentru pancreatita cronica.
In stadiile precoce de evolutie a bolii confirmarea diagnosticului de pancreatita cronica este dificila. In confirmarea acestui diagnostic sunt importante ecografia abdominala si radiografia abdominala.
Pentru confirmarea diagnosticului pot fi necesare si alte teste cum ar fi:
- endoscopie digestiva superioara;
- tomografie computerizata.
Aceste investigatii suplimentare sunt necesare in special pentru diagnosticul diferential cu alte afectiuni.
In urma calcificarii zonelor de fibroza progresiva a pancreasului poate aparea ingustarea ductelor pancreatice sau chiar obstructia completa a acestora, ceea ce determina aparitia chistelor de retentie. Acestea la randul lor, se pot infecta rezultand abcese.
Complicatiile abceselor pot fi perforarea in tesuturile si organele vecine, determinand peritonita, ascita, pleurezie sau chiar rareori mediastinita (inflamatia zonei centrale a toracelui).
Alte complicatii sunt:
- ascita (retentia de lichide in abdomen);
- icterul datorat ingustarii ductului biliar comun
- sangerari gastrointestinale care apar la aproximativ 10% dintre pacienti;
Stenoza (ingustarea) duodenului poate aparea frecvent si poate determina rareori obstructia tractului gastrointestinal.
Principalul tratament al pancreatitei cronice consta in eliminarea cauzei care a determinat agresiunea pancreasului.
In cazul pancreatitei cronice calcificata, evitarea consumului de alcool este obligatorie.
S-a constatat ca, daca se mentine consumul de alcool, frecventa si intensitatea durerilor abdominale creste progresiv precum si incidenta complicatiilor.
Uneori pacientii primesc tratament de dezalcoolizare in clinicile sau spitalele specializate in tratarea dependentei de alcool.
Tratamentul chirurgical este indicat de cele mai multe ori in formele de pancreatita cronica obstructiva.
Tratamentul conservator al pancreatitei cronice consta in principal in tratarea simptome: durerea abdominala si insuficienta pancreatica.
Stabilirea unei diete adecvate este necesara deoarece apar diverse dezechilibre metabolice la pacientii cu pancreatita cronica. Acestea sunt determinate de digestia si absorbtia deficitara la nivelul tractului gastrointestinal precum si de ingestia deficitara (cantitativ sau calitativ) de alimente, care determina in evolutie malnutritia.
Dieta alimentara trebuie sa fie hipercalorica, pentru a preveni scaderea in greutate. Datorita scaderii absorbtiei si digestiei alimentelor, ratia alimentara zilnica trebuie repartizata in 5-6 mese/zi.
Cantitatea de grasimi din alimente trebuie redusa astfel incat sa nu depaseasca 60-80 g/zi, deoarece mesele abundente, in special cele hiperlipidice, pot accentua durerea.
Daca se asociaza si diabet zaharat se recomanda dieta hipoglucidica asociata unui tratament farmacologic.
Durerea acuta este una dintre trasaturile caracteristice ale pancreatitei cronice, aceasta instalandu-se sub forma de atacuri paroxistice (instalate brusc). Durerea este determinata de multiple cauze. Cea mai frecventa cauza a durerii din pancreatita cronica se datoreaza cresterii presiunii in ductele pancreatice, din cauza ingustarii lor si din cauza prezentei in lumen a calculilor, care impiedica circulatia sucului pancreatic. Durerea poate aparea si in urma unei complicatii a pancreatitei cronice.
Tratamentul este individualizat in functie de cauza care determina durere abdominala:
- dieta
- preparatele de substitutie enzimatica pancreatica
- antialgice
- tratament chirurgical.
In cazul aparitiei simptomelor sindromului de malabsobtie prima atitudine trebuie sa fie reducerea ingestiei de grasimi, pana la un maxim de 60g pe zi, cat si administrarea de vitamine liposolubile (A, D, E, K), vitamine din grupul B si folati. Daca aceste masuri nu duc la instalarea peristaltismului abdominal normal si la mentinerea constanta a greutatii corporale si/sau continutul de grasimi eliminat in scaun depaseste 15 g/zi, pacientii trebuie sa primeasca tratament medicamentos cu enzime pancreatice.
In unele cazuri de insuficienta pancreatica exocrina severa se administreaza trigliceride cu lant mediu (MCT - medium chain tryglicerides) pentru a echilibra lipidele pe care pacientul le pierde prin maldigestie.
In ultimii ani se incearca imbunatatirea tratamentului pancreatitei cronice cu compusi antioxidanti (vitamina C, E, selenium, caroten).
Prognostic
Factorii de care depinde prognosticul pacienilor cu pancreatita cronica sunt multipli. Cei mai importanti sunt: varsta la momentul diagnosticului, fumatul, continuarea consumului de alcool, prezenta cirozei hepatice. riscul de a dezvolta cancer pancreatic este de aproximativ 4% in 20 de ani.
Speranta de viata a pacientilor cu pancreatita cronica este mai scazuta fata de medie (cu ceva mai mult de 10 ani) in cazul in care nu se instituie tratament corespunzator.
Uneori mortalitatea crescuta apare prin cancerul aparatului respirator (plaman, laringe), tuberculoza, afectiunile cardiovasculare si nu boala in sine sau complicatiile acesteia, deoarece aceste afectiuni sunt concomitente cu pancreatita cronica a consumatorului cronic de alcool si tutun, avand aceleasi cauze favorizante.
La 20 de ani dupa aparitia simptomelor doar aproximatix 50% dintre pacientii diagnosticati cu pancreatita cronica supravietuiesc. Prognosticul este semnificativ mai bun pentru pacientii care evita consumul cronic de alcool.