Un pacient cu DZ de tip I poate dezvolta una sau mai multe complicatii cronice.
Macrovasculopatia diabetica
Hiperglicemia poate determina leziuni ale vaselor care iriga cordul si creierul. De asemenea pot fi afectate vasele periferice ale membrelor inferioare, fluxul sangvin de la acest nivel este blocat sau scade, producand boala arterelor periferice. In conditiile unei irigari deficitare pacientul cu diabet poate suferi atacuri cerebrale sau infarcte miocardice.
Complicatii microvasculare
- retinopatia diabetica duce la scaderea pana la pierderea vederii
- nefropatia diabetica. Progresia leziunii vaselor sanguine renale duce la instalarea insuficientei renale, fiind necesara instituirea dializei sau realizarea transplantului renal
- neuropatia diabetica duce la scaderea sensibilitatii tactile, termice si dureroase in special la nivelul picioarelor (laba piciorului si gambele). Neuropatia se poate instala si la nivelul unor nervi implicati in controlul functiilor organismului conducand la modificari ale digestiei si ale functiei sexuale.
Complicatiile cronice ale diabetului zaharat sunt datorate uneia sau ambelor modificari fiziopatologice descrise mai jos:
- ateroscleroza - depunerea de placi aterosclerotice la nivelul peretilor vaselor sanguine care devin rigide si se pot obstrua
- lezarea nervilor (neuropatie) care diminua sau aboleste transmiterea impulsurilor nervoase la nivelul organelor interne, picioarelor si gambelor sau ale altor parti ale corpului.
Aceste modificari sunt produse de glicemia crescuta care determina alterari hormonale si ale functionalitatii celulare.
Manifestarile clinice ale complicatiilor diabetului depind de localizarea leziunilor care au produs aceste complicatii.
Macroangiopatia diabetica (Cordul si vasele mari)
Pacientul prezinta dureri toracice (angina) sau dureri la nivelul membrelor inferioare declansate de efort (claudicatie intermitenta). Totusi, primul simptom al bolii poate fi reprezentat de aparitia unui infarct miocardic, accident vascular cerebral sau boala arteriala periferica. Datorita neuropatiei infarctul miocardic se poate instala in lipsa durerii ("infarct miocardic silentios") .
Retinopatia diabetica
Simptomele afectarii retiniene sunt:
- vedere incetosata sau distorsionata, dificultati de citire. Edemul macular sau alte modificari fiziopatologice de la nivelul ochiului sunt raspunzatoare de simptomele retinopatiei. Pierderi temporare ale vederii pot apare cand nivelele glicemiei cresc brusc, disparand odata cu revenirea glicemiei la normal
- puncte intunecate sau luminoase care plutesc in campul vizual. Desprinderea de retina sau hemoragia vitroasa (in interiorul ochiului) stau la baza aparitiei acestor simptome
- pierderea partiala sau totala a vederii sau senzatia de "vedere printr-un val", aceste simptome sunt provocate, de asemenea, de desprinderea de retina sau de hemoragia vitroasa
- durere la nivelul ochiului, glaucomul neovascular (cresterea presiunii intraoculare) este responsabil de acest simptom.
Nefropatia diabetica
Singurul simptom al nefropatiei diabetice incipiente este reprezentat de microalbuminuria (pierderea in urina a unor cantitati mici de proteine). Un test urinar pentru microalbuminurie poate detecta cantitati foarte mici de proteine in urina. Aspectul urinei tulbure, opalescenta, cu flocoane poate fi un semn al proteinuriei.
Pe masura ce nefropatia se inrautateste apar:
- edeme la nivelul membrelor inferioare care ulterior se generalizeaza
- hipertensiune arteriala
- cresc nivelele sanguine ale trigliceridelor si colesterolului.
Deteriorarea functiei renale afecteaza capacitatea organismului de a elimina excesul de insulina, astfel apare hipoglicemia. Medicul specialist poate recomanda ajustarea dozelor de insulina pentru a evita instalarea hipoglicemiei. In timp, afectarea renala progreseaza ducand la insuficienta renala si determinand simptome ca astenie, lipsa apetitului, scadere in greutate.
Neuropatia diabetica
Simptomele neuropatiei periferice sunt:
- furnicaturi, amorteli, dureri spontane sub forma de arsura, strivire, intepatura, junghi la nivelul picioarelor, mainilor sau in alte parti ale corpului. Pot apare deformari articulare sau osoase (piciorul Charcot)
- diminuarea sensibilitatatii sau amorteala cel mai frecvent la nivelul picioarelor
- diminuarea transpiratiei mai ales la nivelul picioarelor
- anestezie (lipsa durerii) sau hiperestezie (accentuarea senzatiei dureroase) la o simpla atingere sau la modificari de temperatura
- slabiciune si pierderea echilibrului si coordonarii.
Simptomele neuropatiei vegetative (afectarea functionalitatii organelor interne) sunt:
- tulburari digestive ca balonari frecvente, eructatii (ragaituri), constipatie, greata, varsaturi, diaree si dureri abdominale sunt simptomele care caracterizeaza gastropareza diabetica (golire intarziata si incompleta a continutului gastric)
- tulburari de termoreglare, transpiratii profuze la nivelul toracelui, fetei, cefei care apar in timpul noptii sau dupa consumul unor alimente precum branza sau alimentele condimentate
- diminuarea senzatiei de umplere vezicala si dificultati de golire a vezicii urinare pline
- tulburari sexuale ca disfunctia erectila (lipsa erectiei) la barbati si insuficienta lubrefiere (uscaciune vaginala) la femei
-hipotensiune ortostatica (ameteli, slabiciune si lesin) la ridicarea in picioare
- hipoglicemie ignorata (dificultati ale reglarii in cazul hipoglicemiei, nu exista semnale de avertizare sau reglare in momentul scaderii glicemiei).
Simptomele neuropatiei focale (afecteaza un singur nerv) apar, de obicei, brusc, sunt urmatoarele:
- durere, slabiciune sau impotenta functionala intr-o singura regiune a corpului, cel mai frecvent la nivelul incheieturii mainii, coapsei sau piciorului. Daca nervul este comprimat (ca si in cazul sindromului de tunel carpian), durerea si suferinta nervului median se va dezvolta treptat de-a lungul unei perioade de saptamani sau luni
- durere intra- si perioculara, dificultatea de miscare a ochilor si vederea dubla (diplopia) apar cand neuropatia focala afecteaza nervii care detin controlul musculaturii oculare.
In cazul in care diagnosticul diabetului este pus precoce iar tratamentul este instituit din timp, evolutia acestor complicatii poate fi incetinita, unele modificari incipente putand fi reversibile.
In lipsa tratamentului, insa, progresia complicatiilor determina invalidare severa sau deces:
- retinopatia diabetica poate determina pierderea vederii. In prezenta retinopatiei diabetice creste riscul aparitiei altor afectiuni oculare soldate cu orbire ca glaucomul si cataracta
- nefropatia diabetica duce la insuficienta renala cronica
- afectarea vaselor mari conduce la infarct miocardic, accidente vasculare cerebrale sau obstructii arteriale periferice
- neuropatia diabetica poate cauza diferite probleme. Neuropatia periferica senzitiva in asociere cu arteriopatia determina probleme la nivelul piciorului, inclusiv piciorul Charcot (osteoartropatia Charcot). Orice leziune, chiar minora, poate dezvolta ulceratii si se poate suprainfecta ducand la amputatie. Neuropatia vegetativa determina gastropareza, hipoglicemie ignorata si impotenta.
Daca sunt depistate din timp, cea mai minora modificare a stilului de viata poate opri evolutia nefavorabila a complicatiilor diabetului. De exemplu, evolutia nefropatiei diabetice incipiente poate fi stopata sau intarziata prin instituirea medicatiei. Controlul metabolic al diabetului (mentinerea glicemiei in limite normale) si tratamentul precoce al complicatiilor sunt modalitatile prin care se previne aparitia unor noi complicatii. Asociatia Americana a Diabetului recomanda mentinerea valori medii a hemoglobinei glicozilate A1c (HbA1c) sub 7%. Unii pacienti reusesc sa mentina valoarea Hb A1c sub 6%. Cu cat valoarea Hg A1c este mai mica cu atat riscul dezvoltariii complicatiilor este mai mic. Masurarea Hg A1c se face la intervale de timp de 2- 3 luni.
Alte modalitati de a opri sau a intarzia evolutia complicatiilor sunt:
- control medical periodic pentru efectuarea testelor de screening
- tratamentul hipertensiunii arteriale si a valoriilor crescute ale colesterolului
- renuntarea la fumat
- ingrijire atenta si igiena picioarelor, tratarea taieturilor sau a bataturilor care se pot infecta. O buna ingrijire a picioarelor consta in examenul obiectiv al picioarelor la fiecare control medical periodic efectuat pentru evaluarea diabetului zaharat. Se vor purta pantofi si sosete comode.
Riscul de a dezvolta complicatii depinde in mare masura de urmatorii factori:
- prezenta unei complicatii creste riscul aparitiei unei noi complicatii
- tensiunea arteriala persistent crescuta. In general, persoanele care au diabet si hipertensiune arteriala au un risc mai mare de a dezvolta noi complicatii
- perioada de timp de la instalarea diabetului. Cu cat perioada de timp de la instalarea diabetului este mai mare, chiar in conditiile unui control al valorilor glicemiei, cu atat este mai mare sansa de aparitie a complicatiilor.
Aproximav 60% dintre pacientii cu DZ de tip I, au semne de retinopatie la 10 ani de la instalarea diabetului si aproape toti au retinopatie la 20 de ani. Aproximativ 53% dezvolta retinopatie proliferativa dupa 20 de ani. Nefropatia diabetica se produce la 20-40% din diabeticii cu DZ de tip I sau DZ de tip II. Adultii cu DZ tip I vor dezvolta primele semne de nefropatie la 5 pana la 10 ani de la punerea diagnosticului. La copiii care fac nefropatie depistarea primelor simtome se face imediat dupa instalarea pubertatii.
Majoritatea persoanelor cu diabet vor dezvolta neuropatie dar la numai 13- 15 % din cazuri simptomatologia este remarcabila.
Pana la 73% din adultii cu diabet au hipertensiune arteriala iar decesul prin afectiuni cardiovasculare este de 2-4 ori mai frecvent decat in populatia generala.
Alti factori de risc:
- fumatul
- valori crescute ale colesterolului
- istoric familial de boli cardiovasculare sau de boli ale arterelor periferice.
Se recomanda consultul medical de urgenta daca un bolnav cu diabet prezinta:
- pierderea vederii brusca sau nou aparuta. Pierderea brusca a vederii, totala sau partiala, poate fi un simptom al multor boli de la nivelul ochiului, inclusiv dezlipire de retina sau hemoragii in interiorul globului ocular. Pierderea brusca a vederii este intotdeauna o urgenta medicala
- disconfort toracic sau durere sub forma de zdrobire, strivire sau senzatie de greutate. Durerea din infarctul miocardic dureaza de obicei mai mult de 10 minute si se insoteste de simptome precum respiratie grea, transpiratii, greata sau varsaturi, durere care iradiaza din piept spre gat, mandibula, unul sau ambii umeri sau brate, ameteala, batai rapide ale inimii sau tulburari de itm cardiac
- orice semn de atac cerebral: amorteala, slabiciune, paralizie la nivelul fetei, mainii sau piciorului, in special daca este limitata la o parte a corpului; tulburari de vedere la nivelul unui sau ambilor ochi (pete, vedere dubla sau pierdereea vederii); confuzie, dificultati in vorbire sau in intelegerea cuvintelor; dificultati la mers, ameteala, lipsa echilibrului sau a coordonarii, cefalee severa fara cauza.
Consultul de specialitate se face in cazul in care apar simtomele unei noi complicatii sau se inrautatesc simptomele deja existente:
- vedere incetosata sau distorsionata, "fulgere luminoase", puncte negre, pete, dungi sau durere oculara va necesita un consult oftalmologic
- orice leziune sau infectie aparuta la nivelul picioarelor
- durere sub forma de arsura, amorteala sau edem la nivelul membrelor
- balonari frecvente, eructatii, greturi, varsaturi, diaree si dureri abdominale (simptome ale gastroparezei)
- transpiratii profuze sau lipsa transpiratiei; ameteala sau slabiciune la trecerea in pozitia in picioare; diminuarea senzatiei de umplere vezicala si dificultati de golire a vezicii urinare pline; tulburari de dinamica sexuala (lipsa erectiei, lubrefierea insuficienta a vaginului); hipoglicemie ignorata.
In cazul in care nivelele glicemiei sunt persistent crescute persoana respectiva trebuie sa se adreseze medicului specialist.
Expectativa vigilenta este perioada in care pacientul si medicul specialist urmaresc simptomele bolii fara sa intervina medicamentos. Aceasta atitudine nu este recomandata in cazul diabetului insulino-dependent, in special, daca sunt prezente urmatoarele simptome:
- hiperglicemie persistenta. Mentinerea glicemiei in limite normale scade riscul aparitiei sau agravarii complicatiilor. Asociatia Americana a Diabetului recomanda mentinerea valori medii a hemoglobinei glicozilate A1c (HbA1c) sub 7%
- prezenta simptomelor unei noi complicatii. Depistarea si tratamentul precoce opreste sau incetineste progresia complicatiilor
- agravarea simptomelor unei complicatii diabetice deja existente. Tratamentul prompt previne invalidarea severa sau moartea.
Pacientii cu complicatii ale diabetului de tip I au nevoie de consult de specialitate si acesta va fi facut de catre:
- cardiolog sau specialistul in chirurgie cardiovasculara pentru tratamentul problemelor cardiovasculare
- nefrolog
- oftalmolog sau optometrist pentru a pune diagnosticul de afectare oculara determinata de diabet; pentru complicatiile retiniene este recomandat medicul oftalmolog
- neurolog pentru diagnosticul si tratamentul neuropatiei
- gastroenterolog pentru tratamentul tulburarilor digestive (gastroparezei)
- urolog pentru tratamentul problemelor tractului uro-genital
- podiatrist; cismar care produce incaltaminte speciala sau proteze; ortoped pentru ingrijirea adecvata a piciorului diabetic.
Un pacient care prezinta o complicatie trebuie sa se prezinte la control pentru examene clinice si paraclinice periodice ce monitorizeaza progresia bolii si pentru screeningul complicatiilor.
Protocol de investigatii ale complicatiilor diabetului
| Complicatia | Investigatii care se fac in absenta complicatiei | Investigatii care se fac in prezenta complicatiei |
| Retinopatia diabetica | In fiecare an | Cat mai frecvent |
| Nefropatia diabetica | In fiecare an, unul dintre urmatoarele:
| Protocolul de screening include: (valoarea mai mare de 300 mg/24 ore semnifica macroalbuminurie) |
| Macroangiopatia | In cadrul examenului medical periodic: | -electrocardiograma (EKG) -EKG de efort |
| Neuropatia diabetica | Periodic | - electromiograma (EMG) |
Profilaxia progresiei sau aparitiei unor noi complicatii ale diabetului se realizeaza printr-un control metabolic bun (mentinerea glicemiei in limite normale). Controlul metabolic strans:
- previne progresia leziunilor microangiapatice si a leziunilor de la nivelul nervilor periferici
- scade riscul afectiunilor cardiovasculare.
Cel mai important pas de urmat in profilaxia complicatiilor diabetului este controlul strans al glicemiei (mentinerea cat mai aproape de valoarea tinta):
- Asociatia Americana a Diabetului recomanda mentinerea unei valori medii a hemoglobinei glicozilate A1c (Hb A1c) sub 7%; masurarea Hb A1c va fi efectuata trimestrial
- dieta echilibrata
- program de exercitii fizice
- administrarea unui insulinei conform schemei prescrise de specialist
- oprirea fumatului.
1. Cord si vase mari
O persoana cu diabet chiar daca nu are probleme cardiovasculare are risc de a face aceste boli. Este important:
- sa se renunte la fumat. Tutunul creste riscul producerii infarctului miocardic si al accidentelor vasculare cerebrale si agraveaza o multime de alte prbleme medicale
- sa se urmeze tratamentul antihipertensiv
- sa se ia Aspirina zilnic
- sa se reduca consumul de alcool (o bautura pe zi pentru femei si doua pentru barbati).
2. Retinopatia
In cazul in care apar tulburari de vedere medicul oftalmolog va fi rapid contactat, deoarece aceste modificari ale vederii pot semnifica o inrautatire a retinopatiei diabetice. Depistarea si tratamentul precoce previne pierderea vederii.
In cazul in care vederea este serios afectata se va apela la organizatiile nonguvernamentale care pot acorda ajutor in procurarea mijloacelor de ajutor a vederii (dispozitive care pot mentine acuitatea vizuala la capacitatea maxima posibila).
3. Nefropatia
- este important ca hipertensiunea arteriala sa fie tratata medicamentos astfel incat sa fie tinuta la valori sub 130/80 mmHg. Se va intreba medicul curant daca este nevoie de o monitorizare a valorilor tensiunii arteriale, zilnic la domiciliu
- alimentele care contin proteine vor asigura mai putin de 10% din calorii, in cazul in care exista leziuni renale cu microalbuminurie
- se va reduce consumul de sare care favorizeaza retentia de lichide in organism si duce la cresterea tensiunii arteriale.
4. Piciorul diabetic
Ingrijirea piciorului diabetic este foarte importanta. Orice leziune, chiar minora poate conduce la complicatii serioase. Datorita leziunilor nervilor periferici (neuropatia diabetica) si a leziunilor vaselor sanguine, mici injurii aparute la acest nivel pot fi usor trecute cu vederea si se pot suprainfecta. Pacientul nu simte durerea cauzata de diferitele leziuni, in unele cazuri nici macar disconfortul cauzat de incaltamintea nepotrivita. Aceste leziuni pot cauza deformarea piciorului.
5. Neuropatia diabetica
In cazul neuropariei periferice senzitive:
- se va folosi un termometru de baie pentru a se verifica daca apa nu este fierbinte
- pacientul diabetic nu va merge descult, se vor purta incaltari chiar si in casa
- nu se recomanda folosirea paturilor electrice.
Pacientii cu neuropatie vegetativa:
- vor avea mese frecvente si mici cu un continut scazut de grasimi si fibre
- este importanta o hidratare adecvata in cazul in care pacientul prezinta transpiratii si probleme renale
- se vor folosi dispozitiv cu vacuum pentru problemele de erectie si geluri lubrefiante in cazul uscaciunii vaginale. Se va cere sfatul medicului pentru folosirea medicamentelelor de tipul Sildenafil, Tadalafil sau Verdenafil
- se va verifica glicemia de mai multe ori pe zi si chiar noaptea pentru a depista instalarea hipoglicemiei neglijate.
Neuropatia focala:
- se va purta bandaj elastic/manseta in cazul in care a fost recomandat de catre medic
- in timpul activitatilor care necesita miscari repetitive se vor face pauze frecvente
- se va alege un domeniu de activitate in care munca prestata nu va solicita articulatia afectata.
Urmatoarele medicamente sunt prescrise pentru tratamentul diabetului insulino-dependent:
- insulina scade nivelul glicemiei prin stimularea patrunderii glucozei in celulele periferice
- inhibitorii enzimei de conversie (IEC), blocantii receptorului angiotensinei II scad tensiunea arteriala si microalbuminuria si incetinesc sau previn leziunile renale chiar in lipsa hipertensiunii arteriale
- aspirina este indicata la cei care au suferit un infarct miocardic sau un accident vascular cerebral. Dupa varsta de 30 ani, pacientii cu factori de risc vor lua zilnic doze mici de Aspirina
- Sildenafil, Tadalafil sau Verdenafil sunt indicate pentru tratamentul disfunctiei erectile la pacienti care nu prezinta contraindicatii. Aceste medicamente pot agrava bolile cardiovasculare la pacientii care beneficiaza de tratament cu nitrati de tipul Nitroglicerinei. Inainte de a lua aceste medicamente pacientul va apela la sfatul medicului. De asemenea, poate fi folosit un dispozitiv cu vacuum inainte de a se trece la tratamentul medicamentos
- medicatia pentru problemele digestive. In functie de suferinta digestiva se pot administra Metoclopramid, Domperidon, sau Eritromicina (pentru tratamentul gastroparezei)
- analgezicele, cremele sau alte medicamente injectabile sunt utile in tratamentul durerii cauzate de neuropatia diabetica
- statinele (precum Lovastatin si Simvastatin) ajuta la scaderea valorilor colesterolului "rau" (LDL-colesterolul).
Optiuni de medicamente
Pentru tratamentul diabetului: Insulina
Pentru tratamentul complicatiilor:
- IEC sau blocanti ai receptorilor angiotensinei II
- Aspirina
- Sildenafil, Tadalafil sau Verdenafil pentru disfunctia erectila.
De retinut!
Medicatia hipocolesterolemianta va fi prescrisa pacientilor care prezinta valori crescute ale LDL-colesterolului si ale trigliceridelor (se va mentine LDL sub 100 mg/dL (2.6 mmol/L), TG sub 150 mg/dL (1.7 mmol/L) iar HDL-colesterolul peste 40 mg/dL (1.15 mmol/L) la barbati si peste 50 mg/dL (1.40 mmol/L) la femei).
Prin insulinoterapie glicemia trebuie mentinuta la o valoare cat mai aproape de valoarea tinta, desi episoadele de hipoglicemie severa reprezinta pretul platit pentru un bun control metabolic. Pacientii care prezinta hipoglicemii frecvente se vor adresa medicului specialist pentru ajustarea dozelor de insulina
Unele complicatii ale DZ de tip I necesita interventie chirurgicala.
Vitrectomia (extragera chirurgicala a corpului vitros) imbunatateste vederea la pacientii cu retinopatie diabetica.
In cazul insuficientei renale derminate de nefropatia diabetica, transplantul renal trebuie luat in considerare mai ales daca in acelasi timp se realizeaza si transplantul de pancreas.
Transplantul de insule beta-pancreatice este o metoda chirurgicala aflata inca in faza experimetala.
De retinut!
Transplantul de insule beta-pancreatice este o modalitate terapeutica foarte scumpa. Dupa realizarea interventiei chirurgicale este necesar tratamentul imunosupresor pentru a fi prevenita reactia grefa-contra-gazda.
Rata de succes a transplantului pancreatic a crescut in ultimul timp datorita imbunatatirii tehnicilor chirurgicale si medicatiei de ultima ora. In viitor, transplantul de pancreas va fi inlocuit cu transplant de insule pancreatice, insa pacientii cu complicatii nu sunt eligibili pentru acest tip de tratament.
Chiar daca unele produse promit vindecarea DZ tip I, trebuie retinut ca nu exista tratament pentru DZ de tip I!
De asemenea, se vor evita produsele recomandate de catre asa-zisi clienti "multumiti". Aceste remedii miraculoase sunt scumpe si daunatoare; ele pot intarzia sau inlocui acele metode terapeutice dovedite a fi eficiente in tratamentul diabetului insulino-dependent. In cazul in care pacientii doresc sa abordeze terapia diabetului folosind aceste produse neconventionale este recomandat sa ceara lamuriri despre aceste tratamente medicului specialist curant sau educatorului pe probleme de diabet.
Unii pacientii pot fi tentati sa abandoneze dieta stabilita de specialist si sa adopte alt tip de regim alimentar urmat de catre alti pacienti cu diabet sau sa consume alimente cu un index glicemic scazut (indexul glicemic este ridicarea nivelului glucozei in sange intr-un interval de o ora). Inainte de a schimba regimul alimentar este recomandat sa se ceara sfatul unui nutritionist.
Terapiile complemetare sunt acele modalitati de tratament care se folosesc in paralel cu tratamentul traditional si includ:
- acupunctura
- biofeedback-ul
- chiropraxia/chiroterapia (terapia cu ajutorul mainilor)
- fitoterapia, antioxidantii, vanadium, magneziu sau crom. Fibrele solubile pot contribui la mentinerea glicemiei in limite normale
- osteopatia (ramura a medicinei alternative in care terapia se bazeaza pe manipularea aparatului locomotor).
Acupunctura si biofeedback-ul sunt exemple de modalitati de tratament care diminua stresul sau tensiunea musculara, ele imbunatatesc calitatea vietii pacienului dar nu vindeca boala de baza. Nu este recomandata folosirea terapiilor complementare neinsotite de tratamentul medicamentos cu insulina.
Alegerea unei metode terapeutice complenentare sau alternative se va face dupa o discutie prealabila cu medicul specialist.