Diabetul zaharat de tip II apare atunci cand pancreasul secreta cantitati insuficiente de insulina sau celulele organismului prezinta o rezistenta crescuta la actiunea insulinei.
Insulina asigura necesarul energetic celular, facilitand introducerea glucozei in celule si mentinand astfel valori normale in sange. Cand secretia de insulina este insuficienta sau daca exista rezistenta la actiunea acesteia in tesuturile tinta, nivelul glucozei din sange (glicemia) creste dar in acelasi timp, nici tesuturile nu o pot utiliza pentru producerea de energie.
Cand nivelul glicemiei este persistent crescut apar, din cauza efectelor nocive ale hiperglicemiei asupra vaselor sanguine sau a nervilor periferici, complicatii cronice grave. Diabetul zaharat de tip II este o boala caracteristica varstei adulte, insa apar din ce in ce mai multe cazuri si la copii si adolescenti datorita cresterii numarului de pacienti care sufera de obezitate.
Deoarece tratamentul DZ de tip II de obicei, nu necesita insulina termenul folosit ca sinonim este de diabet non-insulino-dependent (DZNID). Un procent de 90-95 % din totalul cazurilor de diabet este reprezentat de DZNID, restul cazurilor cuprind in ordinea frecventei: diabetul insulino-dependent (DZ de tip I), diabetul gestational si diabetul secundar.
Anumiti pacienti pot fi lipsiti de simptome deoarece hiperglicemia se instaleaza lent, in decurs de saptamani sau luni, in timp ce la altii diabetul se manifesta prin sete intensa, poliurie (urinari frecvente), scadere in greutate sau vedere incetosata.
Valoarea glicemiei care defineste diabetul din punct de vedere biochimic este mai mare de 126 mg/dL. Totusi, simptomele pot sa lipseasca pana la valoarea de 200 mg/dL sau mai mult. Simptomatologia se remite odata cu revenirea terapeutica a glicemiei la valori cat mai aproape de normal.
De multe ori, diagnosticul se pune in afara unor simptome "zgomotoase" , la analize de rutina sau cu ocazia diagnosticarii altor boli: infectii, infarct miocardic, accident vascular cerebral (unde simptomatologia este de fapt a bolii acute, care a dus pacientul la camera de garda).
Uneori, pacientii sunt diagnosticati si cu diabet zaharat non insulino-dependent si cu complicatii ale acestuia, in acelasi timp.
La pacientii care prezinta deja una sau mai multe complicatii cronice apar urmatoarele simptome:
- dureri spontane sub forma de arsura, strivire, intepatura, junghi la nivelul picioarelor, mainilor sau bratelor sunt simptomele caracteristice neuropatiei diabetice. Mai rar intalnim afectarea unui singur nerv (neuropatia focala), cand pacientul prezinta durere, slabiciune sau impotenta functionala intr-o singura regiune a corpului, de exemplu la nivelul pumnului, in cazul sindromului de tunel carpian.
- neuropatia autonoma care afecteaza functionalitatea organelor interne produce dureri abdominale, tulburari de dinamica sexuala sau alte tipuri de simptome vegetative. Este insa o complicatie rar intalnita de la diagnosticarea diabetului.
- vedere incetosata, distorsionata, puncte intunecate sau luminoase care plutesc in campul vizual, pierderea partiala sau totala vederii sau senzatia de "vedere printr-un val" sau durere la nivelul ochiului reprezinta simptome ale retinopatiei diabetice;
- rani si infectii care nu se vindeca sugereaza leziuni la nivelul vaselor sanguine care iriga regiunile respective;
- infarct miocardic, atac vascular cerebral sau boli ale arterelor periferice sunt simptome datorate macroangiopatiei diabetice;
- nefropatia diabetica in stadiile incipiente este asimptomatica si poate fi pusa in evidenta doar prin teste urinare care surprind proteinuria.
Diabetul zaharat de tip 2 este determinat de urmatorii factori:
- rezistenta periferica crescuta la actiunea insulinei: celulele tinta nu mai raspund adecvat la actiunea insulinei, glucoza nu mai este utilizata ca substrat energetic si astfel ea ramane crescuta in sange (hiperglicemie);
- secretia pancreatica de insulina este insuficienta pentru a invinge insulino-rezistenta; pe masura ce diabetul progreseaza functia secretorie a pancresului este epuizata ireversibil. Mentinerea terapeutica a glicemiei la valori apropiate de normal va intarzia si va preveni aparitia complicatiilor, permitand o viata cvasinormala.
.
Recunoasterea semnelor si instituirea precoce a tratamentului hiperglicemiei previne aparitia unor complicatii severe:
- coma diabetica hiperosmolara si cetoacidoza diabetica sunt doua complicatii acuta ale DZ de tip II care reprezinta urgenta medicala. Ele se insotesc de valori ale glicemiei de peste 400-500 mg/dl (chiar si de 800-900 mg/dl) si sunt declansate, de obicei de afectiuni ca gripa sau infectii grave, infarct miocardic, aport insuficient de lichide ce duce la deshidratare, tratament diuretic sau afectiuni care afecteaza starea de constienta si care duc la scaderea ingestiei de lichide;
- complicatii tardive ca rezultat al actiunii nocive a hiperglicemiei prelungite: retinopatie diabetica, nefropatie diabetica, neuropatie diabetica, macroangiopatie diabetica (infarct miocardic, accidente vasculare cerebrale si boli ale arterelor periferice).
Factorii de risc pentru diabetul non-insulino-dependent sunt urmatorii:
- obezitatea: cel mai simplu indicator care ajuta la diagnosticarea obezitatii este indicele de masa corporala. Acesta reprezinta raportul dintre greutatea (masurata in kilograme) si patratul inaltimii (masurate in metri). O valoare mai mare sau egala cu 30 kg/m2 diagnosticheaza obezitatea iar o valoare cuprinsa intre 25 si 29.9 kg/m2 defineste supraponderea.
- lipsa activitatii fizice (sedentarismul); activitatea fizica cu o frecventa mai mica de odata pe saptamana creste riscul dezvoltarii diabetului de la 20 la 40%. Un studiu efectuat pe femeile sedentare care petrec mult timp in fata televizorului a relevat o crestere a riscului obezitatii si a aparitiei diabetului non-insulino-dependent;
- prediabetul sau toleranta alterata la glucoza reprezinta o conditie medicala ce duce la aparitia DZ de tip II.
Studiile au aratat ca la persoanele cu toleranta alterata la glucoza, modificarea stilului de viata cu adoptarea unei diete echilibrate si efectuarea de exercitii fizice (ce conduc la scaderea in greutate), a redus semnificativ riscul aparitiei DZ de tip II cu 58 %.
Se recomanda consultul medicului specialist in urmatoarele situatii:
- aparitia unor noi simptome semnificative;
- transpiratii (mai abundente la nivelul cefei), nervozitate, astenie, foame intensa, dureri de cap sau ritm cardiac accelerat care pot sugera instalarea unui episod de hipoglicemie. Hipoglicemiile sunt mai frecvente la pacientii tratati medicamentos cu sulfonilureice (Glipizid, Gliburid, Glimepirid) sau insulina. Se va interveni rapid terapeutic deoarece hipoglicemia extrema este o urgenta de temut;
- aparitia simptomelor de hiperglicemie: sete intensa, poliurie, foame excesiva, sau incetosarea vederii. Se va efectua rapid o testare a glicemiei imediat ce se suspicioneaza simptomele hiperglicemiei;
- aparitia efectelor secundare ca urmare a medicatiei prescrise;
- probleme in urmarea regimului alimentar sau desfasurarea unor activitati fizice intense ce necesita ajustarea dietei sau a tratamentului;
- orice afectiune care dureaza mai mult de 2 zile (cu exceptia unor raceli usoare) sau stare de voma, diaree care dureaza mai mult de 6 ore.
Medicii specialisti implicati in managementul diabetului sunt urmatorii:
- medicul de familie;
- medicul specialist diabet, nutritie si boli metabolice- care poate prescrie atat tratamentul nutritional cat si pe cel medicamentos;
Daca apar simptome ale complicatiilor se va cere sfatul medicului specialist corespunzator complicatiei respective.
Sustinerea diagnosticului de diabet non-insulino-dependent se va face pe baza examenului clinic, istoricului medical si al investigatiilor paraclinice de tipul masurarii glicemiei, a hemoglobinei A1c sau a testului de toleranta la glucoza orala.
Alte teste
Pentru a se face diagnosticul diferntial intre DZ de tip II si DZ de tip I (insulino-dependent) se va cere determinarea peptidului C care are valori normale sau crescute in cazul DZ de tip II, dar este absent sau scazut in DZ de tip I.
Deoarece, frecvent, in momentul punerii diagnosticului sunt prezente si complicatiii ale diabetului se vor cere urmatoarele investigatii:
- un examen oftalmologic complet (oftalmoscopie) realizat de catre un oftalmolog sau un optometrist; persoanele cu DZ de tip II au risc crescut de dezvoltare a retinopatiei diabetice;
- teste urinare de evaluare a proteinuriei, plus alte teste suplimentare care vor orienta tratamentul. Daca nu exista proteinurie, se va cauta albuminuria care nu este evidentiata prin testele urinare de rutina. Prezenta proteinuriei este o masura a afectarii renale;
- electrocardiograma (EKG) pentru a se evalua functia cardiaca chiar in absenta unui infarct miocardic sau a bolii coronariene deoarece pacientii diabetici prezinta risc crescut de aparitie a afectiunilor cardiovasculare ischemice;
- EKG de efort;
- examen fizic neurologic in cazul prezentei neuropatiei diabetice si in anumite situatii electromiograma (EMG) si testarea conductibilitatii neuronale;
- masurarea valorii colesterolului. Hipercolesterolemia creste riscul aparitiei complicatiilor diabetului.
In cazul diabetului non-insulino-dependent singurele masuri terapeutice necesare mentinerii glicemiei in limitele normale sau cat mai aproape de valoarea tinta sunt dieta, exercitiile fizice si medicatia antidiabetica.
Persoanele cu diabet zaharat de tip 2, care nu si-au luat medicatia, sau nu au ajustat medicatia in cazul in care au facut o infectie severa sau sunt deshidratate, vor avea valori foarte ridicate ale glicemiei care pot duce la dezvoltarea unor complicatii acute grave: coma hiperosmolara sau cetoacidoza.Tratamentul acestor complicatii se va face dupa internarea de urgenta intr-o sectie de terapie intensiva, pentru o buna monitorizare a glicemiei si a electrolitilor sanguini, prin administrarea de insulina si de fluide intravenos.
La pacientii diabetici riscul decesului prin afectiuni cardiovasculare este de 2-4 ori mai mare decat la persoanele sanatoase. Exista clase de medicamente cu protectie cardiovasculara dovedita (protejeaza de aparitia infarctului miocardic, accidentelor vasculare cerebrale sau a bolii arterelor periferice). De asemenea se vor trata medicamentos hipertensiunea si hipercolesterolemia.
Masuri utile in realizarea controlului diabetului:
- limitarea consumului de carbohidrati simpli (sunt de preferat carbohidratii complecsi din alimentele de tip integral- paine, paste, orez) si repartizarea acestora pe parcursul zilei va reduce riscul aparitiei hiperglicemie postprandiale (varfuri ale glicemiei dupa ingestia de alimente in timpul unei mese);
- activitatea fizica terapeutica, in jur de 30 de minute, in cat mai multe zile din saptamana;
- monitorizarea ambulatorie a glicemiei;
- antidiabeticele orale, injectabile sau insulina.
Masuri de prevenire a complicatiilor:
- tratament antidiabetic cu protectie cardiovasculara dovedita (inhibitori de SGLT2 sau analog de GLP1);
- tratament antihipertensiv;
- tratamentul hipercolesterolemiei.
- oprirea fumatului;
- scadere in greutate (pentru persoanele supraponderale sau obeze).
Frecventa consultului medical periodic
La fiecare 3-4 luni se va efectua un consult medical care presupune:
- verificarea valorilor glicemiei masurate ambulator si ajustarea tratamentului;
- masurarea tensiunii arteriale;
- examenul atent al picioarelor;
- masurarea hemoglobinei A1c (HbA1c); daca valoarea acesteia este cea dorita iar tratamentul nu s-a modificat va fi repetata dupa 6 luni;
- masurarea glicemiei pentru a se compara cu valorile masurate ambulator.
Anual se vor efectua urmatoarele investigatii:
- examen oftalmologic;
- masurarea valorilor colesterolului si trigliceridelor; daca valorile sunt normale se vor repeta la interval de 2 ani;
- teste urinare pentru detectarea proteinelor din urina si monitorizarea nefropatiei diabetice.
Tratamentul ambulator este etapa cea mai importanta a planului terapeutic. Educarea cat mai buna a pacientului privind boala si tratamentul acesteia permite atingerea obiectivului terapiei: un control metabolic bun cu evitarea instalarii sau evolutiei complicatiilor.
Se va urmari implementarea unui stil de viata sanatos, care presupune:
- dieta echilibrata cu glucidele repartizate pe parcursul intregii zile;
- program de exercitii fizice: 30 de minute pe zi, cat mai multe zile pe saptamana;
- renuntarea la fumat;
- scadere in greutate la pacientii obezi: obtinerea unei greutati mai mici 5-10% din greutatea corporala initiala este extrem de utila in mentinerea glicemiei in limite normale dar si in controlul mai bun al valorilor tensiunii arteriale si al colesterolului din sange;
Antidiabeticele stimuleaza secretia pancreatica de insulina, scad rezistenta periferica la actiunea insulinei sau incetinesc absorbtia intestinala a carbohidratilor.
Asocierea a doua sau mai multe antidiabetice este de multe ori necesara in urma stabilirii riscului cardio-vascular pe care il are pacientul. Acest risc cardio-vascular poate fi calculat de catre medicul curant, chiar de fata cu pacientul, pentru o mai buna implicarea a acestuia in tratament. Se doreste nu numai controlul valorilor glicemiei si a hemoglobinei glicozilate dar si controlul valorilor tensiunii arteriale, a colesterolului sau al greutatii corporale.Cu ajutorul medicamentelor precum analogi de GLP1 sau inhibitori de SGLT2 se va realiza protectia cardio-vasculara, stiut fiind faptul ca pacientul cu diabet face mai frecvent infarct miocardic, accident vascular sau este spitalizat pentru insuficienta cardiaca sau renala.
In cazul efectuarii unor interventii chirurgicale, a suprapunerii unor infectii severe, in timpul sarcinii sau a alaptarii se va administra temporar insulina. De asemenea, cand este nevoie de investigatii cu substanta de contrast iar pacientul este in tratament cu metformin, acesta va fi intrerupt cu 2 zile inainte si reluat numai dupa evaluarea functiei renale prin analizele de uree si creatinina. Cand pacientul este programat pentru o interventie chirurgicala iar acesta este in tratament cu inhibitori de SGLT2, este de preferat ca acestia sa fie intrerupti iar tratamentul sa fie unul cu insulina (inainte si dupa interventia chirurgicala).
Tratamentul chirurgical
Diabetul non-insulinodependent nu beneficiaza de tratament chirurgical. Totusi, pacientii supraponderali sau obezi sunt considerati candidati pentru chirurgia gastrointestinala (sau chirurgia metabolica: gastric sleeve sau bypass gastro-intestinal). Aceasta poate fi indicata in urma evaluarii pacientului de catre o echipa multidisciplinara:chirurg, psihoterapeut, diabetolog, cardiolog, pneumolog, psihiatru. Desi se poate obtine remisia diabetului, pe termen lung rezultatele nu sunt cele asteptate (dupa un anumit numar de ani, in functie si de stilul de viata adoptat de pacient in urma chirurgiei, glicemiile vor incepe sa creasca).
Vor fi evitate tratamentele neconventionale recomandate de asa-zisi pacienti "multumiti" de rezultate. Aceste medicamente sau remedii pot fi scumpe si daunatoare. In cazul in care pacientii doresc sa abordeze terapia diabetului folosind aceste produse neconventionale, este recomandat sa se informeze din surse sigure: medic diabetolog, site-uri cu terminatia ".org" sau ".gov" sau ale asociatiilor/societatilor de diabet nationale sau internationale. Pana in acest moment (anul 2022) nu exista nici un tratament care sa vindece diabetul (chiar si in cazul chirurgiei bariatrice, remisia diabetului nu este pentru toata viata).
Tipuri de diete
Unii pacientii pot fi tentati sa abandoneze dieta stabilita de medicul specialist in nutritie si diabet sau cu dieteticianul si sa adopte alt tip de regim alimentar urmat de alti pacienti cu diabet. Inainte de a schimba regimul alimentar este recomandat sa se ceara sfatul unui nutritionist.
Terapiile complemetare ca acupunctura si biofeedback-ul sunt exemple de modalitati de tratament care diminua stresul sau tensiunea musculara, ele imbunatatesc calitatea vietii pacientului dar nu vindeca boala de baza. Nu este recomandata folosirea terapiilor complementare si renuntarea la tratamentul medicamentos.
Se va cere sfatul specialistului daca se doreste folosirea unor metode terapeutice alternative sau complementare precum chiroterapia (terapia cu ajutorul mainilor). Fitoterapia, antioxidantii, vanadium, magneziu sau crom pot fi utile dar se vor administra numai dupa prescriptia acestora de catre medicul specialist.
Masuri pe care le poate lua pacientul:
- administrarea tratamentului prescris de medicul curant;
- adoptarea stilului de viata sanatos;
- ingrijirea piciorului: zilnic, persoana diabetica isi va inspecta picioarele pentru a urmari si a trata orice leziune si infectie aparuta la acest nivel, iar daca pacientul are vederea slaba din cauza retinopatiei, aceasta sarcina va reveni unui alt membru al familiei. Mecanismele prin care pot aparea complicatii la nivelul picioarelor sunt afectarea nervilor periferici dar si a arterelor ( de multe ori sunt ambele) prin valorile mari ale glicemiei. Aceste mecanisme sunt responsabile de lipsa durerii cauzate de leziunile picioruluisi de vindecarea lenta a leziunilor. De asemenea, pacientul trebuie sa aiba o atentie crescuta la bataturi, taieturi, leziuni periunghiale caci ele se pot infecta rapid evoluand catre ulceratii si infectii severe, greu de tratat.
De retinut!
Acceptarea unei boli care necesita tratament tot restul vietii si modificarea stilului de viata este extrem de dificila, mai ales imediat dupa aflarea diagnosticului. Unii pacienti pot simti furie si revolta, in timp ce altii neaga afectiunea de care sufera.
Acest tip de reactii emotionale sunt normale deoarece pacientul trebuie sa renunte la stilul de viata anterior bolii; schimbarea stilului de viata si pierderea unor placeri necesita timp de adaptare.
Din pacate, frica, revolta si furia resimtite de pacient pot dauna aplicarii strategiei terapeutice. De aceea se recomanda sa se urmeze cateva sedinte de consiliere psihologica.