Diabetul gestational este diabetul aparut la unele femei in timpul sarcinii din cauza insuficientei organismului de a secreta insulina in cantitati necesare pentru a mentine o glicemie (cantitatea de glucoza din sange) in tinte. Glicemia creste de obicei intre saptamanile 24 si 28 de sarcina, fiind necesara monitorizarea ei.
Diabetul gestational este diferit de celelalte tipuri de diabet, prin faptul ca apare in timpul sarcinii si dispare dupa nastere. Alte tipuri de diabet, tipul I si tipul II, se mentin toata viata, nefiind cunoscut astazi un tratament cu rol de vindecare.
Acest tip de diabet este factor de risc pentru aparitia hipertensiunii in timpul sarcinii. Copilul poate avea greutate crescuta la nastere, lucru care complica nasterea naturala.
Femeile care au avut diabet gestational in timpul unei sarcini prezinta risc crescut de a dezvolta diabet si la sarcinile urmatoare si de a dezvolta diabet de tip II la mai putin de 5 ani de la nastere.
Diabetul gestational se produce deoarece pancreasul nu secreta o cantitate optima de insulina. In timpul sarcinii, placenta secreta hormoni care blocheza activitatea insulinei.
Acest lucru determina un necesar crescut de insulina pentru a mentine glicemia in limite normale. Pe masura ce sarcina inainteaza,se secreta o serie de hormoni care blocheaza activitatea insuline, corpul devenind astfel insulinorezistent.
Femeile cu risc crescut de a dezvolta diabet gestational sunt:
- cele care au mai avut diabet gestational intr-o sarcina anterioara: 30% pana la 60% dintre femeile care au avut diabet gestational dezvolta diabet din nou la sarcina urmatoare; cele supraponderale, femeile care au nascut un copil cu greutate mare sau care au avut nevoie de insulina in cursul unei sarcini anterioare au risc mai mare de a dezvolta diabet;
- femeile care au in familie un parinte sau un frate sau sora cu diabet de tip II;
- femeile care provin din grupuri etnice cu risc crescut: latini americani, africani, asiatici;
- femeile care au mai mult de 25 de ani in momentul in care raman gravide: riscul creste cu 4% pe an, in fiecare an dupa 25 de ani;
- cele care sunt sub varsta de 25 de ani, dar sunt supraponderale;
- femeile care au avut un copil cu o greutate mai mare de 4 kilograme sau mai mica de 2 kilograme la nastere;
- femeile cu ovar polichistic: desi este destul de greu pentru o femeie cu aceasta boala sa ramana gravida, riscul de a dezvolta pe parcursul sarcinii diabet este mai mare decat al celorlalte femei;
- femeile care fumeaza.
Alti factori care indica un diabet gestational nediagnosticat sunt:
- copil cu greutate mare la nastere (mai mare de 4 kilograme);
- mama cu hipertensiune arteriala;
- multiple avorturi spontane in antecedente;
- copil mort la nastere fara o cauza anume.
Cele mai frecvente simptome in diabetul gestational sunt setea, mictiuni (urinari) frecvente, senzatie de foame si vedere incetosata. Totusi, la majoritatea pacientelor nu exista simptomatologie.
Uneori, simptomele pot trece neobservate, pentru ca urinarile frecvente si foamea crescuta apar frecvent in timpul sarcinii normale. In cazul in care simptomele sunt prezente, poate fi un indiciu ca diabetul era instalat inca inainte de sarcina.
Diabetul gestational este diagnosticat de cele mai multe ori intre saptamanile 24 si 28 de sarcina. Daca valorile glicemiei se mentin in limite normale, iar greutatea copilului este normala la nastere, atunci riscurile aparitiei complicatiilor fatului sunt asemanatoare cu ale unui fat din mama nediabetica.
Este important ca glicemia sa se mentina in limite normale pentru a preveni aparitia complicatiilor la fat, la nou-nascut si la mama:
- la fat: probleme legate de greutatea mare a fatului;
- la nou-nascut: nivelul scazut al glicemiei copilului;
- la mama: tensiune arteriala crescuta.
In cazul unei gravide sub tratament cu insulina pentru diabet gestational se apeleaza la medic atunci cand:
- aceasta isi pierde constienta si nu se poate sti cu siguranta nivelul glicemiei;
- cand se evalueaza glicemia si aceasta este mai mica de 50 miligrame pe decilitru sau cand simptomele de hipoglicemie nu se amelioreaza la administrarea de zahar;
- cand gravida este letargica sau somnolenta, iar nivelul glicemiei este de sub 60 miligrame la decilitru dupa administrarea de zahar;
- cand mama observa o modificare in miscarile fatului sau acestea inceteaza;
- cand nivelul glicemiei este mai mic de 55 miligrame la decilitru, iar gravida nu stie cum sa-si creasca glicemia;
- cand nivelul glicemiei este in limite acceptabile, dar gravida nu stie cum sa actioneze in cazul unei crize;
- cand dupa aministrarea unei doze de insulina mai mare sau intarzierea administrarii insulinei nivelul glicemiei nu revine la normal;
- cand nu se controleaza glicemia, chiar sub tratament: in acest caz poate fi nevoie de schimbarea tratamentului sau, in cazul in care se face tratament cu insulina, de modificarea dozelor,
- cand exista o stare de rau ce dureaza mai mult de 2 zile (fara sa fie vorba de o raceala sau o gripa) si care se insoteste de:
- voma sau diaree de mai mult de 6 ore;
- simptome ca sete extrema sau ameteala care ar putea fi date de diabet;
- administrarea tratamentului indicat de medic, persistand insa simptomele;
- niveluri crescute ale glicemiei, mai mult de 250 miligrame la decilitru, iar testele urinare indica cetonurie (eliminarea de corpi cetonici in urina) cu mai mult de 2+.
Se apeleaza la medic in cazurile in care se suspicioneaza un diabet gestational. De exemplu, cand apar simptomele: sete, urinari frecvente, senzatie de foame si vedere alterata.
Medicii care diagnosticheaza si trateaza diabetul gestational pot fi:
- medicul obstetrician;
- medicul de familie;
-medicul diabetolog;
- medicul generalist.
In cazul gravidelor care necesita tratament cu insulina este nevoie de consultul unui:
- medic endocrinolog;
- medic de boli de nutritie si diabetologie;
- medic obstetrician specializat in tratarea sarcinilor cu risc crescut.
Diagnosticul diabetului gestational se stabileste in urma rezultatelor mai multor teste:
- nivelul glicemiei ajeun (recoltare dimineata, fara ca pacienta sa manance inainte): in cazul in care nivelul glicemiei a jeun este mai mare de 129 miligrame la decilitru sau doua valori ale glicemiei luate intamplator, in orice moment al zilei sunt peste 200 miligrame la decilitru se pune diagnosticul de diabet fara a se face alte analize; pentru glicemia a jeun, nu se mananca si nu se bea nimic in afara de apa cu 8-12 ore inainte de recoltare;
- testul de toleranta orala la glucoza: se administreaza un pahar cu apa cu 50 grame glucoza, iar dupa o ora se recolteaza sange si se face glicemia; in cazul in care glicemia la intervalul de o ora de la administrarea glucozei este mai mare de 140 miligrame la decilitru (uneori chiar 130 sau 135) se stabileste diagnosticul de diabet.
De obicei se testeaza pentru diabet in saptamanile 24-28 de sarcina, dar la gravidele cu risc crescut aceste teste se fac mai devreme.
Diagnostic precoce
Riscul de a dezvolta diabet gestational este evaluat la prima vizita a gravidei la medic. Se recomanda testarea pentru diabet in saptamanile 24-28 de sarcina la gravidele cu risc crescut:
- varsta mai mare de 25 de ani in momentul sarcinii;
- diagnostic de diabet gestational in sarcinile precedente;
- nasterea unui copil cu greutatea mai mare de 4 kilograme;
- unul dintre parinti sau rude sufera de diabet de tip II;
- mama supraponderala;
- mama membra a unui grup etnic cu risc mare de diabet;
- gravida cu ovar polichistic;
- gravida cu acantosis nigricans (boala cu piele neagra la pliuri);
- gravida este sub tratament corticosteroidian.
In cursul sarcinii unei femei diagnosticate cu diabet, o serie de teste sunt necesare pentru a monitoriza nivelurile glicemiei si evolutia sarcinii:
- monitorizarea glicemiei la domiciliu, se face la 1-2 ore dupa mese;
- ecografia este folosita pentru a estima varsta gestationala a fatului, greutatea lui, evaluarea starii de sanatate si a eventualelor anormalitati; ecografia nu apreciaza cu precizie greutatea copilului in ultimele luni;
- tensiunea arteriala si proteinele urinare sunt analize de rutina, care se efectueaza la orice vizita medicala a gravidei;
- in unele cazuri se dozeaza cantitatea de hemoglobina glicozilata; uneori se dozeaza in fiecare luna la gravidele cu diabet gestational; hemoglobina glicozilata este un indicator pentru valoarea medie a glicemiei in ultimele 2-3 luni; acest test se face uneori la femeile care sunt suspectate de diabet inainte ca acestea sa ramana gravide.
Teste in timpul travaliului - in timpul travaliului si dupa nastere, copiii nascuti din mame cu diabet sunt monitorizati atent:
- monitorizarea ritmului cardiac fetal;
- glicemia la mama este monitorizata in fiecare ora deoarece poate sa fluctueze si poate avea valori mai mari decat cele acceptate.
Investigatii dupa nastere
Dupa nastere, glicemia este evaluata in mai multe momente. De asemenea, se evalueaza glicemia nou-nascutului de mai multe ori in primele ore dupa nastere, pentru a se evita scaderea marcata a glucozei in sange.
Desi diabetul gestational dispare dupa nastere, exista riscul foarte mare la mama de a dezvolta diabet de tip II, de aceea se recomanda efectuarea unui test de toleranta la glucoza la 6 saptamani dupa nastere sau dupa ce se intrerupe alimentarea la san a copilului:
- daca rezultatul testului este negativ se recomanda evaluarea glicemiei cel putin o data la 3 ani; la femeile cu factori de risc se recomanda evaluarea glicemiei o data pe an;
- in cazul in care rezultatul glicemiei in urma efectuarii analizelor este mai mare decat normal se recomanda efectuarea unui test de toleranta la glucoza pentru a determina prezenta diabetului de tip II.
Tratament - Generalitati
Expectativa - Expectativa reprezinta evaluarea clinica pe o perioada de timp fara a se face tratament. Aceasta nu este indicata in cazul gravidei cu factori de risc pentru diabet gestational.
Expectativa nu este indicata nici in cazul in care gravida este tratata cu insulina, iar simptomele de hipoglicemie nu se remit in ciuda terapiei. Este necesar ca in acest caz gravida sa se prezinte la camera de garda.
Exercitii fizice - Activitatea fizica regulata, moderata pe parcursul sarcinii determina utilizarea eficienta a insulinei si mentine glicemia in valori normale. De cele mai multe ori, activitatea fizica regulata si dieta sunt singurele masuri pentru tratarea diabetului gestational.
In cazul in care exercitiile fizice si dieta mentin glicemia in limite normale, terapia cu insulina nu este necesara. In cazul administrarii de insulina este nevoie ca gravida sa aiba tot timpul la dispozitie ceva dulce, pentru a preveni simptomele hipoglicemiei ce pot aparea in cursul activitatii fizice.
Monitorizarea glicemiei - Monitorizarea la domiciliu a glicemiei se face de 4 ori pe zi la gravidele cu diabet gestational fara tratament cu insulina - inainte de micul-dejun si la 1-2 ore dupa fiecare masa si de 6 ori pe zi in cazul gravidelor tratate cu insulina - inainte de fiecare masa si la 1-2 ore dupa.
Monitorizarea se efectueaza cu aparate ce masoara glicemia, nu cu testere din hartie, deoarece acestea sunt mai putin sensibile. Niveluri mai mari decat cele indicate ale glicemiei cresc riscul de aparitie al complicatiilor atat la copil, cat si la mama.
Tratament ambulator (la domiciliu)
Principii generale:
- se indica terapia cu insulina in cazul in care activitatea fizica si dieta nu mentin glicemia in limite optime;
- gravidele supraponderale nu trebuie sa urmeze cure de slabire in timpul sarcinii: in cazul in care greutatea mamei este mai mare cu 20% decat cea indicata pentru varsta si inaltime, recomandarea va fi ca pe timpul sarcinii cresterea in greutate sa nu fie mai mare de 7 kilograme; dieta adecvata si exercitiile fizice vor ajuta la o crestere in greutate acceptabila si indicata in functie de varsta sarcinii;
- este nevoie ca gravida sa monitorizeze miscarile fatului si sa sesizeze modificarile in miscari sau eventual oprirea acestora; in mod normal fatul misca de mai multe ori in timpul unei zile; in cazul in care nu se percep miscari este indicat sa se aseze gravida in pozitie culcata, pe partea stanga, pentru 2 ore; daca in aceasta perioada nu se percep miscari ale fatului se indica consultul medicului;
- administrarea de insulina poate sa produca hipoglicemie: niveluri foarte scazute ale glicemiei sunt rare la gravidele cu diabet, dar acestea trebuie educate cu privire la simptomele posibile ale hipoglicemiei.
Tratament medicamentos
La majoritatea gravidelor cu diabet gestational exercitiile fizice si dieta mentin glicemia in limite normale. Daca glicemia nu este mentinuta in tinte, este necesara terapia cu insulina. Gravida trebuie instruita cu privire la modul de administrare al insulinei.
Complicatiile diabetului gestational au o frecventa mai mare de aparitie in cazul in care fatul creste in greutate mai mult decat in mod obisnuit. Greutatea fatului se evalueaza ecografic. In cazul in care ecografia indica o greutate crescuta a fatului poate fi necesara terapia cu insulina.
Insulina - substanta terapeutica indicata
Insulina este singura substanta indicata pentru tratamentul diabetului gestational, in cazul in care dieta si activitatea fizica nu mentine glicemia in limite normale.
O alta substanta: gliburida (medicament folosit in terapia diabetului tip II) a fost studiata pentru tratamentul diabetului gestational, dar in acest moment nu este indicat un tratament cu aceasta substanta.
Doza de insulina poat fi ajustata pe parcursul sarcinii. Ea poate fi crescute pe masura ce sarcina inainteaza in varsta, deoarece placenta secreta cantitati crescute de hormoni care-i blocheaza activitatea insulinei.
De asemenea, greutatea crescuta a gravidei se asociaza unui necesar mai mare de insulina. Uneori este necesara internarea gravidelor pentru reglarea valorilor glicemiei, in primele zile de terapie cu insulina.
Alte medicatii, de tipul sulfonilureei sau metforminului, utilizate in terapia tipului II de diabet, nu sunt indicate in sarcina din pricina efectelor daunatoare asupra fatului.
Terapii alternative
Consultul la un medic nutritionist poate fi necesar in cazul gravidelor cu diabet gestational, pentru realizarea unei diete adecvate. La toate gravidele se prescriu vitamine. Nu este indicata administrarea de alte vitamine decat cele indicate de medic.
Diabetul gestational se remite de obicei dupa nastere. Exista riscul de a dezvolta diabet gestational la sarcinile urmatoare sau de a dezvolta diabet de tip II. Se recomanda:
- test de toleranta la glucoza cu 75 grame glucoza dizolvate in apa, la 6 saptamani dupa nastere;
- in cazul in care glicemia este usor crescuta la 6 saptamani dupa sarcina, exista riscul de a dezvolta diabet tip II; este nevoie de o dieta sanatoasa, exercitii fizice regulate si testarea pentru diabet in fiecare an;
- in sarcinile urmatoare este necesara testarea pentru diabet atat inainte de sarcina, cat si precoce in timpul sarcinii, mai devreme de 24-28 saptamani.
Femeile care iau anticonceptionale progesteronice si care au avut diabet gestational au un risc mai mare de a face diabet de tip II.