Cancerul este un termen-umbrela utilizat pentru a desemna un mare grup de boli cu caracteristici comune, care pot apare la orice varsta si pot interesa orice tesut sau organ, un grup de boli caracterizat de crestere celulara necontrolata (rezultand tumora primara) si invazia tesuturilor adiacente, cu posibilitatea diseminarii celulelor maligne din sediul de origine catre alte sedii din organism, la distanta (rezultand determinarile secundare sau metastazele), prezentandu-se printr-o varietate de forme clinice, histologice (tipul de celula de origine din care a luat nastere tumora), evolutie, prognostic si complicatii.
Termenul de "cancer" este folosit de specialisti pentru a desemne o tumora maligna sau neoplazie. Nu orice tumora este automat un cancer, pentru ca masele tumorale pot fi si benigne (care nu au caracteristile unui cancer, cresterea lor fiind lenta si uneori - cazul tumorilor desmoide - pot regresa spontan, si nici nu vor metastaza vreodata), pot fi si tumori numite "borderline" (ex. tumorile Brenner, de la nivel ovarian), care deobicei nu cresc semnificativ in dimensiuni si nici nu metastazeaza, dar au capacitatea de a se transforma in tumori maligne, motiv pentru care indicatia lor terapeutica este, de obicei, chirurgicala.
Nu in ultimul rand, exista si leziunile precanceroase (ex. nevii sau "alunitele" atipice, displaziile cervicale - acele "neoplazii intraepiteliale cervicale" care se depisteaza la examenul citologic Babes-Papanicolau), pentru care tratamente locale abaltive sau chirurgicale apara organismul de dezvoltarea ulterioara a unui cancer.
Cancerul este una dintre cele mai pregnante probleme de sanatate publica in lume; Comisia Europeana estimeaza ca, pana in anul 2035, daca nu se vor lua implementa atitudinile potrivite in depistare precoce si acces la tratament, numarul total de cazuri de cancere nou-diagnosticate va creste cu 25%, devenind prima cauza de mortalitatea in Uniunea Europeana.
Daca alegeti sa va documentati cu privire la afectiunea respectiva din literatura de specialitate, aceasta poate fi extrem de utila atat pentru aflarea informatiilor de ordin general cat si pentru descoperirea informatiilor de ultima ora legate strict de acea forma de cancer.
Tratamentul fiecarei forme de cancer este adaptat tipului afectiunii si este dependent de organul de la care a pornit, tipul celulelor canceroase, stadiul bolii etc.
Boala canceroasa apare ca urmare a diviziunii necontrolate a anumitor celule cu caracteristici aparte, determinand prin urmare aparitia unei mase tumorale. Aceste celule de la care porneste diviziunea necontrolata au denumirea de celule primare. Dintre celulele primare ce formeaza tumora se pot desprinde celule care pot intra in circulatie insamantand alte zone, dand nastere unor tumori secundare - metastaze. Celulele tumorilor metastatice pastreaza tipul celulelor primare din tumorile de provenienta.
De exemplu in tumorile maligne ale colonului pot apare metastaze in special in ficat. Aceste tumori metastatice hepatice trebuiesc diferentiate clar de tumorile primare hepatice situatie in care atitudinea terapeutica difera. De asemenea trebuie diferentiata o tumora metastatica osoasa in cazul cancerului de san de o tumoare osoasa primara.
Sunt diferente importante care trebuiesc facute chiar intre tumori cu punct de plecare din acelasi organ, diferentele de prognostic si tratament fiind importante de la o forma la alta. Pentru aceasta diferentiere se vor face explorari ce vor permite stabilirea exacta e tipului de cancer in scopul abordarii terapeutice optime.
Diagnosticarea cancerului este un proces laborios in care, desi de la inceput poate fi clara existenta unei forme de cancer, vor trebui stabilite ulterior elementele ce vor ajuta la diagnosticarea precisa a formei respective de cancer - tipul exact si stadiul evolutiv.
Tipul exact al cancerului si diagnosticul histopatologic vor putea fi cunoscute cu precizie doar dupa examinarea tesutului bioptic de catre anatomopatolog. Exista insa anumite forme de cancer al unor organe in care se poate banui inca de la inceput despre ce tip histopatologic este vorba. De exemplu in cancerul de prostata in marea majoritatea cazurilor ne intalnim cu forme de adenocarcinom si de asemenea in cancerele de col uterin intalnim frecvent carcinoame.
Stadiul exact ca si alti factori de pronostic vor fi precizati in urma interventiei chirurgicale si evaluarii intraoperatorii a tumorii si a adenopatiei satelite. Postoperator va putea fi examinata si evaluata intreaga formatiune tumorala de catre anatomopatolog impreuna cu nodulii limfatici excizati. De aceea in stadiul preoperator stadializarea tumorii este doar prezumtiva.
In ciuda acestor incertitudini diagnostice in faza initiala se poate incepe totusi un tratament in functie de diagnosticul pe care il avem in acest stadiu, urmand dupa certificarea tipului exact de cancer sa reorientam tratamentul complex al cancerului in functie de specificitate.
Aceasta impartire a cancerelor dupa stadiu are rolul de a clasifica bolnavii dupa grade similare a evolutiei bolii si de a oferii o viziune sistematizata a tratamentului si prognosticului. Astfel bolnavi cu stadii similare la forme similare de cancer, vor avea un tratament si un prognostic asemanator. Rezultatele terapeutice pot insa diferi de la un bolnav la altul in functie de numerosi factori precum: starea generala de sanatate, propriile convingeri si preferinte legate de tratament, afinitatea diferita biochimica pentru anumite tratamente medicamentoase etc.
Acest concept al stadializarii cancerelor poate fi aplicat tuturor formelor de cancer cu exceptia leucemiilor. In aceasta forma de cancer celulele canceroase nu sunt localizate sub forma unei tumori ci se afla printre celulele circulatorii, in sangele bolnavului, stadializarea clasica pentru tumori neputandu-se realiza.
Pentru stadializarea tumorilor solide exista doua sisteme:
- cel clasic ce ia in considerare in special dimensiunea tumorii si imparte tumorile in stadii de la I la IV
- stadializarea TNM - mai moderna si mai complexa.
Stadializarea clasica
- Stadiul I: cuprinde in general tumori de mici dimensiuni fara invazie si care in majoritatea cazurilor sunt perfect curabile cu prognostic favorabil
- Stadiul II si III: cuprind tumori cu invazie locala a tesuturilor invecinate si a nodulilor limfatici, atitudinea terapeutica si prognosticul fiind diferit in functie de timpul celulelor si a organului de provenienta;
- Stadiul IV: in acest stadiu sunt cuprinse in general tumorile inoperabile, cu metastaze si pronostic rezervat.
Daca formatiunea tumorala apare in aceeasi arie a fostei tumori primare, vorbim despre recidiva, iar daca tumorile apar la distanta de tumora primara aceasta are denumirea de metastaza. Aceste cazuri de recidiva si/sau metastaza, sunt considerate stadiul IV.
Stadializarea clasica de la I la IV este actual inlocuita de stadializarea TNM mult mai detaliata si mai precisa.
Stadializarea TNM
In cazul acestei stadializari se tine cont deopotriva atat de dimensiunea tumorilor (T), de invazia nodulilor limfatici (N) cat si existenta metastazelor (M). Acestea sunt evaluate separat, clasificate cu numere iar ulterior prin asocierea celor trei elemente se stabileste stadiul bolii.
De exemplu stadiul T1N1M0 este constituit dintr-o formatiune tumorala de stadiul 1, invazie a nodulilor limfatici de gradul 1 si fara metastaze. Stadializarea TNM este specifica oricarei forme de cancer si poate oferii o idee mult mai corecta asupra stadiului bolii.
T –tumora
Clasificarea tumorii se face cu numere de la 0 la 4:
T0 - reprezinta tumoare minima ce nu a inceput inca sa invadeze structurile locale; acest stadiu mai este denumit tumora „in situ”
T1,2,3 - reprezinta stadiile intermediare intre tumora „in situ” si invazia organelor invecinate, stadii definite diferit de la un tip de tumora la alta
T4 - defineste tumora de dimensiuni mari ce invadeaza toate structurile invecinate prin extensie directa si in cele mai multe cazuri este inoperabil.
N - nodulii limfatici
Se refera la invazia nodulilor limfatici. Acestia se afla pe traiectul canalelor limfatice in tot organismul si reprezinta statii limfatice cu rol de filtrare si de sinteza a anticorpilor. Atunci cand celule canceroase de la nivelul formatiunii tumorale se desprind, ele raman blocate la nivelul nodulilor limfatici; nodulii cresc in dimensiuni si devin de consistenta dura, invazia lor fiind vizibila macroscopic. Alte ori invazia lor nu este vizibila macroscopic dar in urma evidarii ganglionare chirurgicale si trimiterea lor la examenul histopatologie se poate evidentia invazia lor. Este considerata invazie a nodulilor limfatici atunci cand sunt afectati nodulii regionali. Cand sunt invadati noduli limfatici la distanta de tumora primara atunci este clasata ca metastaza.
N0 - reprezinta stadiu fara invazie limfatica
N1,2,3 - sunt stadii intermediare ce difera de la un tip de cancer la altul
N4 - reprezinta invazie extensiva a nodulilor de-a lungul unui ax limfatic.
M - metastaza
Exista doua stadii pentru M: 0 si 1:
M0 - atunci cand nu este evidentiata nici o metastaza, si
M1 - cand avem evidentiate metastaze periferice.
Ambele sisteme de stadializare a tumorilor sunt in continua perfectare si vor mai suferii probabil modificari in scopul adaptarii lor. Scopul este de a putea fi dedus cu mai multa siguranta prognosticul bolii si atitudinea terapeutica cea mai potrivita.
Diferentele sunt mari de la un tip de cancer la altul in functie si de tipul si invazivitatea celulelor din care este constituita tumora, sistemului TNM adaugandu-se in ultimul timp inca o litera G - reprezentand gradul de invazivitate a celulelor evidentiat de catre anatomopatolog microscopic: G1,2,3,4. In functie si de aceasta gradare a celulelor canceroase prognosticul pe termen lung difera foarte mult.
Stabilirea gradului de invazivitate se va face dupa abaterea de la normal a modificarilor microscopice si gradul de diviziune celulara. Gradele inalte sunt in general tipuri de cancere agresive cu dezvoltare rapida si invadare locala si nodulara in scurt timp, cu tendinta mare de metastazare.
Gradul tumorii se va putea stabilii deci doar dupa examinare microscopica de catre anatomopatolog atunci cand acesta va dispune de un fragment tumoral, fie in urma interventiei chirurgicale cand se va scoate in intregime tumora primara si nodulii limfatici afectati, fie un fragment tisular provenit din biopsie efectuata si ea la randu-i interventional sau prin punctie bioptica.
Rezultatele testarii moleculare specifice pot juca un rol important atat in evaluarea prognosticului cat si in dictarea tipului de tratament. Un exemplu de specificitate biologica cu implicatii in atitudinea terapeutica o reprezinta receptorii estrogenici in functie de care grupam anumite tumori in doua clase: estrogen pozitiv si negativ. Cele cu celule estrogen pozitive contin la suprafata acestora receptori pentru estrogeni avand rezultate favorabile la tratamentele hormonale.
Mai sunt si alte testari moleculare in functie de rezultatul carora difera tratamentul si prognosticul bolii, paleta acestor explorari fiind extrem de larga si in continua diversificare.
Pentru diagnosticul gradului, a tipului celulelor si efectuarii testelor specifice, va trebui deci sa furnizam medicului specialist anatomopatolog un fragment tisular numit biopsie, fragment ce va fi obtinut in timpul interventiei chirurgicale mari pentru extirparea tumorii primare sau cu anestezie locala printr-o mica interventie chirurgicala efectuata numai cu scopul prelevarii biopsiei, dar si prin alte modalitati ce vor fi expuse mai jos.
Medicul anatomopatolog specializat in investigarea fragmentelor tisulare bioptice va realiza un raport in urma explorarilor pe care le va efectua punand la dispozitia medicului terapeut informatiile necesare pentru demararea unui anumit tip de tratament si evaluarea prognosticului.
Sunt mai multe moduri de a preleva materialul bioptic:
Biopsia excizionala - reprezinta excizia unui fragment important din tumoare sau chiar intreaga formatiune in scopul de a fi examinata. Actual aceasta forma de biopsie este inlocuita in mare parte de forme noi dar sunt anumite tipuri de tumori in care se obtin mai multe date importante si cu o mai mare acuratete numai dupa excizia ampla a tesuturilor malignizate.
Biopsia incizionala - cand doar o mica portiune tisulara este prelevata pentru biopsie. Acest tip de biopsie este cel comun pentru tumorile superficiale de parti moi - tesut conjunctiv, tesut gras, muscular, etc. si poate stabilii daca avem de-a face cu o tumoare maligna sau benigna.
Biopsia endoscopica - este modalitatea uzuala de prelevare a biopsie din tumorile tractului gastro-intestinal dar si tractul urinar (cistoscopia), cavitatii abdominale (laparoscopic), interiorul articulatiilor (artroscopie), arborele traheo-bronsic (bronhoscopie), etc. Este efectuata pentru tractul digestiv cu endoscopul - un dispozitiv de forma tubulara prevazut cu sursa luminoasa, microcamera si pensa ciupitoare. Acest sistem de prelevare a biopsiei nu mai necesita incizii si va utiliza orificiile organismului pentru introducerea endoscopului. Se va vizualiza direct leziunea si se va ciupi cu pensa speciala un fragment tisular din tumoare suficient pentru biopsie. Fragmentul va fi extras in afara organismului si va fi trimis pentru examinare de catre medicul anatomopatolog in serviciul de specialitate.
Colposcopia cu biopsie - este o procedura ginecologica care a devenit deja uzuala si se practica in scopul evaluarii pacientelor cu modificari ale colului uterin. Mai intai este explorat colul uterin iar fragmentul tisular ce se va preleva pentru biopsie va fi luat din zona in care apar cel mai clar modificarile.
Biopsia cu ac fin - se bazeaza pe o tehnica foarte simpla prin care este utilizat un ac precum cel de seringa ce va fi introdus in masa tumorala si prin aspiratie se vor extrage celule canceroase ce vor fi puse pe o lama de microscop si vor fi oferite anatomopatologului pentru examinare. Rezultatul din partea specialistului poate veni in doar cateva minute.
Tumori din organe precum pancreasul, ficatul, plamanul sau glande precum tiroida, sanul, etc. pot beneficia de acest tip de biopsie si poate fi orientat diagnosticul ca ulterior sa se intervina chirurgical. Punctia biopsie cu ac fin poate fi practicata sub control radiologic, ecografic sau computer tomografic pentru ghidarea sa imagistica. Se poate face anestezie generala sau locala in functie de situatie si de toleranta bolnavului.
Un alt tip de biopsie utilizata in special in dermatologie este reprezentat de prelevare unei rondele tegumentare de mici dimensiuni utilizandu-se un dispozitiv special. Leziunea provocata este minima si se va vindeca spontan sau cel mult se va putea practica aplica un fir de sutura.
Biopsia maduvei osoase hematogene - In cazul aparitiei unor celule anormale in sangele circulant, a unei anemii inexplicabile, a unui numar prea mare de celule in sangele circulant sau a scaderii trombocitelor se va impune o punctie biopsie a maduvei din care provin aceste celule - maduva hematogena - ce este localizata in interiorul unor oase.
La adult biopsia medulara se preleveaza de obicei din creasta iliaca postero-superioara din centura pelvica. Acestea se afla pe partea posterioara a bazinului de o parte si de alta a osului sacru. Nu este o manevra dificila si poate fi practicata de catre hematolog si chiar de catre medicul internist sau de familie. Se poate face o anestezie locala in care acul de seringa sa fie introdus mai profund pentru a anestezia si membrana ce acopera osul - periostul.
Dupa aceasta se va utiliza un ac mai gros si bine ascutit cu trocar, montat la o seringa. Acul va fi introdus pana in spatiul medular si prin aspirare se va recolta cantitatea de maduva necesara. Aceasta are un aspect asemanator cu al sangelui dar poate contine si mici fragmente de tesut gras. Acest continut prelevat din maduva osoasa se va expune pe o lama de sticla si va fi pus la dispozitie medicului anatomopatolog sau hematolog pentru examinarea microscopica.
Pe langa rezultatul histopatologic, in urma examinarii microscopice, uneori este necesara o analiza mai amanuntita, numita imunohistochimica (IHC), pentru a caracteriza mai bine tipul tumoral (ex. exista doua mari categorii de cancere pulmonare, non-microcelulare si microcelulare, care au atitudini terapeutice diferite).
De asemenea, pentru un tratament mai personalizat, intr-un final, pot fi necesare si testari moleculare sau genetice tumorale (ex. depistarea mutatiilor in receptorii EGFR sau ALK in anumite cancere pulmonare non-microcelulare).
Odata stabilit diagnosticul histopatologic, imunohistochimic, molecular, impreuna stadializarea imagistica si evaluarea starii clinice de catre medicul oncolog, se trece la decizia terapeutica.
Modalitati terapeutice in cancer
Trebuie retinut ca, in general, orice tratament al cancerului, odata descoperit si cu diagnosticul complet (exista si exceptii, in care nu se poate astepta conturarea intregului tabloul de boala la pacientul oncologic, exemplu fiind marile urgente oncologice, spre exemplu sindromul de hipertensiune craniana cauzat de tumorile cerebrale), are doua mari scopuri: cresterea supravietuirii pacientului si imbunatatirea calitatii vietii acestuia.
In acelasi timp, tratamentul anti-neoplazic are doua mari indicatii, in care cele doua scopuri pot avea proportii diferite, din punct de vedere al prioritatilor: indicatia curativa (in care se doreste eliminarea tuturor formatiunilor tumorale depistate si, pentru care, atat medicul oncolog cat si majoritatea pacientilor, sunt dispusi sa accepte aparitia anumitor reactii adverse la tratament, in ciuda tratamentului suportiv corect implementat) si indicatia paleativa (in care se doreste in primul rand stoparea cresterii tumorii primare si a capacitatii acesteia de a metastaza printr-un tratament activ oncologic, pentru a creste supravietuirea pacientului, insa cu calitatea vietii acestuia in prim-plan - este cazul majoritatii stadiilor IV de boala oncologica; a nu se confunda cu ingrijirile paleative, constau doar in tratament suportiv, chiar continua si dupa esecul tratamentelor active oncologice).
Tratamentele anticanceroase sunt, in principiu, de 3 tipuri:
- chirurgicale / local-ablative (tratament implementat de medicul chirurg generalist, chirurg oncolog etc.)
- radioterapeutice (tratament implementat de medicul radioterapeut)
- sistemice (implementat de medicul oncolog - chimioterapie orala sau intravenoasa, imunoterapie, tratamente tintite orale, subcutanate sau intravenoase, hormonoterapii orale, subcutanate sau intramusculare)
Un al patrulea mod terapeutic, mai special, implica utilizarea de radionuclizi (atomi grei, cu radioactivitate minima, pe care organismul le elimina repede), care au scop terapeutic (ex. iod-131 in anumite forme de cancer tiroidian, dar si de diagnostic, uneori chiar ambele ("theranostic", ex. lutetiu177-PET-PSMA in tratamentul cancerului prostatic, deocamdata indisponibil la noi in tara). Acest tip de tratament este domeniul medicului de medicina nucleara.
Cancerul nu este o boala transmisibila (cum sunt bolile infectioase), adica nu exista un factor (vector) care sa transmita celula maligna, neoplazica, de la un individ la altul. In schimb, ce se poate transmite este o predispozitie genetica pentru anumite tipuri de cancer.
Pacientul cu diagnosticul de cancer trebuie sa fie constient de alte cazuri de cancer in familia acestuia (in special la rudele de gradul intai), ideal stiind si varsta la care s-a pus diagnosticul de cancer, pentru a orienta oncologul curant catre anumite recomandari de: monitorizare a membrilor de familie asimptomatici (procedeu numit screening, pentru a depista in stadii cat mai precoce cancerul la risc cel mai inalt de dezvoltare), diagnostic (de tip genetic, deobicei coroborat cu un consult de genetica medicala) si tratament profilactic (ex. mastectomie bilaterala si salpingo-ovorectomie bilaterala pentru femeile care prezinta mutatii patogene in genele BRCA 1 si BRCA 2).
Supravietuirea in cancer
In momentul in care s-au realizat toate tratamentele curative indicate si nu se mai face dovada imagistica a prezentei cancerului in organism, este necesare o perioada de monitorizare, pentru a depista cat mai precoce recidivele de cancer.
Perioada de monitorizare este variabila, in functie de tipul de tumora tratata, stadiul in care a fost depistat prima data cancerul si alte boli de care sufera pacientul. Spre exemplu, in cazul cancerului mamar, intervalul mediu de timp in care pacienta supravietuitoare de cancer revine la acelasi nivel de risc de a dezvolta un nou cancer mamar (sau recidiva) ca si restul populatiei generale este de 17 ani.
De asemenea, pretul platit pentru tratamentul curativ al cancerului (prin toxicitati remanente la tratament) conduce in multe cazuri la scaderea marcata a calitatii vietii pacientului, uneori chiar la risc de a dezvolta, la multi ani distanta, o noua forma de cancer (ex. un cancer pulmonar la anumite paciente radiotratate pentru cancer mamar, deobicei la 10-15 ani distanta dupa incheierea tratamentului). Este esentiala comunicarea cu medicul oncolog, apropo de toate aceste aspecte, pentru a putea fi indrumat pacientul catre anumite servicii de recuperare medicala.
Demitizarea rapida a catorva nelinisti/frici in cazul cancerelor
Punctionarea (biopsia) unei mase tumorale (chiar si o adenopatie mediastinala, in cazul bronhoscopiilor sau mediastinoscopiilor diagnostice in managementul cancerelor pulmonare) NU va face ca aceasta sa se dezvolte mult mai rapid si sa determine aparitia metastazelor.
Extirparea chirurgicala completa a tumorii primare NU va duce la evolutia bolii si la aparitia metastazelor intr-un timp foarte scurt (exista riscul mai mare de recidive locale, daca marginile de rezectie chirurgicala au fost pozitive, adica au prezentat celule maligne la examinarea anatomo-patologica; nu vorbim aici de rezectii partiale tumorale, realizate in scop paliativ - cancerul nu este o boala autolimitata, orice rest tumoral imposibil de extirpat in totalitate nu poate fi trecut cu vederea).
Radioterapia (mai ales variante terapeutice moderne, cum sunt radiochirurgia sau radioterapia stereotactica) si chimioterapie NU distrug mai mult organismul uman decat o face boala oncologica in sine; riscul de reactii adverse posibile la tratament este omniprezent si, din fericire, tratamentele suportive sunt eficiente.
Tratamentele sistemice NU determina, care regula, aparitia greturilor si varsaturilor persistente pe toata perioada tratamentului, ghidurile moderne antiemetice fiind foarte performante in profilaxia (preventia) acestora, adaptat fiecari scheme terapeutice.
Cancerul NU determina dureri insuportabile, in prezenta unui tratament antalgic adecvat - aici mentionez ca opioidele majore (cum este morfina), in ciuda "reputatiei" reactiilor adverse si pericolul dezvoltarii dependentei la acestea, este ultima linie de aparare si cea mai eficienta in combaterea durerilor asociate cancerului, in special intr-o schema terapeutica adaptata, combinate si cu alte farmacoterapii (antiinflamatoare, antidepresive etc.).
Din pacate, NU exista dovezi stiintifice care sa dovedeasca ca tratamentele pe baza de mixuri de plante si vitamine constituie un tratament curativ pentru cancer; exista, bineinteles, si tratamente complementare, pe care oncologi cu aceasta competenta de prescriere le pot recomanda, insa nu ca alternativa la tratamentele moderne deja descrise (medicina traditionala chineza ar putea fi o varianta de tratament oncologic alternativ, dar fara beneficii confirmate de studii clinice medicale).
Radiografiile si examenele de computer tomografie (CT), care utilizeaza intr-adevar radiatii ionizante, NU vor creste riscul de dezvoltare al unui nou cancer; comparam cu dozele de radiatii utilizate in radioterapie, care sunt, in medie, de 1000 de ori mai mari, pentru care da, mai ales pentru tratamente radioterapeutice efectuate la varste intre 10 - 30 de ani, exista un risc aditional de a dezvolta un nou cancer, la distanta foarte mare in timp.
Chimioterapia NU are, ca reactie adversa universala, caderea parului; in plus, in majoritatea cazurilor, lungimea parului isi va reveni la lungimea anterioara, deobicei la minim 3-6 luni dupa incheierea chimioterapiei. In final, poate cel mai de temut mit, un cancer metastatic NU inseamna automat o sentinta la o moarte timpurie; modalitati terapeutice moderne (ex. este cazul tratamentul combinat cu inhibitori BRAF si MEK pentru melanoamele metastatice, chiar si cu metastaze cerebrale) au demonstrat sansa de raspunsuri complete sau stoparea evolutiei cancerului, chiar cu imbunatatirea calitatii vietii pacientului.