Enterobius vermicularis este un parazit rotund, care infecteaza adesea omul si care apartine, alaturi de recent descoperitul Enterobius gregorii, din clasa Nematodelor. Sunt paraziti ubicuitari care se caracterizeaza prin faptul ca se limiteaza (in conditii de imunocompetenta a sistemului imun) la a popula tubul digestiv al gazdei. Enterobius gregorii si Enterobius vermicularis sunt foarte asemanatori din punct de vedere al aspectului (E.gregorii este un pic mai mic), al modului de infectare a organismului gazda, simptomatologiei si tratamentului. Boala este denumita enterobioza.
Enterobioza este o parazitoza aparuta prin infectarea organismului uman cu Enterobius vermicularis (sau cum mai sunt cunoscuti, oxiuri). Infectia este foarte larg raspandita pe Glob, afectand in principal copii din grupa de varsta 5-9 ani, dar nu numai. Se apreciaza ca peste 200 de milioane de oameni sunt infectati. Infectia se produce in grupuri (in general in familii), apare in toate clasele socioeconomice si nu este corelata in mod obligatoriu cu igiena deficitara. Enterobius vermicularis sunt paraziti nematozi ce au drept sursa de infectie omul si se gasesc aproape exclusiv doar in tubul digestiv al gazdei. Sunt viermi de talie mica: masculul adult are 1-4 mm in lungime iar femela are 8-13 mm. Sunt alungiti si au partea posterioara foarte efilata. Populeaza in special intestinul gros si cecul.
Enterobius vermicularis este agentul etiologic al oxiurozei (enterobioza). Pacientul se infecteaza prin ingestia oualor embrionate, prin alimente sau apa infectata, fie prin maini murdare. Calea digestiva si autoinfectia sunt cele mi frecvente moduri de contaminare a pacientului.
Viermii adulti populeaza de obicei ileonul terminal, cecul, apendicele vermiform si colonul ascendent proximal. Ei se gasesc in lumenul intestinal, nu au caracter invaziv (decat daca gazda este imunocompromisa). Dupa copulare, femela migreaza in rect si daca nu este eliminata cu materiile fecale in exterior, iese in perineu unde isi depune ouale. Acestea devin infectante in 6-8 ore si se mentin viabile (in conditii propice de mediu) chiar si 3 saptamani.
O alta modaliate de infectare este autoinfectia endogena - daca ouale stau foarte mult timp in regiunea anala, in special in pliurile mucoasei anale, in conditii de igiena precara, din noua ies larve care migreaza ascendent, intra in colon si ajung in cec, unde vor forma viermele adult, reluand ciclul infectiei.
Infectia cu E. vermicularis poate dura intre 30-50 de zile (aceasta este de cele mai multe ori intervalul de supravietuire a viermelui) si este intretinuta de autoinfectiile recurente. Acestea sunt si motivul principal al esecurilor terapeutice.
Cei mai frecventi factori de risc asociati acestei infectii (si perpetuarii ei) sunt in principal: - varsta: cu cat pacientul este mai mic, cu atat este mai expus infectiei. Cel mai adesea sunt afectati copiii cu varsta intre 5-9 ani
- colectivitatile: infectia se transmite chiar si in cadrul aceleiasi familii. Daca un membru este diagnosticat cu enterobioza cel mai probabil si alte persoane vor fi descoperite ca fiind pozitive la testari. Tratamentul trebuie adresat tuturor membrilor pentru a preveni reaparitia. Riscul de a transmite si de a lua infectia este de asemenea crescut in gradinite, scoli, diverse alte institutii (peste 50% din persoanele care petrec foarte mult timp in astfel de institutii sunt expuse riscului)
- factori de mediu: se pare ca mediul cald, umed, favorizeaza supravietuirea indelungata a oualor in exteriorul organismului.
- igiena precara: este un factor care participa la transmiterea infectiei, dar nu unul decisiv.
E. vermicularis determina cel mai adesea prurit intens localizat perianal (in jurul anusului). Majoritatea pacientilor sunt asimptomatici sau paucisimptomatici si nu sunt constienti ca sunt infectati. Uneori infectia se poate remite in absenta tratamentului.
Cele mai frecvente simptome includ:
- prurit anal sau vulvar
- somn nelinistit (care poate perturba activitatile din cursul zilei, cauzand o stare permanenta de oboseala si neatentie)
- usturime sau chiar durere la urinat
- nicturie
- urticarie (aceasta este comuna tuturor parazitozelor)
- pierderea apetitului si scaderea in greutate
- dureri abdominale insotite de modificarea tranzitului intestinal: scaune mucoase, diareice
- vaginite, cervicite, salpingite (in special in cazurile grave, diseminate)
- stare de anxietate permanenta.
Aceasta simptomatologie foarte variata impune realizarea unui diagnostic diferential. Acesta include: ascaridioza, giardioza, apendicita, dermatita de contact, boala intestinala inflamatorie, dermatita perianala secundara unei igiene deficitare, cervicita.
Complicatii frecvente ale bolii sunt infectarea unor structuri aflate la distanta, cum ar fi uretra, prostata. Acest lucru apare daca parazitul migreaza aberant. Pot sa apara si abcese perianale (prin invadarea glandelor localizate la acest nivel) sau chiar blocarea lumenului intestinal cu paraziti (in special a apendicelui). Asocierea infectiei cu ulceratie de intestin subtire si gros, sinovita tranzitorie si enurezis se pare ca este mai mult coincidenta decat cauzala.
Enterobius vermicularis este un parazit care are nevoie de organismul gazdei umane pentru a-si implini maturarea si pentru a-si definitiva intregul ciclu biologic. Parazitul ajunge in organism prin haine murdare, alimente contaminate (aceasta este cea mai frecventa metoda de infestare). Dupa ce a fost ingerat, Enterobius vermicularis ajunge in duoden unde eclozeza in 6 ore. Viermele matur se formeaza in 2 saptamani si este capabil sa supravietuiasca timp de 2 luni (maxim). Viermii populeaza liber lumenul tubului digestiv de unde isi iau nutrientii necesari cresterii si dezvoltarii (spoliind astfel pacientul de o seama de substante hranitoare).
Comportamentul femelei de Enterobius vermicularis este aparte. Cea mai mare parte a corpului ei este ocupata de uterul cu oua (aproximativ 15000). Cand toate aceste oua au ajuns la acelasi stadiu de dezvoltare, femela incepe sa migreze descendent pana la nivelul anusului, unde isi depune ouale. Ciclul urmat de oua este simplu: pacientul se scarpina (deoarece atat substantele secretate o data cu depunerea oualor cat si miscarile femelei determina prurit), ouale se lipesc de degete (au substante adezive care le permit acest lucru) si apoi, in lipsa unor masuri igienice (sau chiar si in prezenta lor, pentru ca ouale rezista la apa) ajung pe alimente si direct in gura. In conditii propice de temperatura si umezeala, ouale rezista afara chiar si 2 saptamani. Uneori, dupa aceasta perioada ouale au trecut in stadiul de larva si au dezvoltat capacitatea de a se reintoarce in organism, urmand traiect ascendent, pana ajung iar in cec.
Transmiterea lor se face de cele mai multe ori prin scarpinarea zonei respective. Pacientul le mobilizeaza din regiunea anala si le pune in contact cu alte persoane (prin atingere) sau pe alimente. Infectia apare daca sunt consumate astfel de alimente, daca persoana duce mana in gura, daca exista contact cu obiecte contaminate. Infectia se perpetueaza atata timp cat ouale ajung in contact cu noi si noi pacienti. De aceea specialistii insista asupra importantei igienei corecte: spalarea mainilor inainte de masa, schimbarea zilnica a lenjeriei de corp - sunt gesturi simple care au o mare importanta in oprirea transmiterii acestei boli foarte contagioase. Astfel de masuri sunt cu atat mai importante cu cat pacientul simte un oarecare disconfort nocturn in regiunea perianala, are insomnii datorate pruritului si scade in greutate, aparent fara motiv.
Pentru diagnosticarea corecta a enterobiozei, medicul va efectua anamneza pacientului, examenul fizic general si local si o serie de teste care sa stabileasca diagnosticul de certitudine.
Anamneza va fi centrata pe intrebari care sa stabileasca debutul simtpomatologiei, particularitatile cazului (mai ales existenta sau nu a pruritului nocturn), evolutia in timp si eventual contactul cu persoane infectate.
Examenul fizic poate evidentia:
- escoriatii sau eritem al zonei perineale sau/si vulvare
- vaginita,prostatita (la tuseul vaginal, respectiv rectal)
- sensibilitate abdominala la palpare.
Investigatiile de specialitate includ efectuarea amprentei anale si analiza coproparazitologica a scaunului.
Amprenta anala sau testul Graham este o investigare specifica pentru enterobioza. Testul consta in aplicarea unei benzi transparente peste zona anala pentru a recolta si examina apoi materialul biologic. Celofanul utilizat este apoi examinat la microscop intre lama si lamela intr-o picatura de ser fiziologic (sau glicerina). In cazul in care primul test a iesit negativ se recomanda repetarea procedurii. Specialistii considera ca diagnosticarea este corecta in peste 90% din cazuri daca testul se repeta timp de 3 zile consecutive.
Testul are o serie de avantaje, atat pentru pacient cat si pentru medic, avantaje care il indica in diagnosticarea de certitudine: se realizeaza usor, nu este dureros, se efectueaza in cateva minute, nu este deloc costisitor, iar diagnosticul se pune repede si sigur.
Evidentierea oualor si a parazitului se poate face si prin analize coproparazitologice uzuale: se recolteaza o cantitate mica din scaunul pacientului si se analizeaza microscopic (acesta nu este insa investigatia de prima intentie in suspiciunea de enterobioza).
Colonoscopia este o procedura inconfortabila care se realizeaza doar in cazurile grave, cand diagnosticul nu poate fi pus altfel. Procedura permite recoltarea de material bioptic de la nivelul inetstinului pentru analiza anatomopatologica a leziunii pe care E. vermicularis o poate determina in peretele intestinal: abcese mucoase si submucoase, infiltrate limfoplasmocitare si eozinofilice.
In cazul in care au aparut complicatii, medicul poate considera necesara efectuarea altor analize si investigatii. In astfel de situatii pot fi indicate biopsieri de ficat, plaman, splina.
Tratamentul pacientilor cu enterobioza trebuie sa acopere foarte multe aspecte si trebuie sa includa si un program special de educare a lor si a familiei acestora. Teama, dezgust si vina sunt doar cateva din senzatiile frecvent resimtite de parintii copiilor cu enterobioza.
Pacientii cu forme usoare sau cei asimptomatici nu necesita obligatoriu tratament. Daca insa boala este clinic manifesta trebuie instituit un tratament antiparazitic eficient, care ajuta de fiecare data la eliminarea infectiei. Datorita faptului ca infectia poate sa apara si la ceilalti membrii ai familiei, mai ales daca primul care a facut boala este un copil, medicul va trebui sa trateze intreaga familie.
Tratament medicamentos
E. vermicularis poate fi tratat cu succes utilizand medicamente din clasa over the counter (OTC) sau prescrise de medic, alaturi de un regim igieno-dietetic corespunzator. Medicamentele sunt disponibile in mai multe forme: lichide, tablete masticabile si comprimate. Se recomanda ca femeile insarcinate sau care alapteaza si copii sub 2 ani sa nu ia medicamentele fara a consulta intai medicul specialist. Acesta este cel mai in masura sa prescrie un tratament adecvat acestor categorii de pacientii, tinand cont de particularitatile situatiei lor.
Antiheliminiticele de prima linie sunt reprezentate de albendazol, pyrantel pamoat si mebendazol.
- Pyrantel se administreaza in doza unica, de 11 mg/kg corp si se repeta dupa 2 saptamani. Are eficienta dovedita in special impotriva viermelui adult (prin blocarea depolarizarii neuromusculare si colinesterazei, determinand paralizia spastica a viermelui). Se indica administrarea lui cu lapte sau suc de fructe. Medicamentul este contraindicat pacientilor cu boala hepatica activa documentata si celor cu hipersensibilitate la acest compus. Pyrantelul este un antihelmintic ce nu necesita prescriptie medicala pentru a se elibera de catre farmacist. - Mebendazol se administreaza 100mg in doza unica, repetata la 2 saptamani. Este activ atat asupra adultului cat si asupra formelor tinere (larve). Medicamentul interfera cu mecanismele de preluare a glucozei si a altor nutrienti din lumenul intestinal al gazdei, perturband astfel mecanismele de crestere si dezvoltare al parazitului. Administrarea mebendazolului trebuie facuta cu prudenta in cazul pacientilor cu probleme hepatice.
- Albendazol este recomandat a se administra 400 mg, in doza unica, repetata la 2 saptamani. Este capabil de a inhiba activitatea unei enzime specifice parazitului, fumarat reductaza. Mecanismul principal de actiune este de scaderea a productiei de energie cu imobilizarea parazitului si in final cu moartea sa. Reactiile adverse ale medicamentului includ cefalee, ameteala, febra, greata, varsaturi sau caderea parului (acesta creste la loc dupa intreruperea tratamentului).
Albendazol si mebendazol se elibereaza doar pe baza unei retete medicale.
De retinut!
Cele mai eficiente medicamente sunt considerate mebendazol si pyrantel pamoat, insa daca pacientul are o anumita patologie (in special hepatica) ce nu ii permite sa ia acest tratament, se pot incerca alte antihelmintice. Peste 90% din infectiile cu Enterobius vermicularis raspund foarte bine la tratament, iar pacientii se vindeca intr-un timp relativ scurt. Medicamentele trebuie administrate la un interval de 2 saptamani deoarece majoritatea nu sunt active si asupra oualor. De aceea, a doua doza este necesara pentru distrugerea larvelor care au eclozat dupa initierea tratamentului. In unele cazuri sunt necesare chiar si 4-6 administrari, spatiate de un interval de 2 saptamani.
Specialistii nu incurajeaza automedicatia. Pacientii trebuie sa ia doar tratamentul prescris de medicul curant. In prezent schemele terapeutice s-au modificat si nu mai cuprind medicamente de tipul piperazinei sau pyruvinium-ului, chiar daca acestea continua sa fie disponibile in farmacii.
Masurile igienice recomandate in aceste cazuri includ spalarea frecventa a mainilor, spalarea corespunzatoare a zonelor intime, schimbarea zilnica a lenjeriei de corp, taierea scurta a unghiilor. Astfel de masuri sunt foarte importante in asigurarea succesului tratamentului.
Alte masuri terapeutice cu caracter adjuvant includ utilizarea unor creme speciale in cazul in care zona perianala este intens pruriginoasa. Reinfectiile sunt frecvente, asa ca o parte foarte importanta a tratamentului o constituie educarea pacientului: acesta nu trebuie sa se scarpine si trebuie sa isi mentina o igiena buna. Parintii trebuie sa inteleaga faptul ca infectia apare chiar si in conditii bune de igiena.
Exista pacienti infectati cu Enterobius Vermicularis care nu au simptomatologie evidenta si nu necesita tratament. In unele cazuri infectia dispare de la sine, in aproximativ 2 saptamani (perioada corespunzatoare ciclului de viata al parazitului). Datorita faptului ca enterobioza este o boala foarte contagioasa, medicii insista ca toata familia sau colectivitatea din care face parte pacientul sa fie tratata.
Tratament la domiciliu
Masurile igienice pe care pacientul le poate lua sunt extrem de importante. Ele asigura succesul tratametului si previne recurentele bolii. Specialistii insista asupra importantei lor si recomanda:
- Spalarea corecta si frecventa a mainilor cu apa si sapun dupa fiecare utilizare a toaletei si inainte de fiecare masa. Se recomanda frecarea unghiilor cu o periuta pentru aproximativ 1 minut (ouale de Enterobius vermicularis sunt foarte aderente si nu dispar cu usurinta doar prin simpla si rapida spalare cu apa a mainilor). Pacientii trebuie sa se spele si pe corp in mod regulat, de preferat in fiecare seara si apoi sa faca un dus dimineata. Regiunea perianala trebuie spalata temeinic de fiecare data cu sapun. Dusurile sunt mult mai eficiente decat baile lungi deoarece sansele de infectare scad (pacientul nu sta scufundat in apa in care se pot afla oua de Enterobius vermicularis)
- Schimbarea regulata a lenjeriei intime, a lenjeriei de pat si a pijamalelor, precum si spalarea lor la temperaturi ridicate. Aceasta masura este obligatorie in prima zi a tratamentului.
- Taierea unghiilor si evitarea roaderii lor (un obicei frecvent intalnit in cazul copiilor)
- Evitarea scarpinarii regiunii perianale, indiferent de cat de pruriginoasa este. Astfel se evita mobilizarea oualor de Enterobius vermicularis dar si aparitia complicatiilor de tipul leziunilor de grataj perianale (se pot suprainfecta foarte usor datorita florei bacteriene prezente la acest nivel)
- Evitarea scuturarii asternuturilor persoanelor infectate deoarece se pot mobiliza si aerosoliza ouale. Desi infectarea pe cale aerieana este foarte rara, riscul exista, iar ouale se pot aseza si pe diverse obiecte care apoi intra in contact direct cu pacientul.
Specialistii insista asupra importantei mentinerii unei bune igiene in special in colectivitatile cu copii mai mici de 2 ani sau cu femei insarcinate, deoarece tratarea lor pentru o infectie activa se face mult mai greu comparativ cu alte categorii de persoane.
Sfaturi
In continuare sunt prezentate cateva sfaturi practice referitoare la spalarea corecta a mainilor:
- se uda mainile cu apa calda de la robinet, se sapunesc bine, cu sapun clasic sau cu sapun lichid;
- mainile se freaca bine pentru minim 15-20 de secunde (pana se face multa spuma). Se freaca toate suprafetele: dorsul mainilor, palmele dar si spatiile interdigitale si unghiile. Se spala pana la incheietura.
- se clatesc bine, cu apa din abundenta;
- se usuca mainile sau se sterg cu un prosop de unica folosinta (din hartie);
- robinetul se inchide doar cu ajutorul unui prosop. Nu se recomanda inchiderea lui cu mainile curate, deoarece acesta adesea este plin de germeni care astfel vor intra iar in contact cu pacientul, anuland efectele spalatului.
Alte mijloace terapeutice
Pentru ameliorarea pruritului excesiv se poate prescrie o crema calmanta special conceputa pentru utilizarea in astfel de cazuri. In cazul in care au aparut leziuni de grataj (urmari directe ale scarpinatului intens), medicul va prescrie un tratament mult mai complex.
Interventiie chirurgicale sunt adresate exclusiv complicatiilor (in special celor aparute prin migrarea haotica a parazitului). Apendicita cauzata de blocarea lumenului apendicular cu paraziti poate constitui chiar o urgenta chirurgicala.
In cazul in care este o infectie moderata aceasta poate fi 'muta' din punct de vedere clinic (complet lipsita de semne si simptome) iar pacientul nici nu stie ca este infectat. Multi pacienti se vindeca daca este vorba de o infectie usoara cand toate femelele au fost eliminate si nu apare o reinfectie.
In general, specialistii recomanda pacientilor sa se prezinte la consult medical daca:
- prezinta semne sau simpotme sugestive pentru o infectie cu Enterobius vermicularis
- daca observa parazitul pe haine: in special pe pijamale, lenjerie intima sau cearceafuri
- daca nu se amelioreaza simptomatologia in prezenta unui tratament corect administrat (chiar si dupa 4-6 administrari corecte, efectuate la un interval de 2 saptamani), daca apar reactii adverse importante la acesta
- daca reapar simptomele (in cazul unor boli tratate si considerate ca fiind vindecate) sau daca simptomatologia evolueaza si se agraveaza, iar starea generala a pacientului se altereaza progresiv
- daca apare febra si durere abdominala difuza (sau localizata in cadranul abdominal inferior drept) roseata, tumefiere si durere in regiunea genitala sau perianala, prurit vulvar, durere la mictiune, mictiuni frcevente, incontinenta urinara (ca semn al afectarii segmentelor aparatului urinar).
Daca astfel de simptome apar, medicul trebuie consultat imediat pentru a se realiza investigatiile de specialitate, pentru a se stabili diagnosticul si pentru inceperea imediata a tratamentului. Tratamentul trebuie instalat imediat dupa diagnosticarea de certitudine a pacientului, atat pentru a stopa evolutia procesului patogen cat si pentru a opri transmiterea bolii altor persoane.
Tratamentul trebuie aplicat tuturor persoanelor cu care pacientul a venit in contact, chiar daca acestia nu prezinta deocamdata simptome, pot fi infectati. Specialistii recomanda pacientilor sa se adreseze in primul rand medicului de familie, sau madicului internist, iar in cazul copiilor, pediatrului. Ulterior, in functie de evolutia starii de sanatate, se pot consulta si gastroenterologul, ginecologul, urologul sau medicul infectionist, pentru a se realiza un tratament cat mai complex si complet, care sa determine ameliorarea tuturor aspectelor afectiunii.
Cea mai buna metoda de a preveni infectarea si contactarea Enterobius vermicularis este practicarea unei igiene corespunzatoare.
Chiar daca si in prezenta unor masuri corecte de igiena personala pacientul se poate imbolnavi, specialistii recomanda:
- mentinerea curateniei generale in casa sau in spatiile in care isi desfasoara activitatea colectivitatile (crese, gradinite, scoli, birouri). Chiar si in conditii propice de igiena, se apreciaza ca aproximativ 50% din copii cu varsta pana in 9 ani pot contacta infectia.
- schimbarea zilnica a lenjeriei intime
- spalarea frecventa de-a lungul zilei, dupa folosirea toaletei
- evitarea scarpinarii zonelor perianale pruriginoase.
Prognosticul pacientilor tratati adecvat este foarte bun, insa reinfectarea este frecventa (adesea fiind vorba de autoinfectare). Aceasta sta la baza esecurilor terapeutice si aparitiei majoritatii complicatiilor. Femeile insarcinate si copii cu varsta sub 2 ani trebuie tratati mult mai atent, urmandu-se scheme individualizate.