Psoriazisul este o boala cronica, mediata imunologic, care consta din supra-producerea de celule (keratinocite) care formeaza la suprafata pielii placile psoriazice, placi rosii, acoperite cu scuame (coji) solzoase ce pot fi pruriginoase (provoaca mancarimi) sau pot sangera. Psoriazisul afecteaza intre 2 si 3% din populatia Europei. Boala are mai multe forme de manifestare, insa cea mai frecventa forma este psoriazisul in placi (numit si psoriazis vulgar) care reprezinta 80% dintre cazuri.
Psoriazisul in placi este o boala cutanata cronica, mediata imunologic, inflamatorie, de etiologie necunoscuta. Placile psoriazice sunt caracterizate prin infiltrarea de celule T ce produc citokine inflamatorii. Citokinele, interleukina 12 (IL-12) si interleukina 23 (IL-23), joaca un rol important in diferentierea si activarea celulei T, ceea ce sugereaza ca citokinele pot fi considerate tinte terapeutice specifice in psoriazis.
Placile de psoriazis sunt portiuni de piele ingrosata, rosie, inflamata, acoperite cu scuame alb-argintii. Placile pot fi pruriginoase si dureroase si pot aparea in orice regiune a corpului. In 10-30% din cazuri, pacientii cu psoriazis pot dezvolta artrita psoriazica ale carei simptome constau in dureri articulare, rigiditate si tumefactia articulatiilor si a tesuturilor moi din jurul articulatiilor.
Exista diverse tipuri de psoriazis, care includ:
• Psoriazisul in placi: cea mai comuna forma, caracterizata prin leziuni rosii la baza si acoperite cu scuame argintii.
• Psoriazis gutat: se mai numeste „in picaturi”, caracterizat prin leziuni de dimensiuni mici, de culoare rosie, individualizate, mai putin ingrosate sau scuamoase decat leziunile psoriazisului in placi.
• Psoriazis pustulos: caracterizat prin pustule albe inconjurate de piele de culoare rosie.
• Psoriazis inversat: caracterizat prin placi de aspect neted, lacuit, care afecteaza pliurile din zona genitala, sani sau axile.
• Psoriazis eritrodermic: este profund inflamator si deseori afecteaza cea mai mare parte din suprafata corpului. Se manifesta prin aparitia unor zone mari eritematoase, inflamate, febrile, tumefiate, pruriginoase (cu mancarimi) si dureroase de pe care pielea se descuameaza.
Formele clinice de psoriazis variaza ca severitate de la forme usoare pana la forme grave:
• Formele blande afecteaza mai putin de 3% din suprafata corporala.
• Formele moderate afecteaza 3–10% din suprafata corporala.
• Formele severe afecteaza mai mult de 10% din suprafata corporala.
Aproximativ 20–30% dintre pacientii cu psoriazis dezvolta o forma clinica grava a bolii.
In Europa, 77% dintre pacientii bolnavi de psoriazis considera ca boala le afecteaza semnificativ viata de zi cu zi, cele mai importante modificari de comportament impuse de boala fiind legate de alegerea imbracamintei, spalatul si activitatile sportive.
Psoriazisul poate afecta semnificativ calitatea vietii unei persoane deoarece:
• Mancarimile si durerea pot afecta functiile de baza: mersul, dormitul;
• Placile de pe maini si picioare pot face dificila integrarea pacientilor respectivi in practicarea unor anumite meserii, practicarea sporturilor, participarea la diverse activitati obisnuite;
• Ingrijirile medicale constante pot fi costisitoare si pot afecta programul de lucru sau programul scolar;
• Persoanele afectate pot avea o proasta imagine de sine, datorata aspectului inestetic al leziunilor;
• Manifestarile si simptomele bolii, suferinta psihica datorata caracterului cronic si aspectului fizic modificat pot duce la depresie si izolare sociala.
Rata de deces la pacientii care au fost spitalizati pentru tratarea psoriazisului poate creste prin cresterea consumului de alcool si tutun. De asemenea, in cazul pacientilor cu psoriazis au fost raportate tendinte suicidale.
Modificarile fizice si psihice determinate de psoriazis pot fi pentru unii indivizi similare cu suferinta cauzata de alte boli cronice cum ar fi cancerul, bolile de inima, diabetul si hipertensiunea arteriala.
Psoriazisul a fost de asemenea asociat mai multor comorbiditati:
- obezitatea;
- bolile cardiovasculare - bolile de inima si hipertensiunea;
- limfomul;
- diabetul de tip II.
Rezultatele unui studiu retrospectiv de 3.951 pacienti care sufereau de psoriazis sever au demonstrat ca acestia au o rata a mortalitatii mai mare decat pacientii care nu au psoriazis.
In general, medicii trateaza boala in functie de severitate, de forma clinica si de raspunsul pacientului la tratamentul initial.
Tratamente traditionale utilizate in psoriazisul bland includ tratamente locale (ex. unguente si creme ce contin corticosteroizi, gudron – tar sau derivati de vitamina D).
Alte tratamente traditionale includ:
- fototerapia (radiatie ultravioleta);
- tratamentul sistemic (metotrexat sau ciclosporina).
Tratamentul sistemic si biologic sunt indicate pacientilor care nu au raspuns la alt tip de tratament.
Dificultati in tratarea bolnavilor
Pacientii cu psoriazis se lupta nu numai cu greutatile fizice si emotionale ale bolii, ci si cu insuficientele metode de tratament pe care le au la dispozitie in prezent. De aceea, bolnavii se simt in mod frecvent nesatisfacuti sau frustrati de tratamentul pe care il urmeaza, tratament care de multe ori este incomod, consumator de timp si ofera doar o ameliorare temporara a simptomelor.
• Un studiu realizat de EUROPSO a aratat ca 50% din respondenti considera ca tratamentul psoriazisului este consumator de timp.
• Medicamentele sistemice cum sunt metotrexatul sau ciclosporina se administreaza zilnic sau saptamanal, iar frecventa administrarii medicatiei curente variaza de la administare de doua ori pe saptamana la administrare lunara.
Ustekinumab este un anticorp monoclonal uman cu un mecanism nou de actiune care are ca tinta sub-unitatea p40 a citokinelor interleukina-12 (IL12) si interleukina-23 (IL-23), proteine naturale cu importana in reglarea sistemului imunitar al organismului.
• Psoriazisul este o boala sistemica, cronica si inflamatorie, caracterizata prin placi scuamoase ale pielii si unghiilor, comorbiditati debilitante si probleme psihice cum sunt anxietatea si depresia
→ 2-3% din populatia europeana are psoriazis, iar 20–30% dintre aceti pacienti prezinta o forma severa de boala;
→ Psoriazisul poate avea un impact negativ asupra starii de bine fizica, psihica si emotionala a pacientilor, manifestarile bolii putand duce la frustrare, suparare, neputinta si o proasta imagine de sine;
→ Impactul bolii asupra psihicului pacientilor a fost raportat ca fiind comparabil cu impactul pe care il au boli cronice cum sunt cele cardiace, diabetul, hipertensiunea arteriala si cancer.
• Tratamentele conventionale utilizate in psoriazis sunt deseori ineficiente si pot fi dificil de urmat si consumatoare de timp
- intr-un amplu sondaj realizat pe 17.990 pacienti din Europa, jumatate dintre respondenti au fost de parere ca aspectul cel mai suparator legat de tratamentul psoriazisului cu medicamente topice si sistemice convenionale este consumul de timp, urmat de ineficienta tratamentului, cost si efecte secundare.
• Ustekinumab, primul dintr-o noua clasa de medicamente biologice utilizate in tratamentul psoriazisului in placi in formele moderate pana la formele severe de boala, poate oferi beneficii ce pot schimba viata pacientului, incluzand:
→ Eficacitate inalta (raspuns PASI 75) care este realizata si mentinuta pentru majoritatea pacientilor;
- Beneficiile sunt observate dupa prima doza, in 2-4 saptamani;
- Efectul complet este realizat pana in saptamanile 24-28, dupa doar 3 doze;
- Eficacitatea la pacientii care au raspuns la tratament este sustinuta pe termen lung cu doar 4 doze pe an (administrare o data la 12 saptamani, in injectie subcutanata);
→ Eficacitate superioara fata de cea mai frecvent utilizata terapie anti-TNF (Etanercept) demonstrata la 12 saptamani;
→ Avantajul utilizarii a doar 4 doze de intretinere pe an fara a fi nevoie de analize de laborator de rutina necesare in tratamentele sistemice traditionale — imbunatatiri semnificative ale calitatii vietii care pot aparea chiar si in doua saptamani de la prima administrare;
→ imbunatatirea semnificativa a vietii sociale si a aspectelor legate de locul de munca si profesia pacientilor, o mai buna bunastare psihica, incluzand ameliorarea starilor de anxietate si a depresiei;
→ A demonstrat un potential in tratamentul artritei psoriazice, studiile clinice sunt in curs de desfasurare.
• Ustekinumab este un tratament bine tolerat
→ Nu este asociata cu probleme de siguranta a tratamentului majore;
→ Siguranta si tolerabilitatea similara tratamentului placebo in primele 12 saptamani;
→ Profilul de siguranta similar cu Etanercept, dar cu mai putine reactii la locul de injectare;
→ In studiile clinice, pacientii cu tuberculoza latenta care au fost in mod curent tratati cu isoniazida nu au dezvoltat tuberculoza.
• Ustekinumab pentru tratamentul psoriazisului in placi - formele moderate pana la severe este in prezent in curs de reglementare de catre AEM (Agentia Europeana a Medicamentului)
→ Comitetul pentru Produse Medicamentoase de Uz Uman (CHMP) al Agentiei Europene a Medicamentului a recomandat aprobarea Ustekinumab pe 20 noiembrie 2008, pentru tratamentul psoriazisului in placi in formele moderate pana la severe la adultii care nu au raspuns la tratament sau au contraindicatie, sau au intoleranta la alte tratamente sistemice, incluzand ciclosporina, metotrexatul si PUVA (psoralen combinat cu lumina ultravioleta A). Aprobarea a survenit in Europa (UE) in ianuarie 2009, iar in Romania produsul este aprobat spre comercializare din decembrie 2009.
→ In afara de statele membre UE, utilizarea Ustekinumab pentru tratamentul psoriazisului in formele moderate pana la severe este aprobata si in Statele Unite ale Americii. Ustekinumab este de asemenea in curs de reglementare si se asteapta aprobarea sa si in multe alte tari.
• Ustekinumab are o schema de administrare facila, cu un numar redus de administrari pe an
Ustekinumab se administreaza astfel:
→ Ustekinumab este destinat injectarii subcutanate. Daca este posibil, zonele de piele acoperite de psoriazis trebuie evitate ca loc de injectare. Pacientii trebuie instruiti sa isi injecteze intreaga cantitate de Ustekinumab, potrivit indicatiilor din prospect. Dupa o instruire adecvata in tehnica injectarii subcutanate, pacientul isi poate autoinjecta Ustekinumab, daca medicul stabileste ca aceasta actiune este adecvata. Totusi, medicul trebuie sa asigure supravegherea adecvata a pacientilor.
→ Posologia recomandata pentru Ustekinumab este o doza initiala de 45 mg administrata subcutanat, urmata de o doza de 45 mg 4 saptamani mai tarziu, si apoi, la fiecare 12 saptamani.
→ Pentru pacientii cu greutatea >100 kg, doza initiala este de 90 mg administrata subcutanat, urmata de o doza de 90 mg 4 saptamani mai tarziu, si apoi la fiecare 12 saptamani. De asemenea, la acesti pacienti, o doza de 45 mg a fost eficace. Cu toate acestea, doza de 90 mg a demonstrat o eficacitate mai mare.
Ustekinumab nu este recomandat pentru utilizare la copii si adolescenti cu varsta sub 18 ani datorita lipsei datelor privind siguranta si eficacitatea.
Ustekinumab a fost studiat in cadrul celui mai vast program de studii clinice de faza III dezvoltat pana in prezent in psoriazis. Au fost inclusi in studii 2.899 de pacienti cu psoriazis in placi, forme moderate pana la severe. Studiul ACCEPT (Active Comparator (CNTO1275/Enbrel) Psoriasis Trial) este primul studiu publicat care face comparatie intre doua produse biologice recomandate pentru tratamentul psoriazisului in placi, forme moderate pana la severe.
Rezultatele studiului care compara eficienta si tolerabilitatea a Ustekinumab fata de Etanercept in tratamentul psoriazisului in placi, forme moderate pana la severe, arata ca eficienta tratamentului la saptamana 12 cu Ustekinumab a produs un raspuns clinic semnificativ superior decat cel cu Etanercept. Rezultatele studiului publicat in luna ianuarie in The New England Journal of Medicine demonstreaza, de asemenea, ca tratamentul cu Ustekinumab a fost eficient si la pacientii tratati anterior cu Etanercept, dar fara rezultat.
Acest studiu ofera informatii importante legate de eficienta comparativa a doi agenti biologici utilizati in tratamentul psoriazisului sever si moderat a spus unul din principalii investigatori ai studiului, prof. Chris Griffiths de la Universitatea din Manchester, Marea Britanie. Am observat ca un procent mare de pacienti a avut o piele mai curata in urma tratamentului cu Ustekinumab, in faza comparativa cu Etanercept cu evaluare la 12 saptamani, eficienta mentinuta si in faza de trecere a pacientilor ne-responsivi la Etanercept la tratamentul cu Ustekinumab. Aceste rezultatele bune s-au mentinut in timp la pacientii la care nu s-au inregistrat rezultate favorabile la tratamentul cu Etanercept.
Din cei 903 pacienti inclusi in studiu, 68% si respectiv 74% au fost pacientii carora le-au fost administrate injectii subcutanate cu Ustekinumab (45 mg, respectiv 90 mg ) in saptamana 0 si 4, si au inregistrat o imbunatatire PASI cu cel putin 75 de procente fata de valoarea la momentul initial (PASI este Aria Psoriazisului si Indexul de Severitate). Aceste procente sunt net superioare celui de 57% atins prin tratarea pacientilor cu doza maxima recomandata de Etanercept.
Aparitia raspunsului clinic a fost mai rapid la pacientii tratati cu Ustekinumab; s-a inregistrat un numar mai mare de pacieni care au atins PASI 75 (imbunatatirea PASI cu cel putin 75% fata de valoarea la momentul initial) pana in saptamana a 8-a, in comparatie cu pacientii care au primit Etanercept.