Prostata este o formatiune glandulara cu structura fibromusculara care inconjoara baza vezicii urinare si face parte din aparatul reproducator masculin.
Odata cu inaintarea in varsta prostata are tendinta de crestere in volum (hiperplazia benigna de prostata) la barbatii cu productie normala de androgen.
Cresterea diferitelor structuri ale glandei prostatice determina aparitia adenomului de prostata putand determina strangularea uretrei si astfel apar problemele urinare. Aceasta tumora este cea mai frecventa tumora benigna a barbatului peste 60 de ani.
Adenomul de prostata apare in conditiile unui deficit al activitatii testiculare. Astfel ca la barbatii cu functie scazuta a glandei hipofizare sau la barbatii care au vasectomie inaintea varstei de 40 de ani, aparitia adenomului de prostata este prevenita. Aparitia adenomului de prostata se datoreaza alterarii metabolismului, unul dintre principalii factori fiind reprezentat de testosteron.
Evolutia naturala a adenomului de prostata permite clasificarea in 3 stadii:
- adenomul microscopic
- adenomul macroscopic
- adenomul de prostata clinic (manifest).
Atitudinea terapeutica in cazul acestei afectiuni difera. Astfel ca se poate institui tratament medical sau chirurgical sau tratament preventiv si de supraveghere.
Localizarea prostatei la nivelul uretrei (inconjoara ca un inel uretra craniala) determina prin cresterea in dimensiune tulburari de mictiune. Capsula prostatei nu este elastica, iar atunci cand prostata creste in dimensiune comprima uretra (Canalul prin care urina se elimina din vezica). Eliminarea urinei din vezica se realizeaza prin contractia musculaturii vezicale precum si datorita presiunii exercitate de musculatura abdominala. Aparitia adenomului de prostata determina modificari ale actului mictional (urinar). Pentru golirea corespunzatoare a vezicii urinare in cazul in care eliminarea urinii este impiedicata, muschii vezicii si cei abdominali cauta sa depaseasca acest obstacol printr-un efort suplimentar, in asa fel incat la inceput fluxul si debitul urinar sa nu sufere modificari. Ulterior chiar daca aceasta musculatura se contracta mai puternic acest mecanism este depasit, instalandu-se asa numita “vezica de lupta”. Odata depasit mecanismul de golire a vezicii urinare determina aparitia reziduului vezical. In mod normal reziduu vezical este de 20-40 cm de apa iar in cazul adenomului de prostata reziduul mictional poate ajunge pana la 100 cm de apa.
Daca obstructia persista sau chiar se agraveaza se instaleaza vezica decompensata. Se instaleaza reziduul vezical, acesta fiind markerul decompensarii. In consecinta diminua jetul urinar (pacientul nu mai urineaza la distanta ca inainte de cresterea prostatei si se va uda pe pantof) instalandu-se o frecventa crescuta a urinarii (polachiurie). Ulterior se agraveaza si polachiuria. Deficitul contractiei musculaturii vezicale la inceput este compensat de contractia muschilor abdominali, fapt ce explica aparitia sau agravarea in acest stadiu a herniilor si a prolapsurilor anorectale.
Distensia vezicala reprezinta stadiul in care reziduul a depasit limita capacitatii fiziologice vezicale, adica 300 ml. In acest stadiu vezica devine palpabila in portiunea inferioara a abdomenului (in hipogastru). Survin pierderi necontrolate de urina, initial in timpul noptii, ziua incontinenta urinara (pierderea de urina) fiind stapanita prin contractia voluntara a muschilor perineului si a sfincterului.
Rareori exista bolnavi la care se instaleaza distensia vezicala fara a trece prin fazele premergatoare.
Majoritatea pacientilor cu adenom de prostata necesita consult medical in momentul aparitiei simptomelor urinare suparatoare:
- deseori apare o senzatie de discomfort (usturime, jena) in timpul actului mictional numita disurie
- polachiurie diurna si nocturna (urinari dese in timpul zilei si a noptii); odata cu evolutia bolii barbatii incep sa urineze si noaptea
- jet urinar modificat - datorita ingreunarii eliminarii urinii prin “obstructia uretrei”, cantitatea de urina scade progresiv deoarece vezica nu mai are capacitatea sa impinga urina prin stramtoarea facuta de cresterea prostatei
- imperiozitate mictionala
- oboseala se instaleaza datorita intreruperii somnului, persoanele care au nicturie nu se odihnesc corespunzator
- prezenta reziduului vezical favorizeaza infectiile urinare.
Evolutia simptomatologiei poate fi clasificata in 3 stadii clinice:
- faza de tulburari premonitorii ce se caracterizeaza prin tulburari moderate ale mictiunii
- faza de stagnare vezicala dar fara distensie – se instaleaza polachiuria in special cea nocturna. Se agraveaza disuria, aceasta insotiindu-se de scaderea fortei jetului urinar, greutate in initierea mictiunii si prelungirea timpului de urinare, contractia suplimentara a muschilor abdominali
- faza de stagnare cu distensie vezicala – la simptomele prezente se asociaza imperiozitate mictionala cu pierdere involuntara de urina, stare generala influentata si ulterior semne de instalare a insuficientei renale.
Din punct de vedere clinic, adenomul de prostata este o afectiune cu evolutie lenta cu perioade de exacerbari si uneori remisii.
Adenomul de prostata poate determina retentia acuta completa de urina, hematurie (prezenta sangelui in urina) precum si agravarea simptomatologiei urinare.
Hematuria se datoreaza rupturii venelor dilatate de la nivelul vezicii urinare cauzate de presiunea de la acest nivel. Hematuria poate fi in cantitate mare, persistand pe parcursul mai multor zile.
Retentia acuta de urina necesita tratament de urgenta: cateterizare urinara transuretral (abordul este prin uretra) sau cateterism prin punctie suprapubiana.
Agravarea simptomelor (polachiurie, disurie) poate aparea dupa pranzuri copioase, abuzul de alcool, constipatie, decubit prelungit.
Dintre complicatiile adenomului de prostata amintim:
- litiaza vezicala care se datoreaza stagnarii permanente a urinei in vezica precum si prezentei unui obstacol in evacuarea urinei
- diverticuli vezicali (formatiuni care comunica cu vezica urinara)
- inflamatia adenomului de prostata
- infectia urinara
- epididimita acuta.
Diagnosticul adenomului de prostata se stabileste in urma examinarii clinice si a investigatiilor paraclinice.
In urma anamnezei (discutiei cu pacientul) riguroase si complete se poate identifica prezenta adenomului de prostata.
Examinarea clinica de catre medic incepe cu un control general, in special examinarea hipogastrului, a regiuni lombare si a organelor genitale precum si a tuselui rectal, iar examenul urinei la emisie trebuie sa fie vazut de catre medic.
La tuseul rectal adenomul de prostata se identifica prin urmatoarele caracteristici: forma globuloasa a prostatei cu santul median sters si modificarea consistentei acesteia (consistenta ferma elastica asemenatoare cu mingea de tenis), structura regulata, bine delimitata periferic si nedureroasa la palpare. Daca in timpul examinarii este depistat un nodul sau consistenta prostatei este neomogena sunt necesare investigatii suplimentare pentru stabilirea acestor modificari.
Analizele de laborator se efectueaza obligatoriu pentru aprecierea functiei renale si a posibilelor afectiuni asociate care orienteaza catre stabilirea prognosticului si a riscurilor terapeutice.
Cea mai importanta analiza privind functia prostatei este determinarea nivelului plasmatic al antigenului prostatic specific (PSA). Antigenul prostatic specific (glicoproteina produsa de celulele epiteliale) poate fi liber sau legat, alfa 1 chimiotripsina, forma sub care este evidentiat in cancerul de prostata. PSA nu are specificitate absoluta, insa acesta poate evidentia diferenta dintre tesutul prostatic benign si malign.
Ecografia se poate realiza atat pe cale abdominala cat si pe cale rectala. Aceasta investigatie se poate realiza rapid, nu este costisitoare si nu are contraindicatii. La examinarea ecografica se poate stabili:
- vizualizarea vezicii urinare si distensia acesteia
- depistarea lobului median prostatic
- aprecierea volumului global al prostatei
- litiaza vezicala
- prezenta reziduului vezical
- prezenta diverticulilor
- existenta tumorilor vezicale.
Ecografia transrectala premite o apreciere fina a diferitelor zone ale prostatei.
Ecografia este indispensabila pentru urolog, permitand stabilirea precoce a patologiei prostatice si trebuie sa preceada orice atitudine terapeutica.
Urografia intravenoasa exploreaza intreg aparatul urinar, depistand efectele cresterii in dimensiune a prostatei asupra aparatului pielocaliceal. La nivelul vezicii urinare se evidentiaza litiaza, diverticulii, prezenta vezicii urinare de lupta precum si aprecierea cantitativa a reziduului vezical prin efectuarea cliseului postmictional.
De asemenea se poate depista prin urografie cresterea presiunii in aparatul renal datorita obstacolului produs de prostata.
Tomografia computerizata si rezonanta magnetica nucleara nu sunt concludente in investigarea adenomului de prostata.
Explorarile urodinamice precum urofluorometria (debitometria), cistomanometria, profilul de presiune uretrala sunt necesare pentru stabilirea prezentei sau absentei obstructiei.
Tulburarile urinare datorate adenomului de prostata sunt prezente in 3 situatii:
- prostata este marita de volum, adenomul trebuie diferentiat de atonia prostatica, prostatita cronica hipertrfica si tumora canceroasa
- prostata cu volum normal, in acest caz diagnosticul diferential trebuie facut cu strictura uretrala sau vezica de cauza neurogena, aceasta implicand o alterare a fortei contractile a muschiului vezical
- prezenta nodulilor la tuseul rectal ridica suspiciunea cancerului de prostata. Este necesara biopsia de prostata, ce se poate realiza prin punctie ghidata folosind ecografia.
Litiaza prostatica si prostatita cronica nodulara constituie entitati mai rar intalnite dar este necesar sa fie consemnate.
Tratament chirurgical
Adenomiectomia chirurgicala reprezinta indepartarea tesutului patologic in totalitate de la nivelul prostatei. Caile de abord, perineala si posterioara au fost abandonate in prezent fiind folosite numai calea anterioara transvezicala si retropubiana.
Complicatiile tratamentului chirurgical sunt hemoragiile per si postoperatorii, infectioase, urinare si sexuale.
Complicatiile urinare sunt reprezentate de incontinenta urinara si disuria care de regula survine tardiv.
Complicatiile sexuale sunt constituite de strictura uretrala, ejacularea retrograda cu sterilitate secundara, dar fara consecinte in ceea ce priveste potenta sexuala.
Tratamentul endoscopic
Principiul acestui procedeu consta in ablatia adenomului de prostata prin fragmentarea acestuia prin sectionarea electrica cu ajutorul unei anse, procedeu numit rezectia transuretrala a prostatei. Rezectia prin ablatie se realizeaza prin irigare continua.
Complicatiile postoperatorii imediate pot fi: hemoragia si sindromul post rezectiei transuretrale. Sindromul post rezectiei este urmarea reabsorbtiei lichidului de irigatie care ajunge in circulatie determinand hemodilutie cu hipervolemie si uneori hemoliza.
Alte complicatii ce pot aparea in urma acestui procedeu sunt cele comune adenomiectomiei cum ar fi infectii urinare si genitale, incontinenta urinara si alte tulburari mictionale.
In urma acestui procedeu recidiva adenomului apare la aproximativ 15 % din cazuri la 8 ani dupa interventie. Acest procedeu este indicat de electie in adenoamele care au mai putin de 40 de grame. Cele care depasesc 40 de grame au un risc foarte mare de recidiva prin restanta de tesut adenomatos.
Electrovaporizarea transuretrala a prostatei
Acest procedeu este asemanator rezectiei transuretrale deosebirea dintre acestea fiind diferenta ansei folosite, la acest procedeu ansa avand o intensitate de curent in jur de 290 wati, realizand astfel vaporizarea, disecarea si hemostaza tesutului adenomatos. Investigatia este superioara metodei anterioare datorita usurintei mai mari de efectuare si a lipsei de sangerare.
Alte metode altenative la terapia chirurgicala sunt:
- hipertermia locala – temperatura locala de 42-43 grade celsius o data pe saptamana timp de 6 saptamani
- crioterapia prostatica – crionecroza tesutului cu ajutorul unei sonde mentinute 40-60 de minute
- divulsia prostatica – ruperea comisurei anterioare a prostatei
- proteze endoprostatice – acestea sunt plasate la nivelul uretrei posterioare sub control ecografic sau endoscopic si pot inlocui sonda uretrala permanenta
- incizia transuretrala a prostatei (ITUP) – se realizeaza o incizie profunda de la nivelul cervixului vezical pana la colicul seminal
- prostatectomia transuretrala indusa cu laser (TULIP) – are valoare terapeutica redusa.
Tratament medicamentos
Datorita faptului ca dezvoltarea prostatei si modificarile de crestere a volumului (hiperplazie) sunt procese androgen dependente tratamentul farmacologic se adreseaza componentei hormonale.
Finasterid (Proscar) este responsabil de inhibarea 5 alfa reductazei (enzima responsabila de transformarea testosteronului in DHT) si determina o diminuare marcata a nivelului plasmatic a enzimei cu ameliorarea semnificativa a simptomatologiei.
Blocantii alfa 1 adrenergici actioneza rapid pentru ameliorarea simptomatologiei determinand crestrerea debitului urinar.
Anti-aromataza este un complex enzimatic responsabil pentru transformarea androgenilor in estrogeni.
Fitoterapia
Extractele de plante sunt folosite inca din trecut, insa nu exista studii care sa obiectiveze rezultatele fitoterapiei, in prezent aceasta fiind considerata medicatie placebo.