Pneumonia de aspiratie reprezinta inflamarea parenchimului pulmonar, precum si a arborelui bronsic, ca urmare a contaminarii acestor structuri cu materiale straine, de provenienta gastrointestinala, prin aspiratie. Aspiratia este de fapt inhalarea de continut orofaringian sau gastric in caile respiratorii. Aspiratia unor astfel de substante are diverse consecinte, si influenteaza respiratia in functie de natura si continutul particular al materialului aspirat, in functie de frecventa aspirarii dar si in functie de starea functionala anterioara a plamanilor.
Consecintele aspiratiei pot fi foarte variate: de la dezvoltarea unor infectii cronice (si tendinta de aparitie a unor granuloame pulmonare), pana la acutizari cu aparitia sindromului de detresa respiratorie a adultului, care are un prognostic destul de rezervat, avand chiar pericol letal.
Pneumonia de aspiratie poate fi referita si ca “pneumonita de aspiratie”, chiar daca tratamentul lor este diferit. In sens mai specific, pneumonia de aspiratie se caracterizeaza prin leziuni aparute la nivelul arborelui traheobronsic ca urmare a aspirarii acute de continut gastric (apare mai frecvent la pacientii cu status mental alterat sau stare de constienta absenta).
Pneumonia de aspiratia este o afectiune cronica, aparuta ca urmare a aspirarii timp indelungat a unor substante cu efecte toxice asupra plamanilor sau bronhiilor. Pacientii nu isi dau seama de acest fapt, cantitatile aspirate sunt reduse cantitativ si pot parea nesemnificative, insa in timp ele pot favoriza aparitia unui process infectios pulmonar. Aspiratia poate sa apara si in cazul persoanelor sanatoase, in timpul somnului.
Pe un teren perfect functional, cand procesele fiziologice se desfasoara in parametri normali, nu apar manifestari clinice ale acestei aspiratii deoarece cilii care se gasesc in arborelele traheobronsic sunt capabili sa elimine substantele aspirate. La clearance (eliminare) participa atat aparatul ciliar cat si secretia de mucus. In cazul in care substantele straine au ajuns in parenchim, ele sunt preluate de catre macrofagele alveolare, celule cu rol foarte bine stabilit: de inlaturare a agentilor straini (exogeni) care ajung accidental la acest nivel.
In cazul in care este vorba de o cantitate considerabila de material digestiv aspirat, iar terenul pacientului favorizeaza patrunderea acestuia pana in parenchim, apar numeroase efecte fiziopatologice, exprimate prin debutul unui tablou clinic particular. Astfel de pacienti sunt cei cu afectiuni stomatologice (a caror flora orofaringiana este foarte contaminata cu bacterii) sau pacientii alcoolici, fumatori (ai caror aparat ciliar este nefunctional, arborele bronsic avand o arhitectura modificata, caracterizata prin numerose zone de metaplazie).
Specialistii aproximatizeaza ca 45% dintre persoanele sanatoase aspira material orofaringian in timpul somnului (sau cantitati mici de saliva). Doar 4% dintre acestia vor avea si acuze clinice, insa. Pneumonia de aspiratie apare mai frecvent in spitale, fiind asociata uneori pneumoniei nozocomiale (dobandita in spital). Frecventa de aspiratie in cazul pacientilor operati si anesteziati este insa relativ crescuta, de 1 caz la 2000-3000 de anestezii generale efectuate. Aproximativ 10% dintre pacientii internati pentru supradoza de droguri (sau medicamente) au si pneumonie de aspiratie.
Prevalenta afectiunii variaza foarte mult in functie de varsta, de afectiunile neuromusculare sau de statusul psihic si de constienta pacientului. Studiile au demonstrat insa ca cel mai mare risc de aspiratie il au persoanele varstnice, trecute de 70 de ani. In plus, in cazul lor, complicatiile acestei afectiuni sunt mult mai frecvente si pot avea un prognostic mai rezervat.
Pneumonia de aspiratie apare prin inhalarea unor substante cu rol daunator tractului respirator, substante care pot poveni atat din mediul extern, cat si din tractul digestiv. Cel mai adesea sunt aspirate particule alimentare, saliva, lichide, voma. Consecintele apiratiei includ aparitia obstructiei bronsice, a infectiilor parenchimului pulmonar, sau a unor leziuni datorate atacului chimic realizat de materialul aspirat asupra plamanului.
Aspirarea unor substante straine cu un pH mai mic de 2.5 poate determina aparitia unor leziuni imediate (datorita aciditatii crescute), manifestate prin tracheobronsita hemoragica sau edem pulmonar. Aspiratia masiva de acid, cum este cel din sucurile digestive (contin gastric din lichidul de voma), determina aparitia unor leziuni difuze, bilaterale ale parenchimului, cu alterarea ventilatiei.
Manifestarile infectioase apar mai ales cand aspiratul a fost contaminat cu flora din cavitatea bucala si sunt mai frecvente in cazul pacientilor cu afectiuni dentare cronice, netratate sau tratate inadecvat. Pacientii din sectiile de anestezie si terapie intensiva sunt predispusi contaminarii cu flora Gram negativa. Aspirarea acestor tipuri de substante (lichide si saliva contaminate) determina dezvoltarea pneumoniilor, abceselor pulmonare sau a empiemului pulmonar (puroi).
Particulele alimentare de dimensiuni mai mari determina de obicei fenomene de obstructie, cu atelectazie lobara sau segmentala. Particulele care nu pot determina obstructie cauzeaza insa inflamatie acuta focala ce poate evolua cu aparitia unui granulom local sau a unei cicatrici.
Expus pericolului de aspiratie, organismul incearca sa elimine materialele straine cu care este in pericol de a veni in contact. Mecanismele naturale de evitare includ, pe langa reflexul corect de deglutitie si inchiderea glotei si reflexul de tuse. Tusea este stimulata de foarte multi factori, printre care si prezenta de materiale straine in caile respiratorii. Prin tuse puternica organismul reuseste sa elimine obiectul aspirat accidental.
Cel mai adesea materialele straine vin in contact cu arborele traheobronsic si parenchimul pulmonar prin aspiratia ce poate sa apara in:
- Anestezia generala;
- Coma;
- Abuz de droguri;
- Traumatisme craniocerebrale;
- Tumori (mase inlocuitoare de spatiu) localizate intracranial;
- Afectiuni dentare;
- Afectiuni ce altereaza reflexul de deglutitie;
- Afectiuni esofagiene (stricturi esofagiene, boala de reflux gastroesofagian);
- Consum excesiv de alcool;
- Medicamente care altereaza starea de constienta;
- Varsta inaintata;
- Administrarea de medicatie sedativa.
Materialele aspirate mai frecvent, pe langa cele deja mentionate, includ:
- Apa si fluide: aspirarea poate sa apara si la inot. Se pare ca nu exista o diferenta semnificativa intre efectele apei sarate si cele ale apei dulci;
- Vegetale leguminoase (sunt aspirate mai ales de catre pacientii in varsta);
- Medii de contrast radiografice (cum ar fi Gastrografin);
- Hidrocarburi si benzina (au fost descrise in cazul acrobatilor de la circ care inghit flacari).
Tabloul clinic al pacientului variaza foarte mult in functie de materialul aspirat, astfel:
1. Aspirat gastric: apar simptome astmatiforme (daca este doar lichid) sau fenomene obstructive (daca lichidul are si particule alimentare partial digerate, de dimensiuni medii- mari).
Alte simptome in acest caz pot fi:
- dispnee, wheezing, roncus, edem pulmonar;
- tahicardie, hipotensiune, cianoza periferica (unghiala si periorala ca urmare a lipsei de oxigen);
- in cazurile grave chiar stop cardiorespirator;
2. Aspirat infectios: simptomele apar mai tardiv si includ tuse cu expectoratie purulenta, ciocolatie sau hemoragica, respiratie urat mirositoare, febra, durere toracica, dispnee, wheezing sau vomica (in cazul unui abces pulmonar care a patruns intr-o bronhie).
3. Aspirat obstructiv: semnele si simptomele depind de marimea aspiratului. Pacienti pot avea atelectazie, wheezing, stridor si hipoxia.
Pentru ca diagnosticul pneumoniei de aspiratie sa fie stabilit cu cat mai multa exactitate, este foarte important ca anamneza sa fie efectuata corect si amanuntit. Astfel, daca medicul pune intrebarile corecte, care sa orienteze diagnosticul, iar pacientul este constient si cooperant, se pot obtine foarte multe informatii, precum: natura substantelor posibil aspirate, cantitatea materialului aspirat. In unele cazuri pacientul (sau insotitorii acestuia, daca este vorba de pacientii inconstienti) poate furniza astfel de informatiile, in altele mai putin probabil (mai ales in cazurile de aspiratie cronica in somn).
Anamneza este apoi completata cu examenul fizic, ce poate evidentia zgomote pulmonare anormale la auscultatie (cracmente sau roncus), sau tahicardie (ritm cardiac rapid). Exista o serie de semne care pot fi prezente in cazul unui pacient cu pneumonie (si pneumonita) de aspiratie: febra sau hipotermie, egofonie sau pectorilocvie, frecatura pleurala, status mental alterat, hipotensiune (mai ales in socul septic), zgomote cardiace asurzite, murmur vezicular diminuat. Exista o serie de investgatii paraclinice pe care specialistii le indica pacientilor cu suspiciune de pneumonie de aspiratie.
Printre acestea se numara:
- Culturi microbiologice din sange (daca pacientul este surpins in plin frison si i se recolteaza probe hematologice) pentru a se stabili daca bacteriemia este sau nu prezenta;
- Bronhoscopie;
- Toracocenteza;
- Radiografie de torace;
- Hemograma completa: se poate stabili daca exista leucocitoza (ca marker al unei infectii), se poate determina hemoglobina si hematocritul;
- Tomografie computerizata toraco-abdominala;
- Cultura microbiologica din sputa;
- Determinarea gazelor arteriale: este foarte utila in stabilirea starii de oxigenare a organismului, in determiarea pH-ului si a nivelului de acid lactic (un marker precoce al socului septic).
Dintre investigatiile imagistice, cel mai folosita este in prezent radiografia de torace, fiind relativ ieftina si usor de executat, dar si de interpretat. Se realizeaza radiografii posteroanterioare si laterale, acestea dovedindu-se a fi utile in diagnosticarea atat a pneumoniei in sine cat si a posibilelor complicatii.
In cazul in care se suspicioneaza un eventual empiem sau abces, se indica mai degraba efectuarea unei tomografii computerizate (TC), deoarece aceasta poate delimita cu precizie localizarea procesului patologic. TC poate sa identifice si un corp strain obstructiv si poate stabili daca si unde s-a produs atelectazie. De asemenea, la TC se pot diagnostica si eventuale afectiuni ale esofagului, afectiuni care pot favoriza aparitia acestei boli, fara a mai fi necesara efectuare unui tranzit baritat.
Modul in care inghite pacientul poate fi si el studiat prin investigatii fluoroscopice, utilizand o substanta de contrast. Investigatia se realizeaza in timp real si poate stabili daca deglutitia este cea care favorizeaza de fapt aspiratia sau nu.
Tratamentul variaza de la pacient la pacient si se aplica in functie de gravitatea starii clinice si de cat de avansat este procesul lezional pulmonar. Unii pacienti au indicatie de spitalizare, in timp ce altii pot fi tratati in ambulator. Tratamentul include oxigenoterapie, administrare de fluide si solutii electrolitice pe cale intravenoasa (in cazul in care acest lucru este necesar), precum si administrarea de antibiotice.
Necesitatea lor este ghidata in functie de tipul afectiunii aspirative, astfel:
- Pneumonia de aspiratie are intotdeuna indicatie de antibioticoterapie;
- Pneumonita de aspiratie nu trebuie tratata preventiv cu antibiotic, ci doar daca exista evidente clare ca exista un proces infectios.
Antibioticele se recomanda in urma realizarii antibiogramei, o analiza care poate stabili cu precizie care sunt clasele de antibiotic la care germenii implicati in infectii sunt sensibili. Bacteriile implicate in infectii variaza foarte mul, nu numai in functie de materialul aspirat, ci si in functie de:
- Starea de sanatate a pacientului (in ansamblu);
- Mediul in care a avut loc contaminare (in comunitate sau in spital);
- Utilizarea recenta a unor antibiotic.
De retinut !
Tratamentul cu antibioptice trebuie facut cu discernamant. Antibioticele de electie trebuie sa fie adaptate contextului in care a debutat boala: mediu comunitar sau spital. De cele mai multe ori sunt necesare antibiotice care acopera atat flora de germeni Gram negativi cat si pe cei gram pozitivi.
Studiile microbiologice realizate pe aceasta tema indica faptul ca nu este recomandat instituirea unui tratament empiric care sa fie directionat si impotriva bacteriilor anaerobe, in lipsa unor dovezi care sa le evidentieze rolul in infectie. Ele pot fi prezente daca pacientul are sputa putrida, urat mirositoare, daca are abces pulmonar sau pneumonie necrotizanta, insa doar analizele microbiologice si culturile specifice pot stabili cu precizie flora patogena.
In trecut pacientii cu pneumonie de aspiratie primeau si tratament corticosteroid, insa in prezent specialistii sunt mai retinuti in a administra un astfel de tratament per primam. In cazul in care pacientul are anumiti factori de risc, se recomanda incurajarea eliminarii lor (consum excesiv de alcool, fumat, consum de droguri), deoarece pneumonia poate avea caracter recurent. Daca insa recurenta este indusa de o afectiune subiacenta, ea ar trebuie rezolvata cu aceasta ocazie (daca este posibil).
Prognosticul pacientilor diagnosticati cu pneumonie de aspiratie depinde de:
- Severitatea penumoniei;
- Tipul bacteriei/bacteriilor implicate in procesul infectios;
- Gradul de lezare a plamanilor si de afectare a functiei ventilatorii;
- Starea de sanatate generala;
- Factorii de risc care au determinat aparitia pneumoniei.
Prognosticul ramane rezervat in cazul pacientilor care dezolta insuficienta ventilatorie, precum si al celor care au si alte afectiuni ale starii de sanatate. Mortalitatea bolii este asemanatoare celei a pneumoniilor comunitare, in jur de 1% in cazul pacientilor ce pot fi tratati ambulator si 25% in cazul celor care necesita spitalizare. In cazul pneumoniei de aspiratie masiva, mortalitatea este insa ridicata, in jur de 70%.
Cele mai frecvente complicatii ale pneumoniei de aspiratie sunt reprezentate de:
- Sindromul de detresa respiratorie a adultului;
- Insuficienta respiratorie acuta;
- Hipotensiune arteriala si soc;
- Abcese pulmonare;
- Empiem;
- Bacteriemie;
- Septicemie;
Pacientii sunt sfatuiti sa se prezinte la medicul personal sau la camera de garda a nui spital de urgenta, daca prezinta:
- Dureri toracice;
- Febra, si frisoane;
- Dispnee;
- Expectoratie purulenta, cu striuri sangvinolente sau franc hemoragica;
- Wheezing;
- Semne de soc: tegumente palide, transpirate, reci.
Cele mai sigure recomandari in vederea prevenirii aparitiei pneumoniei de aspiratie sunt:
1. Evitarea factorilor de risc care pot favoriza aspiratia in sine (consumul excesiv de alcool si droguri) sau care interfera cu mecanismele proprii organismului de a elimina materialele aspirate (fumat, care modifica mobilitatea cililor);
2. Evitarea dormitului intr-o pozitie care poate agrava aspiratia: specialistii ne recomanda sa dormim cu capul ridicat la 30 de grade;
3. Hranirea parenterala a pacientilor din sectiile de terapie intensiva (si nu numai) cu afectiuni neuronale care altereaza deglutia si in cazul carora riscul de aspiratie este mult mai crescut.