Embolismul pulmonar reprezinta obstructia unei artere pulmonare. Odata ce artera este obstruata, de obicei de unul sau mai multi emboli, nivelul de oxigen din sange scade iar presiunea pulmonara creste.
Embolismul pulmonar cauzat de trombi mari poate determina moarte subita, de obicei in 30 de minute de la aparitia simptomelor. Trombii de dimensiuni mai mici pot determina leziuni ireversibile la nivelul inimii si plamanilor.
Embolismul pulmonar este determinat de obstructia unei artere pulmonare. Cauza principala a acestei obstructii o reprezinta un embol care se formeaza intr-o vena profunda de la nivelul membrelor inferioare si care circula pana la nivelul plamanului, unde ramane blocat la nivelul unei artere pulmonare mai mici.
Peste 95% dintre embolii care cauzeaza embolismul pulmonar se formeaza proximal la nivelul venelor profunde ale membrelor inferioare (la nivelul coapsei). Embolii mai pot proveni si de la nivelul venelor profunde ale membrelor inferioare - distal - (de la nivelul gambei si labei piciorului), dar si de la nivelul venelor profunde ale pelvisului sau membrelor superioare. Cu toate acestea numai 20% dintre embolii de la nivelul coapsei cresc in dimensiuni, se desprind si se deplaseaza spre zone mai proximale.
Rareori embolii se formeaza in venele superficiale, dar acestia sunt cauze rare ale trombembolismului pulmonar.
In cazuri exceptionale embolismul pulmonar poate fi cauzat de alte substante decat trombii:
- tumori rezultate prin cresterea rapida a celulelor canceroase
- embolie gazoasa (bule de aer in sange rezultate in urma unor traumatisme sau manopere chirurgicale)
- lichid amniotic rezultat in urma unei nasteri normale sau complicate (exceptional)
- material infectios
- grasime, care poate ajunge in circuitul sangvin in urma unor fracturi, operatii chirurgicale, traumatisme, arsuri grave sau alte afectiuni
- substante straine cum ar fi: ace de cateter (care se poate rupe in timpul unei operatii), mercur, iod, bumbac.
Prezenta unui tromb la nivelul unei vene profunde a membrelor inferioare si existenta in antecedente a unui episod de embolism pulmonar, sunt cei mai importanti factori de risc pentru embolismul pulmonar.
Factorii de risc pentru dezvoltarea trombilor (cheagului de sange) sunt: staza venoasa (fluxul sangvin incetinit), trombogeneza anormala si traumatismele de la nivelul peretilor vaselor.
Staza venoasa
Trombii se dezvolta mai ales atunci cand circulatia sangvina nu este normala. Scaderea vitezei de circulatie a sangelui se poate datora:
- repausului prelungit la pat: dupa operatii, traumatisme sau in cazul bolilor grave
- sederii pe scaun pentru o perioada lunga de timp, ca in cazul calatoriilor lungi cu avionul
- paraliziei membrelor inferioare, deoarece picioarele nu mai pot fi miscate fara ajutor.
Trombogeneza anormala
Anumite persoane prezinta o stare in care sangele se coaguleaza prea repede sau prea usor. Aceste persoane sunt predispuse sa dezvolte trombi mari care se rup si circula spre plamani. Conditiile care pot accentua formarea trombilor sunt:
- factorii ereditari (mosteniti): unele persoane mostenesc aceasta tendinta la hipercoagulabilitate care poate duce la embolism pulmonar
- cancerul
- insuficienta cardiaca
- arsuri grave
- infectii severe
- folosirea de contraceptive orale sau alte medicamente care contin estrogen sau hormoni estrogen-like (asemanatori ca structura si functie cu estrogenul)
- fumatul.
Traumatismele la nivelul peretilor vaselor de sange
Sangele coaguleaza la nivelul arterelor sau venelor mai probabil dupa ce acestea au fost ranite. Afectarea venelor poate fi cauzata de:
- interventii chirurgicale mari la nivelul membrelor inferioare, abdomenului sau pelvisului
- introducerea unui cateter venos central (introducerea unui tub intr-o vena de calibru mare).
Alti factori de risc includ:
- graviditatea: riscul de a dezvolta trombi la o femeie este crescut in timpul sarcinii si imediat dupa nastere
- varsta: odata cu inaintarea in varsta creste probabilitatea de a dezvolta trombi (mai ales peste 70 de ani)
- greutatea: persoanele supraponderale au risc mai mare de a dezvolta trombi
- nerespectarea tratamentului anticoagulant prescris de catre medic.
Simptomele embolismului pulmonar pot include:
- dispnee (senzatia lipsei de aer) aparuta subit (brusc)
- junghi toracic aparut subit care se accentueaza la inspir adanc sau la tuse
- cresterea frecventei cardiace
- cresterea frecventei respiratorii
- transpiratii
- anxietate
- tuse cu cu sputa sangvinolenta (secretie cu sange care provine din caile respiratorii)
- lesin
- palpitatii
- semne de soc.
Embolismul pulmonar poate fi dificil de diagnosticat, deoarece simptomele sale pot fi identice sau similare cu acelea ale altor afectiuni, cum ar fi infarctul miocardic, atacul de panica sau pneumonia. De asemenea, unii pacienti cu trombembolism pulmonar nu prezinta nici un simptom. Exista multe alte cauze care pot determina simptome identice cu cele din trombembolismul pulmonar.
Daca un tromb masiv blocheaza artera pulmonara, circulatia sangvina poate fi complet oprita, determinand moarte subita. Un tromb mai mic reduce fluxul sangvin si poate determina leziuni ale parenchimului pulmonar. Cu toate acestea daca trombul se dizolva de la sine, s-ar putea sa nu se produca mari probleme.
De obicei simptomele trombembolismului apar brusc. Reducerea circulatiei sangvine in unul sau ambii plamani poate cauza dispnee si tahicardie (cresterea frecventei cardiace). Scaderea nivelului de oxigen poate determina de asemenea junghi toracic si leziuni ale parenchimului pulmonar.
Embolismul pulmonar poate regresa fara tratament.
Urmatoarele afectiuni cardiace pot fi confundate de multe ori cu embolismul pulmonar:
- infarctul miocardic
- insuficienta cardiaca sau edemul pulmonar
- aritmia cardiaca (batai neregulate ale inimii)
- pericardita.
Alte boli pulmonare pot fi confundate cu embolismul pulmonar:
- pneumonia
- cancerul pulmonar
- pleurezia (colectie de lichid intre cele doua foite pleurale)
- astmul
- bronhopneumopatia cronica obstructiva
- pneumotoraxul (acumularea de aer in cavitatea pleurala cu colabarea partiala sau totala a plamanului).
Si alte afectiuni pot fi confundate cu trombembolismul:
- anevrismul disecant de aorta
- hiperventilatia (ventilatia excesiva)
- atacul de panica.
Embolismul pulmonar poate fi suspectat ori de cate ori apare o sincopa (lesin) fara o cauza evidenta.
In cazul in care se suspicioneaza prezenta unui embolism pulmonar trebuie solicitata ambulanta.
Simptomele de alarma includ:
- dispnee paroxistica (senzatie de lipsa de aer aparuta brusc)
- junghi toracic care se accentueaza odata cu inspirul adanc sau cu tusea
- puls accelerat sau palpitatii
- transpiratii
- anxietate
- tuse cu expectoratie muco-sangvinolenta sau hemoragica
- lesin.
In cazul suspiciunii prezentei unui embol la nivelul membrelor inferioare, este necesar consultul unui medic. Simptomele ar putea fi:
- cresterea in dimensiuni al unuia dintre membrele inferioare, comparativ cu celalalt membru inferior.
- vena afectata se poate simti la palpare ca un cordon dur
- tegument rosu (eritem) si cald la palpare
- durere sau sensibilitate la nivelul gambei: durerea poate apare doar la mers sau cand persoana sta in picioare.
Trombii proveniti de la nivelul membrelor inferioare sunt cea mai obisnuita cauza de embolism pulmonar.
In cazul suspiciunii de embolism pulmonar este necesara anuntarea medicului sau prezentarea de urgenta la spital. Expectativa vigilenta nu este atitudinea corecta in cazul emboliei pulmonare.
Medicii care pot pune diagnosticul de embolism pulmonar sunt:
- medicul de urgenta
- medicul internist
- medicul de familie
- medicul pneumolog
- medicul cardiolog
- medicul chirurg: de obicei chirurg generalist, ortoped, chirurg vascular
- medicul ginecolog: daca embolismul pulmonar este corelat cu sarcina.
Diagnosticarea embolismului pulmonar este dificila, deoarece simptomele pot fi atribuite altor cauze cum ar fi infarctul miocardic sau atacul de panica.
Diagnosticarea corecta se bazeaza pe o anamneza bine efectuata si pe excluderea altor afectiuni.
Medicul trebuie informat in privinta simptomelor si a altor factori de risc cum ar fi antecedente heredocolaterale si fiziologice de hipercoagulabilitate sau operatii recente. Aceste informatii, combinate cu un examen obiectiv bine efectuat, vor putea conduce la gasirea celei mai bune solutii pantru diagnosticarea trombozei venoase profunde sau a embolismului pulmonar.
Testele care se efectueaza daca bolnavul acuza lipsa de aer (dispnee) sau junghi toracic sunt:
- radiografia pulmonara: rezultatul acesteia elimina suspiciunea de cardiopatie dilatativa sau traumatism pulmonar, conducand la efectuarea altor examinari
- electrocardiograma (EKG): urmareste activitatea electrica a inimii si poate exclude un posibil infarct miocardic
- masurarea gazelor sangvine: scaderea rapida a nivelului de oxigen poate sugera un embolism pulmonar.
Rezultatele acestor analize initiale pot exclude alte cauze cum ar fi infarctul miocardic si pneumonia.
Urmatoarele teste care se fac sunt:
- masurarea D-dimerului: acesta este un test care masoara o substanta care se elibereaza cand trombul se desprinde; de obicei la pacientii cu embolism pulmonar nivelul D-dimerului este crescut
- tomografia computerizata: se foloseste adesea pentru diagnosticarea embolismului pulmonar
- scintigrafia pulmonara de perfuzie: acest test detecteaza un flux sangvin anormal la nivelul plamanilor dupa injectarea intravenoasa a unui trasor si inspirul unui gaz radioactiv
- angiograma pulmonara: este cea mai sigura modalitate de diagnosticare a unui embolism pulmonar; ea nu este disponibila in spitalele mai mici si este mai invaziva decat alte metode de diagnosticare
- ecocardiograma: acest test detecteaza anormalitatile de marime si functie ale ventriculului drept, care se pot datora embolismului pulmonar
- ultrasonografia Doppler: foloseste reflectarea undelor pentru a determina prezenta unui tromb la nivelul unei vene a membrului inferior
- rezonanta magnetica nucleara (RMN): poate fi utila in detectarea trombilor de la nivelul venelor profunde si plamanilor.
Tratament - Generalitati
Tratamentul embolismului pulmonar se bazeaza pe prevenirea unor viitoare episoade de embolism pulmonar folosind medicamentele anticoagulante. Acestea previn cresterea in dimensiuni a trombilor deja existenti si aparitia altora noi.
In cazul in care simptomele sunt grave si ameninta viata pacientului este nevoie de un tratament imediat si agresiv. Tratamentul agresiv poate include medicamente trombolitice care pot dizolva rapid un tromb dar pot creste de asemenea si riscul unor hemoragii severe. Alta optiune pentru cazurile grave este indepartarea chirurgicala a trombului, operatie numita embolectomie, dar aceasta procedura se efectueaza doar in unele spitale mari.
Unele persoane pot beneficia de pe urma introducerii unui filtru la nivelul venei cave. Acesta poate impiedica trombii sa ajunga la nivelul plamanilor. Filtrul este folosit atunci cand nu se pot utiliza anticoagulantele, cand trombii se formeaza in ciuda existentei tratamentului anticoagulant sau cand exista un risc crescut de deces daca ar aparea un nou episod de embolism.
Tratament ambulator (la domiciliu)
Nu se recomanda ca tratamentul embolismului pulmonar sa inceapa la domiciliu. Cu toate acestea este important sa se previna formarea altor trombi si tromboza venoasa profunda, deoarece acestea pot duce la embolism pulmonar recurent.
Masurile care scad riscul aparitiei trombozei venoase profunde sunt:
- exercitiile fizice: se poate mentine o buna circulatie a sangelui, prin aducerea varfurilor degetelor de la picioare cat mai aproape de cap, astfel incat gambele sa fie intinse, apoi se relaxeaza si se repeta operatiunea; acest exercitiu este important de efectuat mai ales cand se sta pe scaun pentru o perioada lunga de timp (de exemplu in timpul calatoriilor lungi cu masina sau avionul)
- mobilizarea cat mai precoce posibil dupa o interventie chirurgicala sau dupa o boala care a necesitat repaus prelungit la pat este foarte importanta; daca mobilizarea nu este posibila trebuie efectuate exercitiile pentru gambe descrise mai sus la fiecare ora, pentru a ajuta sangele sa circule
- renuntarea la fumat: acest lucru este cu deosebire important pentru persoanele care urmeaza tratamente cu estrogeni (cum ar fi contraceptivele orale)
- folosirea ciorapilor elastici pentru a preveni tromboza venoasa profunda, la persoanele cu risc.
Optiuni de medicamente
Tratamentul medicamentos poate preveni repetarea episodului de embolism pulmonar prin impiedicarea formarii altor trombi si cresterea in dimensiuni a celor deja existenti.
Medicamentele anticoagulante: sunt prescrise cand embolismul pulmonar este diagnosticat sau puternic suspectat. In mod normal la aparitia unei rani care determina sangerare, organismul trimite semnale care au ca efect formarea unui tromb in locul respectiv.
Trombul se dizolva pe masura ce rana se vindeca. O persoana cu coagulopatie (boala de coagulare) prezinta un dezechilibru intre producerea trombilor si dizolvarea lor. Anticoagulantele previn producerea unor proteine necesare ca sangele sa se coaguleze. Cu toate ca anticoagulantele pot impiedica formarea unor noi trombi si marirea acestora ele nu pot dizolva trombii deja formati.
Heparina si Warfarina sunt principalele anticoagulante folosite in tratamentul embolismului pulmonar.
Heparina
Heparina este un anticoagulant care se administreaza intravenos. Ea are un efect imediat asupra sistemului de coagulare al organismului. Anticoagulantele orale (Warfarina) necesita un timp mai indelungat pentru a atinge nivelul terapeutic.
In tratamentul initial se prefera folosirea heparinei cu greutate moleculara mica, deoarece se poate administra odata sau de doua ori pe zi, putandu-se administra si la domiciliu, astfel ca pacientii pot parasi mai repede spitalul. Nu sunt necesare teste sangvine pentru a monitoriza efectul acestui tip de heparina.
Heparina nefractionata este o alta forma de heparina care se poate utiliza. Aceasta trebuie administrata in mod continuu pe cale intravenoasa. Sunt necesare teste sangvine frecvente (la fiecare 6 ore) pentru a monitoriza efectul anticoagulant al acestui medicament.
Studii recente au aratat ca heparina cu molecula mica (greutate moleculara mica) poate fi la fel de eficienta ca cea nefractionata la majoritatea persoanelor cu embolism pulmonar.
Cu toate acestea, nu este sigur daca heparina cu molecula mica este o alegere buna pentu tratarea embolismului pulmonar masiv. Multi medici prefera utilizarea heparinei nefractionate in tratamentul cazurilor severe.
Ambele forme de haparina pot cauza hemoragii severe la unele persoane. Riscul de aparitie a hemoragiei este aproximativ egal pentru ambele tipuri de heparina. Totusi, in caz de aparitie a unei hemoragii, heparina nefractionata poate fi oprita din administrare in timp ce cea cu molecula mica continua sa actioneze.
Warfarina
Warfarina este un anticoagulant care se prezinta sub forma de tablete. Administrarea ei incepe in timpul tratamentului cu heparina deoarece sunt necesare mai multe zile pana cand ajunge la concentratia terapeutica. Cand nivelul de warfarina a ajuns la nivelul optim se intrerupe administrarea heparinei si se continua tratamentul doar cu warfarina.
Studiile au demonstrat ca tratamentul care cuprinde heparina si warfarina reduce mortalitatea prin embolism pulmonar. In mod obisnuit warfarina este administrata in doza mare pentru cel putin 3-6 saptamani sau mai mult, pentu a scadea riscul aparitiei unor noi trombi. Tratamentul cu anticoagulante se poate intinde pe durata intregii vieti daca riscul de a dezvolta un nou episod de embolism pulmonar este mare. Medicul poate decide daca tratamentul pe termen lung cu doze scazute de warfarina este recomandat, dupa tratamentul initial.
Pentru persoanele cu risc prezent, cum ar fi cancerul, tratamentul anticoagulant continua pana cand factorul cu risc dispare. Pentru cei cu boli de coagulare mostenite, istoric de tromboza venoasa profunda recurenta sau embolism pulmonar, se poate face recomandarea de a urma tratamentul anticoagulant pentru tot restul vietii.
Deoarece warfarina poate creste riscul aparitiei malformatiilor congenitale, aceasta nu este recomandata gravidelor. La cateva zile de la nastere, femeia poate trece de la tratamentul cu heparina la cel cu warfarina.
Medicamentele trombolitice
Medicamentele trombolitice nu sunt folosite in mod obisnuit in tratamentul embolismului pulmonar. Cu toate ca acestea dizolva rapid trombii, tromboliticele cresc foarte mult riscul aparitiei hemoragiilor. Ele sunt folosite ocazional, in tratamentul emboliilor pulmonare amenintatoare de viata.
De retinut!
Odata stabilit diagnosticul de embolism pulmonar, medicul stabileste:
- daca tratamentul anticoagulant este necesar
- durata tratamentului cu anticoagulante.
In mod normal, in cazul unui accident vascular cerebral recent, operatie chirurgicala recenta sau o hemoragie interna activa nu se recomanda folosirea tromboliticelor. Un filtru introdus la nivelul venei cave poate ajuta la reducerea riscului de aparitie al unui nou episod de embolism pulmonar.
Sfaturi pentru persoanele care iau tratament trombolitic:
- medicamentele trebuie luate la aceiasi ora in fiecare zi
- medicul trebuie consultat in privinta administrarii altor medicamente, in special a celor care contin aspirina
- trebuie sa se tina seama de aparitia unor semne de sangerare, iar medicul trebuie anuntat la aparitia urmatoarelor simptome:
- sange in urina, scaun rosu sau negru persistent
- epistaxis (sangerari din nas) greu de oprit
- sangerare vaginala noua, abundenta si indelungata
- echimoze frecvente si grave sau pete rosii sau albastre la nivelul tegumentului
- in functie de medicamentele administrate se vor face teste sangvine la anumite intervale de timp.
Sfaturi pentru persoanele care urmeaza tratament cu warfarina:
- efectuarea testelor regulate de sange pentru a se verifica daca doza medicamentului este optima
- alimentatia trebuie sa fie echilibrata: nu trebuie sa se reduca brusc aportul de produse cu un continut mare de vitamina K: brocoli, varza de Bruxel, varza, sparanghel, salata verde, spanac si unele sucuri de fructe; este foarte important sa se consume regulat alimente cu continut crescut de vitamina K
- evitarea consumului excesiv de alcool: consumul cronic (indelungat) poate deteriora ficatul si astfel efectele warfarinei se potenteaza
- se interzice fumatul
- evitarea activitatilor cu risc crescut de accidente cum ar fi schiatul, fotbalul sau alte sporturi care necesita contact fizic (la cei care urmeaza tratament cu warfarina o lovitura poate duce la o sangerare excesiva)
- purtarea centurii de siguranta.
Prevenirea sangerarilor minore in timpul tratamentului anticoagulant este importanta.
Pot fi necesare urmatoarele obiecte pentru a reduce riscul sangerarilor:
- masina de ras electrica
- periuta de dinti cu peri moi
- imbracaminte de protectie: manusi si incaltaminte
- pres antialunecare pentru cada sau dus.
Tratament chirurgical
Indepartarea chirurgicala a trombilor se numeste embolectomie. Aceasta metoda de tratament este rar utilizata in caz de embolism pulmonar. Se considera ca trombii aflati in artera pulmonara principala sunt foarte mari si deosebit de periculosi si cauzeaza simptome grave. Embolectomia poate fi de asemenea o optiune pentru cei a caror stare clinica este stabila dar au semne ale reducerii considerabile ale fluxului sangvin in artera pulmonara.
De retinut!
Tratamentul chirurgical creste riscul formarii unor noi trombi care pot cauza alt episod de embolism pulmonar.
Alte tratamente
Unele persoane nu pot urma tratament cu anticoagulante sau pot continua sa produca alti trombi in ciuda tratamentului medicamentos. In cazul in care nu se pot folosi nici medicamentele nici tratamentul chirurgical, se poate recurge la alte metode pentru prevenirea aparitiei embolismului pulmonar, una dintre acestea fiind utilizarea unor filtre pentru vena cava.
Se poate introduce un filtru la nivelul venei cave, vena care strabate abdomenul si aduce tot sangele inapoi la inima. Acest filtru poate impiedica trombii de la nivelul venelor membrelor inferioare si pelvisului sa ajunga la plamani, ele fiind permanente sau detasabile.
Studiile arata ca aceste filtre ajuta la prevenirea embolismului pulmonar dar sunt si mai eficiente cand se utilizeaza in combinatie cu medicatia anticoagulanta.
Complicatiile embolismului pulmonar pot include:
- moarte subita
- soc
- aritmie cardiaca (batai neregulate ale inimii)
- infarct pulmonar
- pleurezie (acumulare crescuta de lichid intre cele doua foite ale pleurei)
- embolism paradoxal
- accident vascular cerebral
- infarct miocardic.
O atitudine agresiva va fi luata in calcul, in cazul unui embolism pulmonar care se considera ca pune in pericol viata pacientului. Moartea prin embolism pulmonar de obicei apare in 30 de minute de la aparitia simptomelor.
Folosirea zilnica de medicamente anticoagulante, poate fi utila in prevenirea reaparitiei embolismului pulmonar prin impiedicarea formarii de noi trombi si stoparea dezvoltarii trombilor existenti.
Studii recente au demonstrat ca riscul formarii unui nou tromb este mai mare in timpul celor 4-6 saptamani dupa un episod initial de embolism pulmonar. Acest risc scade in timp.
Cu toate acestea riscul ramane semnificativ pentru luni de zile si chiar ani, depinzand de cauza care a declansat embolismul pulmonar. Persoanele cu trombi recurenti si/sau embolism pulmonar pot fi nevoiti sa urmeze tratament anticoagulant pentru toata viata. Medicamentele anticoagulante sunt administrate frecvent si persoanelor care urmeaza sa fie supuse operatiilor chirurgicale la nivelul membrelor inferioare, abdomenului sau pelvisului.
Pot fi folosite si alte metode preventive.
Dintre acestea amintim:
- mobilizarea precoce dupa intervantii chrurgicale
- folosirea ciorapilor compresivi (elastici) pentru prevenirea trombozei venoase de catre persoanele aflate la risc
- administrarea unei cantitati mici de aspirina inaintea unei calatorii lungi cu avionul sau masina.
Aspirina poate reduce riscul de aparitie al trombilor dar ea nu este potrivita pentru tratarea embolismului pulmonar.
Trombii (cheaguri de sange) care cauzeaza trombembolismul pulmonar se pot dizolva de la sine. Cu toate acestea, dupa un episod de trombembolism pulmonar creste riscul de recidiva daca nu este instaurat tratamentul. Daca diagnosticul de trombembolism pulmonar este pus rapid, tratamentul cu anticoagulante (de obicei heparina si warfarina) poate preveni aparitia unor noi trombi.
Riscul de aparitie al unui nou episod de embolism pulmonar (recidiva) este diferit la celelalte substante trombogene. Substantele care se resorb cum ar fi aerul, grasimea, lichidul amniotic, nu cresc riscul recidivei insa cancerul creste riscul aparitiei trombilor.
Dupa multiple episoade de embolism pulmonar se poate reduce mult fluxul sangvin catre plamani si inima. In timp aceasta duce la cresterea presiunii pulmonare (creste presiunea in artera pulmonara), insuficienta cardiaca dreapta si chiar moarte.
Filtrele pentu vena cava nu sunt recomandate in tratamentul initial al embolismului pulmonar. Cu toate acestea, ele pot fi folosite in cazul in care:
- embolismul pulmonar persista in ciuda tratamentului anticoagulant
- nu se poate administra medicatie anticoagulanta datorita riscului de sangerare
- risc crescut de deces in caz de aparitie al unui nou episod de embolism pulmonar.
De pe urma beneficiilor filtrului pentu vena cava, pot profita persoanele care au suferit embolectomie (extragere chirurgicala a trombului) si pentru care o noua embolie pulmonara ar putea fi fatala sau limitatoare a calitatii vietii.
Aceste filtre pot cauza mari probleme de sanatate daca sunt infundate de unul sau mai multi trombi. De asemenea ele nu au dus la o scadere a mortalitatii printre persoanele cu embolism pulmonar.