Amigdalita este o inflamatie acuta, subacuta sau cronica a amigdalelor palatine. Amigdalele palatine sunt mase de tesut limfatic situate de o parte si de alta a valului palatin, la nivelul orofaringelui, facand parte din sistemul imun al organismului. Important de mentionat ca nu sunt singurele organe limfoide localizate la nivelul faringelui, vegetatiile adenoide (impropriu numite "polipi") sunt tot o amigdala (in rinofaringe), iar la baza limbii (hipofaringe) se afla amigdala linguala. In continuare ne vom referi la afectiunile inflamatorii acute sau cronice ale amigdalelor palatine.
Principalele cauze ale inflamatiei amigdalelor palatine sunt infectiile virale si bacteriene. Bacteria cel mai des implicata in producerea amigdalitelor este streptococul beta-hemolitic grup A (SBHGA), care produce de asemenea si angina streptococica. Exista si alti agenti patogeni bacterieni implicati in patologia amigdalelor palatine (Haemophilus, Moraxella, alte grupende streptococi etc).
Alte cauze de amigdalite, rar intalnite la persoanele cu un sistem imunitar sanatos, pot fi cele parazitare si fungice.
Cu toate ca nu exista o dovada clara care sa indice o implicare a fumului de tigara in producerea amigdalitelor, s-a constatat o incidenta crescuta a amigdalectomiilor, procedeu chirurgical de indepartare a amigdalelor palatine, la copiii expusi fumului de tigara.
Transmiterea infectiei acute se produce prin contact direct cu persoana contagioasa, pe cale respiratorie sau prin contact direct cu saliva sau secretiile nazale ale persoanei bolnave . Picaturi contagioase ce contin agenti patogeni ajung in aer atunci cand o persoana infectata respira, tuseste sau stranuta (picaturile Pflugge); infectia apare prin inspirarea aerului ce contine aceste particule infectante.
Infectia poate aparea de asemenea in cazul in care agentii patogeni ajung pe piele sau obiecte care vin in contact cu gura, nasul, ochii sau alte membrane mucoase.
Obstructia nazala determina aparitia unei respiratii de tip oral, fapt ce creste riscul de amigdalita.
Simptomele debuteaza de obicei dupa 2-5 zile de la expunerea la agentul infectant. Amigdalita de cauza streptococica este contagioasa inca din primele faze ale bolii si fara instituirea unui tratament poate ramane asa timp de doua saptamani.
Tratamentul antibiotic scurteaza perioada de contagiozitate, o persoana infectata nemaifiind contagioasa la cel putin 24-48 ore de la initierea tratamentului in cazul amigdalitelor de etiologie bacteriana.
Principalul simptom al amigdalitelor este prezenta inflamatiei si durerii la nivelul gatului, la care se adauga si alte simptome, precum: febra, respiratie urat mirositoare(halena fetida), congestie nazala si guturai (rinoree seroasa), noduli limfatici inflamati, amigdale rosii (hiperemiate) si inflamate (in infectiile virale cel mai frecvent), acoperite total sau partial cu depozite de puroi (in amigdalita pultacee), depozite ulcero-necrotice (sangerande, in amigdalitele bacteriene) sau pseudomembrane (in amigdalitele din mononucleoza) limba incarcata (saburala), deglutitie dureoasa si dificila,cefalee (durere de cap), dureri abdominale, eruptii cutanate (scarlatina).
Cand inflamatia gatului este insotita de simptome precum congestia nazala (nas infundat), catar (secretii apoase nazale), stranut si tuse, etiologia este cel mai probabil virala. Infectia virala a amigdalelor se vindeca de obicei fara tratament in aproximativ doua saptamani.
Inflamatia gatului insotita de febra peste 38,3 grade Celsius, brusc instalata, cu ascensiune febrila rapida, deseori precedata de frison, stare generala influentata, insotita de cresterea in volum a ganglionilor limfatici laterocervicali superiori (imediat sub mandibula), durerosi sau sensibili la atingere indica de obicei o infectie bacteriana.
Prezenta acestor simptome impune consultul medical de specialitate pentru stabilirea diagnosticului, deoarece exista riscul faringitei streptococice.
Cu toate ca faringita (angina) streptococica se remite de obicei fara tratament, o infectie streptococica netratata poate determina aparitia unor complicatii importante cum ar fi reumatismul articular acut(febra reumatica), un sindrom poststreptococic incare pacientul poate prezenta afectarea articulatiilor mari insotita de febra, a valvelor inimii (endocardita bacteriana), afectarea glomerulilor renali (glomerulonefrita acuta sau cronica), afectiuni digestive, cutanate etc.
Amigdalitele produse de virusuri au o perioada de evolutie in general intre patru si zece zile; infectia bacteriana dureaza putin mai mult. Angina streptococica, diagnosticata prin consult medical de specialitate, impune urmarea unui tratament antibiotic.
In unele cazuri, amigdalitele se pot croniciza. Indepartarea chirurgicala a amigdalelor (amigdalectomia) poate fi recomandata pacientilor, tinand cont de trecutul lor de boala faringo-amigdaliana,anamneza, examenul obiectiv si rezultatele examenelor paraclinice.
Este necesar consultul medicului specialist in una din urmatoarele situatii:
- inflamatia gatului insotita de cel putin doua din urmatoarele semne de infectie bacteriana:
- febra 38,3 grade Celsius sau mai inalta;
- depozite alb-galbui pe suprafata amigdalelor;
- amigdale sensibile si inflamate;
- ganglioni limfatici cervicali (noduli prezenti in zona gatului) inflamati;
- dureri abdominale si cefalee (dureri de cap);
- durere severa (odinofagie) si dificultate la inghitit (disfagie) ;
- durere localizata numai pe o parte a gatului;
- amigdalita sau inflamatia gatului aparuta dupa contactul cu o persoana infectata;
- episodade recurente- cel putin cinci episoade de amigdalita pe an, cu tratarea adecvata a fiecarui episod;
- persistenta respiratiei orale, a sforaitului sau vocea amigdaliana, groasa, ragusita;
- semne de deshidratare precum uscaciunea mucoasei bucale si oligurie (prezenta unui volum urinar scazut).
Urmatoarele categorii de medici specialisti pot evalua infectia amigdaliana prin efectuarea de teste rapide, culturi bacteriene sau prescrierea tratamentului antibiotic daca acesta este necesar:
- medicii pediatri;
- medicii de familie;
- medicii otolaringologi;
- medicii internisti;
Acolo unde exista indicatia de amigdalectomie ( indepartarea chirurgicala a amigdalelor) , interventia va fi efectuata de medicul otolaringolog (sau medicul O.R.L.-ist).
Expectativa vigilenta este perioada de timp in care pacientul impreuna cu medicul specialist urmaresc evolutia bolii fara a institui tratament medicamentos. Aceasta tactica este potrivita daca amigdalita se asociaza cu simptome de tip gripal, de exemplu catarul (prezenta de secretii la nivelul nasului) congestia nazo-conjunctivala, tusea si stranutul.
Amigdalitele insotite de aceste simptome sunt cel mai adesea cauzate de virusuri. In cazul amigdalitelor de etiologie virala este preferat tratamentul ambulator (la domiciliu), in absenta tratamentului amigdalita se vindeca in aproximativ doua saptamani. In aceste cazuri tratamentul simptomatic este administrat pentru ameliorarea simptomatologiei. In general, simptomatologia similaragripei reduce probabilitatea ca etiologia amigdalitei sa fiestreptocica (bacteriana).
Diagnosticul de amigdalita acuta sau cronica se stabileste in urma unui examen fizic obiectiv, iar un rol important in stabilirea caracterului recidivant al afectiunii il are istoricul pacientului (antecedentele personale patologice).
In cazul in care simptomele sunt sugestive pentru angina streptococica, medicul specialist va confirma diagnosticul prin efectuarea unei culturi bacteriene sau a testului rapid antigen (test rapid streptococic).
Alte examene paraclinice utile in transarea unei etiologii virale sau bacteriene sunt analizele de laborator:
-hemoleucograma;
- markerii de inflamatie acuta: VSH, proteina C reactiva, fibrinogen
- in cazul amigdalitei recurente ASLO, anticorpii antistreptodornaza B (anti DNA-aza)
- alte examene de laborator utile sunt: examenele biochimice TGO, TGP (pot fi crescute in anginele mononucleozice de etiologie virala), uree, creatinina (pentru evaluarea functie renale), dozarea imunoglobulinelor de tip M (in cazul amigdalitelor virale este stimulata productia anticorpilor de faza acuta in cadrul raspunsului imun umoral) - igM general sau specific pentru Epstein Barr, Citomegalovirus etc.
Examene paraclinice care pot fi necesare, in functie de severitatea tabloului clinic si de etiologie: examene ecografice- ecografii cervicale in cazurile unor complicatii de vecinatate precum blocurile adenopatice (mai multi ganglioni mariti, foarte durerosi), poliadenopatiile, hepatosplenomegaliile( marire in dimensiuni ale ficatului si splinei).
In functie de rezultatul acestor teste se va initia sau nu tratamentul antibiotic. Modificarile persistente ale unor teste de laborator, coroborate cu istoricul bolii, cu existenta sau absenta unor complicatii vor permite adoptarea unei decizii in ceea ce priveste interventia deamigdalectomie.
Tratament - Generalitati
Amigdalitele, au cel mai frecvent o etiologie virala, cu o evolutie favorabila in lipsa tratamentului, infectia rezolvandu-se de la sine. Cu toate acestea de cele mai multe ori este necesar tratamentul simptomatic pentru ameliorarea simptomatologiei. In cazul in care etiologia amigdalitelor este streptococica sau exista suspiciune de infectie bacteriana (exista si alti agenti bacterieni implicati in amigdalitele acute) este necesara instituirea tratamentului antibiotic.
Amigdalita de etiologie virala-o evolutie spontana spre vindecare, nu are tratament etiologic, doar tratament de sustinere si ameliorare a simptomatologiei (paracetamol, antiimflamatoare, vitamina C, dezinfectante orale, decongestionante nazale), vindecarea survine in decurs de cateva zile., maxim doua saptamani.
Evolutia anginei produse de virusul Ebstain-Barr, agent etiologic al mononucleozei infectioase , este de durata mai lunga, tabloul clinic este mai sever, asemanator cu cel al anginelor streptococice. Tratamentul insa, dupa identificarea agentului etiologic prin teste serologice, consta in antitermice, antialgice si de refarcere a functiei hepatice atunci cand aceasta este afectata.
In general tratamentul in ambulator al amigdalitelor acute consta in gargarisme cu apa sarata, dezinfectante orale sub forma de spray sau comprimate de supt (in functie de varsta pacientului), hidratare prin cresterea consumului de lichide (mai ales in cazul pacientilor pediatrici care prezinta febra ridicata) si medicamente antialgice la copiii peste trei luni (cu toate ca amigdalitele acute sunt rar intalnite sub varsta de 1 an- 1 an si jumatate). Antialgicele cum sunt acetaminofenul (paracetamol) si ibuprofenul, administrate la copii inlocuiesc aspirina, medicament proscris sub varsta de 12 ani si nerecomandat pana la varsta de 20 de ani din cauza riscului de aparitie asindromului Reyeasociat cu administrarea acestui medicament.
In cazul copiilor de varsta foarte mica, se recomanda ca medicatia (medicamente administrate fara prescriptie medicala)sa fie initiata numai dupa un consult medical.
Amigdalitele de etiologie bacteriana
In cazul amigdalitelor streptococicesau atunci cand tabloul clinic ridica suspiciunea unei amigdalite bacterienetratamentul antibiotic este cel recomandat. Desi vindecarea este de obicei spontana, riscul si severitatea complicatiilor care pot sa apara in perioada de evolutie a bolii, cat si dupa (este vorba de sindromul poststreptococic, amigdalita cronica focar de infectie) recomanda antibioterapia, durata ideala a tratamentului antibiotic fiind de 10 zile (in functie si de antibioticul administrat). Daca perioada de administrare a antibioticelor nu este respectata (de regula simptomatologia se remite in cateva zile de la initierea tratamentului, fapt ce poate determina pacientul sa intrerupa administrarea acestuia), bacteriile vor dezvolta rezistenta la medicamentul respectiv si acesta isi va pierde actiunea terapeutica la urmatoarea administrare.
Streptococul beta hemolitic ramane sensibil la penicilina, iar daca aceasta nu poate fi administrata din motive de anafilaxie (risc de soc anafilactic) se va recurge la macrolide (eritromicina, claritromicina, azitromicina) sau cefalosporine cand nu exista alergii incrucisate.
Tratament ambulator (la domiciliu)
Scopul tratamentului ambulator pentru amigdalitele de etiologie virala este controlul simptomelor in timp ce sistemul imunitar lupta pentru neutralizarea infectiei. Cuprinde masuri de ameliorare a disconfortului dat de inflamatia gatului si de simptomele gripale: secretiile nazale, congestia nazala, tusea si stranutul.
Gargara cu apa sarata (1,2 mg. sare la 118,3 ml. apa calduta) de cateva ori pe zi, consumul de lichide calde si administrarea de medicamente antialgice eliberate fara reteta medicala (acetaminofenul) amelioreaza disconfortul cauzat de inflamatie.
Comprimatele antialgice si dezinfectante orale sunt recomandate adultilor in scopul ameliorarii simptomelor, se contraindica folosirea lor la copii din cauza riscului de inec, in cazul copiilor folosindu-se sprayurile cu actiune locala.
Pacientilor li se recomanda odihna si cresterea consumului de lichide (ceaiuri, supe si sucuri naturale), evitarea noxelor, a aerului uscat sau prea umed si rece.
Dezinfectantele orale, decongestionantele nazale si antihistaminicelesunt recomandate a fi administrate numai la indicatia si in dozele prescrise de medicul specialist.
Repausul la domiciliu este necesar in primele doua zile de tratament antibiotic deoarece contagiozitatea persista in aceasta perioada.
Tratamentul antiinfectios specific (antibiotice in cele mai multe din cazuri) va fi administrat numai in urma unui consult medical.
Tratament chirurgical
Amigdalectomia (indepartarea chirurgicala a amigdalelor) este considerata o alegere terapeutica in cazul in care apar complicatii serioase, infectii recurente sau infectii cronice care nu raspund tratamentului conservator si afecteaza activitatea zilnica sau dau complicatii la distanta. Indicatia de amigdalectomie va fi stabilita de medicul orl-ist in urma antecedentelor personale (istoricului bolii), a examenelor clinice si paraclinice. interventia chirurgicala va fi realizata "la rece" (amigdalectomia "la cald" , adica in cadrul unui puseu acut,se realizeaza in situatii exceptionale, in prezenta complicatiilor si in absenta unui raspuns la tratmentul antibioterapic administrat sistemic, dupa ce s-a exclusposibilitatea unei amigdalite de insotire a unei boli hematologice).
Cele mai multe studii clinice au aratat ca amigdalectomia pare sa nu fie superioara perioadei de expectatativa vigilenta in cazul copiilor cu simptome minime sau cu mai putin de trei episoade de amigdalita pe an, exista totusi situatii in care amigdalectomia imbunatateste calitatea vietii. In general, infectiile amigdaliene au o incidenta crescuta la copii intre 3-15 ani, ulterior, prin dobandirea imunitatii naturale, incidenta scade semnificativ.
Cel mai probabil vor beneficia de amigdalectomie acei pacienti (copii sau adulti) care prezinta:
- cinci sau mai multe episoade de amigdalita pe an sau au infectie recurenta de cel putin doua ori pe an, cel putin doi ani consecutiv
- infectia prelungeste repausul la domiciliu, interfereaza cu somnul sau cu activitatea zilnica
- amigdalita cronica cazeoasa (eliminare de cazeum- material rezidual urat mirositor, asociat cu durere faringiana cronica, de intensitate redusa si senzatie de corp strain)
- obstructia cailor aeriene in timul somnului (sindrom de apnee de somn) din cauza marimii amigdalelor palatine
- dificultati la inghitire
- dificultati in vorbire (voce amigdaliana) cauzata de dimensiunea amigdalelor palatine;
- complicatii de vecinatate- flegmoane, adenoflegmoane etc.
Noi tehnici de amigdalectomie sunt momentan in studiu. Ablatia prin ultrasunete, ablatia la rece, amigdalectomia prin laser sau diatermoablatia sunt considerate tehnici terapeutice de viitor.
De retinut!
In ultimii ani, cantarirea atenta a indicatiilor exciziei chrurgicale a facut ca incidenta amigdalectomiilor sa scada.
Amigdalele sunt componente ale sistemului imun si numeroase studii au aratat ca reducerea in viitor a infectiilor prin amigdalectomie nu este atat de semnificativa cat sa acopere riscurile interventiei chirurgicale.
Infectiile tractului respirator superior si amigdalitele sunt mai frecvente la copii si scad pe masura inaintarii in varsta.
Copiii supusi interventiei chirurgicale de inlaturare a amigdalelor necesita ingrijiri speciale si atenta monitorizare cel putin o saptamana postoperator. Parintii trebuie sa ia in considerare necesitatile speciale ale copiilor de dupa interventie, inainte de a lua aceasta decizie impreuna cu medicul specialist. De asemenea si in cazul adultilor perioada de absenteism de la locul de munca este de 10-14 zile postoperator.
Alte tratamente
La ora actuala nu exista alte modalitati terapeutice in cazul amigdalitelor.
Amigdalitele de cauza streptococica necorespunzator tratate cu antibioterapie, pot evolua spre complicatii de vecinatate precum infectia urechii(otita), infectii ale sinusurilor (sinuzite) sau complicatii supurative loco-regionale atunci cand infectia supurativa depaseste capsula amigdaliana (abces periamigdalian, adenoflegmon laterocervical). Dintre complicatiile mai severe cea mai importanta este reumatismul articular acut(febra reumatica) cu tabloul clinic ce il presupune: inflmatii dureroase ale articulatiilor mari, cardita reumatismala (afectarea valvelor cardiace), complicatii renale (glomerulonefrita cronica streptococica), complicatii neurologice (coreea Sydenham), afectiuni digestive, dermatologice etc.
Amigdalitele cronice hipertrofice ( amigdale palatine marite de volum) pot cauza ronhopatie de somn (sforait) siapneea obstructiva de somn (intreruperea respiratiei pe o durata de cateva secunde in timpul somnului, cu caracter repetitiv) cu aparitia in timp a unor complicatii cardio-pulmonare (hipertensiune arteriala, cardiomegalie etc).
Din cauza etiologiei diverse, metoda cea mai eficienta de prevenire a imbolnavirii este urmarea normelor de baza de igiena si sanatate.
Este important sa se evite contactul apropiat cu pesoanale infectate. Este recomandata respectarea normelor de igiena, in special in preajma persoanalor infectate, spalatul mainilor si pastrarea obiectelor de igiena (periuta de dinti) numai pentru uz personal.
De asemenea, este necesara spalarea si dezinfectarea suprafetelor si a obiectelor cu care bolnavul contagios vine in contact, in cazul amigdalitelor acute. Copiii trebuie educati sa foloseasca corect servetelul atunci cand stranuta, tusesc sau pentru stergerea nasului. In locurile publice este recomandata folosirea servetelelor dezinfectante pentru curatirea obiectelor care vin in contact cu pielea. Se recomanda evitarea noxelor, aerisirea periodica a incaperilor.
In cazul amigdalitelor cronice, in functie de gradul de afectare al calitatii vietii si de riscul dezvoltarii complicatiilor se va efectua amigdalectomia.