Hernia de disc reprezinta o afectiune de natura neurologica ce se caracterizeaza prin alunecarea nucleului pulpos de-a lungul maduvei spinarii si coloanei vertebrale, ceea ce clinic se traduce prin aparitia unor dureri de spate foarte intense in zona respectiva. Aceasta afectiune apare in momentul in care o parte sau intregul nucleu pulpos (zona moale a discului intervertebral) herniaza printr-o zona slabita a inelului fibros a discului intervertebral.
Coloana vertebrala este formata prin suprapunerea vertebrelor si are numeroase roluri, printre care de a sustine trunchiul, de a proteja maduva spinarii si nervii care merg din ea si care se distribuie periferiei. In ciuda faptului ca pare foarte rigida, coloana vertebrala are o anumita flexibilitate, iar vertebrele se suprapun prin intermediul unor spatii conectate prin inelul fibros dar care in centru au un gel vascos foarte fin, numit nucleu pulpos.
Functia lui este de a distribui presiunea egal in toate directiile si de a nu supraincarca o zona a coloanei. Astfel sunt amortizate foarte multe din undele de soc la care este supusa coloana noastra in fiecare zi. Coloana este impartita in mai multe regini: coloana cervicala, coloana toracica, lombara si sacrala.
Herniile discale apar in momentul in care in inelul fibros care inconjoara nucleul pulpos apare o fisura ce ii permite acestuia sa se mobilizeze de la locul sau obisnuit si sa ajunga intre corpii vertebrali. Nucleul ajunge apoi in canalul spinal, apasa pe radacinile nervilor spinali (determinand aparitia radiculopatiilor) si duce la aparitia simptomelor.
Aceste rupturi apar in urma unor traumatisme, in cadrul unor profesii care impun efectuarea unor activitati fizice foarte intense sau in cazul pacientilor care stau foarte mult pe scaun. Daca pacientul acuza mai degraba dureri persistente dar nu foarte intense, acestea sunt semn de tocire a discului si nu de traumatism.
Hernia este de cele mai multe ori posterioara si ipsilaterala (de aceeasi parte) defectului.
Discul intervertebral este localizat, conform denumirii, intre corpurile vertebrale. El are rolul de a absorbi undele de soc la care este supusa coloana in timpul miscarilor bruste pe care le efectuam, in timpul activitatilor fizice intense.
Discul intervertebral are o zona centrala compusa dintr-o substanta de consistenta unui gel, numita nucleu pulpos, care este inconjurat de o capsula fibroasa, inelul fibros.
Aceasta structura este tinuta fixa la locul ei printr-un ligament foarte puternic, ligamentul anterior longitudinal (care este localizat anterior coloanei corpurilor vertebrale) si de ligamentul longitudinal posterior (localizat posterior de corpurile vertebrale). Pe langa aceste doua ligamente, structurile sunt tinute fixe si prin muschii paravertebrali.
Hernia poate sa apara la orice nivel al discurilor intervertebrale, insa cele mai frecvente doua localizari sunt reprezentate de discurile lombare si cele cervicale. Hernia discala lombara este cea care determina majoritatea durerilor cronice de spate (lumbago) precum si dureri care iradiaza in membrul inferior (sciatica).
Hernia lombara este mult mai frecventa decat cea cervicala, si apare in special la nivelul L5- S1. Se pare ca in aceasta zona ligamentele sunt mai putin rezistente si mult mai subtiri.
Frecventa de aparitie a acestei afectiuni este relativ crescuta, variind intre 1- 10% din populatia adulta. Cel mai afectat grup este cel cu varsta intre 25- 45 de ani.
Un factor de risc foarte important in aparitia herniei de disc este reprezentat de fumat deoarece acesta interfera cu oxigenarea corecta a coloanei si implicit a discului. Astfel poate sa apara deshidratarea si degenerarea discala, care in timp vor determina hernia.
Specalistii considera ca hernia de disc are o importanta componenta genetica, in special in cazul pacientilor cu hernia lombara.
Alti factori de risc sunt reprezentati de:
- Varsta;
- Activitatea fizica intensa la locul de munca;
- Obezitate;
- Stil de viata sedentar;
- Vibratii excesive la care este supusa coloana;
- Malformatii congenitale ale coloanei si canalului vertebral.
Majoritatea herniilor apar in zona lombara. Aceasta localizare este de 15 ori mai frecventa decat cea cervicala si este una din cele mai frecvente cauze de dureri de spate. Discurile cervicale sunt implicate in hernii in procente diferite: in 8% din situatii sunt implicate discurile cervicale, iar in 1-2 % sunt implicate discurile toracice inalte. Herniile cervicale apar mai ales la nivelul C5 - C6 si C6 - C7, iar cel mai frecvent pot fi prinse in aceste hernii plexurile cervicale si brahiale.
In unele hernii sunt afectate si radacinile nervoase importante si atunci tabloul clinic este mult mai violent, pacientul prezentand si afectiuni motorii dar si afectiuni de natura senzitiva.
Herniile de disc afecteaza mai ales persoanele de varsta medie, adultii tineri cu profesii active.
Simptomele variaza foarte mult in functie de localizarea exacta a herniei, precum si in functie de tesutul moale implicat si afectat. Durerea resimtita de pacient poate varia de la moderata la foarte intensa, lancinanta, si poate sa iradieze de-a lungul tracturilor nervoase. Adesea, herniile nu sunt diagnosticate imediat deoarece pacientii amana prezentarea la medic sau simptomele sunt nespecifice.
Uneori pacientii au hernie de disc insa sunt asimpotmatici. Aceasta situatie este posibila in cazul in care nucleul pulpos nu apasa pe tesut moale sau nervi.
Simptomatologia herniei lombare
Localizarea cea mai frecventa a herniei lombare este intre L4 - L5 sau intre L5 - S1. Simptomele afecteaza zona lombara inferioara, fesele, coapsele si pot iradia spre gamba si chiar picior. Dintre nervii implicati cel mai adesea este vorba de nervul sciatic, determinand aspectul clinic clasic de sciatica, insa poate fi afectat si nervul femural.
Simptomele descrise de pacient includ:
1. Spasm muscular;
2. Hipotrofie sau atrofie musculara in teritoriul afectat;
3. Durere iradiata de-a lungul nervilor;
4. Agravarea durerii la tuse, stranut, ras (prin cresterea presiunii in canalul vertebral);
5. Parestezii si alte tulburari senzitive la nivelul membrului inferior.
Simptomatologia herniei cervicale
Simptomele pot fi localizate la nivelul regiunii posterioare a craniului, gatului, centurii scapulare, scapulelor, umerilor si membrelor superioare, iar daca exista afectarea plexurilor brahial si cervical intensitatea lor este crescuta.
Cel mai frecvent simptomele sunt:
- Astenie musculara la nivelul membrelor superioare;
- Durere intensa la nivelul umerilor si scapulelor;
- Dureri in regiunea nucala;
- Imposibilitatea de intoarcere a capului sau de efectuare a miscarilor bruste;
- Durerei iradiate in umar, brat, antebrat si mai rar la nivelul palmei, degetelor;
- Spasm al musculaturii vertebrale superioare;
- Durerea accentuata la ras, tusit, stranut.
Exista cateva caracteristici ale durerii din hernia de disc:
1. Este unilaterala;
2. Este continua, nu are caracter pulsatil;
3. Apare la adoptarea aceleiasi pozitii.
Diagnosticarea herniei de disc poate fi facuta uneori, daca intensitatea si natura simptomelor sunt sugestive, chiar si in functie de informatiile aflate in urma anamnezei si examenului clinic.
Anamneza trebuie centrata pe caracterul simptomelor, al durerii si pe evolutia lor in timp, iar examenul fizic neurologic poate sa evidentieze reflexele musculare, tulburarile senzitive si forta musculara.
Anamneza poate sugera o hernie de disc in cazul in care medicul intreaba pacientul amanunte referitoare la durere:
- Durere localizata in regiunea lombara inferioara si zonele gluteale (fesiere) este asociata adesea cu herniile discale;
- Durerea asociata radiculopatiilor iradiaza de-a lungul membrului inferior, sub genunchi;
- Durerea aparuta la flexie, rotatie sau ortostatism prelungit, avand caracter ascutit (mai mult decat surd) este sugestiva pentru hernie.
Alte informatii sugestive pentru hernia de disc sunt:
1. Debut acut dupa un traumatism;
2. Durere localizata unilateral, agravata de miscare (in orice pozitie) si ameliorata de odihna intr-o pozitie antalgica.
Din antecedentele medicale ale pacientului este important de aflat daca au existat traumatisme recente, daca acesta are o profesie cu risc si daca in familia sa exista astfel de afectiuni.
Examenul fizic al pacientului poate descoperi:
- Curburi fiziologice diminuate ale coloanei in zona implicata in procesul patologic;
- Posturi anormale;
- Dureri aparute in picior dupa ce pacientul se aseaza pe masa de examinare si ridica membrul inferior cat mai sus posibil.
Medicul poate realiza o serie de teste specifice care pot sugera radiculopatie cervicala sau lombara. De exemplu, pacientul este rugat sa incline capul in fata si apoi in partile laterale in timp ce medicul aplica o usoara presiune pe varful capului. Daca apare durere sau orice modificare senzitiva in cadrul acestui test, pacientul este suspicionat de radiculopatie cervicala.
Exista o serie de teste care se pot practica si pentru descoperirea radiculopatiilor lombare. Indiferent de rezultatele testelor clinice, medicul va investiga starea pacientului si din punct de vedere paraclinic pentru a fi sigur de corectitudinea diagnosticului.
Pentru stabilirea unui diagnostic de certitudine sunt indicate studii imagistice: radiografii, computer tomografie, rezonanta magnetica nucleara, mielografie.
Radiografia de coloana este indicata mai ales pentru excluderea altor afectiuni cu care poate fi confundata, cel putin clinic, hernia de disc. Cele mai frecvente afectiuni care intra in diagnosticul diferential sunt: fracturi pelvine, sindromul cozii de cal, infectii ale maduvei, infectii epidurale si subdurale, stenoza spinala, spondilolistezis.
Radiografiile obsinuite sunt totusi limitate si nu ofera informatii foarte utile in legatura cu starea tesuturior moi inconjuratoare coloanei.
Computer tomografia (CT) poate oferi informatii utile cu privire la diametrul canalului radicular si starea tesuturilor moi din jurul colanei.
Rezonanta magnetica nucleara (RMN) este mult mai indicata comparativ cu CT in diagnosticarea patologiilor de coloana vertebrala. Imaginile obtinute sunt tridimensionale si astfel se vizualizeaza foarte bine atat coloana, cat si radacinile nervoase, nucleul pulpos si se poate stabili gradul afectiunii in sine.
In prezent, RMN-ul reprezinta metoda imagistica de prima intentie pentru diagnosticarea herniilor de disc si poate fi folosita chiar si in cazul pacientilor care nu au simptome clinice. Studiile au demonstrat ca peste 60% dintre pacientii asimpotmatici care si-au facut, din alte motive, un RMN, aveau un anumit grad de hernie discala.
Mielografia este foarte exacta si poate sa puna singura diagnosticul de hernie de disc, insa este o tehnica invaziva, necesita efectuarea unei punctii lombare si injectarea de substante de contrast.
Ulterior injectarii substantelor de contrast se realizeaza o radiografie a canalului spinal si in functie de aspect se poate stabili daca exista procese care modifica presiunea asupra nervilor spinali, daca exista hernii si care este gradul lor, daca apar alte procese inlocuitoare de spatiu. Mielografia are rezultate chiar mai bune atunci cand este combinata cu CT.
Alte teste particulare sunt reprezentate de electromiograma si testele care determina viteza de conducere a impulsului nervos. Electromiograma se realizeaza pentru a se stabili cu exactitate care este radacina nervoasa implicata. Ea poate fi efectuata simultan cu testele de viteza iar scopul celor doua metode este de a determina daca exista sau nu un proces patologic activ la nivelul nervilor, radacinilor nervoase periferice, tesutului musuclar.
In general pacientii cu simptome tipice si sugestive pentru hernia de disc nu au nevoie de investigatii suplimentare. Daca insa sunt in varsta, au simptome ce nu se amelioreaza la un tratament corect iar durerea este atipica, medicul poate cere si urmatoarele analize de laborator:
- Hemograma completa;
- Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH);
- Nivelul fosfatazei alcaline;
- Nivelul calciului seric;
- Electroforeza proteinelor serice.
Scopul tratamentului herniei de disc este ameliorarea durerii si oprirea evolutiei procesului etiopatogenic. Pentru aceasta se indica o perioada de odihna, administrarea de antiinflamatoare nesteroidiene si fizioterapie. Majoritatea pacientilor raspund foarte bine la aceste tratamente combinate si isi pot relua activitatile cotidiene, simptomele fiind controlate adecvat. Exista insa si un procent relativ mic care au nevoie de tratament pe termen lung, corticoterapie sau chiar interventie chirurgicala.
Tratamentul farmacologic
Tratamentul farmacologic include administrarea de analgezice de uz larg sau opioide, de relaxante musculare si antiinflamatoare. Scopul tratamentului farmacologic este de a reduce durerea si inflamatia locala, redand pacientului libertatea de miscare.
Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) sunt indicate in special pentru ameliorarea durerilor moderate. Dintre AINS cel mai indicat este ibuprofenul, in cazul in care pacientul nu are contraindicatii. Se adminstreaza 200- 400 mg, fara a se depasi insa 3, 2 grame/ zi. Nu este indicat pacientilor cu boala ulceroasa activa, cu insuficienta renala si cu tulburari de coagulare.
Pe langa ibuprofen mai pot fi folosite si alte analgezice, cum ar fi ketoprofen, naproxen sau acetaminofen (paracetamol). Acetaminofenul nu este un AINS, are un alt mecanism de actiune si nu are efecte secundare atat de importante ca AINS (in special de natura gastrica) insa nici activitate antiinflamatori.
Analgezicele opioide pot fi administrate pacientilor cu dureri intense ce nu pot fi controlate prin analgezicele obisnuite. Ele se elibereaza exclusiv pe baza unei retete medicale, iar utilizarea lor se face sub supraveghere medicala deoarece exsita riscul de aparitie a dependentei.
Spre deosebire de tratamentul cu AINS care poate fi facut pe termen lung, opioidele se administreaza exclusiv in cure scurte. Indicatiile lor sunt limitate la herniile de disc secundare unor traumatisme grave.
Relaxantele musculare sunt indicate doar daca pacientul are si spasm muscular. Unii pacienti pot primi chiar si corticosteroizi (oral sau intravenos) in cazul in care inflamatia peridiscala este importanta si nu se reduce in urma tratamentului cu AINS.
Injectii epidurale cu cortizon
O optiune terapeutica folosita pentru controlul durerii si inflamatiei este reprezentata de injectarea de corticosteroizi in zona afectata. Efectele benefice sunt resimtite chiar si cateva luni. Procedura este grevata de cateva riscuri deoarece este invaziva. Pentru a fi localizata zona cat mai bine, injectiile se realizeaza sub control radiologic.
Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical este destul de rar folosit in cazul herniei de disc necomplicate. El trebuie avut in vedere doar daca simptomele persista si afecteaza foarte mult calitatea vietii pacientului, limitandu-i activitatile zilnice si miscarile.
Cele mai utilizate si indicate proceduri chirurgicale sunt:
- Discectomia si microdiscectomia constau in indepartarea unui disc ce protruzioneaza. Procedura se realizeaza sub anestezie generala iar pacientul ramane internat in spital 3 - 4 zile sau pana cand starea de sanatate permite externarea. Pentru a se evita riscul de aparitie a cheagurilor sangvine, pacientii sunt stimulati sa se mobilizeze chiar din prima zi postoperator. Recuperarea completa dureaza cateva sapatamani. In cazul in care hernia nu a fost unica sau daca au aparut si alte probleme ce au trebuit tratate, recuperarea va fi mai anevoiasa. Microdiscectomia consta in indepartarea unor fragmente foarte reduse din discul implicat in hernie printr-o incizie de mici dimensiuni;
- Laminectomia sau hemilaminectomia- se face pentru a ameliora stenoza spinala sau compresia nervoasa;
- Chemonucleoliza – este o procedura ce presupune injectarea unei enzime (chimopapaina) in interiorul discului herniat cu scopul de a dizolva substanta gelatinoasa care este raspunzatoare de aparitia simptomelor. In anumite situatii chemonucleoliza poate reprezenta o alternativa la discectomie.
Pentru ameliorarea simptomelor datorate herniei de disc specialistii recomanda pacientilor urmatoarele;
1. Sa adopte un regim de viata cat mai activ, bazat pe exercitii fizice si o dieta adecvata. Greutatea in plus poate sa agraveze simptomele, deci este foarte important ca pacientii supraponderali sa revina la greutatea indicata si recomandata pentru inaltimea si varsta lor;
2. Folosirea unor proteze speciale pentru coloana. Acestea nu trebuie folosite prea mult insa, deoarece musculatura paravertebrala se poate hipotrofia intru-cat nu mai joaca un rol activ in mentinerea coloanei in rectitudine;
3. Sa participe la programe de fizioterapie complexa. Astfel pacientii sunt invatati cum sa se imbrace, cum sa mearga si cum sa ridice greutati corect, astfel incat sa nu apara durere. Terapeutii vor realiza si programe de exercitii menite sa intareasca musculatura pacientilor, atat cea abdominala cat si cea paravertebrala. Cu timpul se va redobandi flexibiliatea coloanei vertebrale si pacientul se va mobiliza mult mai usor;
4. Sa isi faca masaj local pentru a stimula musculatura.
Pentru majoritatea pacientilor cu hernie de disc tratamentul conservator este cel mai indicat iar starea lor de sanatate se amelioreaza spectaculos. Doar un procent relativ redus continua sa aiba dureri de spate dupa efectuarea tratamentului, situatie in care sunt indicate alte metode terapeutice. In cazul in care pacientii au meserii ce constituie factori de risc pentru recurenta afectiunii, specialistii le pot recomanda schimbarea locului de munca.
Cele mai frecvnte complicatii ale herniei de disc netratate sunt:
1. Durere cronica de spate;
2. Afectarea motilitatii sau a functiei senzitive de la nivelul membrelor inferioare;
3. Incontinente sfincteriene;
4. Leziuni permanente ale maduvei spinale (apar destul de rar).
In cazul in care tratamentul este instituit, insa pacientul nu este supravegheat si i se recomanda analgezice opioide, se poate ajunge la dependenta de tranchilizante.
Pacientii sunt sfatuiti sa se adreseze unui medic in cazul in care observa aparitia durerilor cronice persistente, recurente la nivelul coloanei inferioare, daca au tulburari de motilitate, daca prezinta parestezii sau apar incontinente sfincteriene (mai ales anale).
Unii pacienti pot preveni aparitia acestei afectiuni sau agravarea simptomelor daca sunt responsabili si isi tin greutatea sub control, daca adopta o postura corecta, daca evita activitatile fizice foarte intense, daca opresc fumatul si daca evita factorii agravanti sau factorii de risc.