Tendintele actuale in medicina dentara se axeaza pe utilizarea unor metode conservative in abordarea patologiei stomatologice. Desi extractia dentara este cea mai frecventa interventie chirurgicala care se practica in stomatologie, chirurgia endodontica castiga din ce in ce mai mult teren, ea intrunind toate mijloacele ajutatoare ale terapiei conservative endodontice.
Gangrena pulpara si complicatiile ei apicale nu pot fi intotdeauna rezolvate corespunzator prin simple tratamente conservative. In aceste cazuri s-au imaginat diverse metode chirurgicale care sa determine vindecarea acestor afectiuni.
Dintre aceste metode chirurgicale cea mai folosita este rezectia apicala. Aceasta este o metoda chirurgicala ce consta in extirparea apexului dentar, impreuna cu tesutul osos inconjurator infectat, fiind precedata sau nu de tratamentul endodontic corect si obturatia perfecta a canalului.
Indicatiile rezectiei apicale se pot grupa in mai multe categorii:
- probleme anatomice ce impiedica curatarea si obturarea corecta a canalului;
- probleme ce tin de restaurarea protetica a dintilor implicati;
- fracturi orizontale ale radacinii cu necroza apicala
- obstacole pe lungimea canalului radicular care nu pot fi depasite prin tratament endodontic;
- erori de procedura in tratamentul endodontic;
- leziuni periapicale mari care nu se mai rezolva prin tratament de canal.
Succesul chirurgiei endodontice variaza in functie de motivul pentru care este efectuata. Daca ne referim la tratamente de canal esuate, deseori reinterventia nu e posibila sau nu se pot obtine rezultate mai bune prin abordare clasica endodontica.
In cazul in care motivele esecului nu pot fi identificate, abordarea chirurgicala este mai mult decat necesara. In anumite cazuri o entitate patologica in zona periapicala necesita indepartare chirurgicala si chiar biopsie pentru identificare.
Daca ne referim la problemele anatomice ce impiedica un tratament endodontic corect, acestea pot fi reprezentate fie de calcificari pe parcursul canalelor, curburi radiculare severe, canale radiculare foarte stramte.
Atunci cand aceste probleme anatomice impiedica tratamentul corect, indepartarea portiunii neinstrumentate a radacinii si sigilarea bontului ramas reprezinta solutia optima.
Dintii restaurati protetic cu infectii periapicale pot reprezenta o problema in cazul in care se incearca retratarea endodontica. Accesul la canalul radicular poate compromite rezistenta coroanei protetice.
De asemenea, unii dinti sunt restaurati cu dispozitive corono-radiculare (pivoti metalici), a caror indepartare din canal poate duce la fractura radiculara. Si in acest caz, rezectia apexului cu tesutul infectat si sigilarea bontului reprezinta unica solutie conservativa.
Ocazional, dupa fractura traumatica a radacinii fragmentul apical sufera necroza pulpara. Deoarece abordarea endodontica a acestuia nu este foarte sigura, se prefera indepartarea chirurgicala a lui dupa tratamentul endodontic al portiunii coronale.
Canalele pot fi uneori blocate de corpi straini reprezentati de instrumente fracturate (ace de canal rupte), materiale de restaurare, fragmente de pivoti fracturati. In cazul unor leziuni apicale la dinti cu asemenea probleme, aceste materiale trebuie indepartate chirurgical, impreuna cu o portiune de radacina.
Erorile de procedura in tratamentul endodontic pot fi reprezentate de obturatii incomplete sau debordante, cai false, granuloame reziduale (ce pot persista chiar in conditiile unui tratament endodontic complet, deoarece, inchistandu-se isi continua evolutia).
In cazul unor leziuni periapicale mari, curatarea si tratamentul canalului, in lipsa tratamentului chirurgical, pot avea chiar efecte de reacutizare a infectiei cronice prin insamantare cu germeni din cavitatea bucala.
In general, rezectia poate fi efectuata la toate grupele de dinti, dar indicatia este nuantata de situatiile anatomice diferite ale radacinilor, in raport cu suprafetele osoase ale maxilarelor si de relatia cu cavitatile anatomice de vecinatate.
Astfel, interventia este limitata pentru molarii 2 superiori si inferiori, cat si pentru premolarii inferiori, la care dificultatea operatorie rezida in vecinatatea cu gaura mentoniera si, implicit, manunchiul vasculo-nervos mentonier (posibilitatea lezarii acestuia)
Aceasta operatie se efectueaza in mod frecvent pe scaunul stomatologic si nu implica utilizarea unui instrumentar chirurgical complicat. Anestezia utilizata de regula este loco-regionala sau, in unele cazuri (bolnavi dificili, anxiosi), se poate apela la anestezia generala. Chiar in cazul anesteziei locale, procedura este nedureroasa.
Se practica incizia mucoperiostala, cu decolarea mucoasei si a periostului si descoperirea tablei osoase. Apoi, se realizeaza trepanarea osoasa, cu evidentierea si indepartarea tesutului osos afectat si a apexului dentar. Canalul dentar este curatat mecanic, spalat si apoi obturat, realizandu-se o obturatie calibrata la vedere. Atunci cand permeabilizarea canalului nu este posibila, se realizeaza o sigilare cu material dur a bontului ramas dupa sectionarea radacinii.
In anumite situatii, defectul osos ramas in urma chiuretajului procesului patologic este destul de mare si capacitatea de refacere a organismului este depasita. Pentru stimularea proceselor de osteogeneza se poate recurge la augmentarea defectului cu os sintetic sau bio-os.
Sutura marginilor plagii se face cu fire neresorbabile, care vor fi indepartate dupa 6-7 zile. Dupa rezectie, dintii vor fi protejati o perioada, evitandu-se alimentele dure si suprasolicitarea in masticatie.
Postoperator, apare de regula edemul regional, ce insoteste evolutia in primele 24-48 ore, dupa care incepe sa se retraga. Persistenta edemului, accentuarea acestuia, precum si aparitia durerilor la cateva zile dupa interventie sugereaza aparitia complicatiilor septice.
Acestea vor fi prevenite de medic prin utilizarea unei medicatii adecvate.
In conditiile in care indicatiile operatorii sunt corecte si tehnica chirurgicala este respectata, rezectia apicala este o metoda ce permite conservarea unor dinti care, altfel, ar fi pierduti prin extractie. Aceasta procedura ar trebui mai mult acceptata de colegii nostri stomatologi si recomandata mai des pacientilor.