Migrena reprezinta un motiv destul de frecvent de prezentare a copiilor la medic. La varstele tinere, ca si la adulti de altfel, migrena are o gama foarte variata de cauze, insa adesea nu este nimic grav. Studiile au aratat ca peste 10% din copii de varsta scolara acuza migrene, iar in cazul adolescentilor procentul este chiar mai crescut.
Migrena reprezinta un sindrom neurologic caracterizat prin:
- cefalee,
- greata,
- fotofobie,
- hiperacuzie (sensibilitate crescuta la zgomote).
Este adesea pulsatila si foarte dureroasa. Copilul pare foarte slabit, palid si are o stare generala profund alterata. Aceasta se amelioreaza daca pacientul doarme. Cand este adus la medic, copilul este investigat complet deoarece o etapa foarte importanta in diagnostic este excluderea unor boli grave (de tipul proceselor inlocuitoare de spatiu intracraniene). Apoi se stabileste diagnosticul exact al bolii si se instaleaza tratamentul.
Tratamentul consta in evitarea factorilor declansatori (daca au fost descoperiti), administrarea de analgezice si tratarea cauzei de baza.
Pacientii care sufera de migrena acuza o gama foarte larga de simptome. In mod tipic, un copil cu migrena va descrie durerea ca fiind localizata periorbicular, frontal sau temporal. Unii copii au si aura in timpul accesului dureros (caracterizat prin modificarea de camp si/sau acuitate vizuala).
Foarte frecvent apare greata si in multe cazuri si varsaturile. In timpul accesului dureros copiii evita luminile puternice, zgomotele intense si mirosurile puternice deoarece observa ca agraveaza migrena. Cefaleea migrenoasa se amelioreaza adesea daca pacientii se culca. Se pare ca exista posibilitatea ca migrena sa se transmita genetic - este cazul pacientilor la care migrena debuteaza dupa expunere la factori declansatori minori. Pentru ca migrena sa fie recunoscuta si tratata, pacientul trebuie urmarit clinic o perioada pentru a se stabili existenta unui anumit pattern de simptome - este vorba de episoade scurte, adesea numeroase, de cefalee foarte dureroasa ce sunt separate intre ele prin stare de aparenta sanatate (fara simptome de migrena sau alte afectiuni) si care sunt ameliorate prin somn.
In ciuda faptului ca migrenele au fost considerate foarte mult timp drept patologii benigne (relativ inofensive), ele afecteaza foarte mult calitatea vietii individului si interfera cu activitatile sociale ale acestuia. Uneori durerea este atat de intensa incat pacientul isi pierde pentru o anumita perioada de timp capacitatea de a lua decizii si nu poate functiona la randament maxim. Intre 65- 80% din copiii cu migrena trebuie sa isi intrerupa activitatile normale datorita simptomelor. Migrena este o cauza foarte importanta de absenteism scolar si rezultate slabe la scoala. Copii cu astfel de afectiuni pot suferi depresii sau atacuri de panica.
Diagnosticarea si corecta tratare a migrenei sunt deosebit de importante deoarece pot ameliora semnificativ calitatea vietii copilului, pentru care migrena, prin caracterul recurent si simptome poate fi debilitanta.
Migrena apare frecvent si la copii mai mari - estimarile indica faptul ca intre 3,5- 5% din toti copii au riscul de a dezvolta dureri recurente de cap ce pot fi de origine migrenoasa. Majoritatea pacientilor pediatrici (65%) au migrena fara aura, iar 18% au migrena cu aura. Cefaleea este cronica, este adesea severa si asociaza disfunctie vegetativa, este agravata de miscare si are simptome gastrointestinale de insotire. Durerile de cap in cazul copiilor sunt adesea bilaterale iar aura este rara inainte de varsta de 8 ani.
Specialistii au identificat si o serie de stari ce sunt considerate a fi precursoare ale migrenei:
- varsaturi ciclice,
- torticollis paroxistic,
- amnezie globala tranzitorie,
- vertij benign paroxistic.
-acufene
-existenta in campul vizual al unor camouri de culoare neagra (scoatoame)
-vedere in ceata, sau diminuarea campului vederii
-deficit motor tranzitoriu
Studiile arata ca migrena afecteaza 5-10% din copii de varsta scolara.
Din ei, la 20% migrena a debutat la 5 ani sau mai devreme.
Procentul creste progresiv pe masura ce varsta creste si atinge un maxim la 44 de ani.
Multi pacienti sufera in timp remisie spontana - boala dispare (nu mai exista simptome clinice) de la sine, fara o explicatie clara.
Frecventa medie a atacurilor migrenoase este de 1,5 in fiecare luna.
Majoritatea dureaza mai putin de 24 de ore, insa 20% depasesc 2 zile (2- 4 zile).
Se pare ca migrena apare mai devreme la baieti decat la fete.
De la nastere pana la 7 ani baietii sunt afectati la fel ca si fetele.
Prevalenta migrenei creste cu inaintarea in varsta, in adolescenta si in perioada de tanar adult aproximativ 20- 30% din femei au migrene si 10- 20% din barbati.
Predominanta la femei se instaleaza dupa aparitia menarhai si continua sa cresca cu varsta. Dupa varsta de 50 de ani insa, frecventa migrenei incepe sa scada, aceasta tendinta fiind observata la ambele sexe.
Pacientii predispusi incep sa aiba simptome sugestive pentru migrena inainte de a implini 20 de ani (aproximativ 20% inainte de a implini 5 ani).
Copiii prescolari cu atacuri migrenoase par bolnavi, palizi, au dureri abdominale, vomita si sunt foarte somnorosi. Daca sunt foarte mici si nu o pot exprima verbal, isi manifesta durerea prin iritabilitate, plang, sunt agitati si cauta un loc intunecat unde sa poata dormi.
Copiii cu varste intre 5- 10 ani au dureri de cap, greata, crampe abdominale, varsaturi, fotofobie (sensibilitate la lumina), fonofobie (nu tolereaza zgomotele), osmofobie (sensibilitate exagerata la mirosuri) si de asemenea simt nevoia sa doarma foarte mult. Adorm de obicei in prima ora de la debutul atacului.
Cele mai frecvente semne ce acompaniaza migrena sunt:
- paloare faciala si cearcane violacee,
- sete,
- obstructia nazala,
- transpiratii profuze,
- mictiuni frecvente si diaree.
Copii mai mari au cefalee unilaterala. Localizare cefaleei si intensitatea acesteia se modifica de cele mai multe ori de la un atac la altul.
Pe masura ce copii cresc, cefaleea devine mult mai intensa si are o durata mai lunga, iar migrenele apar la intervale regulate. Copii mai mari descriu chiar si caracterul pulsatil al cefaleei. Migrenele juvenile se opresc spontan dupa cativa ani de la instalarea pubertatii.
Copii mici sunt mult mai afectati de simptomele generale ale migrenei, chiar mai mult decat de cefaleea in sine. Simptomele variaza foarte mult de la pacient la pacient: unii au fotofobie cu fonofobie in lipsa crampelor abdominale si cefaleei, altii au accese repetate de dureri abdominale fara a avea si cefalee.
Pacientii care fac in final migrene cu aura se prezinta mai repede la medic comparativ cu pacientii care fac migrene fara aura.
Cauza exacta a migrenei nu este deocamdata cunoscuta, insa specialistii au emis mai multe teorii de-a lungul timpului.
Teoria vasculara: sustine faptul ca aura si fenomenele prodromale sunt datorate vasospasmului ce determina ischemie cerebrala focala (privarea unei anumite zone a parenchimului cerebral de sange, si deci, de oxigen) cu aparitia simptomelor neurologice tranzitorii.
Vasospasmul ar fi responsabil si de a doua faza a migrenei, cea de vasodilatatie compensatorie care induce caracterul pulsatil al cefaleei.
Teoria vasculara a fost considerata insa ca nesatisfacatoare si a fost inlocuita cu teoria neurologica. Conform acesteia migrena este rezultatul unor activari paroxistice ale neuronilor.
Totusi, nici una din aceste teorii nu a fost considerata ca suficient de complexa si exacta si mecanismul fiziopatologic al migrenei nu este cunoscut nici pana astazi.
Se pare ca exista anumite substante care precipita aparitia migrenei, cum ar fi prostaglandinele E si aminele vasoactive (tiramina si feniletilamina).
Unele migrene sunt determinate de un deficit temporar de serotonina. Aceasta este un neurotransmitator ale carui concentratii au fost analizate in cursul atacurilor migrenoase si s-a observat ca:
- La debutul atacului si pe parcursul acestuia scade nivelul de serotonina din trombocite (ea este eliberata din trombocite la debutul atacului);
- In timpul atacului nivelul urinar al unui metabolit al serotoninei (acidul hidroxiindolacetic) este crescut semnificativ (semn ca exista o degradare masiva a serotoninei);
Unii cercetatori sustin ca la baza aparitiei migrenei este un proces inflamator steril.
Acesta determina eliberarea de neuropeptide vasoactive (cum ar fi substanta P) din nervul trigemen ceea ce determina o vasodilatatie a arteriolelor si a arterelor, cu activarea secundara a trombocitelor si celulelor mastocite. Acestea elibereaza substante de tipul histaminei, serotoninei, prostaglandinelor ce contracta si relaxeaza muschiul neted vascular si determina caracterul pulsatil al migrenei.
O parte din pacienti au observat ca migrenele sunt induse de anumiti trigeri - cel mai adesea este vorba de consumul de alcool, ciocolata, branza, alune, zahar, mancare chinezeasca, cafea, vin rosu.
Un rol in aparitia migrenei il au si modificarile hormonale: anterior pubertatii migrena apare in mod egal la fete si baieti, insa dupa instalarea pubertatii, aceasta este mai frecventa la fete (de aproximativ 3 ori).
Desi pana in prezent nu se cunoaste cu exactitate cauza de aparitie a migrenei, se pare ca mecanismul etiopatogenic este mult mai complex si sunt implicati mult mai multi factori decat se credea initial. Desi multe tipuri de migrena nu apar decat tarziu in viata de adult, este foarte important de diagnosticat o eventuala migrena juvenila deoarece astfel se poate adopta un regim de viata mult mai sanatos in care copilul sa evite contactul cu anumiti trigeri pentru a minimaliza cat se poate impactul bolii asupra calitatii vietii.
Cefaleea poate fi un simptom obisnuit al unor boli sau sindroame benigne, necomplicate, sau poate fi foarte serioasa, putand pune chiar probleme vitale. In general anamneza corect efectuata (cu stabilirea existentei unor antecedente patologice semnificative) si un examen fizic general sunt suficiente pentru a stabili daca cefaleea are o cauza grava sau nu.
Deoarece nu exista un test diagnostic specific pentru migrena, diagnosticul este adesea pus prin anamneza, examen fizic general si analiza clinica a cazului. Cand exista suspiciune de migrena, anamneza este centrata pe intrebari care sa clarifice istoricul medical al pacientului.
Copii sunt rugati sa descrie exact cum resimt cefaleea (ca pe o senzatia de presiune, durere, arsura) sa precizeze daca aceasta are carater pulsatil, daca este localizata sau difuza.
Alte aspecte ale durerii ce trebuie clarificate sunt:
- Localizare si extindere (eventuale iradieri);
- Momentul de aparitie;
- Severitatea (daca intensitatea ei creste progresiv pana atinge un maxim sau este grava inca de la debut);
- Factori declansatori (traumatisme, infectii) ;
- Durata;
- Factori care amelioreaza sau agraveaza durerea;
- Existenta unor astfel de dureri la alte persoane din familie.
Cefaleea apare de obicei dimineata devreme si trezeste copilul din somn.
Ea poate fi imprecis localizata, dar cel mai frecvent este frontotemporala. Cefaleea cu localizare pe jumatate de cap (numita hemicranie) este destul de rar intalnita la pacientii pediatrici.
Migrena are, pe langa cefalee si alte simptome:
- Hiperacuzie;
- Fotofobie;
- Greata si varsaturi;
- Sensibilitate dureroasa a scalpului (adesea pe zonele in care este resimtita durerea);
- Nevoia de a sta intins, cu ochii inchisi, intr-o camera intunecata si linsitita.
Migrena este un diagnostic ce trebuie luat in considerare si in cazul copiilor cu dureri abdominale paroxisice de origine neclara.
Cefaleea are atat cauze directe (cefalee primara) cat si indirecte (cefalee secundara).
Cefaleea primara este situatia in care durerea de cap nu apare pe fondul unor boli sistemice ci este unicul simptom. Este cazul cefaleelor migrenoase, cefaleelor de tensiune, cefaleelor cronice cotidiene. Medicul trebuie sa stabileasca intai tipul exact de cefalee deoarece tratamentul este diferit pentru fiecare clasa in parte. Cefaleele recurente sunt adesea rezultatul unor afectiuni directe.
Cefaleea secundara apare in cadrul unor procese patologice preexistente, ce afecteaza organismul ca intreg. Daca boala de fond este tratata, si cefaleea se amelioreaza.
Cefaleea secundara apare in cadrul unor procese cu impact diferit asupra organismului, de la boli necomplicate pana la patologii cu risc vital.
Boli ce au ca simptome si cefaleea sunt:
- Infectii (menigite, encefalite, dar si infectii sistemice);
- Tumori intracraniene;
- Febra cu valori ridicate;
- Sinuzite (inflamarea membranei mucoase a sinusurilor);
- Abcese stomatologice;
- Hemoragii subarahnoidiene;
- Hipertensiunea arteriala.
In timpul atacului, copilul are facies suferind si este foarte palid. Cefaleea poate fi agravata de miscari si poate fi insotita de varsaturi.
Simptomele si semnele variza in functie de stadiul de evolutie al migrenei- acestea sunt 4 si sunt foarte important de recunoscut si de descris:
Faza prodomala (sau faza premonitorie)- apare atat la migrenele cu aura cat si la cele fara aura. Este faza ce precede si avertizeaza prin simptomele ei ca urmeaza sa se instaleze un atac migrenos. Poate debuta chiar si cu 24 de ore inainte de migrena propriu-zisa si din acest motiv este foarte important de recunoscut deoarece copilul poate fi adus la timp la medic si migrena poate fi oprita in evolutie sau simptomele pot fi domolite prin administrarea unui tratament prompt.
In cadrul acestei faze pot sa apara:
- iritabilitate, alternarea dispozitiei (tristete/ bucurie),
- retragere sociala,
- pot sa apara mdificari importante ale apetitului (pana la refuzul de a se alimenta),
- retentie de fluide,
- tulburari ale somnului.
Simptomele sunt mai intense in cazul migrenelor cu aura comparativ cu cele fara aura, desi sunt prezente in ambele situatii. Copii cu astfel de afectiuni sunt capabili sa observe ca ceva se schimba in organismul lor in aceasta faza si pot sa recunoasca simptomele, insa au dificultati in a le exprima.
Aura: apare de fapt datorita unei disfunctii cerebrale focale ce precede imediat sau coincide cu declansarea cefaleei. Aura se poate manifesta cu sau fara cefalee si uneori este mai severa decat cefaleea in sine. Se pare ca din totalul pacientilor pediatrici ce sufera de migrena, doar 10- 20% au si aura. Aura precede de cele mai multe ori cefaleea cu aproximativ 30 de minute si dureaza 5-20 de minute.
Exista mai multe tipuri de aure, senzoriale, vizuale sau motorii.
Aurele vizuale sunt cele mai frecvente si se caracterizeaza prin alterarea vederii cu aparitia de puncte albe sau negre in campul vizual, de scotoame scintilante (linii in zig zag cu caracter scintilant).
Alte simptome ale aurelor vizuale includ:
- Vedere incetosata;
- Aparitie de pete multicolore;
- Micropsie (obiectele sunt percepute mai mici decat in realitate);
- Macropsie (obiectele apar mai mari);
- Sindromul Alice in Tara Minunilor: iluzia unui vis asociat cu senzatia de levitatie (de plutire) si alterarea notiunii de timp.
Copii, in special cei mici, sunt incapabili sa descrie aurele, de aceea pentru a se afla daca ele exista, medicul foloseste adesea pictograme: copilul le priveste si arata ce vede in cursul unei aure. Aurele vizuale sunt descrise ca forme ce se misca sau isi modifica in permanenta culoarea, conturul.
Aurele senzoriale au ca simptome:
- Pierderea atentiei;
- Confuzie;
- Amnezie;
- Agitatie;
- Afazie (absenta capacitatii de comunicare);
- Ataxie (incapacitate de a-si controla miscarile voluntare);
- Ameteala;
- Vertij (senzatie de invartire si pierdere a echilibrului);
- Parestezii (senzatii anormale de intepatura, arsura, gadilat);
- Hemipareze.
Aurele motorii sunt cele care afecteaza capacitatea individului de a-si coordona miscarile si in general acestea dureaza mai mult decat celelalte.
Cefaleea - aceasta faza este mai scurta la copii comparativ cu populatia adulta: ea poate dura intre 30 de minute sau 48 de ore, insa in general tine mai putin de 4 ore. Unii pacienti acuza cefalee timp de 20 de minute. Ea este accentuata de tuse, stranut, ras, aplecat doarece acestea cresc presiunea intracraniana.
Aceasta faza asociaza si:
- Extremitati reci;
- Greata, inapetenta, varsaturi, diaree sau constipatie;
- Mictiuni frecvente;
- Ameteala;
- Frisoane;
- Transpiratii profuze;
- Ataxie;
- Apatie, fotofobie, fonofobie;
- Amnezia episodului;
- Confuzie.
Faza postdromala - apare dupa faza de cefalee si este foarte variata: unii pacienti se pot simti revigorati, insa cel mai frecvent sunt letargici si extenuati, senzatia de fatigabilitate putand sa dureze cateva ore sau cateva zile.
Caracteristicile cefaleei difera foarte mult de la individ la individ si la fel si migrenele. Exista mai multe tipuri de migrene, acestea pot fi complicate sau nu, pot fi echivalente ale migrenei sau variante ale acesteia. Medicii pot face diferenta intre ele analizand atent istoricul medical al pacientului si stabilind cu exactitate caracteristicile fiecarei crize.
Migrenele cu aura - sunt considerate a fi migrenele clasice si sunt caracterizate prin aparitia aurei vizuale urmata de cefalee unilaterala pulsatila ce se poate extinde si spre partea opusa. Durata medie este intre 30 minute 48 de ore.
Migrena comuna - este migrena fara aura. La copii aceasta are caracter recurent, este bilaterala si are caracter pulsatil, intensitate moderata spre severa si este insotita de simptome gastrointestinale severe (crampe abdominale, in special). Simptomele ce acompaniaza cefaleea sunt: iritabilitate si instabilitate psihoemotionala, paloare, cearcane. In cazul copiilor mai mici durerea este adesea bilaterala, in special in jurul tamplelor si ochilor. Migrena fara aura apare la 60- 85% din copii diagnosticati cu migrena.
Migrena cronica - pacientii cu migrena cronica au atacuri de cefalee cu durata de aproximativ 15 zile in fiecare luna, timp de minim 2 luni (acestea sunt elementele definitorii ale diagnosticului). Incidenta migrenelor cronice este de 4% la adolescente si 2% la adolescenti.
Status migrenos - este o forma severa de migrena in care atacurile de cefalee dureaza mai mult de 72 de ore. Pacientii au un istoric medical sugestiv (cu atacuri in antecedente). Migrena poate fi insotita de varsaturi ce impun rehidratarea de urgenta a pacientului (trebuie tinut cont de faptul ca pacientii pediatrici se deshidrateaza mult mai repede comparativ cu adultii si complicatiile deshidratarilor sunt mult mai grave in cazul lor).
Migrena complicata si echivalente migrenoase - sunt tipuri de migrena deoarece recunosc aceeasi triggeri ca si cele mai frecvente tipuri de migrene propriu-zise. Sunt adesea tulburari episodice, recurente, de scurta durata ce sunt agravate de activitati fizice si ameliorate de somn sau de medicatia antimigrenoasa specifica.
Migrena complicata are simptomatologie asemanatoare cu migrena tipica, inclusiv cefalee, tulburari gastrointestinale, simptome vegetative (de exemplu transpiratii intense, modificari ale diametrului pupilar), simptome neurologice (parestezii, anestezii) si modificari ale starii psihice. Acest tip de afectiuni, adesea benigne, alarmeaza pacientii si parintii acestora si este interpretat ca o urgenta medicala si o stare cu risc vital. In unele cazuri aceasta are importante semne de atingere neurologica si dupa ce episodul se incheie deficitul neurologic persista inca 24 de ore.
Echivalentele migrenoase sunt in principal starile migrenoase subdiagnosticate sau nerecunoscute. Sunt stari ce preced instalarea migrenei tipice, insa simptomele sunt mai atenuate si ca urmare pacientii nu se prezinta intotdeuna la medic.
Migrena hemiplegica familiala - este o foma transmisa ereditar (autozomal dominant) de migrena cu aura. Pacientii au hemiplegie prelungita acompaniata de parestezii, afazie si confuzie. Hemipelgia poate precede, acompania, sau urma instalarea cefaleei, iar simptomele pot dura de la cateva ore la cateva zile si chiar o saptamana. Cefaleea este adesea de partea contralaterala hemiparezei. Unele tipuri de atacuri din cadrul migrenei hemiplegice familiale sunt asociate cu ataxia cerebeloasa (pierderea capacitatii de coordonare a muschilor agonisti-antagonisti datorita unei disfunctii a cerebelului), alte tipuri (severe) determina febra, fenomene de meningism (durere, fotofobie, redoare de ceafa ca urmare a iritarii meningelui - membrana ce protejeaza creierul si maduva spinarii) si coma, iar un al treilea tip include ataxie progresiva, nistagmus (miscari rapide si necontrolate ale globilor oculari), incapacitate de coordonare a miscarilor sau dizartrie (perturbare a vorbirii cauzata de stress, leziuni cerebrale, paralizie sau spasticitate a muschilor implicati in vorbire si fonatie). Datorita complexitatii acestor simptome, diagnosticul diferential trebuie realizat cu o serie de tulburari cum ar fi: leziuni structurale, vasculita, hemoragie cerebrala, tumori cerebrale, miopatie mitocondriala, encefalopatie si acidoza lactica. Daca hemipareza apare in mod constant pe o singura parte, trebuie luata in discutie si existenta unei anomalii vasculare ca diagnostic diferential.
Migrena bazilara (denumita si migrena de artera bazilara sau sindromul Bickerstaff) este un subtip de migrena cu aura ce este observat in special la adolescente si femei tinere. Cefaleea este localizata la nivel occipital. Pentru a putea fi clasificata drept migrena bazilara, cefaleea trebuie sa fie insotita de 2 din urmatoarele:
- Ataxie;
- Parestezii bilaterale;
- Surditate (sau scaderea perceptiei zgomotelor);
- Dizartrie;
- Tinitus (tiuit in urechi);
- Pierderea uni sau bilaterala a vederii;
- Vertij;
- Slabiciune.
La 86% din familiile cu copii diagnosticati cu astfel de tulburari exista antecedente de migrena. La un procent ridicat din pacienti migrena bazilara coexista cu migrena tipica.
Migrena oftalmoplegica - este o forma de migrena asociata cu paralizia musculaturii extraoculare (implica afectarea nervilor cranieni 3, 4 si 6). Este o forma relativ rara. Pacientii acuza dureri unilaterale. Oftalmoplegia (paralizia unuia sau mai multor muschi oculari) poate preceda, insoti sau urma cefaleea. Episoadele recurente pot determina instalarea unui deficit oculomotor permanent.
Migrena oftalmica (retiniana) - aceasta migrena include aparitia de atacuri repetate de cefalee acompaniata de scotoame monoculare sau cecitate. Intre atacuri pacientul nu are tulburari oftalmice.
Vertijul paroxistic benign al copilului - specialistii nu considera aceasta tulburare ca o migrena propriu-zisa. Afectiunea se caracterizeaza prin scurte episoade de vertij, dezechilibru si greata. Copii afectati au in general varste intre 2 si 6 ani. Nistagmusul poate sa apara in timpul atacului, dar niciodata intre atacuri (in stare de aparenta sanatate). Tulburarile auzului si tinitusul nu apar, iar simptomele dureaza in general cateva minute. Copiii cu vertij paroxistic dezvolta adesea forme tipice de migrena pe masura ce inainteaza in varsta.
Migrena acuta confuzionala- este caracterizata prin episoade scurte de amnezie, confuzie, agitatie, letargie si disfazie, declansate in general de un traumatism cranian. Copilul poate avea, de asemenea, afazie si o stare confuza imediat dupa cefalee. Recuperarea starii intiale apare in general in maxim 6 ore. Copilul poate avea un unic astfel de episod insa exista riscul ca in timp sa apara migrena clasica.
Sindromul periodic (sau sindromul varsaturilor ciclice asociate cu migrena) este o afectiune caracterizata prin perioade intense de voma separate prin perioade complet asimptomatice. Simptomele au debut brusc, adesea noaptea sau in primele ore ale diminetii si dureaza intre 6 si 48 de ore.
Simptomele de insotire includ:
- dureri abdominale (in 80% din cazuri),
- greata (72%),
- anorexie (74%),
- paloare (87%),
- letargie (91%),
- fotofobie (32%),
- fonofobie (28%),
- cefalee (40%).
Cefaleea apare mai frecvent la copii mai mari. Acest sindrom debuteaza de obicei in perioada de prescolar si dispare in adolescenta sau in perioada de tanar adult (apare foarte rar la varsta matura) si se pare ca afecteaza mai mult femeile decat barbatii.
Specialistii au observat ca exista o relatie de cauzalitate intre infectii, stres psihic si fizic, trigeri alimentari si aparitia acestui sindrom. Exemple de trigeri declansatori sunt branza, ciocolata, stresul emotional, anxietate. De cele mai multe ori exista un istoric familial de migrene. Tratamentul acestor tipuri de migrene includ in special adminstrarea de fluide intravenos.
Migrena abdominala - pacientii pot sa aibe crize recurente de dureri abdominale insotite de greata, voma, fara cefalee. Daca reuseste sa adoarma, copilul se simte mult mai bine dupa ce se trezeste. Migrenele abdominale pot alterna cu migrena clasica si pot duce in final la instalarea migrenei tipice in perioada de adult. Abordarea terapeutica clasica in aceste cazuri este adminsitrarea de medicatie antimigrenoasa profilactica.
Torticolis paroxistic este o tulburare rara si nu poate fi clasificata ca o migrena prorpiu-zisa. El se caracterizeaza prin episoade repetate de inclinari spastice ale capului (datorita contractiilor convulsive ale musculaturii gatului) asociate cu greata, varsaturi si cefalee. Atacurile apar de obicei la copiii foarte mici si pot dura intre cateva ore si cateva zile.
Migrena acefalica a copilului (migrena sine hemicranie) este o migrena cu aura (de obicei cu aura vizuala), fara cefalee, ce apare in special in cazul copiilor. O varianta a acesteia este migrena oftalmica.
Alte afectiuni asociate migrenei:
- Tulburari psihiatrice: anxietate, depresie, hipomanie, fobii, tulburari anxioase. Inca nu s-a stabilit daca intai apare cefaleea si apoi, ca rezultat al acesteia apare anxietatea sau invers.
- Astm, alergii, convulsii.
- Epilepsie - poate sa apara concomitent cu migrena. Aproximativ la 70% din persoanele cu crize epileptice partiale apare si migrena, insa procentul pacientilor cu migrena care au convulsii este mult mai redus.
- Rau de miscare: s-a observat ca pacientii cu migrene sunt mult mai afectati de raul de miscare compartiv cu populatia generala;
- Vertij intermitent: apare la 63% din pacientii cu migrena clasica si la 21% din pacientii cu migrena comuna.
- Modificari cardiovasculare induse de schimbarea pozitiei - se pare ca pacientii cu migrena si sindrom periodic au o reactivitate cardiovasculara crescuta la modificarile de postura.
- Diareea este un simptom periculos, mai ales in cazul copiilor, deoarece poate determina cu usurinta dezechilibre hidroelectrolitice in organism (daca pacientul nu este rehidratat corespunzator).
- Tulburari ale ritmului somn veghe - 20- 30% din pacienti sufera de somnambulism.
- Consumul crescut de inghetata - se pare ca declanseaza cefalee la peste 93% din pacientii cu migrena. Cefaleea aparuta postingestie de inghetata are aceeasi localizare ca si cea din atacul migrenos.
Copilul cu cefalee este foarte atent investigat – se realizeaza un examen fizic general amanuntit si un consult neurologic. Acestea par normale daca este vorba de migrena primara.
Daca insa apar modificari la examenul fizic - ale parametrilor vitali, daca exista rigiditate nucala, reactii nervoase anormale, daca se observa macrocefalie sau apar la auscultatie sufluri cardiace, se fac si investigatii suplimentare.
Acestea sunt indicate si daca se observa:
- leziuni tegumentare echimotice,
- edem papilar (la examenul oftalmoscopic),
- tulburari de cognitie.
Parintii (sau tutorii legali) sunt sfatuiti sa se prezinte cu copilul la medic daca acesta acuza dureri de cap, daca starea lui de sanatate pare alterata, daca este palid si nu doarme bine. Medicul va efectua o serie de investigatii pentru a stabili diagnosticul de certitudine si apoi va formula o schema terapeutica eficienta.
Diagnosticul diferential se realizeaza cu:
- Hemicrania paroxistica cronica;
- Traumatismul cranio-cerebral;
- Hemoragiile intracraniene;
- Boala inflamatorie sinusala.
Specialistii recomanda parintilor sa isi noteze anumite lucruri pe care le considera importante si pe care vor sa le afle de la medic si, in cursul vizitei medicale, sa le intrebe.
Scopul primului consult este de a stabili tipul migrenei (si mai ales, daca este vorba de migrena si nu este o alta problema medicala).
Dupa stabilirea diagnosticului, medicul trebuie sa explice exact ce presupune aceasta boala si cum poate sa afecteze calitatea vietii copilului si familiei acestuia.
Este important ca medicul sa educe pacientul.
Trebuie sa prezinte parintilor si copilului (daca acesta este suficient de mare pentru a intelege) care pot fi factorii declansatori si cum sa ii evite, care vor fi tratamentele de electie in criza si ce se aplica in cazul lor particular, cum sa recunoasca faza prodromala si cum sa administreze corect medicamentele pentru ca terapia sa fie eficienta.
Doar un procent foarte redus din pacienti diagnosticati cu migrena sunt investigati radioimagistic, in special cei a caror afectiune nu pare a fi primara ci secundara altor boli (in acest caz pacientul trebuie investigat suplimentar pentru a stabili afectiunea de baza).
Studiile au demonstrat: copii cu antecedente de cefalee si migrena sau cu cefalee cronica (mai mult de 6 luni) fara modificari neurologice si fara convulsii nu vor avea modificari nici la CT sau RMN. Totusi, copii cu cefalee cronica progresiva sau cei cu varsta sub 4 ani trebuie supusi unui RMN cerebral.
Investigatiile imagistice sunt indicate pacientilor cu:
- Traumatisme craniocerebrale in antecedente;
- Convulsii;
- Semne clare de deficit neurologic focal;
- Edem papilar;
- Cefalee ce isi modifica considerabil caracteristicile.
Acestea sunt insa doar recomandari generale si nu reguli de investigare-necesitatea de realizare a investigatiilor neuroimagistice este hotarata de medic in functie de datele clinice si starea pacientului.
Procedurile invazive ce pot fi indicate in astfel de situatii sunt:
- Punctia lombara: este indicata in special in cefaleele secundare din meningita, encefalita, hemoragii subarahnoidiene.
- Examinarea lichidului cefalorahidian este recomandata doar daca diagnosticul si cauza cefaleei nu sunt foarte clare.
- Pacientii cu hipertensiune intracraniana si cei cu deficit neurologic focal trebuie investigati imagistic anterior realizarii unei punctii lombare.
Tratamentul la domiciliu
Specialistii considera ca cea mai utila recomandare pentru tratamentul la domiciliu este odihna. Somnul amelioreaza durerea, imbunatateste functionarea creierului si capacitatile intelectuale si scade intensitatea simptomelor migrenei.
Tratamentul de specialitate
Tratamentul de specialitate este foarte complex si implica mai multe etape:
- Educarea pacientului si a parintilor cu privire la trigeri;
- Realizarea unui plan imediat de tratare a atacurilor;
- Adoptarea unor masuri de preventie (in special daca pacientul are migrene frecvente).
Doctorul trebuie sa explice pacientilor si parintilor acestora in ce consta de fapt, aceasta boala si care sunt optiunile terapeutice: daca simptomele sunt moderate iar atacurile sunt spatiate intre ele cel mai important este ca pacientul sa se odihneasca, sa evite factorii declansatori si stressul.
In astfel de situatii medicul trebuie sa explice parintilor etiologia probabila si sa ii asigure ca cefaleea nu este cauzata de o tumora intracraniana, de un proces neoplazic sau alta patologie amenintatoare de viata. Este foarte important ca parintii sa inteleaga faptul ca nu trebuie sa suprasolicite un copil cu migrena, trebuie sa ii permita sa se odihneasca, sa ii realizeze un orar de somn si sa se asigure ca il respecta, sa il hraneasca sanatos si la ore corespunzatoare. Ei trebuie sa ia parte activ la tratamentul copilului sa il ajute sa recunoasca si sa evite triggerii (chiar daca acest lucru este adesea mai dificil de realizat). Daca factorii declansatori sunt indepartati se reduce frecventa de aparitie a atacurilor migrenoase in cazul unor copii. Totusi, doar aceasta masura nu impiedica reaparitia crizelor.
Specialistii recomanda pacientilor sa tina un jurnal al crizelor de cefalee in care sa noteze:
- Expunerea la triggeri (nu doar triggeri imediati ci si cei cu care copilul a intrat in contact in ultimele 12 ore dinaintea declansarii crizei);
- Caracteristicile atacului: data si ora debutului;
- Tipul durerii si localizare ei;
- Simptomele prodromale;
- Alimente si bauturi consumate;
- Orele de somn;
- Activitati efectuate in momentul debutului crizei;
- Relatia cu ciclul menstrual (daca pacientele sunt la pubertate);
- Eventualele medicamente pe care le ia in vederea tratarii altor probleme de sanatate decat migrena.
In momentul crizei parintii trebuie sa incerce sa il duca pe copil intr-o camera racoroasa, intunecata si linistita si sa incerce sa il adoarma. Somunul este cel mai puternic si eficient tratament antimigrenos. In timpul atacului majoritatea copiilor adorm in pozitie fetala pe partea afectata.
Aplicarea de comprese reci sau gheata (invelita intr-o bucata de material natural, de tipul bumbacului) pe zona dureroasa poate reduce durerea cel putin pentru o perioada.
Ca tratament analgezic eficient se recomanda administrarea de antiinflamatoare nesteroidiene in doze relativ crescute dar care nu trebuie sa depaseasca maximul admis pentru grupa de varsta a copilului. Eficienta lor este maxima daca sunt administrate in cursul fazei de aura sau chiar mai devreme. Cele mai recomandate sunt ibuprofen, naproxen si acetaminofen. Aspirina nu este recomandata pacientilor sub 20 de ani deoarece poate determina complicatii grave.
Digestia este incetinita in cursul unui atac migrenos si astfel afecteaza rata absorbtiei (in sensul scaderii acesteia). Uneori daca tratamentul este administrat cu bauturi carbogazoase se poate ameliora absorbtia, insa nu semnificativ.
Alte recomandari terapeutice adresate in principal adolescentilor sunt :
- invatarea unor tehnici de relaxare,
- autohipnoza,
- biofeedback-ul.
Scopul principal al tratamentului preventiv este de a reduce frecventa si severitatea atacurilor si de a impiedica aparitia unor crize noi.
La jumatate din pacienti atacurile migrenoase se reduc cu maxim 50%. Majoritatea medicamentelor antimigrenoase au si reactii adverse si din acest motiv sunt recomandate exclusiv copiilor cu mai mult de 2 atacuri de cefalee/ saptamana. Parintii trebuie sa aiba asteptari realiste de la acest tratament: este capabil sa amelioreze impactul migrenelor, insa nu vindeca patologia.
Dieta: 20- 50% din copii cu migrena au alergii la anumite alimente.
Acesti trigeri alimentari sunt incriminati in aparitia unor modificari in organism ce declanseaza cefaleea. Din acest motiv este foarte important ca parintii sa ajute copii sa descopere si apoi sa elimine acesti factori.
Printre cei mai frecvent incriminati trigeri alimentari se numara:
- Tiramina - indivizii cu niveluri scazute ale substantei numite fenolsulfotransferaza P sunt considerati a fi sensibili la monoaminele din dieta. Acestea sunt cel mai frecvent tiramina si fenietilamina. Produsele alimentare ce contin culturi vii (de exemplu: iaurt, smantana, anumite tipuri de branza), ciocolata si citricele se pare ca sunt capabile sa determine o vasodilatatie generalizata. Unele migrene recunosc ca factor declansator indulcitori artificiali de tipul aspartamului.
- ciocolata, bomboane, produse pe baza de cacao si alte substante psihoactive (energizante, Coca-Cola). Astfel de alimente trebuie evitate de copii cu migrena.
- Nitratii si nitritii - sunt agenti de aromatizare care se gasesc in majoritatea preparatelor din carne (mezeluri, afumaturi): salam, carnati, bacon, pastrama, sunca, cremwursti, peste afumat.
- Glutamat monosodic este un potentator de aroma ce este capabil sa determine vasodilatatie. Se gaseste in alimente condimentate, in produse de patiserie, chipsuri, crutoane, alune prajite, gelatine, alimente semipreparate, produse congelate, mancaruri asiatice, sosuri de soia, sosuri de salata, supe.
- Citrice, banane, prune, stafide, avocado- sunt considerate a fi factori declansatori ai cefaleei.
Procentul indivizilor sensibili la fructe este redus, iar copii cu migrene trebuie sa consume alimente sanatoase, pline de vitamine, inclusiv fructe, deci acestea nu trebuie excluse din start din dieta lor zilnica.
Parintii trebuie sa fie atenti ca, din prea multa grija, sa nu restrictioneze prea mult dieta copiilor - acest fapt se rasfrange negativ asupra cresterii si devoltarii lor. Pentru a stabili cat mai corect ce alimente pot fi corelate cu declansarea crizelor de cefalee se recomanda realizarea unui jurnal alimentar. Daca acesta este completat corect si in fiecare zi, in aproximativ 6-8 saptamani se poate stabili un anumit patern alimentar.
Specialistii au observat ca frecventa crizelor de migrena este crescuta de medicamente precum cimetidina, nifedipina, hidralazina, nitroglicerina, ranitidina, rezerpina si de estrogeni. Lista substantelor este mult mai lunga si include atat medicamente ce se pot elibera fara prescriptie dar si medicamente recomandate de catre medic.
Utilizarea excesiva a analgezicelor ce nu necesita reteta medicala pentru a fi eliberate poate fi incriminata in aparitia migrenelor.
Din acest motiv copii cu astfel de afectiuni ar trebui sa evite utilizarea frecventa sau pe termen lung a antiinflamatoarelor nesteroidiene, a acetaminofenului, a triptanilor si a ergotaminei.
Pacientii care au fost tratati timp indelungat cu amfetamine, fenotiazine sau propranolol trebuie sa evite oprirea brusca a administrarii lor deoarece astfel se pot declansa alte crize de cefalee.
In cazul copiilor ce au tendinta innascuta de a dezvolta astfel de afectiuni, atacurile pot fi declansate sub influenta unor trigeri emotionali, fiziologici (procese endogene) sau de mediu.
Trigerii psihologici sunt reprezentati de stres, anxietate, depresie, sau tristete. Cefaleea migrenoasa nu este o boala psihologica ci este o afectiune somatica. Ea este insa doar mai greu de tratat daca pacientul este stresat, sau este supus unor stimuli psihologici intensi (negativi). Daca pacientul incearca si reuseste sa adopte un stil de viata sanatos, din care sa elimine influentele emotionale negative, frecventa atacurilor este redusa (insa ele nu sunt complet eliminate).
Trigerii fiziologici - aceasta categorie include febra, bolile consumptive, deprivarea de somn sau liniste, alimentatie necorespunzatoare.
Este foarte important ca toti copii cu migrena sa respecte un orar strict de somn si de masa.
Trigeri ambientali - adesea este vorba de lumina puternica, lumina fluorescenta, modificari ale presiunii atmosferice, altitudine crescuta, mirosuri puternice, expunere pentru prea mult timp la ecranele calculatoarelor, modificarea brusca a temperaturii ambientale.
Exercitii fizice - activitatea fizica poate juca uneori rol de factor declansator al crizei - unii pacienti au observat ca starea lor se agraveaza dupa ce iau parte la diverse intreceri sportive sau daca sunt pur si simplu mai activi. Anumite activitati sportive, ca de exemplu lovirea mingii cu capul, sau sporturile de contact, pot declansa crizele de cefalee.
Miscarea - raul de miscare este un simptom frecvent dar si un trigger al unor noi crize, in special in cazul copiilor mici.
Daca cefaleea nu poate fi cotrolata prin regim igieno-dietetic, modificarea stilului de viata si tratament moderat in 6 luni de la debut, copilul trebuie sa fie consultat de un neurolog pediatru. Indicatii de consult neurologic de specialtate au si copiii ce dezvolta brusc si aparent in absenta unei cauze decelabile:
- astenie,
- lentoare in gandire,
- incapacitate de concentrare,
- convulsii,
- daca pierd achizitii motorii si intelectuale dobandite pana in momentul respectiv.
Tratamentul medicamentos in cazul migrenelor si simptomelor asociate contine analgezice, antimigrenoase, si medicamente cu rol preventiv.
Analgezicele si antialgicele sunt destinate tratamentului crizelor de cefalee severa, dar care apar ocazional. Ele nu sunt recomandate a fi utilizate frecvent (nu mai mult de 2 ori in cursul saptamanii) deoarece pot determina agravarea simptomelor in momentul in care sistarea lor este facuta brusc. In general, cu cat durerea este tratata mai rapid de la debut, cu atat intensitatea ei va fi mai scazuta si vice versa: daca se intervine terapeutic tarziu, durerea devine severa si foarte greu de tratat si controlat.
Specialistii considera ca o migrena deja instalata (care a depasit faza prodromala) este foarte dificil de tinut sub control.
In tratamentul analgezic al migrenei se tine cont si de faptul ca procesele digestive de absorbtie sunt mult diminuate (deci poate trece mai mult timp pana cand medicamentul isi face efectul).
Pe langa tratamentul medicamentos propriu-zis exista si alte recomandari ce pot diminua intensitatea durerii: asezarea pacientului in locuri linistite, intunecate, evitarea punerii sale in contact cu diversi triggeri olfactivi sau optici.
Medicatia preventiva se adminstreaza zilnic pentru o perioada relativ lunga de timp si are drept scop reducerea frecventei atacurilor si a severitatii simptomelor asociate. Desi tratamentul preventiv contine numeroase metode de relaxare si o gama larga de medicamente, el nu este 100% eficient- se considera ca fiind rezultate bune daca atacurile se reduc cu maxim 50%. Acest tratament este recomandat doar pacientilor cu atacuri frecvente (mai mult de 2 in cursul unei saptamani), prelungite, care ii afecteaza grav calitatea vietii si care nu raspund la alte tratamente. Pacientii si parintii trebuie sa aiba rabdare, deoarece uneori pot trece cateva saptamani pana se observa o ameliorare a starii generale.
Unii copii cu migrena trebuie sa urmeze tratament pe termen lung, in timp ce in cazul altora sunt foarte eficiente schemele terapeutice "de vacanta" - tratamentul se administreaza in special vara. Uneori aceste medicamente ajung sa isi piarda eficienta dupa ce intial au fost foarte utile. Scoaterea medicamentului si apoi reintroducere lui dupa o perioada nu s-a demonstrat a fi eficienta, deoarece raspunsul este acelasi.
Eficienta tratamentului depinde de felul in care organismul pacientului raspunde la medicament - in acest sens existand foarte multe diferente individuale. Din acest motiv exista posibilitatea ca inante de a se alege un anumit medicament pentru terapie (cel care va ramane constant in tratamentul pe termen lung la pacientului) sa fie incercate mai multe. Dintre acestea se va stabili cel care a fost cel mai eficent si cu acesta se va continua.
Tratamentul preventiv trebuie oprit lent, in timp, pentru a se evita instalarea unor recaderi si recurente ale migrenei.
Cele mai frecvent utilizate medicamente pentru oprirea cefaleei in cadrul atacului sunt reprezentate de cele din grupul triptanilor (acestea au ca tinta specifica serotonina). Structura lor chimica este asemanatoare pentru toti compusii clasei si la fel este si actiunea lor. Desi in trecut se utilizau foarte mult derivatii de ergotamina, in prezent se considera ca triptanii sunt mult mai siguri.
Dintre acestia, merita amintiti:
Sumatiptan - este foarte eficent in cazul cefaleelor cu durata scurta (30 de minute- 2 ore), este un compus ce scade inflamatia arteriala asociata cefaleei. Se poate administra atat oral cat si intranazal. S-a observat ca toxicitatea acestui compus creste daca se adminsitreaza concomitent cu medicamente sau substante ce contin ergotamina sau antidepresive IMAO (inhibitoare ale monoaminoxidazei). Nu este indicat in migrena bazilara, migrena oftalmoplegica sau la pacientii cu boala cardiaca congenitala sau hemiplegie. Se recomanda sa nu se adminstreze de mai mult de 2 ori pe zi, respectand dozele recomandate de specialisti. Cele mai frecvente reactii adverse ale acestui compus includ: cefalee recurenta, ameteala, dureri cervicale, disforie.
Frovatriptan este utilizat in tratamentul migrenei acute. Determina vasoconstrictie craniana si reduce transmiterea durerii prin caile trigeminale. Are un timp de injumatatire mai lung (o viata mai lunga) si este foarte util in cazul adolescentelor cu migrene asociate menstruatiei. S-a observat ca administrarea concomitenta cu inhibitori selectivi ai recaptarii serotoninei determina hiperreflexie si scaderea capacitatii de coordonare a miscarilor. Este contrainidicat in tratamentul migrenei bazilare si trebuie adminstrat cu precautie deoarece poate determina spasm coronarian sau ischemie periferica.
Din aceeasi clasa fac parte: eletriptan, naratriptan, zolmitriptan.
Terapia analgezica se poate face cu:
- Acetaminofen - este foarte eficient daca se adminstreaza la debutul atacului;
- Antiinflamatoare nesteroidiene de tipul ibuprofen, naproxen.
Tratamentul preventiv poate fi realizat cu medicamente de tipul:
- Blocantilor de canale de calciu, beta-blocantelor (sunt medicamente antiaritmice). Ele pot reduce frecventa si severitatea migrenelor prin influentarea sistemului catecolaminergic central si a receptorilor serotoninei. Sunt eficiente la aproximativ 70% din pacienti.
- Antidepresive triciclice (amitriptilina);
- Anticonvulsivante: topiramat, valproat, gabapentin. Se pare ca cele mai eficiente sunt anticonvulsivantele care influenteaza sistemul GABAergic iar cele mai utilizate sunt acidul valproic si gabapentinul.
Tratamentul simptomelor asociate poate fi facut cu:
- Medicamente antiemetice: metoclopramid, prometazina (aceasta este contraindicata copiilor mai mici de 2 ani).
Copii cu status migrenos trebuie tratati la camera de garda deoarece statusul migrenos este o forma severa de cefalee care se mentine mai mult de 72 de ore la intensitati mari. Tratamentul este adminstrat pe cale intravenoasa sau intramusculara.
Urmarirea evolutiei pacientilor
Exista cazuri cand simptomele nu sunt foarte intense si medicul nu poate formula inca de la prima prezentare a copilului un diagnostic de certitudine, sau situatii cand exista suspiciunea de boala neurologica de fond ce trebuie investigata suplimentar. In aceste situatii pacientii trebuie urmariti si reevaluati periodic pentru a se putea stabili evolutia simptomelor si a proceselor patogenice. In cazul copiilor cu tendinta naturala de a dezvolta migrene, chiar si traumatismele craniene minore stressul psiho-emotional sau consumul de subsante psihoactive (ciocolata) pot declansa cefalee, in mod tipic pentru cateva ore sau zile.
Consulturile sunt recomandate ori de cate ori se modifica frecventa si caracteristicile durerii sau complianta la tratament, daca aceasta a devenit refractara la tratament sau daca pacientul este afectat de reactiile adverse ale medicamentelor din schema terapeutica.
Intr-un studiu longitudinal (care a urmarit pacientii pana la varsta de 40 de ani) cercetatorii au facut urmatoarele observatii:
Prevalenta migrenei la varsta de 7 ani a fost de 1.4%, la 15 ani de 5.3 % iar de la 11 ani migrena a devenit mai frecventa la fete. De la pubertate si pana in etapa de adult, 63% din subiecti nu au mai avut simptome pentru cel putin 2 ani. Dupa o medie de 6 ani fara atacuri, la 33% dintre ei acestea au reaparut (si au devenit regulate). 60% din membrii grupului studiat au avut migrene si peste 30 de ani.
Din cei care au avut copii cand au devenit adulti, 53% au avut cel putin 1 copil care a acuzat la un moment dat in viata dureri de cap, cel mai probabil de natura migrenoasa.