Contract cadru privind conditiile acordarii asistentei medicale in cadrul sistemului de asigurari sociale de sanatate pentru anul 2009
A fost publicat in Monitorul Oficial, Partea I nr. 885 din 29/12/2008
ARTICOLUL 1.
(1) Furnizorii si casele de asigurari de sanatate judetene, respectiv a municipiului Bucuresti, Casa Asigurarilor de Sanatate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritatii Judecatoresti si Casa Asigurarilor de Sanatate a Ministerului Transporturilor, denumite in continuare case de asigurari de sanatate, aflati in relatie contractuala, au obligatia sa respecte prevederile prezentului contract-cadru si ale normelor metodologice de aplicare a prezentului contract-cadru, elaborate de Casa Nationala de Asigurari de Sanatate, in temeiul art. 217 alin. (5) din Legea nr. 95/2006 privind reforma in domeniul sanatatii, cu modificarile si completarile ulterioare, denumite in continuare norme.
(2) Nerespectarea obligatiilor contractuale de catre parti conduce la aplicarea masurilor prevazute in contractele de furnizare de servicii medicale, de medicamente si unele materiale sanitare in tratamentul ambulatoriu, precum si de dispozitive medicale destinate recuperarii unor deficiente organice sau functionale in ambulatoriu, incheiate intre furnizori si casele de asigurari de sanatate.
ARTICOLUL 2.
(1) Modelele de contract pentru furnizarea de servicii medicale, de medicamente si unele materiale sanitare in tratamentul ambulatoriu si de dispozitive medicale in ambulatoriu sunt prevazute in norme.
(2) Utilizarea acestor modele de contract este obligatorie; in cuprinsul contractelor pot fi prevazute clauze suplimentare, negociate intre partile contractante, in limita prevederilor legale in vigoare.
ARTICOLUL 3.
(1) Casele de asigurari de sanatate comunica termenele de depunere a cererilor insotite de documentele prevazute de actele normative in vigoare, necesare incheierii si negocierii contractelor de furnizare de servicii medicale, de medicamente si unele materiale sanitare in tratamentul ambulatoriu si de dispozitive medicale in ambulatoriu, prin afisare la sediile institutiilor, publicare pe paginile web ale acestora si anunt in mass-media.
(2) In cazul in care furnizorii de servicii medicale si furnizorii de medicamente si unele materiale sanitare depun cererile insotite de documentele prevazute de actele normative in vigoare, necesare incheierii si negocierii contractelor, la alte termene decat cele stabilite si comunicate de catre casele de asigurari de sanatate si nu participa la negocierea si incheierea contractelor in termenul stabilit de catre acestea, furnizorii respectivi nu vor mai desfasura activitate in sistemul de asigurari sociale de sanatate pana la termenul urmator de contractare, cu exceptia situatiilor ce constituie cazuri de forta majora, confirmate de autoritatea publica competenta, potrivit legii, si notificate de indata casei de asigurari de sanatate.
Casele de asigurari de sanatate pot stabili si alte termene de contractare, in functie de necesarul de servicii medicale, de medicamente si unele materiale sanitare in tratamentul ambulatoriu sau de dispozitive medicale in ambulatoriu, in limita fondurilor alocate fiecarui tip de asistenta.
ARTICOLUL 4.
(1) Casele de asigurari de sanatate au obligatia sa deconteze contravaloarea serviciilor medicale, a medicamentelor si a unor materiale sanitare in tratamentul ambulatoriu, precum si a dispozitivelor medicale destinate recuperarii unor deficiente organice sau functionale in ambulatoriu contractate, conform contractelor incheiate cu furnizorii.
(2) Refuzul caselor de asigurari de sanatate de a incheia contracte sau de a deconta unele servicii raportate ca realizate se poate face numai prin prezentarea in scris a cauzelor care au condus la acesta, cu precizarea temeiului legal care a stat la baza refuzului, in termen de maximum 30 de zile calendaristice de la data solicitarii, respectiv de la data depunerii documentelor justificative de plata.
(3) Litigiile dintre furnizori si casele de asigurari de sanatate se solutioneaza de catre Comisia de arbitraj care functioneaza pe langa Casa Nationala de Asigurari de Sanatate, organizata conform reglementarilor legale in vigoare, sau, dupa caz, de catre instantele de judecata.
ARTICOLUL 5.
(1) In cazul in care contractul dintre furnizori si casele de asigurari de sanatate a incetat din motive imputabile furnizorilor, constatate de casele de asigurari de sanatate si, dupa caz, confirmate de Comisia de arbitraj, daca au existat contestatii, sau de catre instantele de judecata, casele de asigurari de sanatate nu vor mai intra in relatii contractuale cu furnizorii respectivi pana la urmatorul termen de contractare, dar nu mai putin de 6 luni de la data incetarii contractului.
La reluarea relatiilor contractuale, in cazul in care contractele inceteaza din nou, din motive imputabile furnizorilor, casele de asigurari de sanatate nu vor mai incheia contracte cu furnizorii respectivi.
(2) In cazul in care furnizorii intra in relatii contractuale cu aceeasi casa de asigurari de sanatate pentru mai multe sedii secundare/puncte de lucru, nominalizate in contract, prevederile alin. (1) se aplica corespunzator pentru fiecare dintre punctele de lucru.
ARTICOLUL 6.
(1) Organizarea si efectuarea controlului furnizarii serviciilor medicale, medicamentelor si a unor materiale sanitare in tratamentul ambulatoriu si a dispozitivelor medicale acordate asiguratilor in ambulatoriu in cadrul sistemului de asigurari sociale de sanatate se realizeaza de catre Casa Nationala de Asigurari de Sanatate si casele de asigurari de sanatate.
La efectuarea controlului pot participa si reprezentanti ai Colegiului Medicilor din Romania, Colegiului Medicilor Dentisti din Romania, Colegiului Farmacistilor din Romania si ai Ordinului Asistentilor Medicali si Moaselor din Romania.
(2) Controlul calitatii serviciilor medicale acordate asiguratilor de catre furnizori se organizeaza de catre Casa Nationala de Asigurari de Sanatate si casele de asigurari de sanatate pe baza criteriilor de calitate elaborate de Ministerul Sanatatii Publice si Casa Nationala de Asigurari de Sanatate.
(3) Controlul privind respectarea obligatiilor contractuale ale furnizorilor se organizeaza si se efectueaza de catre casele de asigurari de sanatate cu care acestia se afla in relatii contractuale.
(4) In cazul in care controlul este efectuat de catre Casa Nationala de Asigurari de Sanatate, notificarea va fi transmisa furnizorului in termen de 10 zile calendaristice de la data primirii raportului de control de la Casa Nationala de Asigurari de Sanatate la casa de asigurari de sanatate.
ARTICOLUL 7.
(1) Furnizorii au obligatia de a pune la dispozitia organelor de control ale caselor de asigurari de sanatate actele de evidenta financiar-contabila a serviciilor furnizate si documentele justificative privind sumele decontate din Fondul national unic de asigurari sociale de sanatate.
(2) Refuzul furnizorilor de a pune la dispozitia organelor de control actele de evidenta financiar-contabila a serviciilor furnizate si documentele justificative privind sumele decontate din Fondul national unic de asigurari sociale de sanatate (denumit in continuare Fond) se sanctioneaza conform legii si conduce la rezilierea de plin drept a contractului de furnizare de servicii.
ARTICOLUL 8.
(1) Furnizorii de servicii medicale, cu exceptia unitatilor sanitare de medicina muncii - boli profesionale, cu personalitate juridica, si a sectiilor de boli profesionale, precum si a cabinetelor de medicina muncii aflate in structura spitalelor, au obligatia sa intocmeasca evidente distincte pentru cazurile ce reprezinta accidente de munca si boli profesionale si sa le comunice lunar caselor de asigurari de sanatate cu care sunt in relatie contractuala.
Pana la stabilirea caracterului "de munca" al accidentului sau a caracterului "profesional" al bolii, conform prevederilor legale in vigoare, contravaloarea serviciilor medicale, precum si a medicamentelor si unor materiale sanitare acordate persoanelor in cauza se suporta din bugetul Fondului, urmand ca decontarea sa se realizeze ulterior din contributiile de asigurari pentru accidente de munca si boli profesionale, dupa caz.
Sumele incasate de la casele de pensii pentru anul curent reconstituie platile. Sumele incasate de la casele de pensii pentru perioadele anterioare anului curent diminueaza subcapitolul de cheltuieli din care s-au suportat serviciile medicale respective.
(2) Furnizorii de servicii medicale au obligatia sa intocmeasca evidente distincte ale cazurilor prezentate ca urmare a situatiilor in care le-au fost aduse prejudicii sau daune sanatatii de catre alte persoane si au obligatia sa comunice lunar casei de asigurari de sanatate cu care se afla in relatie contractuala aceste evidente, in vederea decontarii, precum si cazurile pentru care furnizorii de servicii medicale au recuperat cheltuielile efective, in vederea restituirii sumelor decontate de casele de asigurari de sanatate pentru cazurile respective.
Sumele restituite catre casele de asigurari de sanatate de catre furnizorii de servicii medicale pentru anul curent reconstituie platile. Sumele restituite catre casele de asigurari de sanatate de catre furnizorii de servicii medicale, pentru perioadele anterioare anului curent, diminueaza subcapitolul de cheltuieli din care s-au suportat serviciile medicale respective.
ARTICOLUL 9.
(1) Furnizorii de servicii medicale, de medicamente si unele materiale sanitare in tratamentul ambulatoriu, precum si de dispozitive medicale destinate recuperarii unor deficiente organice sau functionale in ambulatoriu au obligatia sa intocmeasca evidente distincte ale pacientilor din statele membre ale Uniunii Europene/Spatiului Economic European si din alte state cu care Romania a incheiat acorduri, intelegeri, conventii sau protocoale internationale cu prevederi in domeniul sanatatii, care au dreptul si beneficiaza de servicii medicale acordate pe teritoriul Romaniei, si au obligatia sa transmita lunar caselor de asigurari de sanatate cu care se afla in relatie contractuala documentele justificative care atesta cheltuielile efectiv realizate, precum si documentele care au deschis dreptul la servicii medicale.
(2) Furnizorii de servicii medicale, de medicamente si unele materiale sanitare in tratamentul ambulatoriu, precum si de dispozitive medicale in ambulatoriu au obligatia sa intocmeasca evidente distincte ale pacientilor din statele membre ale Uniunii Europene/Spatiului Economic European, titulari ai cardului european de asigurari sociale de sanatate, respectiv beneficiari ai formularelor europene emise in baza Regulamentului CEE nr. 1.408/1971, precum si din alte state cu care Romania a incheiat acorduri, intelegeri, conventii sau protocoale internationale cu prevederi in domeniul sanatatii, care beneficiaza de servicii medicale acordate pe teritoriul Romaniei, si au obligatia sa raporteze lunar caselor de asigurari de sanatate cu care se afla in relatii contractuale serviciile medicale acordate pentru aceasta categorie de persoane.
ARTICOLUL 10.
Atributiile ce revin potrivit prezentului contract-cadru autoritatilor de sanatate publica judetene si a municipiului Bucuresti sunt exercitate si de catre directiile medicale sau de structurile similare din ministerele si institutiile centrale cu retea sanitara proprie.
ARTICOLUL 11.
(1) Toate documentele care stau la baza incheierii contractelor sunt certificate pentru conformitate cu originalul prin semnatura reprezentantului legal al furnizorului.
(2) Documentele care stau la baza decontarii serviciilor medicale, a medicamentelor si a unor materiale sanitare in tratamentul ambulatoriu, precum si a dispozitivelor medicale in ambulatoriu se certifica prin semnatura reprezentantilor legali ai furnizorilor, care raspund de exactitatea si realitatea datelor raportate.
CAPITOLUL II - Dispozitii generale si conditii specifice pentru furnizorii de servicii medicale
ARTICOLUL 12.
In vederea intrarii in relatii contractuale cu casele de asigurari de sanatate, furnizorii de servicii medicale trebuie sa indeplineasca urmatoarele conditii:
a) sa fie organizati in una dintre structurile aprobate conform prevederilor legale in vigoare;
b) sa fie autorizati si evaluati potrivit dispozitiilor legale in vigoare.
SECTIUNEA a 2-a - Documentele necesare incheierii contractului de furnizare de servicii medicale
ARTICOLUL 13.
(1) Contractul de furnizare de servicii medicale dintre furnizorul de servicii medicale si casa de asigurari de sanatate se incheie de catre reprezentantul legal, pe baza urmatoarelor documente:
a) certificatul de inregistrare in Registrul unic al cabinetelor medicale, pentru furnizorii organizati conform Ordonantei Guvernului nr. 124/1998 privind organizarea si functionarea cabinetelor medicale, republicata, cu modificarile si completarile ulterioare, indiferent de forma lor de infiintare si organizare, respectiv actul de infiintare sau organizare, dupa caz;
b) autorizatia sanitara de functionare sau, dupa caz, raportul de inspectie eliberat de autoritatea de sanatate publica, prin care se confirma indeplinirea conditiilor igienico-sanitare prevazute de lege;
c) contul deschis la Trezoreria Statului sau la banca;
d) codul unic de inregistrare sau codul numeric personal (copie de pe buletinul/cartea de identitate), dupa caz;
e) dovada de evaluare a furnizorului;
f) dovada asigurarii de raspundere civila in domeniul medical atat pentru furnizor, cat si pentru personalul medico-sanitar angajat, valabila la data incheierii contractului, cu obligatia furnizorului de a o reinnoi pe toata perioada derularii contractului;
g) dovada platii contributiei la Fond, conform prevederilor legale in vigoare.
(2) Casele de asigurari de sanatate pot solicita si alte documente strict necesare incheierii contractelor, aprobate prin decizie a presedintelui-director general, cu consultarea prealabila a furnizorilor ce reprezinta acelasi segment de asistenta medicala si care solicita incheierea de contracte cu casa de asigurari de sanatate.
SECTIUNEA a 3-a - Obligatiile si drepturile generale ale furnizorilor de servicii medicale, precum si obligatiile generale ale caselor de asigurari de sanatate
ARTICOLUL 14.
In relatiile contractuale cu casele de asigurari de sanatate, furnizorii de servicii medicale au urmatoarele obligatii:
a) sa respecte criteriile de calitate a serviciilor medicale furnizate, in conformitate cu prevederile art. 238 si 239 din Legea nr. 95/2006, cu modificarile si completarile ulterioare, referitoare la diagnostic si tratament;
b) sa informeze asiguratii cu privire la obligatiile furnizorului de servicii medicale si ale asiguratului referitoare la actul medical;
c) sa respecte confidentialitatea tuturor datelor si informatiilor privitoare la asigurati, precum si intimitatea si demnitatea acestora;
d) sa factureze lunar, in vederea decontarii de catre casele de asigurari de sanatate, activitatea realizata conform contractului de furnizare de servicii medicale; factura va fi insotita de desfasuratoarele/documentele justificative privind activitatile realizate, separat pentru asigurati, pentru persoanele carora li s-a acordat asistenta medicala pentru accidente de munca si boli profesionale, pentru titulari ai cardului european de asigurari sociale de sanatate/beneficiari ai formularelor europene emise in baza Regulamentului CEE nr. 1.408/1971 si pentru beneficiari ai acordurilor, intelegerilor, conventiilor sau protocoalelor internationale cu prevederi in domeniul sanatatii incheiate de Romania cu alte state, care au dreptul si beneficiaza de servicii medicale pe teritoriul Romaniei, de la furnizori aflati in relatii contractuale cu casele de asigurari de sanatate, atat pe suport hartie, cat si in format electronic, in formatul solicitat de Casa Nationala de Asigurari de Sanatate.
Desfasuratoarele se stabilesc prin ordin al presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate. Nerespectarea termenelor de depunere a facturii pentru o perioada de maximum doua luni consecutive in cadrul unui trimestru, respectiv 3 luni intr-un an conduce la masuri mergand pana la rezilierea contractului de furnizare de servicii medicale;
e) sa raporteze caselor de asigurari de sanatate datele necesare pentru urmarirea desfasurarii activitatii in asistenta medicala, potrivit formularelor de raportare stabilite conform reglementarilor legale in vigoare;
f) sa intocmeasca, prin medicii pe care ii reprezinta, bilet de trimitere catre alte specialitati sau in vederea internarii, atunci cand este cazul, si sa consemneze in acest bilet sau sa ataseze la bilet, in copie, rezultatele investigatiilor paraclinice efectuate in regim ambulatoriu, precum si data la care au fost efectuate, care completeaza tabloul clinic pentru care se solicita internarea; in situatia atasarii la biletul de trimitere a rezultatelor investigatiilor paraclinice, medicul va mentiona pe biletul de trimitere ca a anexat rezultatele investigatiilor paraclinice si va informa asiguratul asupra obligativitatii de a le prezenta medicului caruia urmeaza sa i se adreseze; sa utilizeze formularul de bilet de trimitere catre alte specialitati, respectiv pentru internare din sistemul asigurarilor sociale de sanatate, care este formular cu regim special, unic pe tara, care se intocmeste in 3 exemplare.
Un exemplar ramane la medicul care a facut trimiterea si doua exemplare sunt inmanate asiguratului, care le depune la furnizorul de servicii medicale clinice/spitalicesti. Furnizorul de servicii medicale clinice/spitalicesti pastreaza un exemplar si depune la casa de asigurari de sanatate celalalt exemplar cu ocazia raportarii lunare a activitatii;
g) sa completeze corect si la zi formularele privind evidentele obligatorii cu datele corespunzatoare activitatii desfasurate, conform prevederilor legale in vigoare;
h) sa respecte dreptul la libera alegere de catre asigurat a medicului si a furnizorului; pentru asiguratii inclusi in Programul national cu scop curativ, alegerea furnizorului se face dintre cei nominalizati prin actele normative in vigoare;
i) sa respecte programul de lucru, pe care sa il afiseze la loc vizibil si sa il comunice caselor de asigurari de sanatate si autoritatilor de sanatate publica;
j) sa anunte casa de asigurari de sanatate despre modificarea uneia sau a mai multora dintre conditiile care au stat la baza incheierii contractului de furnizare de servicii medicale, anterior producerii acestora sau cel mai tarziu la 5 zile lucratoare de la data producerii modificarii, si sa indeplineasca in permanenta aceste conditii pe durata derularii contractelor;
k) sa respecte prevederile actelor normative referitoare la sistemul asigurarilor sociale de sanatate;
l) sa utilizeze formularul de prescriptie medicala pentru medicamente cu si fara contributie personala din sistemul asigurarilor sociale de sanatate, care este formular cu regim special, unic pe tara, sa furnizeze tratamentul adecvat si sa prescrie medicamentele prevazute in Lista cu medicamente de care beneficiaza asiguratii cu sau fara contributie personala, care se aproba prin hotarare a Guvernului, conform specializarii, in concordanta cu diagnosticul, cu respectarea urmatoarelor conditii:
(i) la initierea tratamentului se prescriu medicamente generice, cu exceptia cazurilor de intoleranta la acestea, justificate medical, cand se pot prescrie medicamente originale corespunzatoare aceleiasi denumiri comune internationale;
(ii) in cazul bolnavilor cronici, cu schema de tratament stabila care cuprinde medicamente originale, de comun acord cu acestia, medicul curant face evaluarea bolnavului si, in functie de rezultatele evaluarii medicale, poate inlocui medicamentele originale din schema de tratament cu medicamentele generice corespunzatoare aceleiasi denumiri comune internationale;
m) sa recomande investigatii paraclinice in concordanta cu diagnosticul si sa utilizeze biletele de trimitere pentru investigatiile paraclinice din sistemul asigurarilor sociale de sanatate, care sunt formulare cu regim special, unice pe tara;
n) sa nu refuze acordarea asistentei medicale in caz de urgenta medico-chirurgicala, ori de cate ori se solicita;
o) sa acorde servicii medicale asiguratilor fara nicio discriminare, folosind formele cele mai eficiente de tratament;
p) sa acorde cu prioritate asistenta medicala femeii gravide si sugarilor;
q) sa afiseze intr-un loc vizibil numele casei de asigurari de sanatate cu care se afla in relatie contractuala, precum si datele de contact ale acesteia: adresa, telefon, fax, e-mail, pagina web;
r) sa elibereze acte medicale, in conditiile stabilite in norme;
s) sa solicite documentele justificative care atesta calitatea de asigurat, in conditiile prevazute in prezentul contract-cadru si in norme;
t) sa respecte protocoalele de practica pentru prescrierea, monitorizarea si decontarea tratamentului in cazul unor afectiuni, elaborate conform dispozitiilor legale;
u) sa raporteze casei de asigurari de sanatate serviciile care fac obiectul contractului de furnizare de servicii medicale;
v) sa acorde asistenta medicala necesara titularilor cardului european de asigurari sociale de sanatate emis de unul dintre statele membre ale Uniunii Europene, in perioada de valabilitate a cardului, respectiv beneficiarilor formularelor europene emise in baza Regulamentului CEE nr. 1.408/1971 referitor la aplicarea regimurilor de securitate sociala salariatilor, lucratorilor independenti si membrilor familiilor acestora care se deplaseaza in interiorul comunitatii, in aceleasi conditii ca si persoanelor asigurate in cadrul sistemului de asigurari sociale de sanatate din Romania; sa acorde asistenta medicala pacientilor din alte state cu care Romania a incheiat acorduri, intelegeri, conventii sau protocoale internationale cu prevederi in domeniul sanatatii, in conditiile prevazute de respectivele documente internationale;
x) sa utilizeze Sistemul informatic unic integrat. In situatia in care se utilizeaza un alt sistem informatic, acesta trebuie sa fie compatibil cu Sistemul informatic unic integrat, caz in care furnizorii sunt obligati sa asigure confidentialitatea in procesul de transmitere a datelor;
y) sa acorde serviciile medicale prevazute in pachetul de servicii de baza, pachetul minimal de servicii medicale si pachetul de servicii pentru persoanele asigurate facultativ.
ARTICOLUL 15.
In relatiile contractuale cu casele de asigurari de sanatate, furnizorii de servicii medicale au urmatoarele drepturi:
a) sa primeasca contravaloarea serviciilor medicale contractate, realizate si raportate, in limita valorii de contract incheiat cu casele de asigurari de sanatate, si validate conform normelor, la termenele prevazute in contract;
b) sa fie informati de catre casele de asigurari de sanatate cu privire la conditiile de contractare a serviciilor medicale suportate din Fond si decontate de casele de asigurari de sanatate, precum si la eventualele modificari ale acestora survenite ca urmare a aparitiei unor noi acte normative;
c) sa incaseze contravaloarea serviciilor medicale care nu se deconteaza de casele de asigurari de sanatate din Fond, partea de contributie personala a asiguratului pentru unele servicii medicale, precum si coplata stabilita conform prevederilor legale in vigoare;
d) sa negocieze, in calitate de parte contractanta, clauzele suplimentare la contractele incheiate cu casele de asigurari de sanatate, in limita prevederilor legale in vigoare.
ARTICOLUL 16.
In relatiile contractuale cu furnizorii de servicii medicale, casele de asigurari de sanatate au urmatoarele obligatii:
a) sa incheie contracte numai cu furnizorii de servicii medicale autorizati si evaluati si sa faca publica in termen de maximum 10 zile lucratoare de la data incheierii contractelor, prin afisare pe pagina web, lista acestora, pentru informarea asiguratilor, precum si valoarea de contract in cazul contractelor care au prevazuta o suma ca valoare de contract;
b) sa deconteze furnizorilor de servicii medicale, la termenele prevazute in contract, contravaloarea serviciilor medicale contractate, efectuate, raportate si validate conform normelor, pe baza facturii insotite de desfasuratoarele privind serviciile medicale realizate, prezentate atat pe suport hartie, cat si in format electronic, in formatul solicitat de Casa Nationala de Asigurari de Sanatate, in limita valorii de contract;
c) sa informeze furnizorii de servicii medicale cu privire la conditiile de contractare si la negocierea clauzelor contractuale;
d) sa informeze furnizorii de servicii medicale cu privire la conditiile de acordare a serviciilor medicale si cu privire la orice schimbare in modul de functionare si de acordare a acestora;
e) sa acorde furnizorilor de servicii medicale sume care sa tina seama si de conditiile de desfasurare a activitatii in zone izolate, in conditii grele si foarte grele, pentru care sunt stabilite drepturi suplimentare, potrivit prevederilor legale in vigoare;
f) sa inmaneze la momentul efectuarii controlului sau, dupa caz, sa comunice furnizorilor de servicii medicale proceseleverbale si/sau notele de constatare ca urmare a efectuarii controalelor, in termen de maximum 3 zile lucratoare de la data efectuarii controlului;
g) sa incaseze de la furnizorii care au acordat servicii medicale din pachetul de servicii medicale de baza persoanelor care nu indeplineau calitatea de asigurat contravaloarea acestor servicii, precum si contravaloarea serviciilor medicale, a medicamentelor cu si fara contributie personala si a unor materiale sanitare, precum si a dispozitivelor medicale acordate de alti furnizori aflati in relatie contractuala cu casa de asigurari de sanatate, pe baza biletelor de trimitere si/sau a prescriptiilor medicale eliberate de catre acesti medici. Sumele obtinute din aceste incasari se vor folosi conform prevederilor legale in vigoare.
ARTICOLUL 17.
(1) Serviciile care nu sunt decontate din Fond, contravaloarea acestora fiind suportata de asigurat, de unitatile care le solicita, de la bugetul de stat sau din alte surse, dupa caz, sunt urmatoarele:
a) serviciile medicale acordate in caz de boli profesionale, accidente de munca si sportive, asistenta medicala la locul de munca, asistenta medicala a sportivilor;
b) unele servicii medicale de inalta performanta, altele decat cele prevazute in norme;
c) unele servicii de asistenta stomatologica, altele decat cele prevazute in norme;
d) serviciile hoteliere cu grad inalt de confort;
e) corectiile estetice efectuate persoanelor cu varsta peste 18 ani;
f) unele medicamente, materiale sanitare si tipuri de transport, altele decat cele prevazute in norme;
g) eliberarea actelor medicale solicitate de autoritatile care prin activitatea lor au dreptul sa cunoasca starea de sanatate a asiguratilor;
h) fertilizarea in vitro;
i) transplantul de organe si tesuturi, cu exceptia grefelor si a serviciilor medicale aferente starii posttransplant;
j) asistenta medicala la cerere, inclusiv pentru serviciile solicitate in vederea expertizei capacitatii de munca si a schimbarii gradului de handicap;
k) contravaloarea unor materiale necesare corectarii vazului si auzului: baterii pentru aparatele auditive, ochelari de vedere;
l) contributia personala din pretul medicamentelor, al unor servicii medicale si al dispozitivelor medicale;
m) serviciile medicale solicitate de asigurat;
n) unele proceduri de recuperare si de fizioterapie, altele decat cele prevazute in norme;
o) cheltuielile de personal aferente medicilor si asistentilor medicali, precum si cheltuielile cu medicamente si materiale sanitare din unitatile medico-sociale;
p) serviciile acordate in cadrul sectiilor/clinicilor de boli profesionale si cabinetelor de medicina a muncii;
q) serviciile hoteliere solicitate de pacientii ale caror afectiuni se trateaza in spitalizare de zi;
r) cheltuielile de personal pentru medici, farmacisti si medici dentisti pe perioada rezidentiatului;
s) serviciile de planificare familiala acordate de medicul de familie in cabinetele de planning familial din structura spitalului;
t) cheltuielile de personal pentru medicii si personalul sanitar din unitatile sau sectiile de spital cu profil de recuperare distrofici, recuperare si reabilitare neuropsihomotorie sau pentru copiii bolnavi de HIV/SIDA, reorganizate potrivit legii;
u) activitatile care prezinta un interes deosebit pentru realizarea strategiei de sanatate publica: dispensare TBC, laboratoare de sanatate mintala, respectiv centre de sanatate mintala si stationar de zi, cabinete medicale de boli infectioase din structura spitalelor;
v) cheltuielile de personal, cheltuielile cu medicamente, reactivi si materiale sanitare in unitatile si compartimentele de primire a urgentelor din cadrul spitalelor cu structuri de urgenta aprobate potrivit dispozitiilor legale, cheltuielile ocazionate de investigatiile paraclinice pentru cazurile rezolvate in aceste structuri, fara a fi necesara internarea lor in unitatea sanitara din care face parte respectiva unitate de primire urgente sau respectivul compartiment de primire urgente, precum si cheltuielile aferente altor bunuri si servicii pentru intretinerea si functionarea acestor structuri.
(2) Contributia personala prevazuta la alin. (1) lit. l) se stabileste prin norme.
SECTIUNEA a 4-a - Conditii de reziliere, incetare si suspendare a contractelor de furnizare de servicii medicale
ARTICOLUL 18.
Contractul de furnizare de servicii medicale se reziliaza de plin drept printr-o notificare scrisa a casei de asigurari de sanatate, in termen de maximum 10 zile calendaristice de la data constatarii urmatoarelor situatii:
a) daca furnizorul de servicii medicale nu incepe activitatea in termen de cel mult 30 de zile calendaristice de la data semnarii contractului de furnizare de servicii medicale;
b) daca din motive imputabile furnizorului acesta isi intrerupe activitatea pe o perioada mai mare de 30 de zile calendaristice;
c) expirarea perioadei de 30 de zile calendaristice de la revocarea de catre organele in drept a autorizatiei sanitare de functionare sau a documentului similar, respectiv de la incetarea termenului de valabilitate a acestora;
d) revocarea de catre organele in drept a dovezii de evaluare a furnizorului sau expirarea termenului de valabilitate a acesteia;
e) nerespectarea termenelor de depunere a facturilor insotite de desfasuratoarele privind activitatile realizate conform contractului, in vederea decontarii de catre casele de asigurari de sanatate a serviciilor realizate, pentru o perioada de doua luni consecutive in cadrul unui trimestru, respectiv 3 luni intr-un an;
f) refuzul furnizorilor de a pune la dispozitia organelor de control ale Casei Nationale de Asigurari de Sanatate si ale caselor de asigurari de sanatate actele de evidenta financiarcontabila a serviciilor furnizate conform contractelor incheiate si documentele justificative privind sumele decontate din Fond;
g) nerespectarea obligatiilor contractuale prevazute la art. 14 lit. a), c), j), l), m), n), r), t), v), x), y), precum si constatarea, in urma controlului efectuat de catre serviciile specializate ale caselor de asigurari de sanatate ca serviciile raportate conform contractului, in vederea decontarii acestora, nu au fost efectuate;
h) la a patra constatare a nerespectarii termenului de 5 zile lucratoare pentru remedierea oricareia dintre situatiile prevazute la art. 14 lit. e), f), h), k), o), p), q), u);
i) la a patra constatare a nerespectarii oricareia dintre obligatiile prevazute la art. 14 lit. b), g) si s);
j) la prima constatare dupa aplicarea de 3 ori a masurilor pentru nerespectarea obligatiei prevazute la art. 14 lit. i).
ARTICOLUL 19.
Contractul de furnizare de servicii medicale inceteaza la data la care a intervenit una dintre urmatoarele situatii:
a) furnizorul de servicii medicale se muta din raza administrativ-teritoriala a casei de asigurari de sanatate cu care se afla in relatie contractuala;
b) incetarea prin faliment, dizolvare cu lichidare, lichidare, desfiintare sau reprofilare a furnizorilor de servicii medicale, dupa caz;
c) incetarea definitiva a activitatii casei de asigurari de sanatate;
d) acordul de vointa al partilor;
e) denuntarea unilaterala a contractului de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale sau al casei de asigurari de sanatate, printr-o notificare scrisa, cu 30 de zile calendaristice anterioare datei de la care se doreste incetarea contractului, cu indicarea temeiului legal.
ARTICOLUL 20.
Contractul de furnizare de servicii medicale se suspenda la data la care a intervenit una dintre urmatoarele situatii:
a) expirarea termenului de valabilitate a autorizatiei sanitare de functionare sau a documentului similar, cu conditia ca furnizorul sa faca dovada demersurilor intreprinse pentru prelungirea acesteia/acestuia pana la termenul de expirare; suspendarea se face pentru o perioada de maximum 30 de zile calendaristice de la data expirarii acesteia/acestuia;
b) in cazurile de forta majora confirmate de autoritatile publice competente, pana la incetarea cazului de forta majora, dar nu mai mult de 6 luni, sau pana la data ajungerii la termen a contractului;
c) la solicitarea furnizorului, pentru motive obiective, pe baza de documente justificative prezentate casei de asigurari de sanatate, si cu avizul casei de asigurari de sanatate, pentru o perioada de maximum 30 de zile calendaristice/an.
SECTIUNEA a 5-a - Conditii speciale
ARTICOLUL 21.
(1) Pentru categoriile de persoane prevazute in legi speciale, care beneficiaza de asistenta medicala gratuita suportata din Fond, in conditiile stabilite de reglementarile legale in vigoare, casele de asigurari de sanatate deconteaza integral suma aferenta serviciilor medicale furnizate prevazute in pachetul de servicii medicale de baza, care cuprinde atat contravaloarea serviciilor medicale acordate oricarui asigurat, cat si suma aferenta contributiei personale prevazute la unele servicii medicale ca obligatie de plata pentru asigurat, in
(2) Pentru asiguratii prevazuti la art. 218 alin. (3) din Legea nr. 95/2006, cu modificarile si completarile ulterioare, din Fond se suporta contravaloarea serviciilor medicale acordate acestora ca oricarui alt asigurat, iar suma aferenta contributiei personale prevazute la unele servicii medicale, respectiv coplata conform prevederilor legale in vigoare se suporta din bugetele ministerelor si institutiilor respective.
SECTIUNEA a 6-a - Asistenta medicala primara - conditii specifice
1. Conditii de eligibilitate a furnizorilor de servicii medicale in asistenta medicala primara
ARTICOLUL 22.
(1) Asistenta medicala primara se asigura de catre medicii de familie prin cabinete medicale organizate conform prevederilor legale in vigoare, inclusiv cabinete medicale care functioneaza in structura sau in coordonarea unor unitati sanitare apartinand ministerelor si institutiilor centrale cu retea sanitara proprie, ca furnizori de servicii medicale in asistenta medicala primara, autorizati si evaluati potrivit dispozitiilor legale in vigoare.
(2) La contractare, furnizorul prezinta lista cuprinzand asiguratii si persoanele beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale, inscrise la medicul de familie titular, in cazul cabinetelor medicale individuale, si listele cuprinzand asiguratii si persoanele beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale, inscrise la fiecare medic de familie pentru care reprezentantul legal incheie contract de furnizare de servicii medicale, in cazul celorlalte forme de organizare a cabinetelor medicale. Listele vor fi raportate pe suport hartie si in format electronic in cazul contractelor incheiate de furnizori pentru medicii nou-veniti si numai in format electronic pentru medicii care au fost in relatie contractuala cu casa de asigurari de sanatate in anul precedent.
Furnizorii care prezinta la contractare lista/listele numai in format electronic vor depune si o declaratie pe propria raspundere privind corectitudinea listei/listelor la momentul incetarii termenului de valabilitate a contractului anterior. Prin corectitudinea listei nu se intelege validarea calitatii de asigurat de catre medicul de familie.
(3) Necesarul de medici de familie cu liste proprii de asigurati si persoane beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale, atat pentru mediul urban, cat si pentru mediul rural, precum si numarul minim de asigurati si persoane beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale de pe listele medicilor de familie din mediul rural, pentru care se incheie contractul de furnizare de servicii medicale din asistenta medicala primara intre furnizori si casele de asigurari de sanatate, se stabilesc pe localitati, de catre o comisie paritara, formata din reprezentanti ai caselor de asigurari de sanatate si ai autoritatilor de sanatate publica, impreuna cu reprezentantii colegiilor teritoriale ale medicilor, cu exceptia cabinetelor medicale care functioneaza in structura sau in coordonarea unor unitati sanitare apartinand ministerelor si institutiilor centrale cu retea sanitara proprie.
(4) In localitatile urbane numarul minim de asigurati si persoane beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale inscrise pe listele medicilor de familie, pentru care se incheie contractul de furnizare de servicii medicale, este de 1.000.
(5) Medicilor de familie al caror numar de asigurati si persoane beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale, inscrise pe listele proprii, scade, timp de 6 luni consecutive, sub numarul minim pentru care se poate incheia contractul de furnizare de servicii medicale, in situatia cabinetelor medicale individuale, li se poate rezilia contractul, in conditiile legii, iar pentru celelalte forme de organizare a cabinetelor medicale, medicii de familie respectivi pot fi exclusi din contract prin modificarea acestuia, ca urmare a analizarii fiecarei situatii de scadere a numarului minim de asigurati si persoane beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale de catre comisia constituita conform alin. (3). Asiguratii de pe listele acestora pot opta pentru alti medici de familie aflati in relatie contractuala cu o casa de asigurari de sanatate.
(6) Numarul minim de asigurati si persoane beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale de pe listele medicilor de familie care isi desfasoara activitatea in cabinete medicale care functioneaza in structura sau in coordonarea unor unitati sanitare apartinand ministerelor si institutiilor centrale cu retea sanitara proprie se stabileste prin normele proprii de aplicare a prezentului contract-cadru, adaptate la specificul organizarii asistentei medicale.
ARTICOLUL 23.
(1) Medicul de familie, prin reprezentantul sau legal, indiferent de forma de organizare a furnizorului, incheie contract cu o singura casa de asigurari de sanatate, respectiv cu cea in a carei raza administrativ-teritoriala isi are sediul cabinetul medical sau cu Casa Asigurarilor de Sanatate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritatii Judecatoresti, respectiv cu Casa Asigurarilor de Sanatate a Ministerului Transporturilor, dupa caz.
(2) Casele de asigurari de sanatate cu care furnizorii de servicii medicale in asistenta medicala primara au incheiat contracte de furnizare de servicii medicale deconteaza contravaloarea serviciilor acordate asiguratilor inscrisi, indiferent de casa de asigurari de sanatate la care este luat in evidenta asiguratul.
(3) Pentru realizarea serviciilor aditionale care necesita dotari speciale, medicii de familie pot incheia contracte cu furnizori de servicii medicale organizati conform prevederilor legale in vigoare, in conditiile prevazute in norme.
ARTICOLUL 24.
Furnizorii acorda asistenta medicala potrivit pachetului de servicii medicale de baza, asigura asistenta medicala pentru situatii de urgenta oricarei persoane care are nevoie de aceste servicii, in limita competentei, asigura asistenta medicala persoanelor care nu fac dovada calitatii de asigurat si a platii contributiei la Fond, conform pachetului minimal de servicii medicale, precum si categoriilor de persoane care se asigura facultativ pentru sanatate, potrivit legii.
ARTICOLUL 25.
(1) Asiguratii in varsta de peste 18 ani au dreptul de a efectua un control medical pentru prevenirea bolilor cu consecinte majore in ceea ce priveste morbiditatea si mortalitatea.
(2) Pentru asiguratii care nu sunt in evidenta medicului de familie cu o boala cronica, controlul medical se poate efectua la solicitarea expresa a asiguratului sau atunci cand acesta se prezinta la medicul de familie pentru o afectiune acuta. Controlul medical se poate efectua si la solicitarea medicului de familie. Ca urmare a controlului medical medicul de familie va incadra asiguratul intr-o grupa de risc si va consemna acest lucru in fisa medicala.
ARTICOLUL 26.
Cabinetele medicale vor functiona cu minimum un asistent medical, indiferent de numarul de asigurati inscrisi pe lista.
2. Programul de lucru al furnizorilor de servicii medicale din asistenta medicala primara
ARTICOLUL 27.
Furnizorii de servicii medicale din asistenta medicala primara acorda servicii medicale in cadrul programului de lucru stabilit de catre acestia, cu respectarea prevederilor legale in vigoare.
ARTICOLUL 28.
(1) Programul de activitate saptamanal al cabinetului medical individual, precum si al fiecarui medic de familie cu lista proprie de asigurati si persoane beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale care isi desfasoara activitatea in alte forme de organizare ale cabinetelor medicale, organizat in functie de conditiile specifice din zona, trebuie sa asigure in medie pe zi minimum 5 ore la cabinetul medical si doua ore la domiciliul asiguratilor, conform graficului de vizite la domiciliu. In cabinetele medicale si/sau in localitatile unde isi desfasoara activitatea cel putin 2 medici de familie, acordarea asistentei medicale se va asigura atat dimineata, cat si dupa-amiaza.
(2) Medicul de familie are obligatia sa afiseze la cabinetul medical numarul de telefon si adresa centrului de permanenta care asigura rezolvarea situatiilor de urgenta in afara programului de lucru, precum si programul fiecaruia dintre medicii asociati, iar in situatia in care nu este organizat centru de permanenta, pentru urgente medicale se afiseaza numarul de telefon la care poate fi apelata substatia serviciului judetean de ambulanta (112), respectiv al celui mai apropiat serviciu de ambulanta organizat de ministerele si institutiile cu retea sanitara proprie.
ARTICOLUL 29.
Pentru perioadele de absenta a medicilor de familie se organizeaza preluarea activitatii medicale de catre un alt medic de familie. Conditiile de inlocuire se stabilesc prin norme.
3. Medicii de familie nou-veniti intr-o localitate
ARTICOLUL 30.
(1) Medicul de familie nou-venit intr-o localitate beneficiaza lunar, in baza unei conventii de furnizare de servicii medicale, similara contractului de furnizare de servicii medicale, incheiata intre reprezentantul legal al cabinetului medical si casa de asigurari de sanatate, pentru o perioada de maximum 3 luni, perioada considerata necesara pentru intocmirea listelor cu asiguratii si persoanele beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale inscrise, de un venit care este format din:
a) o suma echivalenta cu media dintre salariul maxim si cel minim prevazute in sistemul sanitar bugetar pentru gradul profesional obtinut, la care se aplica ajustarile prevazute in norme;
b) o suma necesara pentru cheltuielile de administrare si functionare a cabinetului medical, inclusiv pentru cheltuieli de personal aferente personalului angajat, cheltuieli cu medicamentele si materialele sanitare pentru trusa de urgenta, egala cu venitul medicului respectiv, stabilita potrivit lit. a), inmultit cu 1,5.
(2) Daca la sfarsitul celor 3 luni medicul de familie nou-venit nu a inscris numarul minim de asigurati si persoane beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale stabilit conform art. 22 alin. (3) si (4), casa de asigurari de sanatate incheie contract de furnizare de servicii medicale cu acesta pentru lista pe care si-a constituit-o pana la data incheierii contractului, cu obligatia din partea medicului de familie nou-venit ca in termen de maximum 3 luni de la data incheierii contractului sa inscrie numarul minim de asigurati si persoane beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale stabilit conform art. 22 alin. (3) si (4). In caz contrar, contractul incheiat intre medicul de familie nou-venit si casa de asigurari de sanatate va inceta la expirarea celor 3 luni.
ARTICOLUL 31.
Furnizorul care preia un praxis de medicina de familie existent, in conditiile legii, preia drepturile si obligatiile contractuale in aceleasi conditii ca si detinatorul anterior de praxis, la data preluarii acestuia.
4. Obligatiile furnizorilor de servicii medicale din asistenta medicala primara si ale caselor de asigurari de sanatate
ARTICOLUL 32.
In relatiile contractuale cu casele de asigurari de sanatate, pe langa obligatiile generale prevazute la art. 14, furnizorii de servicii medicale in asistenta medicala primara au urmatoarele obligatii:
a) sa asigure in cadrul serviciilor furnizate potrivit pachetului de servicii de baza toate activitatile necesare, in limita domeniului de competenta al asistentei medicale primare. De asemenea, au obligatia de a interpreta investigatiile necesare in stabilirea diagnosticului;
b) sa actualizeze lista proprie cuprinzand asiguratii si persoanele beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale inscrise ori de cate ori apar modificari in cuprinsul acesteia, in functie de miscarea lunara a asiguratilor si a persoanelor beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale, si sa comunice aceste modificari caselor de asigurari de sanatate - aceasta actualizare nu se refera la calitatea de asigurat; sa actualizeze lista proprie in functie de comunicarile transmise de casele de asigurari de sanatate; sa comunice caselor de asigurari de sanatate datele de identificare a persoanelor carora li s-au acordat serviciile medicale prevazute in pachetul minimal de servicii medicale;
c) sa inscrie din oficiu copiii care nu au fost inscrisi pe lista unui medic de familie odata cu prima consultatie a copilului bolnav in localitatea de domiciliu sau, dupa caz, de resedinta a acestuia. Nou-nascutul va fi inscris pe lista medicului de familie care a ingrijit gravida, daca parintii nu au alta optiune, exprimata in scris, imediat dupa nasterea copilului;
d) sa inscrie pe lista proprie gravidele si lehuzele neinscrise pe lista unui medic de familie, la prima consultatie in localitatea de domiciliu sau, dupa caz, de resedinta a acestora ori la sesizarea reprezentantilor din sistemul de asistenta medicala comunitara;
e) sa nu refuze inscrierea pe lista de asigurati a copiilor, la solicitarea parintilor, a apartinatorilor legali sau la anuntarea de catre casa de asigurari de sanatate cu care au incheiat contract de furnizare de servicii medicale ori de catre primarie, precum si la sesizarea reprezentantilor din sistemul de asistenta medicala comunitara sau a directiilor de protectie a copilului, pentru copiii aflati in dificultate din centrele de plasament sau din familii substitutive;
f) sa respecte dreptul asiguratului de a-si schimba medicul de familie dupa expirarea a cel putin 6 luni de la data inscrierii pe lista acestuia; in situatia in care nu se respecta aceasta obligatie, la sesizarea asiguratului, casa de asigurari de sanatate cu care furnizorul a incheiat contract de furnizare de servicii medicale va efectua actualizarea listei medicului de familie de la care asiguratul doreste sa plece, prin eliminarea asiguratului de pe lista;
g) sa solicite asiguratilor, la inscrierea pe lista proprie, documentele justificative care atesta calitatea de asigurat, conform prevederilor legale in vigoare;
h) sa prescrie medicamente cu sau fara contributia personala a asiguratilor si, dupa caz, unele materiale sanitare, precum si investigatii paraclinice numai ca o consecinta a actului medical propriu. Medicul de familie va refuza transcrierea de prescriptii medicale pentru medicamente cu sau fara contributia personala a asiguratilor si, dupa caz, pentru unele materiale sanitare, precum si de investigatii paraclinice care sunt consecinte ale unor acte medicale prestate de alti medici.
Exceptie fac situatiile in care pacientul urmeaza o schema de tratament stabilita conform reglementarilor legale in vigoare, pentru o perioada mai mare de 30 de zile calendaristice, initiata prin prescrierea primei retete pentru medicamente cu sau fara contributie personala si, dupa caz, pentru unele materiale sanitare de catre medicul de specialitate aflat in relatie contractuala cu casa de asigurari de sanatate, comunicata numai prin scrisoare medicala, folosind exclusiv formularul tipizat aprobat prin ordin al ministrului sanatatii publice si al presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate, precum si situatiile in care medicul de familie a prescris medicamente cu si fara contributie personala la recomandarea medicului de medicina muncii, recomandare comunicata prin scrisoare medicala; medicul de familie refuza transcrierea oricaror acte medicale, cum ar fi concedii medicale, bilete de trimitere pentru investigatii medicale paraclinice, bilete de trimitere pentru consultatii de specialitate sau internare;
i) sa recomande dispozitive medicale de protezare stomii si incontinenta urinara ca urmare a scrisorii medicale de la medicul de specialitate aflat in relatie contractuala cu casa de asigurari de sanatate;
j) sa intocmeasca bilet de trimitere catre societati de turism balnear si de recuperare, atunci cand este cazul, si sa consemneze in acest bilet sau sa ataseze la bilet, in copie, rezultatele investigatiilor efectuate in regim ambulatoriu, precum si data la care au fost efectuate, care completeaza tabloul clinic pentru care se face trimiterea; in situatia atasarii la biletul de trimitere a rezultatelor investigatiilor, medicul va mentiona pe biletul de trimitere ca a anexat rezultatele investigatiilor si va informa asiguratul asupra obligativitatii de a le prezenta medicului caruia urmeaza sa i se adreseze.
ARTICOLUL 33.
In relatiile contractuale cu furnizorii de servicii medicale din asistenta medicala primara, pe langa obligatiile generale prevazute la art. 16, casele de asigurari de sanatate au urmatoarele obligatii:
a) sa valideze sub semnatura, la inceputul contractului anual, lista persoanelor asigurate depusa in format electronic de medicii de familie, respectiv lista persoanelor asigurate depusa pe suport hartie si in format electronic de medicii de familie nou-veniti, iar lunar, in vederea actualizarii listelor proprii, sa comunice in scris si sub semnatura lista cu persoanele care nu mai indeplinesc conditiile de asigurat si persoanele nou-asigurate intrate pe lista;
b) sa faca publice valorile definitive ale punctelor, rezultate in urma regularizarii trimestriale, prin afisare atat la sediul caselor de asigurari de sanatate, cat si pe pagina electronica a acestora, incepand cu ziua urmatoare transmiterii acestora de catre Casa Nationala de Asigurari de Sanatate, dar nu mai tarziu de data de 26 a lunii urmatoare incheierii trimestrului;
c) sa tina evidenta distincta a asiguratilor de pe listele medicilor de familie cu care au incheiate contracte de furnizare de servicii medicale, in functie de casele de asigurari de sanatate la care acestia se afla in evidenta.
Pentru asiguratii care se afla in evidenta Casei Asigurarilor de Sanatate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritatii Judecatoresti si a Casei Asigurarilor de Sanatate a Ministerului Transporturilor si care sunt inscrisi pe listele medicilor de familie care au contracte cu casele de asigurari de sanatate judetene sau a municipiului Bucuresti, confirmarea calitatii de asigurat se face de Casa Asigurarilor de Sanatate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritatii Judecatoresti si de Casa Asigurarilor de Sanatate a Ministerului Transporturilor, pe baza de tabel centralizator transmis lunar, atat pe suport hartie, cat si in format electronic.
Pentru asiguratii care se afla in evidenta caselor de asigurari de sanatate judetene sau a municipiului Bucuresti si care sunt inscrisi pe listele medicilor de familie aflati in relatie contractuala cu Casa Asigurarilor de Sanatate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritatii Judecatoresti, respectiv cu Casa Asigurarilor de Sanatate a Ministerului Transporturilor, confirmarea calitatii de asigurat se face de catre casele de asigurari de sanatate judetene sau a municipiului Bucuresti, pe baza de tabel centralizator transmis lunar, atat pe suport hartie, cat si in format electronic;
d) sa informeze asiguratii despre dreptul acestora de a efectua controlul medical, prin toate mijloacele de care dispun.
5. Decontarea serviciilor medicale din asistenta medicala primara
ARTICOLUL 34.
Modalitatile de plata a furnizorilor de servicii medicale in asistenta medicala primara sunt:
a) tarif pe persoana asigurata - per capita;
b) tarif pe serviciu medical pentru asigurati, precum si pentru persoanele beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale si ale pachetului facultativ de servicii medicale.
ARTICOLUL 35.
Decontarea serviciilor medicale in asistenta medicala primara se face prin:
a) plata prin tarif pe persoana asigurata; suma cuvenita se stabileste in raport cu numarul de puncte, calculat in functie de numarul asiguratilor inscrisi pe lista proprie - conform structurii pe grupe de varsta, ajustat in conditiile prevazute prin norme, numarul de puncte aferent fiecarei grupe de varsta -, ajustat in functie de gradul profesional si de conditiile in care se desfasoara activitatea si cu valoarea unui punct, stabilite prin norme. Criteriile de incadrare a cabinetelor medicale in functie de conditiile in care se desfasoara activitatea se aproba prin ordin al ministrului sanatatii publice si al presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate.
Numarul de puncte acordat pe durata unui an pentru fiecare asigurat corespunde asigurarii de catre furnizorul de servicii medicale a unor servicii medicale profilactice, curative, de urgenta si a unor activitati de suport. Serviciile medicale care se asigura prin plata per capita si conditiile in care acestea se acorda se stabilesc prin norme. Numarul de puncte acordat pe durata unui an in functie de numarul de asigurati inscrisi pe lista proprie se ajusteaza gradual, cu exceptia zonelor defavorizate, in conditiile prevazute in norme.
Valoarea definitiva a punctului este unica pe tara si se calculeaza de Casa Nationala de Asigurari de Sanatate prin regularizare trimestriala, conform normelor, pana la data de 25 a lunii urmatoare incheierii fiecarui trimestru; aceasta valoare nu poate fi mai mica decat valoarea minima garantata pentru un punct, prevazuta in norme si asigurata pe durata valabilitatii contractului de furnizare de servicii medicale incheiat. Valoarea minima garantata pentru un punct per capita in anul 2009 nu poate fi mai mica decat valoarea minima garantata a unui punct per capita in anul 2008, cu conditia ca fondul aprobat asistentei medicale primare in anul 2009 sa fie cel putin egal cu cel aprobat in anul 2008;
b) plata prin tarif pe serviciu medical, stabilit in functie de numarul de servicii medicale si de valoarea unui punct. Numarul de puncte aferent fiecarui serviciu medical, modalitatea de calcul al valorii definitive pentru un punct si nivelul valorii minime garantate pentru un punct se stabilesc prin norme. Valoarea definitiva a unui punct este unica pe tara si se calculeaza de Casa Nationala de Asigurari de Sanatate prin regularizare trimestriala, conform normelor, pana la data de 25 a lunii urmatoare incheierii fiecarui trimestru.
Aceasta valoare nu poate fi mai mica decat valoarea minima garantata pentru un punct, prevazuta in norme si asigurata pe durata valabilitatii contractului de furnizare de servicii medicale incheiat. Valoarea minima garantata pentru un punct pe serviciu in anul 2009 nu poate fi mai mica decat valoarea minima garantata a unui punct pe serviciu in anul 2008, cu conditia ca fondul aprobat asistentei medicale primare in anul 2009 sa fie cel putin egal cu cel aprobat in anul 2008.
ARTICOLUL 36.
Casele de asigurari de sanatate au obligatia sa deconteze in termen de maximum 20 de zile calendaristice de la incheierea fiecarei luni contravaloarea serviciilor medicale furnizate potrivit contractelor incheiate intre furnizorii de servicii medicale din asistenta medicala primara si casele de asigurari de sanatate, la valoarea minima garantata pentru un punct per capita, respectiv la valoarea minima garantata pentru un punct pe serviciu, iar regularizarea trimestriala se face la valoarea definitiva, pana la data de 30 a lunii urmatoare incheierii trimestrului. Furnizorii vor depune lunar, in primele 7 zile lucratoare ale fiecarei luni urmatoare celei pentru care se face plata, documentele necesare decontarii serviciilor, potrivit normelor.
ARTICOLUL 37.
Raportarea eronata a unor servicii medicale se regularizeaza conform normelor, la regularizare avandu-se in vedere si serviciile medicale omise la raportare in perioadele in care au fost realizate.
6. Sanctiuni, conditii de reziliere, suspendare si incetare a contractelor
ARTICOLUL 38.
(1) In cazul in care se constata nerespectarea nejustificata a programului de lucru prevazut in contract, precum si prescrieri nejustificate din punct de vedere medical de medicamente cu si fara contributie personala din partea asiguratului si ale unor materiale sanitare si/sau recomandari de investigatii paraclinice, precum si transcrierea de prescriptii medicale pentru medicamente cu sau fara contributie personala a asiguratului si pentru unele materiale sanitare, precum si de investigatii paraclinice care sunt consecinte ale unor acte medicale prestate de alti medici, cu exceptia situatiilor prevazute la art. 32 lit. h), se va diminua valoarea minima garantata a punctului per capita pentru luna in care s-au inregistrat aceste situatii pentru medicii de familie la care se inregistreaza aceste situatii, dupa cum urmeaza:
a) la prima constatare, cu 2%;
b) la a doua constatare, cu 15%;
c) la a treia constatare, cu 20%.
(2) In cazul in care se constata nerespectarea obligatiilor prevazute la art. 14 lit. b), g), s) si art. 32 lit. a) si g), precum si nerespectarea termenului de 5 zile lucratoare pentru remedierea situatiilor prevazute la art. 14 lit. e), f), h), k), o), p), q), u) si art. 32 lit. b), c), d) si e), se va diminua valoarea minima garantata a punctului per capita pentru luna in care s-au inregistrat aceste situatii pentru medicii de familie la care se inregistreaza aceste situatii, dupa cum urmeaza:
a) la prima constatare, cu 2%;
b) la a doua constatare, cu 15%;
c) la a treia constatare, cu 20%.
(3) Retinerea sumei conform prevederilor alin. (1) si (2) se aplica pentru luna in care a avut loc constatarea, din prima plata ce urmeaza a fi efectuata, pentru furnizorii care sunt in relatie contractuala cu casele de asigurari de sanatate. Sumele obtinute ca disponibil in conditiile alin. (1) si (2) la nivelul caselor de asigurari de sanatate se vor folosi la reintregirea sumei alocate asistentei medicale primare.
(4) Pentru cazurile prevazute la alin. (1) si (2), casele de asigurari de sanatate tin evidenta distinct pe fiecare medic de familie.
ARTICOLUL 39.
Contractul de furnizare de servicii medicale se reziliaza de plin drept printr-o notificare scrisa a casei de asigurari de sanatate, in termen de maximum 10 zile calendaristice de la data constatarii situatiilor prevazute la art. 18, precum si in urmatoarele situatii:
a) in cazul in care numarul asiguratilor si al persoanelor beneficiare ale pachetului minimal inscrise la un medic de familie scade timp de 6 luni consecutiv sub numarul minim stabilit conform art. 22 alin. (3) si (4);
b) odata cu prima constatare dupa aplicarea de 3 ori in cursul unui an a masurilor prevazute la art. 38 alin. (1) si (2) pentru fiecare situatie;
c) in cazul nerespectarii obligatiilor prevazute la art. 32 lit. f) si i).
ARTICOLUL 40.
Contractul de furnizare de servicii medicale inceteaza la data la care a intervenit una dintre situatiile prevazute la art. 19, precum si in urmatoarele situatii:
a) a survenit decesul titularului cabinetului medical individual;
b) medicul titular al cabinetului medical individual renunta sau pierde calitatea de membru al Colegiului Medicilor din Romania.
ARTICOLUL 41.
Contractul de furnizare de servicii medicale se suspenda la data la care a intervenit una dintre situatiile prevazute la art. 20, precum si de la data la care medicul titular al cabinetului medical individual este suspendat din calitatea de membru al Colegiului Medicilor din Romania sau este suspendat din exercitiul profesiei; pentru celelalte forme de organizare a cabinetelor medicale suspendarea se va aplica corespunzator numai medicului, aflat in contract, care se afla in aceasta situatie.
SECTIUNEA a 7-a - Asistenta medicala ambulatorie de specialitate pentru specialitatile clinice, paraclinice, asistenta medicala stomatologica si asistenta medicala ambulatorie de recuperare- reabilitare a sanatatii - conditii specifice
1. Conditii de eligibilitate a furnizorilor de servicii medicale in asistenta medicala ambulatorie de specialitate
ARTICOLUL 42.
Asistenta medicala ambulatorie de specialitate se asigura de medici de specialitate, medici dentisti si dentisti, impreuna cu alt personal de specialitate medico-sanitar si alte categorii de personal si cu personalul sanitar din serviciile conexe actului medical, si se acorda prin:
a) cabinete medicale, inclusiv cabinete medicale de recuperare, medicina fizica si balneologie, organizate conform Ordonantei Guvernului nr. 124/1998, republicata, cu modificarile si completarile ulterioare, autorizate si evaluate potrivit dispozitiilor legale in vigoare;
b) unitati sanitare ambulatorii de specialitate, autorizate si evaluate potrivit dispozitiilor legale in vigoare, apartinand ministerelor si institutiilor centrale cu retea sanitara proprie;
c) ambulatorii de specialitate si ambulatorii integrate din structura spitalelor autorizate si evaluate, inclusiv ale celor din reteaua ministerelor si institutiilor centrale din domeniul apararii, ordinii publice, sigurantei nationale si autoritatii judecatoresti si din reteaua Ministerului Transporturilor;
d) societati de turism balnear si de recuperare, constituite conform Legii nr. 31/1990 privind societatile comerciale, republicata, cu modificarile si completarile ulterioare, care indeplinesc conditiile prevazute de Ordonanta de urgenta a Guvernului nr. 152/2002 privind organizarea si functionarea societatilor comerciale de turism balnear si de recuperare, aprobata cu modificari si completari prin Legea nr. 143/2003, autorizate si evaluate potrivit dispozitiilor legale in vigoare;
e) laboratoare medicale de radiologie si imagistica medicala, de analize medicale, explorari functionale, autorizate si evaluate potrivit dispozitiilor legale in vigoare;
f) centre de diagnostic si tratament si centre medicale - unitati medicale cu personalitate juridica, autorizate si evaluate potrivit dispozitiilor legale in vigoare.
ARTICOLUL 43.
(1) Furnizorii de servicii medicale de specialitate incheie contracte cu casele de asigurari de sanatate pentru specialitatile clinice, in baza specialitatilor confirmate prin ordin al ministrului sanatatii publice. In situatia in care un medic are mai multe specialitati clinice confirmate prin ordin al ministrului sanatatii publice, acesta isi poate desfasura activitatea in baza unui singur contract incheiat cu casa de asigurari de sanatate, putand acorda si raporta servicii medicale aferente specialitatilor respective, in conditiile in care cabinetul medical este inregistrat in registrul unic al cabinetelor pentru aceste specialitati.
Cabinetele de planificare familiala, altele decat cele din structura spitalelor, cabinetele medicale in care isi desfasoara activitatea medicii care au obtinut competenta/atestat de studii complementare de acupunctura, fitoterapie, homeopatie, care sunt certificati de Ministerul Sanatatii Publice si lucreaza exclusiv in aceste activitati, incheie contracte cu casele de asigurari de sanatate in baza competentelor/atestatelor de studii complementare de mai sus.
Cabinetele medicale de planificare familiala in care isi desfasoara activitatea medici cu specialitatea obstetrica-ginecologie, care se afla in structura spitalului ca unitati fara personalitate juridica, pot incheia contracte cu casele de asigurari de sanatate pentru furnizare de servicii de planificare familiala. Furnizorii de servicii de medicina dentara incheie contracte cu casele de asigurari de sanatate pentru furnizarea de servicii de medicina dentara, in conditiile stabilite prin norme.
(2) Numarul necesar de medici de specialitate si numarul de norme necesare pentru fiecare specialitate clinica si pentru medicina dentara, pe judete, pentru care se incheie contractul se stabilesc de catre o comisie formata din reprezentanti ai caselor de asigurari de sanatate, ai autoritatilor de sanatate publica judetene, respectiv ai directiilor medicale ori ai structurilor similare din ministerele si institutiile centrale cu retea sanitara proprie si ai reprezentantilor colegiilor teritoriale ale medicilor si ai colegiilor teritoriale ale medicilor dentisti. Prin norma se intelege un program de lucru de 7 ore pe zi si, respectiv, de 35 de ore pe saptamana.
(3) Numarul de puncte estimat pentru serviciile medicale ce pot fi efectuate de medici pentru specialitatile clinice, stabilit in conditiile alin. (2), se are in vedere la calculul valorii minime garantate pentru un punct in asistenta medicala ambulatorie de specialitate pentru specialitatile clinice.
(4) Serviciile publice conexe actului medical, furnizate in cabinetele de libera practica organizate conform Ordonantei de urgenta a Guvernului nr. 83/2000 privind organizarea si functionarea cabinetelor de libera practica pentru servicii publice conexe actului medical, aprobata cu modificari prin Legea nr. 598/2001, se contracteaza de titularii acestor cabinete cu furnizorii de servicii medicale ambulatorii de specialitate.
(5) Furnizorii de servicii medicale pentru specialitatile paraclinice incheie contracte cu casele de asigurari de sanatate in baza specialitatii obtinute si confirmate prin ordin al ministrului sanatatii publice.
(6) Furnizorii de servicii de medicina dentara pot contracta cu casa de asigurari de sanatate servicii medicale paraclinice de radiologie - radiografii retroalveolare si panoramice, din fondul alocat serviciilor medicale paraclinice, incheind in acest sens un act aditional la contractul de furnizare de servicii de medicina dentara, in conditiile stabilite prin norme.
ARTICOLUL 44.
(1) Contractul de furnizare de servicii medicale dintre furnizorii de servicii medicale de specialitate prevazuti la art. 42 si casa de asigurari de sanatate se incheie in baza documentelor prevazute la art. 13; in cazul furnizorilor de servicii medicale paraclinice, la contract se ataseaza si documentele necesare pentru incadrarea acestora in criteriile de selectie conform conditiilor stabilite prin norme.
(2) Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale clinice si de medicina dentara incheie un singur contract cu casa de asigurari de sanatate in a carei raza administrativ-teritoriala isi are sediul furnizorul de servicii medicale sau cu Casa Asigurarilor de Sanatate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritatii Judecatoresti, respectiv cu Casa Asigurarilor de Sanatate a Ministerului Transporturilor.
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale de recuperare-reabilitare incheie un singur contract cu casa de asigurari de sanatate in a carei raza administrativ-teritoriala isi are sediul, filiale sau puncte de lucru furnizorul de servicii medicale sau cu Casa Asigurarilor de Sanatate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritatii Judecatoresti, respectiv cu Casa Asigurarilor de Sanatate a Ministerului Transporturilor.
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale paraclinice incheie un singur contract cu casa de asigurari de sanatate in a carei raza administrativ-teritoriala isi are sediul, filiale sau puncte de lucru furnizorul de servicii medicale paraclinice si/sau cu Casa Asigurarilor de Sanatate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritatii Judecatoresti, respectiv cu Casa Asigurarilor de Sanatate a Ministerului Transporturilor.
Furnizorii de servicii medicale paraclinice pot incheia contracte si cu alte case de asigurari de sanatate, in conditiile prevazute la alin. (4). Prin punct de lucru nu se intelege punct extern de recoltare, prin urmare casele de asigurari de sanatate nu incheie contracte distincte cu punctele externe de recoltare ale furnizorilor de servicii medicale paraclinice.
(3) Casele de asigurari de sanatate cu care furnizorii de servicii medicale in asistenta medicala ambulatorie de specialitate au incheiat contracte de furnizare de servicii medicale deconteaza contravaloarea serviciilor acordate asiguratilor, indiferent de casa de asigurari de sanatate la care este luat in evidenta asiguratul.
Casele de asigurari de sanatate deconteaza furnizorilor de servicii medicale paraclinice cu care au incheiat contracte contravaloarea serviciilor medicale acordate asiguratilor, indiferent de casa de asigurari de sanatate la care este luat in evidenta asiguratul, cu conditia ca medicul care a eliberat biletul de trimitere sa se afle in relatie contractuala cu casa de asigurari de sanatate in a carei raza administrativ-teritoriala isi desfasoara activitatea sau cu Casa Asigurarilor de Sanatate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritatii Judecatoresti, respectiv cu Casa Asigurarilor de Sanatate a Ministerului Transporturilor, iar furnizorul de servicii medicale paraclinice sa se afle in relatie contractuala cu oricare dintre casele de asigurari de sanatate enumerate anterior.
(4) In situatia in care in raza administrativ-teritoriala a unei case de asigurari de sanatate nu exista furnizori, inclusiv furnizori aflati in relatie contractuala cu Casa Asigurarilor de Sanatate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritatii Judecatoresti, respectiv cu Casa Asigurarilor de Sanatate a Ministerului Transporturilor, care sa efectueze unele servicii medicale paraclinice cuprinse in pachetul de servicii medicale de baza, casa de asigurari de sanatate poate incheia contract cu furnizori din alte judete, respectiv din municipiul Bucuresti. In acest sens fiecare casa de asigurari de sanatate va prezenta spre avizare la Casa Nationala de Asigurari de Sanatate o lista a acestor servicii.
Contractele incheiate de casele de asigurari de sanatate cu furnizori din alte judete, respectiv din municipiul Bucuresti vor inceta sau se vor modifica corespunzator pentru acele servicii medicale paraclinice din lista avizata pentru care casele de asigurari de sanatate incheie ulterior contracte cu furnizori din raza lor administrativ-teritoriala sau daca in raza administrativ-teritoriala a acestora exista furnizori aflati in relatie contractuala cu Casa Asigurarilor de Sanatate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritatii Judecatoresti, respectiv cu Casa Asigurarilor de Sanatate a Ministerului Transporturilor care furnizeaza serviciile medicale paraclinice respective.
(5) Fiecare medic de specialitate din specialitatile clinice si dentare care acorda servicii medicale de specialitate intr-o unitate sanitara ambulatorie de specialitate, organizata conform Ordonantei Guvernului nr. 124/1998, republicata, cu modificarile si completarile ulterioare, isi desfasoara activitatea in baza unui singur contract incheiat cu casa de asigurari de sanatate, cu posibilitatea, pentru specialitatile clinice, de a-si majora programul de activitate in conditiile prevazute la art. 47 alin. (2).
ARTICOLUL 45.
In cadrul asistentei medicale ambulatorii de specialitate se acorda servicii medicale de specialitate, in conditiile prevazute in norme.
ARTICOLUL 46.
Reprezentantul legal al cabinetului medical organizat conform Ordonantei Guvernului nr. 124/1998, republicata, cu modificarile si completarile ulterioare, poate angaja medici, medici dentisti, dentisti, personal de specialitate medico-sanitar si alte categorii de personal, in conditiile prevazute de aceeasi ordonanta, achitand lunar toate obligatiile prevazute de lege pentru personalul angajat. In situatia in care volumul de activitate al cabinetului medical conduce la un program de lucru saptamanal de minimum 35 de ore al medicului/medicilor de specialitate, incadrarea personalului mediu sanitar este obligatorie.
2. Programul de lucru al furnizorilor de servicii medicale in asistenta medicala ambulatorie de specialitate
ARTICOLUL 47.
(1) Cabinetele medicale de specialitate din specialitatile clinice, indiferent de forma de organizare, isi stabilesc programul de activitate zilnic, astfel incat sa asigure accesul asiguratilor pe o durata de minimum 35 de ore pe saptamana, repartizarea acestuia pe zile fiind stabilita prin negociere cu casele de asigurari de sanatate.
(2) In situatia in care necesarul de servicii medicale de o anumita specialitate presupune prelungirea programului de lucru, medicii pot acorda servicii medicale in cadrul unui program majorat cu maximum 17,5 ore pe saptamana pentru fiecare medic. In situatia in care programul nu acopera volumul de servicii medicale necesare, se intocmesc liste de prioritate pentru asigurati.
(3) Cabinetele de medicina dentara si laboratoarele medicale isi vor stabili programul de activitate in functie de volumul serviciilor de medicina dentara si al serviciilor medicale paraclinice contractate. Medicii de specialitate din specialitatile paraclinice isi pot desfasura activitatea la unul sau mai multi furnizori aflati in relatie contractuala cu casa/casele de asigurari de sanatate, cu indeplinirea cumulativa a urmatoarelor conditii:
a) furnizorii la care isi desfasoara activitatea sa se afle in raza administrativ-teritoriala a aceleiasi case de asigurari de sanatate sau in raze administrativ-teritoriale ale caselor de asigurari de sanatate invecinate;
b) programul de lucru al medicului respectiv cuprins in contractele incheiate cu casa/casele de asigurari de sanatate nu trebuie sa depaseasca 52,5 ore/saptamana.
(4) Serviciile medicale din specialitatile clinice si de medicina dentara se acorda conform programarilor, exceptie facand situatiile de urgenta medico-chirurgicala.
(5) Medicul de specialitate care are contract individual de munca cu norma intreaga sau, dupa caz, integrare clinica intr-o sectie a unui spital aflat in relatie contractuala cu o casa de asigurari de sanatate poate acorda servicii medicale ambulatorii de specialitate intr-un cabinet medical organizat conform Ordonantei Guvernului nr. 124/1998, republicata, cu modificarile si completarile ulterioare, in cadrul unui program de activitate stabilit in afara celui din spital si care, pentru specialitatile clinice, sa nu depaseasca maximum 17,5 ore pe saptamana.
In situatia in care medicul de specialitate din spital are contract individual de munca cu timp partial, acesta poate acorda servicii medicale ambulatorii de specialitate in cadrul unui program de activitate stabilit in afara celui din spital si care, pentru specialitatile clinice, poate fi de pana la 35 de ore pe saptamana.
3. Drepturile si obligatiile furnizorilor, precum si obligatiile caselor de asigurari de sanatate
ARTICOLUL 48.
(1) In relatiile contractuale cu casele de asigurari de sanatate, pe langa obligatiile generale prevazute la art. 14, furnizorii de servicii medicale in asistenta medicala ambulatorie de specialitate sunt obligati:
a) sa acorde servicii de asistenta medicala ambulatorie de specialitate asiguratilor numai pe baza biletului de trimitere, a scrisorii medicale si a biletului de iesire din spital, dupa caz, cu exceptia urgentelor si afectiunilor confirmate care permit prezentarea direct la medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate, a serviciilor de medicina dentara si planificare familiala.
Lista cuprinzand afectiunile confirmate care permit prezentarea direct la medicul de specialitate din unitatile ambulatorii care acorda asistenta medicala de specialitate pentru specialitatile clinice se stabileste prin norme. Pentru pacientii din statele membre ale Uniunii Europene/din Spatiul Economic European, titulari ai cardului european de asigurari sociale de sanatate, respectiv beneficiari ai formularelor europene emise in baza Regulamentului CEE 1.408/1971, furnizorii de servicii medicale in asistenta ambulatorie de specialitate nu solicita bilet de trimitere pentru acordarea de servicii medicale in ambulatoriu, cu exceptia serviciilor medicale de recuperare-reabilitare si a investigatiilor medicale paraclinice;
b) sa informeze medicul de familie, prin scrisoare medicala expediata direct sau prin intermediul asiguratului, cu privire la diagnosticul si tratamentele efectuate si recomandate; sa finalizeze actul medical efectuat, inclusiv prin eliberarea prescriptiei medicale pentru medicamente cu sau fara contributie personala si, dupa caz, pentru unele materiale sanitare, a biletului de trimitere pentru investigatii paraclinice, eliberarea de concedii medicale pentru incapacitate temporara de munca, atunci cand concluziile examenului medical impun acest lucru; scrisoarea medicala va fi un document tipizat, va contine obligatoriu numarul contractului incheiat cu casa de asigurari de sanatate pentru furnizare de servicii medicale si va putea fi folosita numai de catre medicii unitatilor medicale aflate in relatii contractuale cu o casa de asigurari de sanatate;
c) sa transmita rezultatul investigatiilor paraclinice medicului de familie care a facut recomandarea si la care este inscris asiguratul sau medicului de specialitate din ambulatoriu care a facut recomandarea investigatiilor medicale paraclinice, acesta avand obligatia de a transmite rezultatele investigatiilor medicale paraclinice, prin scrisoare medicala, medicului de familie pe lista caruia este inscris asiguratul, in cazul furnizorului de servicii medicale paraclinice; transmiterea rezultatelor se poate face si prin intermediul asiguratului;
d) sa intocmeasca liste de prioritate pentru serviciile medicale programabile, daca este cazul;
e) sa prescrie medicamente cu sau fara contributie personala si, dupa caz, unele materiale sanitare, in tratamentul ambulatoriu, si sa faca recomandari pentru investigatii medicale paraclinice, conform reglementarilor legale in vigoare, pentru cazurile pentru care s-au efectuat servicii medicale conform contractului incheiat;
f) sa utilizeze reactivi care au declaratii de conformitate CE emise de producatori si sa practice o evidenta de gestiune cantitativ-valorica corecta si la zi pentru reactivi la nivelul furnizorilor de investigatii medicale paraclinice - analize medicale de laborator;
g) sa calibreze si sa spele aparatele din laboratoarele de investigatii medicale paraclinice - analize medicale de laborator conform specificatiilor tehnice din cartile tehnice ale acestora;
h) sa faca dovada indeplinirii criteriului de calitate ca parte componenta a criteriilor de selectie, in conditiile prevazute in norme - pentru furnizorii de investigatii medicale paraclinice.
(2) In relatiile contractuale cu casele de asigurari de sanatate furnizorii de servicii medicale paraclinice sunt obligati:
a) sa efectueze investigatiile medicale paraclinice numai in baza biletului de trimitere, cu conditia ca medicul care a eliberat biletul de trimitere sa se afle in relatie contractuala cu casa de asigurari de sanatate in a carei raza administrativ-teritoriala isi desfasoara activitatea sau cu Casa Asigurarilor de Sanatate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritatii Judecatoresti, respectiv cu Casa Asigurarilor de Sanatate a Ministerului Transporturilor, iar furnizorul de servicii medicale paraclinice sa se afle in relatie contractuala cu oricare dintre casele de asigurari de sanatate enumerate anterior;
b) sa verifice biletele de trimitere in ceea ce priveste datele obligatorii pe care acestea trebuie sa le cuprinda potrivit prevederilor legale in vigoare; in situatia in care biletele de trimitere nu sunt completate cu datele obligatorii pe care acestea trebuie sa le cuprinda, furnizorii de servicii medicale paraclinice au dreptul sa refuze efectuarea investigatilor paraclinice recomandate prin biletele de trimitere respective.
ARTICOLUL 49.
In relatiile contractuale cu casele de asigurari de sanatate furnizorii de servicii medicale in asistenta medicala ambulatorie de specialitate pot sa incaseze de la asigurati:
a) contravaloarea serviciilor medicale la cerere, inclusiv pentru situatiile programabile, daca asiguratul solicita efectuarea serviciilor respective;
b) coplata pentru servicii medicale in asistenta medicala ambulatorie, conform prevederilor legale in vigoare;
c) cota de contributie personala a asiguratilor pentru unele servicii medicale, in conditiile prevazute in norme;
d) contravaloarea serviciilor medicale care nu sunt decontate din bugetul Fondului, conform prevederilor legale in vigoare.
ARTICOLUL 50.
(1) In relatiile cu furnizorii de servicii medicale in asistenta medicala ambulatorie de specialitate, pe langa obligatiile generale prevazute la art. 16, casele de asigurari de sanatate sunt obligate:
a) sa faca publica valoarea definitiva a punctului, rezultata in urma regularizarii trimestriale, prin afisare atat la sediul caselor de asigurari de sanatate, cat si pe pagina electronica a acestora, incepand cu ziua urmatoare transmiterii acesteia de catre Casa Nationala de Asigurari de Sanatate;
b) sa aduca la cunostinta furnizorilor de servicii medicale cu care se afla in relatie contractuala numele si codul de parafa ale medicilor care nu mai sunt in relatie contractuala cu casa de asigurari de sanatate;
c) sa nu deconteze contravaloarea investigatiilor medicale paraclinice daca biletele de trimitere in baza carora acestea au fost efectuate nu contin datele obligatorii privind prescrierea acestora.
(2) Casa Asigurarilor de Sanatate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritatii Judecatoresti si Casa Asigurarilor de Sanatate a Ministerului Transporturilor sunt obligate sa incheie contracte cu cel putin un furnizor de servicii medicale paraclinice in localitatile/zonele in care acestea au contracte incheiate cu furnizori de servicii medicale, astfel incat sa se asigure accesul asiguratilor la servicii medicale paraclinice.
4. Decontarea serviciilor medicale in asistenta medicala ambulatorie de specialitate
ARTICOLUL 51.
Modalitatea de plata a furnizorilor de servicii medicale in asistenta medicala ambulatorie de specialitate este tariful pe serviciu medical, exprimat in puncte sau lei.
ARTICOLUL 52.
(1) Decontarea serviciilor medicale in asistenta medicala ambulatorie de specialitate se face prin:
a) plata prin tarif pe serviciu medical, exprimat in puncte, pentru specialitatile clinice, stabilita in functie de numarul de puncte aferent fiecarui serviciu medical, ajustat in functie de conditiile in care se desfasoara activitatea, de gradul profesional al medicilor si de valoarea unui punct, stabilita in conditiile prevazute in norme. Numarul de puncte aferent fiecarui serviciu medical si conditiile de acordare a serviciilor medicale se stabilesc in norme. Criteriile de incadrare a cabinetelor medicale in functie de conditiile in care se desfasoara activitatea se aproba prin ordin al ministrului sanatatii publice si al presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate. Valoarea definitiva a punctului este unica pe tara, se calculeaza de Casa Nationala de Asigurari de Sanatate prin regularizare trimestriala, conform normelor, pana la data de 25 a lunii urmatoare incheierii fiecarui trimestru, si nu poate fi mai mica decat valoarea minima garantata pentru un punct stabilita in norme;
b) plata prin tarif pe serviciu medical, exprimat in lei, pentru serviciile medicale acordate in specialitatile paraclinice si de medicina dentara. Suma cuvenita se stabileste in functie de numarul de servicii medicale si de tarifele aferente acestora. Tarifele serviciilor medicale si conditiile in care acestea se acorda sunt prevazute in norme. Suma contractata de medicii dentisti pe an se defalcheaza lunar si se regularizeaza trimestrial;
c) plata prin tarif pe serviciu medical, exprimat in lei, stabilit prin norme, pentru serviciile medicale de recuperare-reabilitare. Contravaloarea acestor servicii se suporta din fondul aferent asistentei medicale de recuperare. Serviciile medicale de recuperare acordate in unitatile ambulatorii in care isi desfasoara activitatea medici angajati intr-o unitate sanitara si in cabinetele medicale de specialitate din structura unitatilor sanitare apartinand ministerelor si institutiilor din sistemul de aparare, ordine publica, siguranta nationala si al autoritatii judecatoresti, pentru care cheltuielile materiale se suporta de catre unitatile in structura carora functioneaza, se deconteaza de casele de asigurari de sanatate la tarife diminuate, potrivit conditiilor stabilite prin norme.
(2) Casele de asigurari de sanatate deconteaza serviciile medicale ambulatorii de specialitate, in conditiile stabilite prin norme, numai pe baza de scrisoare medicala sau bilet de iesire din spital, dupa caz, eliberate de medicii din spital in situatia in care este necesar un tratament ambulatoriu inainte de internarea in spital sau atunci cand este necesar un astfel de tratament dupa externare sau pe baza biletelor de trimitere, eliberate de:
a) medicii de familie aflati in relatie contractuala cu o casa de asigurari de sanatate; medicii de specialitate din unitatile ambulatorii prevazute la art. 42, in conditiile alin. (6);
b) medicii din cabinetele medicale scolare/studentesti pentru elevi, respectiv studenti, daca nu sunt inscrisi pe lista unui medic de familie sau in situatia in care cabinetul medicului de familie nu se afla in aceeasi localitate cu unitatea de invatamant respectiva;
c) medicii din cabinetele medicale de unitate apartinand ministerelor si institutiilor cu retea sanitara proprie din domeniul apararii, ordinii publice, sigurantei nationale, pentru asiguratii care nu sunt inscrisi in lista unui medic de familie;
d) medicii care acorda asistenta medicala din institutiile aflate in coordonarea Autoritatii Nationale pentru Persoanele cu Handicap, in situatia in care persoanele institutionalizate nu sunt incluse pe lista unui medic de familie;
e) medicii care acorda asistenta medicala din serviciile publice specializate sau organisme private autorizate pentru copiii incredintati ori dati in plasament, daca nu sunt inscrisi pe lista unui medic de familie;
f) medicii care acorda asistenta medicala din alte institutii de ocrotire sociala, daca persoanele institutionalizate nu sunt inscrise pe lista unui medic de familie;
g) medicii dentisti si dentistii din cabinetele stomatologice scolare si studentesti pentru elevi, respectiv studenti;
h) medicii care isi desfasoara activitatea in dispensare TBC, laboratoare de sanatate mintala, respectiv centre de sanatate mintala si stationar de zi, cabinete de planificare familiala, cabinete medicale de boli infectioase, cabinete de medicina dentara care nu se afla in relatie contractuala cu casa de asigurari de sanatate, care se afla in structura spitalului ca unitati fara personalitate juridica;
i) medicii din centrele de dializa private aflate in relatie contractuala cu Casa Nationala de Asigurari de Sanatate.
Fac exceptie urgentele si afectiunile confirmate care permit prezentarea direct la medicul de specialitate din ambulatoriu pentru specialitatile clinice, serviciile de medicina dentara si planificare familiala, situatie in care medicii de specialitate vor solicita persoanelor respective documentele justificative care atesta calitatea de asigurat. In cazul urgentelor se vor solicita documentele justificative care atesta calitatea de asigurat numai in situatia in care sunt acordate servicii din pachetul de servicii de baza.
Pentru situatiile prevazute la lit. b), d), e) si f), casele de asigurari de sanatate incheie conventii cu medicii respectivi, in vederea recunoasterii biletelor de trimitere eliberate de catre acestia pentru serviciile medicale clinice. Pentru situatia prevazuta la lit. g), casele de asigurari de sanatate incheie conventii cu medicii respectivi, in vederea recunoasterii biletelor de trimitere eliberate de catre acestia pentru investigatii medicale de radiologie-radiografie dentara retroalveolara si panoramica si pentru specialitatile clinice, daca este necesara rezolvarea cazului din punct de vedere orodentar.
Pentru situatia prevazuta la lit. h), casele de asigurari de sanatate incheie conventii cu medicii respectivi, in vederea recunoasterii biletelor de trimitere eliberate de catre acestia atat pentru serviciile medicale clinice, cat si pentru serviciile medicale paraclinice.
Medicii prevazuti la lit. b), d), e), f), g) si h) incheie, direct sau prin reprezentant legal, dupa caz, conventie cu o singura casa de asigurari de sanatate, respectiv cu cea in a carei raza administrativ-teritoriala se afla cabinetul/unitatea in care acestia isi desfasoara activitatea.
(3) Casele de asigurari de sanatate deconteaza serviciile medicale de recuperare-reabilitare, in conditiile stabilite prin norme, numai pe baza biletelor de trimitere eliberate de medicii de familie, medicii de specialitate din ambulatoriu sau medicii de specialitate din spital, aflati in relatie contractuala cu casele de asigurari de sanatate.
(4) Recomandarile pentru tratament de recuperare in statiunile balneoclimatice se fac de catre medicii de familie, de catre medicii de specialitate din ambulatoriu si medicii din spital, aflati in relatii contractuale cu casele de asigurari de sanatate, pentru perioade si potrivit unui ritm stabilite de medicul de recuperare-reabilitare.
(5) Recomandarile pentru tratament de recuperare in statiunile balneoclimatice se intocmesc in doua exemplare, astfel incat un exemplar sa fie prezentat de catre asigurat furnizorului de servicii de recuperare-reabilitare.
(6) Trimiterea asiguratului de catre un medic de specialitate aflat in relatii contractuale cu casele de asigurari de sanatate catre un alt medic de specialitate din ambulatoriu aflat in relatii contractuale cu casele de asigurari de sanatate se face pe baza biletului de trimitere numai in situatia in care asiguratul a beneficiat de serviciile medicale de specialitate din partea medicului respectiv.
ARTICOLUL 53.
Casele de asigurari de sanatate au obligatia sa deconteze lunar, in termen de maximum 20 de zile calendaristice de la incheierea fiecarei luni, contravaloarea serviciilor medicale furnizate potrivit contractelor incheiate intre furnizorii de servicii medicale ambulatorii si casele de asigurari de sanatate, pe baza documentelor prezentate de furnizori in primele 7 zile lucratoare ale lunii urmatoare lunii pentru care se face plata.
Pentru serviciile medicale clinice decontarea lunara se face la valoarea minima garantata pentru un punct, unica pe tara si prevazuta in norme, iar regularizarea trimestriala, la valoarea definitiva, pana la data de 30 a lunii urmatoare incheierii trimestrului, pe baza documentelor prezentate de furnizori in primele 7 zile lucratoare ale lunii urmatoare trimestrului pentru care se face plata, potrivit normelor. Valoarea definitiva a unui punct nu poate fi mai mica decat valoarea minima garantata pentru un punct, prevazuta in norme si asigurata pe durata valabilitatii contractului de furnizare de servicii medicale incheiat.
ARTICOLUL 54.
Raportarea eronata a unor servicii medicale clinice pentru care plata se face prin tarif pe serviciu medical exprimat in puncte se regularizeaza conform normelor; la regularizare se au in vedere si serviciile medicale omise la raportare in perioadele in care au fost realizate.
5. Sanctiuni, conditii de reziliere, suspendare si incetare a contractului de furnizare de servicii medicale in asistenta medicala ambulatorie de specialitate
ARTICOLUL 55.
(1) In cazul in care se constata nerespectarea nejustificata a programului de lucru stabilit, se va diminua valoarea minima garantata a punctului pentru luna in care s-au inregistrat aceste situatii pentru medicii din ambulatoriu pentru specialitatile clinice la care se inregistreaza aceste situatii sau, dupa caz, se va diminua contravaloarea serviciilor de medicina dentara, paraclinice sau de recuperare-reabilitare aferente lunii in care s-au inregistrat aceste situatii, dupa cum urmeaza:
a) la prima constatare, cu 2%;
b) la a doua constatare, cu 15%;
c) la a treia constatare, cu 20%.
In cazul in care persoanele imputernicite de casele de asigurari de sanatate constata prescrieri nejustificate, din punct de vedere medical, de medicamente cu sau fara contributie personala din partea asiguratului si ale unor materiale sanitare si/sau recomandari de investigatii paraclinice nejustificate din punct de vedere medical, precum si completarea scrisorii medicale intr-o alta forma decat cea prevazuta prin ordin comun al ministrului sanatatii publice si al presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate si neeliberarea prescriptiei medicale ca urmare a actului medical propriu, pentru primele 30 de zile din perioada cuprinsa in scrisoarea medicala, se va diminua valoarea minima garantata a punctului pentru luna in care s-au inregistrat aceste situatii pentru medicii la care se inregistreaza aceasta situatie sau, dupa caz, se va diminua contravaloarea serviciilor de medicina dentara sau de recuperare-reabilitare aferente lunii in care s-au inregistrat aceste situatii, conform prevederilor lit. a), b) si c), pentru fiecare dintre aceste situatii.
(2) In cazul in care se constata nerespectarea obligatiilor prevazute la art. 14 lit. b), g), s) si art. 48 alin. (1) lit. d) si nerespectarea termenului de 5 zile lucratoare pentru remedierea situatiilor prevazute la art. 14 lit. e), f), h), k), o), p), q) si u), se va diminua valoarea minima garantata a punctului pentru luna in care s-au inregistrat aceste situatii pentru medicii din ambulatoriu pentru specialitatile clinice la care se inregistreaza aceste situatii sau, dupa caz, se va diminua contravaloarea serviciilor de medicina dentara, paraclinice sau de recuperare-reabilitare aferente lunii in care s-au inregistrat aceste situatii, dupa cum urmeaza:
a) la prima constatare, cu 2%;
b) la a doua constatare, cu 15%;
c) la a treia constatare, cu 20%.
(3) Retinerea sumelor conform prevederilor alin. (1) si (2) se aplica pentru luna in care a avut loc constatarea, din prima plata ce urmeaza a fi efectuata pentru furnizorii care sunt in relatie contractuala cu casele de asigurari de sanatate. Sumele obtinute ca disponibil din aceste diminuari, in conditiile alin. (1) si (2), la nivelul caselor de asigurari de sanatate se vor folosi la reintregirea sumelor alocate cu destinatie initiala.
(4) Pentru cazurile prevazute la alin. (1) si (2), casele de asigurari de sanatate tin evidenta distinct pe fiecare medic/furnizor, dupa caz.
ARTICOLUL 56.
Contractul de furnizare de servicii medicale in asistenta medicala ambulatorie de specialitate se reziliaza de plin drept printr-o notificare scrisa a caselor de asigurari de sanatate, in termen de maximum 10 zile calendaristice de la data constatarii situatiilor prevazute la art. 18, precum si:
a) in cazul nerespectarii obligatiilor prevazute la art. 44 alin. (5) si art. 48 alin. (1) lit. a), b), c), f), g) si h);
b) odata cu prima constatare dupa aplicarea de 3 ori a masurilor prevazute la art. 55 alin. (1) si (2), pentru fiecare situatie, precum si pentru obligatia prevazuta la art. 48 alin. (1) lit. e); pentru furnizorii de servicii medicale paraclinice cu mai multe filiale, puncte de lucru (prin punct de lucru nu se intelege punct extern de recoltare) in raza administrativ-teritoriala a unei case de asigurari de sanatate, pentru care au incheiat contract cu aceasta, odata cu prima constatare dupa aplicarea la nivelul furnizorului a masurilor prevazute la art. 55 alin. (1) de cate 3 ori pe an pentru nerespectarea programului de lucru de catre fiecare filiala, respectiv punct de lucru din structura furnizorului; daca la nivelul furnizorului de servicii medicale paraclinice se aplica de 3 ori in cursul unui an masurile prevazute la art. 55 alin. (1) pentru nerespectarea programului de lucru de catre aceeasi filiala sau de catre acelasi punct de lucru din structura sa, la a patra constatare rezilierea contractului opereaza numai pentru filiala, respectiv numai pentru punctul de lucru la care se inregistreaza aceste situatii si se modifica corespunzator contractul.
ARTICOLUL 57.
Contractul de furnizare de servicii medicale inceteaza la data la care a intervenit una dintre situatiile prevazute la art. 19, precum si in urmatoarele situatii:
a) a survenit decesul titularului cabinetului medical individual;
b) medicul titular al cabinetului medical individual renunta sau pierde calitatea de membru al Colegiului Medicilor din Romania sau, dupa caz, al Colegiului Medicilor Dentisti din Romania.
ARTICOLUL 58.
Contractul de furnizare de servicii medicale se suspenda la data la care a intervenit una dintre situatiile prevazute la art. 20, precum si de la data la care medicul titular al cabinetului medical individual este suspendat din calitatea de membru al Colegiului Medicilor din Romania/Colegiului Medicilor Dentisti din Romania sau este suspendat din exercitiul profesiei; pentru celelalte forme de organizare a cabinetelor medicale, precum si pentru unitatile sanitare ambulatorii, centrele de diagnostic si tratament, centrele medicale si pentru laboratoarele aflate in relatii contractuale cu casele de asigurari de sanatate, suspendarea se va aplica corespunzator numai medicului, aflat in contract, care se afla in aceasta situatie.
ARTICOLUL 59.
(1) Alte situatii ce determina rezilierea, suspendarea sau incetarea contractului numai pentru filiala/punctul de lucru, respectiv filialele/punctele de lucru ale furnizorilor de servicii medicale paraclinice la care se inregistreaza aceste situatii, prin excluderea/suspendarea lor din contract si modificarea corespunzatoare a contractului, sunt prevazute in norme.
(2) In situatia in care prin filialele/punctele de lucru excluse din contractele incheiate intre furnizorii de servicii medicale paraclinice si casele de asigurari de sanatate continua sa se acorde servicii medicale paraclinice in sistemul asigurarilor sociale de sanatate, casele de asigurari de sanatate vor rezilia contractele incheiate cu furnizorii respectivi pentru toate filialele/punctele de lucru cuprinse in aceste contracte.
SECTIUNEA a 8-a - Servicii medicale in unitati sanitare cu paturi
1. Conditii de eligibilitate in asistenta medicala spitaliceasca
ARTICOLUL 60.
(1) Asistenta medicala spitaliceasca se acorda in unitati sanitare cu paturi, autorizate si evaluate conform legii.
(2) Casele de asigurari de sanatate incheie contracte cu spitalele numai pentru sectiile care au incadrarea cu personal medical de specialitate si dotarea tehnica necesara acordarii serviciilor medicale contractate in conformitate cu actele normative elaborate de Ministerul Sanatatii Publice.
(3) Asistenta medicala spitaliceasca se acorda in regim de:
a) spitalizare continua;
b) spitalizare de zi.
(4) Asistenta medicala spitaliceasca se asigura cu respectarea urmatoarelor criterii de internare:
a) nastere, urgente medico-chirurgicale si situatiile in care este pusa in pericol viata pacientului sau care au acest potential, ce necesita supraveghere medicala continua;
b) diagnosticul nu poate fi stabilit in ambulatoriu;
c) tratamentul nu poate fi aplicat in conditiile asistentei medicale ambulatorii, pacientul este nedeplasabil, necesita izolare sau internare obligatorie pentru bolnavii psihic prevazuti la art. 105, 113 si 114 din Codul penal si in cazurile dispuse prin ordonanta a procurorului pe timpul judecarii sau urmaririi penale;
d) alte situatii bine justificate de catre medicul care face internarea si avizate de medicul sef de sectie.
(5) Contractele de furnizare de servicii medicale dintre unitatile sanitare cu paturi si casele de asigurari de sanatate se incheie in baza documentelor prevazute la art. 13, precum si a:
a) listei de servicii medicale care nu pot fi efectuate in ambulatoriu si impun internarea;
b) listei materialelor sanitare si a denumirilor comune internationale (DCI) utilizate pe perioada spitalizarii, mentionandu-se care DCI-uri pot fi recomandate pacientilor internati, care dintre acestea pot fi prescrise de orice medic din spitalul respectiv si care DCI-uri pot fi prescrise cu aprobarea medicului sef de sectie sau cu aprobarea consiliului medical. Lista materialelor sanitare si a DCI-urilor prezentata de spitale la incheierea contractului cuprinde lista DCI-urilor specifice tratamentului spitalicesc si DCI-urile din lista prevazuta la art. 94 alin. (1) pentru asigurarea continuitatii tratamentului in ambulatoriu si are ca scop asigurarea tratamentului pacientilor internati si monitorizarea consumului de medicamente pentru intocmirea decontului de cheltuieli ce se elibereaza pacientului;
c) structurii organizatorice aprobate sau avizate, dupa caz, de catre Ministerul Sanatatii Publice.
ARTICOLUL 61.
Reprezentantul legal incheie contract de furnizare de servicii medicale spitalicesti cu casa de asigurari de sanatate in a carei raza administrativ-teritoriala isi are sediul sau cu Casa Asigurarilor de Sanatate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritatii Judecatoresti, respectiv cu Casa Asigurarilor de Sanatate a Ministerului Transporturilor.
Spitalele din reteaua apararii, ordinii publice, sigurantei nationale si autoritatii judecatoresti si din reteaua Ministerului Transporturilor incheie contracte de furnizare de servicii medicale spitalicesti numai cu Casa Asigurarilor de Sanatate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritatii Judecatoresti, respectiv cu Casa Asigurarilor de Sanatate a Ministerului Transporturilor, avandu-se in vedere la contractare si decontare activitatea medicala acordata asiguratilor, indiferent de casa de asigurari de sanatate la care sunt luati in evidenta.
ARTICOLUL 62.
(1) Serviciile medicale spitalicesti sunt preventive, curative, de recuperare si paliative si cuprind:
a) consultatii;
b) investigatii;
c) stabilirea diagnosticului;
d) tratamente medicale si/sau chirurgicale;
e) ingrijire, recuperare, medicamente, materiale sanitare, dispozitive medicale, cazare si masa.
(2) In unitatile sanitare ambulatorii autorizate de Ministerul Sanatatii Publice se pot acorda in regim ambulatoriu servicii medicale de tip spitalicesc - spitalizare de zi pentru asiguratii care nu necesita internare continua, suportate din fondurile aferente asistentei medicale spitalicesti, prin tarif pe serviciu medical stabilit prin norme si in conditiile prevazute in norme.
ARTICOLUL 63.
(1) Serviciile medicale spitalicesti se acorda asiguratilor pe baza recomandarii de internare din partea medicului de familie, a medicului de specialitate din unitatile sanitare ambulatorii, indiferent de forma de organizare, aflate in relatii contractuale cu casele de asigurari de sanatate, a medicilor din unitatile de asistenta medico-sociala, a medicilor din centrele de dializa private aflate in relatie contractuala cu Casa Nationala de Asigurari de Sanatate, precum si a medicilor care isi desfasoara activitatea in dispensare TBC, laboratoare de sanatate mintala, respectiv centre de sanatate mintala si stationar de zi, cabinete de planificare familiala, cabinete medicale de boli infectioase, cabinete de medicina dentara care nu se afla in relatie contractuala cu casele de asigurari de sanatate, care se afla in structura spitalelor ca unitati fara personalitate juridica.
Casele de asigurari de sanatate incheie conventii cu unitatile medico-sociale, cu spitalele pentru dispensare TBC, laboratoare de sanatate mintala, respectiv centre de sanatate mintala si stationar de zi, cabinete de planificare familiala, cabinete medicale de boli infectioase, cabinete de medicina dentara care nu se afla in relatie contractuala cu casele de asigurari de sanatate, care se afla in structura spitalelor ca unitati fara personalitate juridica, in vederea recunoasterii biletelor de trimitere eliberate de catre medicii care isi desfasoara activitatea in aceste unitati.
(2) Fac exceptie de la prevederile alin. (1) urgentele medico-chirurgicale si bolile cu potential endemo-epidemic, care necesita izolare si tratament, si internarile obligatorii pentru bolnavii psihic prevazuti la art. 105, 113 si 114 din Codul penal, precum si cele dispuse prin ordonanta a procurorului pe timpul judecarii sau al urmaririi penale.
ARTICOLUL 64.
(1) Modalitatile de contractare de catre casele de asigurari de sanatate a serviciilor medicale se stabilesc prin norme.
(2) Valoarea totala contractata de casele de asigurari de sanatate cu spitalele se constituie din urmatoarele sume, dupa caz:
a) suma aferenta serviciilor medicale spitalicesti a caror plata se face pe baza de tarif pe caz rezolvat - sistem DRG sau tarif mediu pe caz rezolvat pe specialitati, finantata din fondul alocat pentru asistenta medicala spitaliceasca;
b) suma aferenta serviciilor medicale spitalicesti a caror plata se face pe baza de tarif/zi de spitalizare pentru spitalele/sectiile care nu se incadreaza in prevederile lit. a), finantata din fondul alocat pentru asistenta medicala spitaliceasca;
c) suma aferenta Programului national cu scop curativ pentru medicamente si materiale sanitare specifice, finantata din fondul alocat pentru programele nationale cu scop curativ, care face obiectul unui contract distinct;
d) suma pentru serviciile de supleere renala, inclusiv medicamente si materiale sanitare specifice, transportul nemedicalizat al pacientilor hemodializati de la si la domiciliul pacientilor, transportul lunar al medicamentelor si al materialelor sanitare specifice dializei peritoneale la domiciliul pacientilor, acordate in cadrul Programului national de supleere a functiei renale la bolnavii cu insuficienta renala cronica din cadrul Programului national cu scop curativ, care face obiectul unui contract distinct;
e) sume pentru serviciile medicale efectuate in cabinete medicale de specialitate in oncologie medicala, diabet zaharat, nutritie si boli metabolice, care se afla in structura spitalului ca unitati fara personalitate juridica, precum si in cabinetele de specialitate integrate ale spitalului, finantate din fondul alocat asistentei medicale ambulatorii de specialitate, pentru specialitatile clinice;
f) sume pentru investigatii paraclinice efectuate in regim ambulatoriu, in conditiile stabilite prin norme, finantate din fondul alocat asistentei medicale spitalicesti;
g) sume pentru serviciile medicale de tip spitalicesc, efectuate in regim de spitalizare de zi, finantate din fondul alocat pentru asistenta medicala spitaliceasca, in conditiile prevazute prin norme, a caror plata se face prin tarif pe serviciu medical/tarif pe caz rezolvat pentru serviciile medicale acordate in regim de spitalizare de zi in camera de garda a spitalului;
(3) Cheltuielile ocazionate de activitatile desfasurate in camera de garda din cadrul spitalelor, pentru cazurile care sunt internate prin spitalizare continua, sunt cuprinse in structura tarifului pe caz rezolvat. Cazurile pentru care se acorda servicii medicale in camera de garda din cadrul spitalelor sunt considerate cazuri rezolvate in regim de spitalizare de zi numai pentru cazurile neinternate prin spitalizare continua si sunt decontate prin tarif/caz rezolvat. Numarul de cazuri si tariful aferent acestora se negociaza cu casele de asigurari de sanatate, fiind suportate din fondul aferent asistentei medicale spitalicesti, in conditiile prevazute in norme.
2. Obligatiile si drepturile spitalelor, precum si obligatiile caselor de asigurari de sanatate
ARTICOLUL 65.
(1) In relatiile contractuale cu casele de asigurari de sanatate, pe langa obligatiile generale prevazute la art. 14, unitatile sanitare cu paturi sunt obligate:
a) sa informeze medicul de familie al asiguratului sau, dupa caz, medicul de specialitate din ambulatoriu, prin scrisoare medicala transmisa direct sau prin intermediul asiguratului, cu privire la diagnosticul stabilit, controalele, investigatiile, tratamentele efectuate si cu privire la alte informatii referitoare la starea de sanatate a asiguratului;
b) sa intocmeasca liste de prioritate pentru serviciile medicale programabile, pentru eficientizarea serviciilor medicale, dupa caz;
c) sa prezinte casei de asigurari de sanatate, in vederea contractarii, indicatorii specifici stabiliti prin norme;
d) sa transmita institutiilor abilitate datele clinice la nivel de pacient, codificate conform reglementarilor in vigoare.
(2) In situatia in care pacientul nu poate dovedi calitatea de asigurat, spitalul acorda serviciile medicale de urgenta necesare, avand obligatia sa evalueze situatia medicala a pacientului si sa externeze pacientul daca starea de sanatate a acestuia nu mai reprezinta urgenta; la solicitarea pacientului care nu are calitatea de asigurat, se poate continua internarea, cu suportarea cheltuielilor aferente serviciilor medicale de catre acesta; spitalul are obligatia de a anunta casa de asigurari de sanatate cu care a incheiat contract de furnizare de servicii medicale despre internarea acestor pacienti, lunar, printr-un centralizator separat, cu justificarea medicala a internarii de urgenta; in aceasta situatie, casele de asigurari de sanatate deconteaza spitalului contravaloarea serviciilor medicale in conditiile stabilite prin norme.
(3) Pentru organizarea activitatii privind spitalizarea de zi, spitalele au obligatia sa solicite acordul autoritatilor de sanatate publica acolo unde acest tip de activitate nu este nominalizat in structura organizatorica a spitalului, aprobata prin ordin al ministrului sanatatii publice.
ARTICOLUL 66.
In relatiile contractuale cu casele de asigurari de sanatate unitatile sanitare cu paturi au dreptul sa primeasca contravaloarea serviciilor medicale realizate si validate de Scoala Nationala de Sanatate Publica si Management Sanitar, in limita valorii de contract si a actelor aditionale incheiate cu casele de asigurari de sanatate.
ARTICOLUL 67.
In relatiile contractuale cu unitatile sanitare cu paturi, pe langa obligatiile generale prevazute la art. 16, casele de asigurari de sanatate au urmatoarele obligatii:
a) sa deconteze, in primele 10 zile ale lunii urmatoare celei pentru care se face plata, contravaloarea serviciilor medicale acordate asiguratilor in luna precedenta, pe baza facturii si a documentelor insotitoare, cu incadrarea in sumele contractate. Pentru fiecare luna, casele de asigurari de sanatate pot efectua pana la data de 20 decontarea lunii curente pentru perioada 1-15 a lunii, in baza indicatorilor specifici realizati si in limita sumelor contractate, pe baza facturii si a documentelor insotitoare;
b) sa tina evidenta externarilor pe asigurat, in functie de casa de asigurari de sanatate la care este luat in evidenta asiguratul.
3. Decontarea serviciilor medicale spitalicesti
ARTICOLUL 68.
(1) Modalitatile de plata a serviciilor medicale spitalicesti contractate cu casele de asigurari de sanatate se stabilesc prin norme si pot fi, dupa caz:
a) tarif pe caz rezolvat: sistem DRG sau tarif mediu pe caz rezolvat pe specialitati;
b) tarif pe zi de spitalizare pe baza de indicatori specifici, stabiliti prin norme, pentru spitalele/sectiile la care nu se aplica prevederile lit. a);
c) tarif pe caz rezolvat/tarif pe serviciu medical pentru serviciile medicale de tip spitalicesc acordate in regim de spitalizare de zi, prevazute in actele normative in vigoare.
(2) Spitalele beneficiaza, de asemenea, si de:
a) sume aferente Programului national cu scop curativ pentru medicamente si materiale sanitare specifice, pe baza unor contracte distincte incheiate cu casele de asigurari de sanatate;
b) sume pentru serviciile de supleere renala, inclusiv medicamente si materiale sanitare specifice, transportul nemedicalizat al pacientilor hemodializati de la si la domiciliul pacientilor, transportul lunar al medicamentelor si al materialelor sanitare specifice dializei peritoneale la domiciliul pacientilor, acordate in cadrul Programului national de supleere a functiei renale la bolnavii cu insuficienta renala cronica din cadrul Programului national cu scop curativ, pe baza unor contracte distincte incheiate cu casele de asigurari de sanatate;
c) sume pentru serviciile medicale efectuate in cabinete medicale de specialitate in oncologie medicala, diabet zaharat, nutritie si boli metabolice si in cabinetele de planificare familiala in care isi desfasoara activitatea medici cu specialitatea obstetrica-ginecologie, care se afla in structura spitalului ca unitati fara personalitate juridica, precum si in cabinetele de specialitate integrate ale spitalului, finantate din fondul alocat asistentei medicale ambulatorii de specialitate, pentru specialitatile clinice, in conditiile stabilite prin norme;
d) sume pentru investigatii paraclinice efectuate in regim ambulatoriu, finantate din fondul alocat asistentei medicale spitalicesti, in conditiile stabilite prin norme.
(3) Sumele prevazute la alin. (2) lit. c)-d) se aloca prin incheierea de acte aditionale la contractele de furnizare de servicii medicale spitalicesti, incheiate de spitale cu casele de asigurari de sanatate.
ARTICOLUL 69.
(1) Casele de asigurari de sanatate deconteaza serviciile medicale contractate cu furnizorii de servicii medicale spitalicesti, cu incadrarea in sumele contractate, in functie de realizarea indicatorilor negociati conform normelor, in urmatoarele conditii:
a) pentru spitalele in care serviciile medicale furnizate se deconteaza pe baza de tarif pe caz rezolvat (DRG) sau de tarif mediu pe caz rezolvat pe specialitati, decontarea se face in functie de numarul de cazuri externate, raportate si validate de Scoala Nationala de Sanatate Publica si Management Sanitar, conform regulilor de validare stabilite prin ordin al presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate, in limita valorii de contract;
b) pentru spitalele/sectiile in care serviciile medicale furnizate se deconteaza prin tarif pe zi de spitalizare pe baza indicatorilor specifici, care sunt aceiasi cu cei avuti in vedere la contractare, cu conditia respectarii criteriilor de internare si in conditiile stabilite prin norme, in limita valorii de contract; numarul de cazuri externate se raporteaza si se valideaza de Scoala Nationala de Sanatate Publica si Management Sanitar, conform regulilor de validare specifice, stabilite prin ordin al presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate;
c) suma aferenta Programului national cu scop curativ pentru medicamente si materiale sanitare specifice se deconteaza la nivelul realizarilor, in limita sumei prevazute prin program pentru medicamente si materiale sanitare specifice;
d) suma pentru serviciile de supleere renala, inclusiv medicamente si materiale sanitare specifice, transportul nemedicalizat al pacientilor hemodializati de la si la domiciliul pacientilor, transportul lunar al medicamentelor si al materialelor sanitare specifice dializei peritoneale la domiciliul pacientilor, acordate in cadrul Programului national de supleere a functiei renale la bolnavii cu insuficienta renala cronica din cadrul Programului national cu scop curativ, se deconteaza la nivelul realizarilor, in limita sumei contractate cu aceasta destinatie;
e) sumele pentru serviciile medicale efectuate in cabinete medicale de specialitate in oncologie medicala, diabet zaharat, nutritie si boli metabolice si in cabinetele de planificare familiala in care isi desfasoara activitatea medici cu specialitatea obstetrica-ginecologie, efectuate in regim ambulatoriu, precum si in cabinetele de specialitate integrate ale spitalului se deconteaza in conditiile specifice ambulatoriului de specialitate;
f) suma pentru investigatii paraclinice efectuate in regim ambulatoriu se deconteaza in conditiile prevederilor specifice ambulatoriului pentru specialitati paraclinice, in limita sumei contractate;
g) sume pentru serviciile medicale de tip spitalicesc, efectuate in regim de spitalizare de zi, finantate din fondul alocat pentru asistenta medicala spitaliceasca, in conditiile prevazute prin norme, se deconteaza in limita sumelor contractate.
(2) Cazurile internate in regim de spitalizare continua care nu au indeplinit criteriile de internare nu se deconteaza de casele de asigurari de sanatate. Cazurile care fac obiectul internarii prin spitalizare de zi si au fost rezolvate prin spitalizare continua la solicitarea asiguratului se deconteaza de casele de asigurari de sanatate la tariful pe serviciu medical/caz rezolvat aferent spitalizarii de zi, diferenta reprezentand cheltuielile hoteliere fiind suportata de asigurat.
ARTICOLUL 70.
Spitalele vor acoperi din sumele obtinute conform art. 69, cu exceptia sumelor pentru medicamente si materiale sanitare specifice, acoperite prin Programul national cu scop curativ si pentru servicii de hemodializa si dializa peritoneala, toate cheltuielile, potrivit legii, inclusiv pentru:
a) investigatiile paraclinice pentru bolnavii internati, efectuate in alte unitati spitalicesti sau in unitati ambulatorii de specialitate, in situatiile in care spitalul respectiv nu detine dotarea necesara sau aparatura existenta in dotarea acestuia nu este functionala;
b) consultatii interdisciplinare pentru pacientii internati, efectuate in ambulatoriul/ambulatoriul integrat al spitalului respectiv sau al altei unitati sanitare cu paturi, pe baza relatiilor contractuale stabilite intre unitatile sanitare respective;
c) dispensarele medicale care, datorita lipsei unui medic, nu s-au putut constitui in cabinete medicale organizate conform Ordonantei Guvernului nr. 124/1998, republicata, cu modificarile si completarile ulterioare, si care raman in structura unitatilor sanitare cu paturi la care sunt arondate, in conditiile stabilite prin norme;
d) transport interspitalicesc pentru asiguratii care necesita conditii suplimentare de stabilire a diagnosticului din punctul de vedere al consultatiilor si investigatiilor paraclinice;
e) servicii hoteliere standard (cazare si masa) pentru insotitorii copiilor bolnavi in varsta de pana la 3 ani, precum si pentru insotitorii persoanelor cu handicap grav, in conditiile stabilite prin norme.
ARTICOLUL 71.
(1) Spitalele sunt obligate sa suporte pentru asiguratii internati in regim de spitalizare continua si in regim de spitalizare de zi toate cheltuielile necesare pentru rezolvarea cazurilor respective, inclusiv pentru medicamente, materiale sanitare si investigatii paraclinice.
(2) In situatia in care asiguratii, pe perioada internarii in spital, in baza unor documente medicale intocmite de medicul curant din sectia in care acestia sunt internati si avizate de seful de sectie si managerul spitalului, suporta cheltuieli cu medicamente, materiale sanitare si investigatii paraclinice la care ar fi fost indreptatiti fara contributie personala, in conditiile prezentului contract-cadru, spitalele ramburseaza contravaloarea acestor cheltuieli la cererea asiguratilor.
(3) Rambursarea cheltuielilor prevazute la alin. (2) reprezinta o obligatie exclusiva a spitalelor si se realizeaza numai din veniturile acestora, pe baza unei metodologii proprii.
ARTICOLUL 72.
Casele de asigurari de sanatate contracteaza servicii medicale paliative in regim de spitalizare, daca acestea nu pot fi efectuate in conditiile asistentei medicale la domiciliu, si deconteaza aceste servicii prin tarif pe zi de spitalizare negociat intre casele de asigurari de sanatate si unitatile sanitare cu paturi.
ARTICOLUL 73.
Spitalele pot incasa coplata de la asigurati conform prevederilor legale in vigoare.
ARTICOLUL 74.
Casele de asigurari de sanatate deconteaza cazurile externate din unitatile sanitare de medicina muncii - boli profesionale cu personalitate juridica si din sectiile de boli profesionale aflate in structura spitalelor, pentru care nu s-a confirmat caracterul de boala profesionala, in conditiile respectarii criteriilor de internare prevazute la art. 60 alin. (4) si in conditiile in care cazurile externate sunt persoane asigurate in sistemul asigurarilor sociale de sanatate. Casele de asigurari de sanatate nu deconteaza mai mult de 70% din cazurile externate din unitatile sanitare de medicina muncii - boli profesionale cu personalitate juridica si din sectiile de boli profesionale aflate in structura spitalelor.
4. Sanctiuni si conditii de suspendare si modificare a contractelor de furnizare de servicii medicale spitalicesti
ARTICOLUL 75.
(1) Nerespectarea oricareia dintre obligatiile unitatilor sanitare cu paturi prevazute in contractul incheiat cu casa de asigurari de sanatate atrage aplicarea unor sanctiuni pentru luna in care s-au inregistrat aceste situatii, dupa cum urmeaza:
a) la prima constatare, retinerea unei sume calculata prin aplicarea unui procent de 1% la valoarea de contract aferenta lunii respective;
b) la a doua constatare, retinerea unei sume calculata prin aplicarea unui procent de 3% la valoarea de contract lunara;
c) la a treia constatare si la urmatoarele constatari dupa aceasta, retinerea unei sume calculata prin aplicarea unui procent de 5% la valoarea de contract lunara.
Retinerea sumei conform celor de mai sus se aplica pentru luna in care a avut loc constatarea, din prima plata ce urmeaza a fi efectuata, pentru furnizorii care sunt in relatie contractuala cu casele de asigurari de sanatate. Sumele obtinute ca disponibil in conditiile de mai sus la nivelul caselor de asigurari de sanatate se vor folosi la reintregirea sumei alocate asistentei medicale spitalicesti. Odata cu prima constatare, casele de asigurari de sanatate, prin Casa Nationala de Asigurari de Sanatate, anunta Ministerul Sanatatii Publice, respectiv ministerele si institutiile cu retea sanitara proprie despre situatiile respective, in vederea luarii masurilor ce se impun.
(2) Contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti incheiat cu casa de asigurari de sanatate se modifica in sensul suspendarii unor servicii din obiectul contractului, printr-o notificare scrisa, in urmatoarele situatii:
a) o sectie sau unele sectii nu mai indeplineste/nu mai indeplinesc conditiile de contractare; suspendarea se face pana la indeplinirea conditiilor obligatorii pentru reluarea activitatii;
b) retragerea, la nivelul sectiei/sectiilor, a autorizatiei sanitare de functionare sau a documentului similar; suspendarea se face pana la obtinerea noii autorizatii sanitare de functionare sau a documentului similar;
c) pentru cazurile de forta majora confirmate de autoritatile publice competente, pana la incetarea cazului de forta majora, dar nu mai mult de 6 luni, sau pana la data ajungerii la termen a contractului.
(3) Prevederile art. 18 nu se aplica unitatilor sanitare cu paturi.
(4) In cazul reorganizarii unitatilor sanitare cu paturi, prin desfiintarea lor si infiintarea concomitenta a unor noi unitati sanitare cu paturi distincte, cu personalitate juridica, contractele de furnizare de servicii medicale incheiate cu casele de asigurari de sanatate si aflate in derulare se preiau de drept de catre noile unitati sanitare infiintate, corespunzator drepturilor si obligatiilor aferente noilor structuri.
SECTIUNEA a 9-a - Servicii medicale de urgenta si transport sanitar
1. Conditii de eligibilitate in asistenta medicala de urgenta si transport sanitar
ARTICOLUL 76.
(1) Asistenta medicala de urgenta si transportul sanitar se acorda si se efectueaza de unitati medicale specializate, autorizate si evaluate.
(2) Modalitatile de contractare de catre casele de asigurari de sanatate a serviciilor medicale de urgenta si transport sanitar se stabilesc prin norme.
2. Obligatiile furnizorilor de servicii medicale de urgenta si transport sanitar si ale caselor de asigurari de sanatate
ARTICOLUL 77.
In relatiile contractuale cu casa de asigurari de sanatate, pe langa obligatiile generale prevazute la art. 14, unitatile medicale specializate, autorizate si evaluate, care acorda servicii medicale de urgenta si de transport sanitar sunt obligate, dupa caz:
a) sa acorde ingrijiri medicale de urgenta, in caz de boala sau de accident, din momentul solicitarii sau de la locul accidentului si pana la rezolvarea starii de urgenta, in limita competentelor, cu respectarea criteriilor de calitate elaborate conform prevederilor legale in vigoare;
b) sa asigure prezenta personalului medico-sanitar conform legii;
c) sa informeze unitatea sanitara la care transporta pacientul cu privire la investigatiile si tratamentele efectuate;
d) sa elibereze adeverinte medicale de urgenta, certificate constatatoare de deces, prescriptii medicale, dupa caz, conform normelor;
e) sa asigure servicii medicale de urgenta, utilizand mijlocul de transport adecvat si echipamentul corespunzator situatiei respective;
f) sa introduca monitorizarea apelurilor.
ARTICOLUL 78.
In relatiile contractuale cu unitati medicale specializate casele de asigurari de sanatate au obligatia sa deconteze unitatilor medicale specializate, in primele 10 zile ale lunii urmatoare celei pentru care se face plata, contravaloarea serviciilor medicale de urgenta si a serviciilor de transport sanitar acordate asiguratilor in luna precedenta, in baza facturii si a documentelor insotitoare, cu incadrarea in sumele negociate si contractate.
Pentru fiecare luna, casele de asigurari de sanatate pot efectua pana la data de 20 decontarea lunii curente pentru perioada 1-15 a lunii, in baza indicatorilor specifici realizati si in limita sumelor contractate, pe baza facturii si a documentelor insotitoare.
3. Decontarea serviciilor medicale de urgenta si de transport sanitar
ARTICOLUL 79.
Modalitatile de plata a serviciilor medicale de urgenta si transport sanitar sunt:
1. pentru unitatile medicale specializate publice autorizate si evaluate: buget global stabilit pe baza indicatorilor prevazuti in norme;
2. pentru unitatile specializate autorizate si evaluate:
a) pentru plata consultatiilor de urgenta la domiciliu:
a1) tarif pe kilometru echivalent parcurs in mediul urban, tarif pe kilometru efectiv realizat in mediul rural sau mila parcursa pentru serviciile de transport medical;
a2) tarif pe solicitare;
b) pentru alte tipuri de transport sanitar se utilizeaza tarif pe kilometru echivalent parcurs in mediul urban, tarif pe kilometru efectiv realizat in mediul rural sau mila parcursa, dupa caz.
ARTICOLUL 80.
Sumele aferente serviciilor contractate cu unitatile medicale specializate au in vedere toate cheltuielile aferente care, potrivit legii, sunt suportate din Fond.
ARTICOLUL 81.
Modalitatile de decontare de catre casele de asigurari de sanatate a serviciilor medicale de urgenta si de transport sanitar se stabilesc prin norme.
4. Sanctiuni si conditii de modificare a contractelor de furnizare de servicii medicale de urgenta si transport sanitar
ARTICOLUL 82.
(1) Nerespectarea oricareia dintre obligatiile unitatilor medicale specializate prevazute in contractul incheiat cu casa de asigurari de sanatate atrage diminuarea valorii de contract pentru luna in care s-au inregistrat aceste situatii, dupa cum urmeaza:
a) la prima constatare, retinerea unei sume calculata prin aplicarea unui procent de 1% la valoarea de contract aferenta lunii respective;
b) la a doua constatare, retinerea unei sume calculata prin aplicarea unui procent de 3% la valoarea de contract lunara;
c) la a treia constatare si la urmatoarele constatari dupa aceasta, retinerea unei sume calculata prin aplicarea unui procent de 5% la valoarea de contract lunara.
Retinerea sumei conform celor de mai sus se aplica pentru luna in care a avut loc constatarea, din prima plata ce urmeaza a fi efectuata, pentru furnizorii care sunt in relatie contractuala cu casele de asigurari de sanatate. Sumele obtinute ca disponibil in conditiile de mai sus la nivelul caselor de asigurari de sanatate se vor folosi la reintregirea sumei alocate asistentei medicale de urgenta si transport sanitar.
(2) Prevederile art. 18 nu se aplica.
SECTIUNEA a 10-a - Ingrijiri medicale la domiciliu
1. Conditii de eligibilitate a furnizorilor de servicii de ingrijiri medicale la domiciliu
ARTICOLUL 83.
(1) Ingrijirile medicale la domiciliu se acorda de catre furnizorii de ingrijiri medicale la domiciliu, persoane fizice sau juridice, autorizate si evaluate in conditiile legii, altii decat medicii de familie si spitalele, care incheie contracte cu casele de asigurari de sanatate pentru servicii de ingrijiri medicale la domiciliu.
(2) Conditiile acordarii serviciilor de ingrijiri medicale la domiciliu se stabilesc in norme.
2. Obligatiile furnizorilor de servicii de ingrijiri medicale la domiciliu
ARTICOLUL 84.
Furnizorii de servicii de ingrijiri medicale la domiciliu aflati in relatie contractuala cu casele de asigurari de sanatate, pe langa obligatiile generale prevazute la art. 14, sunt obligati:
a) sa acorde asiguratilor servicii de ingrijiri medicale la domiciliu numai pe baza biletelor de recomandare eliberate de medicii din unitatile sanitare - furnizori de servicii medicale, aflate in relatii contractuale cu casele de asigurari de sanatate; medicii de specialitate care recomanda servicii de ingrijiri medicale la domiciliu nu pot fi reprezentanti legali, angajati, asociati sau administratori ai unui furnizor de servicii de ingrijiri medicale la domiciliu;
b) sa nu modifice sau sa nu intrerupa din proprie initiativa schema de ingrijire recomandata;
c) sa comunice direct atat medicului care a recomandat ingrijirile medicale la domiciliu, cat si medicului de familie al asiguratului evolutia starii de sanatate a acestuia;
d) sa tina evidenta serviciilor de ingrijiri medicale furnizate la domiciliul asiguratului, in ceea ce priveste tipul serviciului acordat, data si ora acordarii, durata, evolutia starii de sanatate;
e) sa urmareasca prezentarea la controlul medical a asiguratului pe care l-a ingrijit, atunci cand acest lucru a fost solicitat de medicul care a facut recomandarea ingrijirii medicale la domiciliu, si sa nu depaseasca din proprie initiativa perioada de ingrijire la domiciliu, care nu poate fi mai mare decat cea stabilita prin norme;
f) sa acorde servicii conform unui plan de ingrijiri in conformitate cu recomandarile facute de catre medicii de specialitate din ambulatoriul de specialitate si din spital, zilnic, inclusiv sambata, duminica si in timpul sarbatorilor legale.
3. Sanctiuni, conditii de reziliere si modificare a contractului de furnizare de servicii de ingrijiri medicale la domiciliu
ARTICOLUL 85.
Contractul de furnizare de servicii de ingrijiri medicale se reziliaza de plin drept printr-o notificare scrisa a casei de asigurari de sanatate, in termen de maximum 10 zile calendaristice de la data constatarii situatiilor de la art. 18, in cazul nerespectarii situatiilor prevazute la art. 84 lit. a)-d), precum si la a patra constatare a nerespectarii obligatiei prevazute la art. 84 lit. f).
ARTICOLUL 86.
In cazul in care se constata nerespectarea obligatiilor prevazute la art. 14 lit. b), nerespectarea termenului de 5 zile pentru remedierea situatiilor prevazute la art. 14 lit. e), k) si u), precum si in cazul nerespectarii obligatiei prevazute la art. 84 lit. f), suma cuvenita pentru luna in care s-au inregistrat aceste situatii se diminueaza dupa cum urmeaza:
a) la prima constatare, cu 2%;
b) la a doua constatare, cu 15%;
c) la a treia constatare, cu 20%.
Retinerea sumei conform celor de mai sus se aplica pentru luna in care a avut loc constatarea, din prima plata ce urmeaza a fi efectuata, pentru furnizorii care sunt in relatie contractuala cu casele de asigurari de sanatate. Sumele obtinute din aceste incasari se vor folosi la intregirea fondului alocat serviciilor de ingrijiri medicale la domiciliu, la nivelul casei de asigurari de sanatate.
4. Decontarea serviciilor de ingrijiri medicale la domiciliu
ARTICOLUL 87.
Modalitatea de plata a furnizorilor de ingrijiri medicale la domiciliu este tariful pe serviciu medical. Tarifele aferente serviciilor de ingrijiri medicale la domiciliu si conditiile acordarii acestora se stabilesc prin norme.
SECTIUNEA a 11-a - Asistenta medicala de recuperare-reabilitare a sanatatii in unitati sanitare cu paturi
1. Conditii de eligibilitate a furnizorilor de servicii medicale de recuperare-reabilitare a sanatatii
ARTICOLUL 88.
Asistenta medicala de recuperare-reabilitare se asigura in unitati medicale de specialitate, autorizate si evaluate conform legii, respectiv in spitale de recuperare, sectii/compartimente din spitale, sanatorii pentru adulti si copii, preventorii, cu sau fara personalitate juridica, inclusiv furnizori constituiti conform Legii nr. 31/1990, republicata, cu modificarile si completarile ulterioare, care sunt avizate de Ministerul Sanatatii Publice ca sanatorii balneare sau au in structura avizata de Ministerul Sanatatii Publice sectii sanatoriale balneare.
2. Obligatiile furnizorilor de servicii medicale de recuperare-reabilitare a sanatatii
ARTICOLUL 89.
In relatiile contractuale cu casele de asigurari de sanatate, pe langa obligatiile generale prevazute la art. 14, furnizorii de servicii medicale de recuperare au urmatoarele obligatii:
a) sa acorde servicii medicale asiguratilor numai pe baza de bilet de trimitere de la medicul de familie, de la medicul de specialitate din ambulatoriu sau de la medicul din spital, aflat in relatii contractuale cu casele de asigurari de sanatate;
b) sa informeze medicul de familie al asiguratului, prin scrisoare medicala trimisa direct, despre tratamentul efectuat si despre orice alte aspecte privind starea de sanatate a acestuia.
3. Decontarea serviciilor medicale de recuperare-reabilitare a sanatatii
ARTICOLUL 90.
Modalitatile de plata in asistenta medicala de recuperare-reabilitare sunt:
a) tarif pe zi de spitalizare, stabilit pe baza unor indicatori specifici prevazuti in norme pentru serviciile medicale acordate in spitalele de recuperare si in sectiile/compartimentele de recuperare din spitale; contravaloarea acestor servicii este suportata din fondul aferent asistentei medicale spitalicesti, in conditiile prevazute in norme;
b) tarif pe zi de spitalizare, stabilit pe baza unor indicatori specifici prevazuti in norme pentru serviciile medicale acordate in sanatorii/sectii sanatoriale din spitale pentru adulti si copii, inclusiv cele balneare, si in preventorii. Contravaloarea acestor servicii este suportata din fondul aferent asistentei medicale de recuperare-reabilitare. In cadrul sumelor negociate si contractate casele de asigurari de sanatate vor deconta in primele 10 zile ale lunii urmatoare sumele aferente lunii precedente. Pentru fiecare luna, casele de asigurari de sanatate pot efectua pana la data de 20 decontarea lunii curente pentru perioada 1-15 a lunii, in baza indicatorilor specifici realizati si in limita sumelor contractate, pe baza facturii si a documentelor insotitoare.
In cazul sanatoriilor balneare, sumele negociate si contractate cu casele de asigurari de sanatate sunt diminuate cu partea de contributie suportata de asigurati, care reprezinta 30-35% din indicatorul specific, in functie de tipul de asistenta medicala balneara si de durata tratamentului, in conditiile stabilite in norme.
ARTICOLUL 91.
(1) Recomandarile pentru tratament de recuperare-reabilitare in statiunile balneoclimatice se fac de catre medicii de familie, de catre medicii de specialitate din ambulatoriu si medicii din spital, aflati in relatii contractuale cu casele de asigurari de sanatate, pentru perioade si potrivit unui ritm stabilite de medicul de recuperare-reabilitare.
(2) Recomandarile pentru tratament de recuperare-reabilitare in statiunile balneoclimatice se intocmesc in doua exemplare, astfel incat un exemplar sa fie prezentat de catre asigurat furnizorului de servicii de recuperare-reabilitare.
4. Sanctiuni si conditii de modificare a contractelor de furnizare de servicii medicale de recuperare-reabilitare a sanatatii in unitati sanitare cu paturi
ARTICOLUL 92.
(1) Nerespectarea oricareia dintre obligatiile contractuale de catre furnizorii de servicii medicale de recuperare-reabilitare, prevazute in contractul incheiat cu casa de asigurari de sanatate, atrage diminuarea valorii de contract, dupa cum urmeaza:
a) la prima constatare, retinerea unei sume calculate prin aplicarea unui procent de 1% la valoarea de contract aferenta lunii in care s-au inregistrat aceste situatii;
b) la a doua constatare, retinerea unei sume calculate prin aplicarea unui procent de 3% la valoarea de contract lunara;
c) la a treia constatare si la urmatoarele constatari dupa aceasta, retinerea unei sume calculate prin aplicarea unui procent de 5% la valoarea de contract lunara.
Retinerea sumei conform celor de mai sus se aplica pentru luna in care a avut loc constatarea, din prima plata ce urmeaza a fi efectuata, pentru furnizorii care sunt in relatie contractuala cu casele de asigurari de sanatate. Sumele obtinute ca disponibil in conditiile de mai sus la nivelul caselor de asigurari de sanatate se vor folosi la reintregirea sumei alocate asistentei medicale de recuperare-reabilitare.
(2) Prevederile art. 18 nu se aplica unitatilor sanitare cu paturi de recuperare-reabilitare
precum si a unor materiale sanitare specifice care se acorda pentru tratamentul in ambulatoriu al bolnavilor inclusi in unele programe nationale de sanatate cu scop curativ
SECTIUNEA 1 - Conditii de eligibilitate
ARTICOLUL 93.
Medicamentele cu si fara contributie personala in tratamentul ambulatoriu, precum si unele materiale sanitare specifice care se acorda pentru tratamentul in ambulatoriu al bolnavilor inclusi in unele programe nationale de sanatate cu scop curativ se asigura de farmaciile autorizate de Ministerul Sanatatii Publice, evaluate conform reglementarilor legale in vigoare, in baza contractelor incheiate cu casele de asigurari de sanatate.
ARTICOLUL 94.
(1) Lista cuprinzand DCI ale medicamentelor din Nomenclatorul medicamentelor de uz uman de care beneficiaza asiguratii pe baza de prescriptie medicala in tratamentul ambulatoriu, cu sau fara contributie personala, denumita in continuare lista, se elaboreaza anual de Ministerul Sanatatii Publice si de Casa Nationala de Asigurari de Sanatate, cu consultarea Colegiului Farmacistilor din Romania, si se aproba prin hotarare a Guvernului.
(2) Dupa 3 luni de la intrarea in vigoare, lista se poate modifica/completa trimestrial prin hotarare a Guvernului, in cazul in care nu mai corespunde nevoilor de sanatate ale populatiei, pe baza analizei Ministerului Sanatatii Publice, a Casei Nationale de Asigurari de Sanatate, cu consultarea Colegiului Farmacistilor din Romania, care adopta masurile ce se impun pentru a asigura functionarea in continuare a sistemului, avand in vedere sumele ce pot fi acordate cu aceasta destinatie.
ARTICOLUL 95.
(1) Casele de asigurari de sanatate incheie contracte cu reprezentantii legali ai societatilor comerciale farmaceutice pentru farmaciile acestora, autorizate si evaluate, precum si cu cei ai farmaciilor care functioneaza in structura unor unitati sanitare din ambulatoriul de specialitate apartinand ministerelor si institutiilor din domeniul apararii, ordinii publice, sigurantei nationale si autoritatii judecatoresti, pe baza urmatoarelor documente:
a) certificatul de inmatriculare la registrul comertului/actul de infiintare, dupa caz;
b) codul unic de inregistrare;
c) autorizatia de functionare;
d) contul deschis la Trezoreria Statului sau la banca;
e) dovada de evaluare a farmaciei;
f) dovada asigurarii de raspundere civila in domeniul medical, atat pentru furnizor, cat si pentru personalul farmaceutic (farmacistii si asistentii de farmacie), valabila pe toata perioada derularii contractului;
g) dovada platii contributiei la Fond conform prevederilor legale in vigoare.
(2) Casele de asigurari de sanatate pot solicita si alte documente strict necesare incheierii contractelor, aprobate prin decizie a presedintilor-directori generali, cu consultarea prealabila a furnizorilor de medicamente care solicita incheierea de contracte cu casa de asigurari de sanatate.
(3) In contractul de furnizare de medicamente cu si fara contributie personala in tratamentul ambulatoriu, precum si de materiale sanitare specifice care se acorda pentru tratamentul in ambulatoriu al bolnavilor inclusi in unele programe nationale de sanatate cu scop curativ se va specifica valoarea orientativa, defalcata pe trimestre si luni, pentru eliberarea medicamentelor antidiabetice orale si de tipul insulinelor pentru bolnavii diabetici, a medicamentelor pentru tratamentul starii posttransplant, a medicamentelor specifice pentru tratamentul ambulatoriu al bolnavilor cu afectiuni oncologice, a medicamentelor pentru tratamentul persoanelor cu infectie HIV/SIDA, a medicamentelor corespunzatoare DCI-urilor aferente grupelor de boli cronice, a medicamentelor corespunzatoare DCI-urilor aferente bolilor rare mucoviscidoza, epidermoliza buloasa si scleroza laterala amiotrofica din cadrul Programului national de hemofilie, talasemie si alte boli rare si a materialelor sanitare specifice care se acorda pentru tratamentul in ambulatoriu al bolnavilor inclusi in unele programe nationale de sanatate cu scop curativ.
Valoarea orientativa a contractului se va stabili in conditiile stabilite prin norme. Valoarea orientativa a contractelor pentru farmaciile din reteaua sanitara a ministerelor si institutiilor din domeniul apararii, ordinii publice, sigurantei nationale si autoritatii judecatoresti, care intra in relatie contractuala cu Casa Asigurarilor de Sanatate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritatii Judecatoresti, se stabileste prin normele proprii de aplicare a prezentului contract-cadru.
(4) Clauzele contractului pot fi modificate prin acte aditionale.
(5) Contractele pot fi incheiate de reprezentantul legal al societatii comerciale farmaceutice cu casa de asigurari de sanatate in a carei raza administrativ-teritoriala se afla sediul social al societatii respective si/sau Casa Asigurarilor de Sanatate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritatii Judecatoresti, respectiv Casa Asigurarilor de Sanatate a Ministerului Transporturilor. In situatia in care in cadrul aceleiasi societati comerciale farmaceutice functioneaza mai multe farmacii, situate in judete diferite, reprezentantul legal al societatii comerciale incheie contracte cu casele de asigurari de sanatate judetene, respectiv a municipiului Bucuresti in a caror raza teritoriala se afla amplasate farmaciile respective si/sau Casa Asigurarilor de Sanatate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritatii Judecatoresti, respectiv Casa Asigurarilor de Sanatate a Ministerului Transporturilor. In situatia in care o societate comerciala farmaceutica are deschise puncte de lucru, infiintate conform prevederilor legale in vigoare, in alte judete, aceasta va incheia contract cu casa de asigurari de sanatate in a carei raza administrativ-teritoriala se afla punctul de lucru, in conditiile stabilite prin norme.
(6) Reprezentantii legali ai furnizorilor care functioneaza in structura unor unitati sanitare din ambulatoriul de specialitate apartinand ministerelor si institutiilor din domeniul apararii, ordinii publice, sigurantei nationale si autoritatii judecatoresti incheie contracte cu Casa Asigurarilor de Sanatate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritatii Judecatoresti.
SECTIUNEA a 2-a - Drepturile si obligatiile furnizorilor de medicamente, precum si obligatiile caselor de asigurari de sanatate
ARTICOLUL 96.
In relatiile contractuale cu casele de asigurari de sanatate, furnizorii de medicamente evaluati au urmatoarele obligatii:
a) sa se aprovizioneze continuu cu medicamentele corespunzatoare DCI-urilor prevazute in lista, inclusiv cu medicamente la pret de referinta si la pret de decontare;
b) sa asigure acoperirea cererii de produse comerciale ale aceleiasi DCI cu prioritate, la preturile cele mai mici din Lista cu denumirile comerciale ale medicamentelor; sa se aprovizioneze, la cererea asiguratului, in maximum 24 de ore pentru bolile acute si subacute si 48 de ore pentru bolile cronice, cu medicamentul/medicamentele din Lista cu denumiri comerciale ale medicamentelor, daca acesta/acestea nu exista la momentul solicitarii in farmacie; sa se aprovizioneze, la cererea asiguratului, in maximum 48 de ore cu materiale sanitare specifice care se acorda pentru tratamentul in ambulatoriu al bolnavilor inclusi in unele programe nationale de sanatate cu scop curativ, daca acestea nu exista la momentul solicitarii in farmacie;
c) sa practice o evidenta de gestiune cantitativ-valorica, corecta si la zi;
d) sa verifice prescriptiile medicale in ceea ce priveste datele obligatorii pe care acestea trebuie sa le cuprinda, in vederea eliberarii acestora si a decontarii contravalorii medicamentelor, precum si a materialelor sanitare specifice care se acorda pentru tratamentul in ambulatoriu al bolnavilor inclusi in unele programe nationale de sanatate cu scop curativ de catre casele de asigurari de sanatate;
e) sa verifice daca au fost respectate conditiile prevazute in norme cu privire la eliberarea prescriptiilor medicale, referitoare la numarul de medicamente si durata terapiei in functie de tipul de afectiune: acut, subacut, cronic; sa verifice daca au fost respectate conditiile prevazute in normele tehnice de realizare a programelor nationale de sanatate cu privire la eliberarea prescriptiilor medicale pentru materialele sanitare specifice care se acorda pentru tratamentul in ambulatoriu al bolnavilor inclusi in unele programe nationale de sanatate cu scop curativ;
f) sa transmita caselor de asigurari de sanatate datele solicitate, utilizand Sistemul informatic unic integrat. In situatia in care se utilizeaza un alt sistem informatic, acesta trebuie sa fie compatibil cu Sistemul informatic unic integrat, caz in care furnizorii sunt obligati sa asigure confidentialitatea in procesul de transmitere a datelor;
g) sa intocmeasca si sa prezinte caselor de asigurari de sanatate documentele necesare in vederea decontarii medicamentelor cu si fara contributie personala in tratamentul ambulatoriu, precum si a materialelor sanitare specifice care se acorda pentru tratamentul in ambulatoriu al bolnavilor inclusi in unele programe nationale de sanatate cu scop curativ - factura, borderou-centralizator, prescriptii medicale -, cu inscrierea numarului de ordine al bonului fiscal si a datei de emitere a acestora, pe baza carora au fost eliberate medicamentele si materialele sanitare specifice care se acorda pentru tratamentul in ambulatoriu al bolnavilor inclusi in unele programe nationale de sanatate cu scop curativ, in conditiile stabilite prin norme;
h) sa respecte modul de eliberare a medicamentelor cu sau fara contributie personala in tratamentul ambulatoriu, in conditiile stabilite prin norme, si modul de eliberare a materialelor sanitare specifice care se acorda pentru tratamentul in ambulatoriu al bolnavilor inclusi in unele programe nationale de sanatate cu scop curativ, in conditiile reglementarilor legale in vigoare;
i) sa functioneze cu personal farmaceutic care poseda drept de libera practica, conform legii;
j) sa informeze asiguratii cu privire la drepturile si obligatiile ce decurg din calitatea de asigurat privind eliberarea medicamentelor, precum si a materialelor sanitare specifice care se acorda pentru tratamentul in ambulatoriu al bolnavilor inclusi in unele programe nationale de sanatate cu scop curativ, precum si la modul de utilizare a acestora, conform prescriptiei medicale;
k) sa respecte prevederile Codului deontologic al farmacistului, adoptat prin Decizia Adunarii generale nationale a Colegiului Farmacistilor din Romania nr. 1/2005, cu modificarile ulterioare, in relatiile cu asiguratii;
l) sa isi stabileasca programul de functionare, pe care sa il afiseze la loc vizibil in farmacie, sa participe la sistemul organizat pentru asigurarea furnizarii medicamentelor cu si fara contributie personala in tratamentul ambulatoriu, precum si a materialelor sanitare specifice care se acorda pentru tratamentul in ambulatoriu al bolnavilor inclusi in unele programe nationale de sanatate cu scop curativ, in zilele de sambata, duminica si de sarbatori legale, precum si pe timpul noptii, si sa afiseze la loc vizibil programul farmaciilor care asigura continuitatea furnizarii de medicamente. Acest program se stabileste in conformitate cu prevederile legale in vigoare;
m) sa elibereze medicamentele din prescriptiile medicale asiguratilor, indiferent de casa de asigurari de sanatate la care este luat in evidenta asiguratul, in conditiile in care furnizorul de medicamente are contract cu casa de asigurari de sanatate cu care medicul care a eliberat prescriptia medicala a incheiat contract sau conventie in vederea recunoasterii prescriptiilor medicale eliberate in situatiile prevazute in norme. In cazul medicamentelor antidiabetice orale si de tipul insulinelor pentru bolnavii diabetici, al medicamentelor pentru tratamentul starii posttransplant, al medicamentelor specifice pentru tratamentul ambulatoriu al bolnavilor cu afectiuni oncologice, al medicamentelor pentru tratamentul persoanelor cu infectie HIV/SIDA, al medicamentelor corespunzatoare DCI-urilor aferente grupelor de boli cronice, al medicamentelor corespunzatoare DCI-urilor aferente bolilor rare mucoviscidoza, epidermoliza buloasa si scleroza laterala amiotrofica din cadrul Programului national de hemofilie, talasemie si alte boli rare si al materialelor sanitare specifice care se acorda pentru tratamentul in ambulatoriu al bolnavilor inclusi in unele programe nationale de sanatate cu scop curativ, in conditiile prevazute in norme, valorile de contract sunt orientative;
n) sa anuleze medicamentele si/sau materialele sanitare care nu au fost eliberate, in fata primitorului, pe toate exemplarele prescriptiei medicale, in conditiile stabilite prin norme;
o) sa nu elibereze medicamentele si materialele sanitare din prescriptiile medicale care si-au incetat valabilitatea;
p) sa pastreze la loc vizibil in farmacie condica de sugestii si reclamatii; condica va fi numerotata de farmacie si stampilata de casa/casele de asigurari de sanatate cu care furnizorul se afla in relatie contractuala;
q) sa asigure prezenta unui farmacist in farmacie si la punctele de lucru pe toata durata programului de lucru declarat si prevazut in contractul incheiat cu casa de asigurari de sanatate;
r) sa depuna, in primele 15 zile calendaristice ale lunii urmatoare celei pentru care s-au eliberat medicamentele cu si fara contributie personala in tratamentul ambulatoriu, precum si materialele sanitare specifice care se acorda pentru tratamentul in ambulatoriu al bolnavilor inclusi in unele programe nationale de sanatate cu scop curativ, documentele necesare in vederea decontarii pentru luna respectiva; pentru medicamentele antidiabetice orale si de tipul insulinelor pentru bolnavii diabetici, medicamentele pentru tratamentul starii posttransplant, medicamentele specifice pentru tratamentul ambulatoriu al bolnavilor cu afectiuni oncologice, medicamentele pentru tratamentul persoanelor cu infectie HIV/SIDA, medicamentele corespunzatoare DCI-urilor aferente grupelor de boli cronice, medicamentele corespunzatoare DCI-urilor aferente bolilor rare mucoviscidoza, epidermoliza buloasa si scleroza laterala amiotrofica din cadrul Programului national de hemofilie, talasemie si alte boli rare si pentru materialele sanitare specifice care se acorda pentru tratamentul in ambulatoriu al bolnavilor inclusi in unele programe nationale de sanatate cu scop curativ, in conditiile precizate prin norme, decontarea se face la nivelul realizat, cu incadrarea in fondul aprobat la nivelul casei de asigurari de sanatate;
s) sa se informeze asupra conditiilor de furnizare a medicamentelor cu si fara contributie personala in tratamentul ambulatoriu, precum si a materialelor sanitare specifice care se acorda pentru tratamentul in ambulatoriu al bolnavilor inclusi in unele programe nationale de sanatate cu scop curativ;
t) sa nu inlocuiasca medicamentele prescrise de medic, cu exceptia urmatoarelor situatii, in conditiile prevazute in norme:
- daca medicamentul recomandat de medic este prea scump si bolnavul nu dispune de resursele financiare necesare pentru a suporta diferenta de pret dintre pretul de referinta si pretul de vanzare cu amanuntul al medicamentului respectiv;
- daca farmacia nu are disponibil in stoc, la momentul solicitarii, produsul prescris de catre medic si bolnavul nu este de acord ca farmacia sa il aduca bolnavului in termen de 24, respectiv 48 de ore, in conditiile legii;
u) sa respecte confidentialitatea tuturor datelor si informatiilor privitoare la asigurati, precum si intimitatea si demnitatea acestora;
v) sa anunte casa de asigurari de sanatate despre modificarea uneia sau a mai multora dintre conditiile care au stat la baza incheierii contractului de furnizare de medicamente in tratamentul ambulatoriu, precum si de materiale sanitare specifice care se acorda pentru tratamentul in ambulatoriu al bolnavilor inclusi in unele programe nationale de sanatate cu scop curativ, anterior producerii acesteia sau cel mai tarziu la 5 zile lucratoare de la data producerii modificarii, si sa indeplineasca in permanenta aceste conditii pe durata derularii contractelor;
x) sa acorde medicamentele prevazute in Lista cu medicamente de care beneficiaza asiguratii cu sau fara contributie personala, care se aproba prin hotarare a Guvernului, si sa nu incaseze contributie personala pentru medicamentele la care nu sunt prevazute astfel de plati;
y) sa transmita caselor de asigurari de sanatate, pe suport magnetic, contravaloarea medicamentelor si materialelor sanitare eliberate pe parcursul unei saptamani, in prima zi a saptamanii urmatoare celei pentru care se face raportarea.
ARTICOLUL 97.
In relatiile contractuale cu casele de asigurari de sanatate, furnizorii de medicamente au urmatoarele drepturi:
a) sa primeasca de la casa de asigurari de sanatate, la termenele prevazute in contract, contravaloarea medicamentelor cu si fara contributie personala eliberate, conform facturilor emise si documentelor insotitoare, respectiv la nivelul realizat pentru medicamentele antidiabetice orale si de tipul insulinelor pentru bolnavii diabetici, medicamentele pentru tratamentul starii posttransplant, medicamentele specifice pentru tratamentul ambulatoriu al bolnavilor cu afectiuni oncologice, medicamentele pentru tratamentul persoanelor cu infectie HIV/SIDA, medicamentele corespunzatoare DCI-urilor aferente grupelor de boli cronice, medicamentele corespunzatoare DCI-urilor aferente bolilor rare mucoviscidoza, epidermoliza buloasa si scleroza laterala amiotrofica din cadrul Programului national de hemofilie, talasemie si alte boli rare, precum si pentru materiale sanitare specifice care se acorda pentru tratamentul in ambulatoriu al bolnavilor inclusi in unele programe nationale de sanatate cu scop curativ, in conditiile precizate prin norme, pentru care s-a stabilit valoare de contract orientativa, in limita sumelor alocate la nivelul casei de asigurari de sanatate cu aceasta destinatie;
b) sa se informeze si sa fie informati asupra modalitatii de furnizare a medicamentelor cu si fara contributie personala in tratamentul ambulatoriu, precum si a materialelor sanitare specifice care se acorda pentru tratamentul in ambulatoriu al bolnavilor inclusi in unele programe nationale de sanatate cu scop curativ;
c) sa cunoasca conditiile de contractare a furnizarii de medicamente cu si fara contributie personala in tratamentul ambulatoriu, suportate din Fond si decontate de casele de asigurari de sanatate, si de materiale sanitare specifice care se acorda pentru tratamentul in ambulatoriu al bolnavilor inclusi in unele programe nationale de sanatate cu scop curativ, in conformitate cu prevederile legale in vigoare, precum si eventualele modificari ale acestora survenite ca urmare a aparitiei unor noi acte normative;
d) sa incaseze de la asigurati contributia personala reprezentand diferenta dintre pretul de vanzare cu amanuntul si suma corespunzatoare aplicarii procentului de compensare a medicamentelor corespunzatoare DCI-urilor prevazute in sublistele A si B asupra pretului de referinta, respectiv diferenta dintre pretul de vanzare cu amanuntul si pretul de referinta/pretul de decontare al medicamentelor, decontata de casele de asigurari de sanatate, cu exceptia medicamentelor si a materialelor sanitare specifice care se acorda pentru tratamentul in ambulatoriu al bolnavilor inclusi in unele programe nationale de sanatate cu scop curativ;
e) sa nu elibereze prescriptiile medicale care nu contin toate datele obligatorii pe care acestea trebuie sa le cuprinda, precum si daca nu au fost respectate conditiile prevazute in norme privind eliberarea prescriptiilor medicale, referitoare la numarul de medicamente si la durata terapiei, exceptie facand situatiile prevazute la art. 98 lit. c);
f) sa negocieze in calitate de parte contractanta clauze suplimentare la contractele incheiate cu casele de asigurari de sanatate, in limita prevederilor legale in vigoare.
ARTICOLUL 98.
In relatiile contractuale cu furnizorii de medicamente, casele de asigurari de sanatate au urmatoarele obligatii:
a) sa incheie contracte de furnizare de medicamente cu si fara contributie personala in tratamentul ambulatoriu, precum si de materiale sanitare specifice care se acorda pentru tratamentul in ambulatoriu al bolnavilor inclusi in unele programe nationale de sanatate cu scop curativ numai cu furnizorii de medicamente autorizati si evaluati conform reglementarilor legale in vigoare si sa faca publice, in termen de maximum 10 zile lucratoare de la data incheierii contractelor, prin afisare pe pagina web, lista acestora pentru informarea asiguratilor;
b) Casa Asigurarilor de Sanatate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritatii Judecatoresti si Casa Asigurarilor de Sanatate a Ministerului Transporturilor sunt obligate sa incheie contracte cu cel putin o farmacie in localitatile in care acestea au contracte incheiate cu furnizori de servicii medicale, astfel incat sa se asigure accesul asiguratilor la medicamente;
c) sa nu deconteze contravaloarea prescriptiilor medicale care nu contin datele obligatorii privind prescrierea si eliberarea acestora; casele de asigurari de sanatate deconteaza prescriptii medicale care nu contin toate datele, dar numai pentru afectiuni acute si daca se poate identifica medicul, asiguratul si daca se specifica faptul ca tratamentul este prescris pentru afectiune acuta. In aceasta situatie casele de asigurari de sanatate vor atentiona medicii care prescriu retete fara toate datele obligatorii necesare in vederea decontarii acestora, iar incepand cu cea de-a treia abatere constatata, casele de asigurari de sanatate vor incasa de la medicii care au eliberat prescriptia medicala valoarea decontata pentru fiecare prescriptie medicala la care s-au constatat astfel de deficiente. Sumele obtinute din aceste incasari se vor folosi conform prevederilor legale in vigoare;
d) sa deconteze furnizorilor de medicamente cu care au incheiat contracte contravaloarea medicamentelor eliberate cu si fara contributie personala; se vor deconta la nivelul realizat medicamentele si materialele sanitare pentru bolnavii diabetici, medicamentele pentru tratamentul starii posttransplant, medicamentele specifice pentru tratamentul ambulatoriu al bolnavilor cu afectiuni oncologice, medicamentele pentru tratamentul persoanelor cu infectie HIV/SIDA, medicamentele corespunzatoare DCI-urilor aferente grupelor de boli cronice, medicamentele corespunzatoare DCI-urilor aferente bolilor rare mucoviscidoza, epidermoliza buloasa si scleroza laterala amiotrofica din cadrul Programului national de hemofilie, talasemie si alte boli rare si materialele sanitare specifice care se acorda pentru tratamentul in ambulatoriu al bolnavilor inclusi in unele programe nationale de sanatate cu scop curativ, in conditiile prevazute in norme, pentru care s-a stabilit valoarea de contract orientativa, in limita sumelor alocate cu aceasta destinatie la nivelul casei de asigurari de sanatate, la termenele prevazute in norme;
e) sa urmareasca lunar evolutia consumului de medicamente cu si fara contributie personala in tratamentul ambulatoriu, precum si de materiale sanitare specifice care se acorda pentru tratamentul in ambulatoriu al bolnavilor inclusi in unele programe nationale de sanatate cu scop curativ, comparativ cu fondul alocat cu aceasta destinatie, luand masurile ce se impun;
f) sa informeze furnizorii de medicamente cu privire la conditiile de contractare si la modificarile aparute ulterior ca urmare a modificarii actelor normative;
g) sa inmaneze la momentul efectuarii controlului sau, dupa caz, sa comunice furnizorilor de medicamente procesele-verbale si/sau notele de constatare ca urmare a controalelor efectuate, in termen de maximum 3 zile lucratoare de la efectuarea controlului;
h) sa aduca la cunostinta furnizorilor de medicamente numele si codul de parafa ale medicilor care nu mai sunt in relatie contractuala cu casa de asigurari de sanatate, cel mai tarziu la data incetarii relatiilor contractuale dintre casa de asigurari de sanatate si medicii respectivi.
SECTIUNEA a 3-a - Modalitatile de decontare a medicamentelor cu si fara contributie personala in tratamentul ambulatoriu, precum si a unor materiale sanitare specifice care se acorda pentru tratamentul in ambulatoriu al bolnavilor inclusi in unele programe nationale de sanatate cu scop curativ
ARTICOLUL 99.
(1) Suma maxima care se suporta de casele de asigurari de sanatate din Fond, pentru fiecare medicament corespunzator DCI-ului din lista, este cea corespunzatoare aplicarii procentului de compensare a medicamentelor asupra pretului de referinta pentru DCI-urile cuprinse in sublistele A, B si C, respectiv pretul de decontare pentru medicamentele si materialele sanitare cuprinse in lista aprobata prin ordin al ministrului sanatatii publice.
(2) Procentul de compensare a medicamentelor corespunzatoare DCI-urilor prevazute in sublista A este de 90% din pretul de referinta, al celor din sublista B este de 50% din pretul de referinta, iar al celor din sectiunile C1 si C3 din sublista C este de 100% din pretul de referinta.
(3) Pretul de referinta reprezinta pretul cel mai mic corespunzator unitatii terapeutice aferente aceleiasi forme farmaceutice din cadrul DCI si pentru fiecare concentratie.
(4) Decontarea pentru activitatea curenta a anului 2009 se efectueaza in ordine cronologica pana la 60 de zile calendaristice de la data depunerii facturii de catre farmacie la casa de asigurari de sanatate, in limita fondurilor aprobate cu aceasta destinatie.
(5) Decontarea contravalorii medicamentelor pentru care se fac transferuri din bugetul Ministerului Sanatatii Publice in bugetul Fondului se face pana la 30 de zile calendaristice de la data depunerii facturii de catre farmacie la casa de asigurari de sanatate.
ARTICOLUL 100.
(1) Modalitatile de prescriere, eliberare si de decontare a medicamentelor cu si fara contributie personala in tratamentul ambulatoriu se stabilesc prin norme. Medicii prescriu medicamente sub forma denumirii comerciale. Pentru bolile cronice, medicii pot prescrie unui asigurat medicamente cu si fara contributie personala, cu urmatoarele restrictii:
a) pentru sublistele A si B - o singura prescriptie lunar, cu maximum 7 medicamente, dar nu mai mult de 3 medicamente din sublista B;
b) in situatia in care intr-o luna se prescrie un medicament din sublista B notat cu diez, nu se mai prescriu in luna respectiva si alte medicamente din sublista B;
c) pentru sublista C sectiunea C1 - pe fiecare cod de boala, o singura prescriptie lunar, cu maximum 3 medicamente;
d) pentru sublista C sectiunea C3 - o singura prescriptie lunar, cu maximum 4 medicamente.
(2) Prin exceptie, in cazul medicamentelor prevazute in tabelul II din anexa la Legea nr. 339/2005 privind regimul juridic al plantelor, substantelor si preparatelor stupefiante si psihotrope, cu completarile ulterioare, se pot emite pentru acelasi asigurat mai multe prescriptii, conform reglementarilor legale in vigoare.
(3) Casele de asigurari de sanatate sunt obligate sa aduca la cunostinta furnizorilor de servicii medicale si asiguratilor cazurile in care s-a eliberat mai mult de o prescriptie medicala pe luna, atat pentru medicamentele cuprinse in sublista A, cat si pentru cele cuprinse in sublista B, precum si cazurile in care s-a eliberat mai mult de o prescriptie medicala pe luna pentru fiecare cod de boala, pentru medicamentele cuprinse in sublista C sectiunea C1, si mai mult de o prescriptie medicala pe luna pentru medicamentele cuprinse in sublista C sectiunea C3; in aceasta situatie, asiguratii respectivi nu mai beneficiaza de o alta prescriptie medicala pentru perioada acoperita cu medicamentele eliberate suplimentar, cu exceptia situatiei prevazute la alin. (2).
(4) Pentru persoanele prevazute in legile speciale, care beneficiaza de gratuitate suportata din Fond, in conditiile legii, casele de asigurari de sanatate suporta integral contravaloarea medicamentelor cu pretul cel mai mic, corespunzatoare fiecarei DCI cuprinse in sublistele A, B si C sectiunea C1, pentru aceeasi concentratie si forma farmaceutica, in conditiile alin. (1)-(3).
(5) Pe acelasi formular de prescriptie se pot inscrie medicamente din subliste diferite. Farmaciile intocmesc un borderou centralizator cu evidenta distincta pentru fiecare sublista, cu exceptia medicamentelor antidiabetice orale, a medicamentelor antidiabetice de tipul insulinelor si testele de automonitorizare pentru bolnavii diabetici, a medicamentelor antidiabetice orale si de tipul insulinelor si testelor de automonitorizare pentru tratamentul mixt al bolnavilor diabetici, a medicamentelor pentru tratamentul starii posttransplant, a medicamentelor specifice pentru tratamentul ambulatoriu al bolnavilor cu afectiuni oncologice, a medicamentelor pentru tratamentul persoanelor cu infectie HIV/SIDA, a medicamentelor corespunzatoare DCI-urilor aferente grupelor de boli cronice, a medicamentelor corespunzatoare DCI-urilor aferente bolilor rare mucoviscidoza, epidermoliza buloasa si scleroza laterala amiotrofica din cadrul Programului national de hemofilie, talasemie si alte boli rare si pentru materialele sanitare specifice care se acorda pentru tratamentul in ambulatoriu al bolnavilor inclusi in unele programe nationale de sanatate cu scop curativ, in conditiile prevazute in norme, pentru care se completeaza prescriptii distincte.
(6) In cazul in care pretul de vanzare cu amanuntul al medicamentelor de pe sublista B depaseste limitele prevazute la alin. (1) lit. b), cu exceptia celor notate cu diez, diferenta va fi suportata integral de asigurat.
(7) Copiii cu varsta cuprinsa intre 0 si 12 luni beneficiaza de medicamente gratuite, fara plafonare valorica si cantitativa. Valoarea medicamentelor prescrise pentru tratamentul afectiunilor copiilor cu varsta cuprinsa intre 0 si 12 luni se suporta din Fond, conform prevederilor legale in vigoare.
(8) Perioadele pentru care pot fi prescrise medicamentele sunt de 3-5 zile in afectiuni acute, de 8-10 zile in afectiuni subacute si de pana la 30 de zile pentru bolnavii cu afectiuni cronice, cu exceptia bolnavilor cuprinsi in unele programe de sanatate prevazute in norme pentru care perioada poate fi de pana la 90 de zile. Pentru bolnavii cu boli cronice stabilizate si cu schema terapeutica stabila, medicii de familie pot prescrie medicamente pentru o perioada de pana la 90 de zile, perioada fiind stabilita de comun acord de medicul prescriptor si asiguratul beneficiar al prescriptiei medicale si mentionata pe prescriptie sub rubrica aferenta CNP-ului. Asiguratii respectivi nu mai beneficiaza de o alta prescriptie medicala pentru boala cronica respectiva pentru perioada acoperita de prescriptia medicala.
ARTICOLUL 101.
(1) Medicamentele cu si fara contributie personala, precum si unele materiale sanitare specifice care se acorda pentru tratamentul in ambulatoriu al bolnavilor inclusi in unele programe nationale de sanatate cu scop curativ se acorda in tratamentul ambulatoriu pe baza de prescriptie medicala eliberata de medicii care sunt in relatii contractuale cu casele de asigurari de sanatate.
(2) Pentru elevii si studentii care urmeaza o forma de invatamant in alta localitate decat cea de resedinta si care nu sunt inscrisi la un medic de familie din localitatea unde se afla unitatea de invatamant, in caz de urgenta medicala, medicul din cabinetul scolar sau studentesc poate prescrie medicamente numai pentru afectiuni acute, pentru maximum 3 zile. Medicii respectivi au obligatia sa transmita prin scrisoare medicala medicului de familie la care este inscris elevul sau studentul diagnosticul si tratamentul prescris. Medicii dentisti din cabinetele stomatologice scolare si studentesti pot prescrie medicamente numai pentru afectiuni acute, pentru maximum 3 zile.
Medicii din caminele de batrani pot prescrie medicamente numai pentru maximum 3 zile, pentru bolnavii nedeplasabili sau cu afectiuni acute din aceste institutii, daca nu sunt inscrisi in lista unui medic de familie. Medicii din institutiile aflate in coordonarea Autoritatii Nationale pentru Persoanele cu Handicap pot prescrie medicamente numai pentru maximum 3 zile pentru bolnavii nedeplasabili sau cu afectiuni acute din aceste institutii, in situatia in care persoanele institutionalizate nu sunt inscrise in lista unui medic de familie.
Medicii din unitatile si compartimentele de primire a urgentelor din cadrul spitalelor ce sunt finantate din bugetul de stat pot prescrie medicamente cu si fara contributie personala in tratamentul ambulatoriu numai pentru afectiuni acute, pentru maximum 3 zile.
Medicii care isi desfasoara activitatea in dispensare TBC, laboratoare de sanatate mintala, respectiv centre de sanatate mintala si stationar de zi, cabinete de planificare familiala, cabinete medicale de boli infectioase, cabinete de medicina dentara care nu se afla in relatie contractuala cu casa de asigurari de sanatate, care se afla in structura spitalului ca unitati fara personalitate juridica, pot prescrie medicamente cu si fara contributie personala in tratamentul ambulatoriu, corespunzator DCI-urilor prevazute in Hotararea Guvernului nr. 720/2008 pentru aprobarea Listei cuprinzand denumirile comune internationale corespunzatoare medicamentelor de care beneficiaza asiguratii, cu sau fara contributie personala, pe baza de prescriptie medicala, in sistemul de asigurari sociale de sanatate.
Casele de asigurari de sanatate incheie conventii cu medicii/medicii dentisti din cabinetele scolare si studentesti, medicii din caminele de batrani, medicii din institutiile aflate in coordonarea Autoritatii Nationale pentru
Persoanele cu Handicap, cu unitatile sanitare pentru medicii care isi desfasoara activitatea in dispensare TBC, laboratoare de sanatate mintala, respectiv centre de sanatate mintala si stationar de zi, cabinete de planificare familiala, cabinete medicale de boli infectioase, cabinete de medicina dentara care nu se afla in relatie contractuala cu casa de asigurari de sanatate, care se afla in structura spitalului ca unitati fara personalitate juridica, si cu medicii din unitatile si compartimentele de primire a urgentelor din cadrul spitalelor ce sunt finantate din bugetul de stat, in vederea recunoasterii prescriptiilor medicale pentru medicamente cu si fara contributie personala eliberate de catre acestia.
Modelul de conventie este cel prevazut in norme. Prin medici/medici dentisti din cabinetele scolare si studentesti se intelege medicii din cabinetele medicale si stomatologice din scoli si unitati de invatamant superior, cabinete integrate in structura spitalelor teritoriale si finantate de la bugetul de stat.
SECTIUNEA a 4-a - Sanctiuni, conditii de reziliere, suspendare si incetare a contractelor de furnizare de medicamente cu si fara contributie personala in tratamentul ambulatoriu
ARTICOLUL 102.
Contractul de furnizare de medicamente cu si fara contributie personala in tratamentul ambulatoriu se reziliaza de plin drept printr-o notificare scrisa a casei de asigurari de sanatate, in termen de maximum 10 zile calendaristice de la data constatarii, in urmatoarele situatii:
a) daca farmacia evaluata nu incepe activitatea in termen de cel mult 30 de zile calendaristice de la data semnarii contractului;
b) daca, din motive imputabile farmaciei evaluate, aceasta isi intrerupe activitatea pe o perioada mai mare de 30 de zile calendaristice;
c) in cazul expirarii perioadei de 30 de zile calendaristice de la revocarea de catre organele in drept a autorizatiei de functionare, de la incetarea termenului de valabilitate a acesteia;
d) in cazul revocarii de catre organele in drept a dovezii de evaluare a farmaciei sau al expirarii termenului de valabilitate a acesteia;
e) daca farmacia evaluata inlocuieste medicamentele si/sau materialele sanitare neeliberate din prescriptia medicala cu orice alte medicamente sau produse din farmacie;
f) odata cu prima constatare, dupa aplicarea de 3 ori in cursul unui an a masurilor prevazute la art. 106 alin. (1); pentru societatile comerciale farmaceutice in cadrul carora functioneaza mai multe farmacii/puncte de lucru, odata cu prima constatare, dupa aplicarea la nivelul societatii a masurilor prevazute la art. 106 alin. (1) de cate 3 ori pe an pentru nerespectarea programului de lucru de catre fiecare farmacie/punct de lucru din structura societatii farmaceutice; daca la nivelul societatii comerciale se aplica de 3 ori in cursul unui an masurile prevazute la art. 106 alin. (1) pentru nerespectarea programului de lucru de catre aceeasi farmacie/acelasi punct de lucru din structura sa, la a patra constatare rezilierea contractului opereaza numai pentru farmacia/punctul de lucru la care se inregistreaza aceste situatii si se modifica corespunzator contractul;
g) in cazul nerespectarii termenelor de depunere a facturilor insotite de borderouri si prescriptii medicale privind eliberarea de medicamente si/sau materiale sanitare conform contractului, in vederea decontarii de catre casele de asigurari de sanatate, pentru o perioada de doua luni consecutive in cadrul unui trimestru, respectiv 3 luni intr-un an;
h) in cazul nerespectarii prevederilor art. 96 lit. c), f), h), m), o), q), u), v) si x);
i) la a patra constatare a nerespectarii termenului de 5 zile lucratoare pentru remedierea situatiilor prevazute la art. 96 lit. a), b), g), n), r), s), t) si y);
j) la a patra constatare a nerespectarii in cursul unui an a oricareia dintre obligatiile prevazute la art. 96 lit. e), j), k), l) si p);
k) in cazul refuzului furnizorilor de a pune la dispozitia organelor de control ale Casei Nationale de Asigurari de Sanatate si ale caselor de asigurari de sanatate actele de evidenta financiar-contabila a medicamentelor si/sau materialelor sanitare eliberate conform contractelor incheiate si documentele justificative privind sumele decontate din Fond.
ARTICOLUL 103.
Contractul de furnizare de medicamente cu si fara contributie personala in tratamentul ambulatoriu se suspenda cu data la care a intervenit una dintre urmatoarele situatii:
a) expirarea termenului de valabilitate a autorizatiei de functionare, cu conditia ca furnizorul sa faca dovada demersurilor intreprinse pentru prelungirea acesteia pana la termenul de expirare; suspendarea se face pentru o perioada de maximum 30 de zile calendaristice de la data expirarii acesteia;
b) in cazurile de forta majora confirmate de autoritatile publice competente, pana la incetarea cazului de forta majora, dar nu mai mult de 6 luni, sau pana la data ajungerii la termen a contractului;
c) la solicitarea furnizorului, pentru motive obiective, pe baza de documente justificative prezentate casei de asigurari de sanatate si cu avizul casei de asigurari de sanatate, pentru o perioada de maximum 30 de zile calendaristice/an.
ARTICOLUL 104.
Contractul de furnizare de medicamente cu si fara contributie personala in tratamentul ambulatoriu inceteaza cu data la care a intervenit una dintre urmatoarele situatii:
a) furnizorul de medicamente se muta din raza administrativteritoriala a casei de asigurari de sanatate cu care se afla in relatie contractuala;
b) incetarea prin faliment, dizolvare cu lichidare, lichidare a furnizorului de medicamente;
c) incetarea definitiva a activitatii casei de asigurari de sanatate;
d) acordul de vointa al partilor;
e) denuntarea unilaterala a contractului de catre reprezentantul legal al farmaciei sau al casei de asigurari de sanatate, printr-o notificare scrisa si motivata, in care se va preciza temeiul legal, cu 30 de zile calendaristice anterioare datei de la care se doreste incetarea contractului.
ARTICOLUL 105.
(1) Pentru societatile comerciale farmaceutice in cadrul carora functioneaza mai multe farmacii/puncte de lucru, conditiile de reziliere a contractelor prevazute la art. 102 lit. f), g) si h) - pentru nerespectarea prevederilor art. 96 lit. f), m) si v) - si conditiile de reziliere a contractelor prevazute la art. 102 lit. i) - pentru nerespectarea prevederilor art. 96 lit. g) si r) - se aplica la nivel de societate; restul conditiilor de reziliere prevazute la art. 102 se aplica corespunzator pentru fiecare dintre farmaciile/punctele de lucru la care se inregistreaza aceste situatii, prin excluderea lor din contract si modificarea contractului in mod corespunzator. Prevederile art. 103 si 104 referitoare la conditiile de suspendare, respectiv incetare se aplica societatii comerciale farmaceutice sau farmaciilor, respectiv punctelor de lucru, dupa caz.
(2) In situatia in care prin farmaciile/punctele de lucru excluse din contractele incheiate intre societatile comerciale farmaceutice si casa de asigurari de sanatate continua sa se elibereze medicamente cu sau fara contributie personala si/sau materiale sanitare in cadrul sistemului asigurarilor sociale de sanatate, casa de asigurari de sanatate va rezilia contractele incheiate cu societatile comerciale respective pentru toate farmaciile/punctele de lucru cuprinse in aceste contracte
ARTICOLUL 106.
(1) In cazul in care se constata nerespectarea nejustificata a programului de lucru comunicat la casa de asigurari de sanatate si prevazut in contract, suma cuvenita pentru luna in care s-au inregistrat aceste situatii se diminueaza dupa cum urmeaza:
a) cu 2% la prima constatare;
b) cu 15% la a doua constatare;
c) cu 20% la a treia constatare.
(2) In cazul in care se constata nerespectarea obligatiilor prevazute la art. 96 lit. e), j), k), l) si p) si in cazul nerespectarii termenului de 5 zile pentru remedierea situatiilor prevazute la art. 96 lit. a), b), g), n), r), s), t) si y), suma cuvenita pentru luna in care s-au inregistrat aceste situatii se diminueaza dupa cum urmeaza:
a) la prima constatare, cu 2%;
b) la a doua constatare, cu 15%;
c) la a treia constatare, cu 20%.
(3) Retinerea sumei conform alin. (1) si (2) se aplica pentru luna in care a avut loc constatarea din prima plata ce urmeaza a fi efectuata, pentru furnizorii care sunt in relatie contractuala cu casele de asigurari de sanatate. Sumele obtinute din aceste incasari se vor folosi la intregirea fondului alocat consumului de medicamente cu si fara contributie personala in tratamentul ambulatoriu, la nivelul casei de asigurari de sanatate.
ARTICOLUL 107.
Lista preturilor de referinta la nivel de unitate terapeutica corespunzatoare medicamentelor - denumiri comerciale din Catalogul national al preturilor medicamentelor de uz uman autorizate de punere pe piata (CANAMED), aprobat prin ordin al ministrului sanatatii publice, se elaboreaza de Casa Nationala de Asigurari de Sanatate si se aproba prin ordin al presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate, in conditiile stabilite prin norme. In lista preturilor de referinta se cuprind si preturile de decontare stabilite prin ordin al ministrului sanatatii publice.
SECTIUNEA 1 - Conditii de eligibilitate a furnizorilor de dispozitive medicale destinate recuperarii unor deficiente organice sau functionale in ambulatoriu
ARTICOLUL 108.
Dispozitivele medicale destinate recuperarii unor deficiente organice sau functionale in ambulatoriu, denumite in continuare dispozitive medicale, se acorda, pentru o perioada determinata ori nedeterminata, de catre furnizorii de dispozitive medicale avizati de Ministerul Sanatatii Publice si evaluati potrivit dispozitiilor legale in vigoare.
ARTICOLUL 109.
(1) Contractul de furnizare de dispozitive medicale se incheie intre furnizorul de dispozitive medicale avizat, evaluat, prin reprezentantul sau legal sau imputernicitul legal al acestuia, dupa caz, si casa de asigurari de sanatate, pe baza urmatoarelor documente:
a) certificatul de inregistrare cu cod unic de inregistrare si certificatul de inscriere de mentiuni, daca este cazul, sau actul de infiintare conform prevederilor legale in vigoare;
b) contul deschis la Trezoreria Statului sau la banca;
c) dovada de evaluare, pentru sediul social si pentru punctele de lucru;
d) certificatul/certificatele de inregistrare a dispozitivelor medicale, emis/emise de Ministerul Sanatatii Publice, si/sau declaratia/declaratiile de conformitate CE, emisa/emise de producator, dupa caz;
e) avizul de functionare si/sau certificatul de inregistrare al producatorului de dispozitive medicale, dupa caz, emis de Ministerul Sanatatii Publice;
f) dovada de raspundere civila in domeniul medical, valabila pe toata perioada derularii contractului, atat pentru personalul medico-sanitar, cat si pentru furnizor;
g) lista preturilor de vanzare cu amanuntul si/sau a sumelor de inchiriere pentru dispozitivele a caror furnizare face obiectul contractului cu casa de asigurari de sanatate;
h) dovada platii contributiei la Fond, conform prevederilor legale in vigoare.
(2) Casele de asigurari de sanatate pot solicita si alte documente strict necesare incheierii contractelor, aprobate prin decizie a presedintilor-directori generali, cu consultarea prealabila a furnizorilor de dispozitive medicale care solicita incheierea de contract cu casa de asigurari de sanatate.
SECTIUNEA a 2-a - Drepturile si obligatiile furnizorilor de dispozitive medicale, precum si obligatiile caselor de asigurari de sanatate
ARTICOLUL 110.
In relatiile contractuale cu casele de asigurari de sanatate, furnizorii de dispozitive medicale evaluati au urmatoarele obligatii:
a) sa respecte prevederile legale privind conditiile de introducere pe piata si de punere in functiune a dispozitivelor medicale;
b) sa asigure service pentru dispozitivul medical livrat, conform prevederilor legale in vigoare, in cazul dispozitivelor medicale care necesita service;
c) sa livreze dispozitivele medicale si sa desfasoare activitati de protezare numai la sediul social sau la punctul/punctele de lucru pentru care detin dovada de evaluare;
d) sa verifice la livrare, dupa caz, adaptabilitatea si buna functionare a dispozitivului medical;
e) sa livreze dispozitivul medical comandat la termenul specificat in nota de comanda, astfel incat datele avute in vedere de catre medicul specialist la emiterea recomandarii medicale sa nu sufere modificari, in conditiile in care asiguratul respecta programarea pentru proba si predarea dispozitivului medical la comanda;
f) sa transmita Casei Nationale de Asigurari de Sanatate, in vederea calcularii preturilor de referinta si a sumelor de inchiriere, preturile de vanzare cu amanuntul si sumele de inchiriere ale dispozitivelor medicale pentru care nu sunt calculate preturi de referinta/sume de inchiriere si care trebuie sa fie aceleasi cu cele prevazute la art. 109 alin. (1) lit. g), insotite de certificatele de inregistrare a dispozitivelor medicale emise de Ministerul Sanatatii Publice si/sau de declaratiile de conformitate CE emise de producatori, dupa caz;
g) sa respecte confidentialitatea tuturor datelor si informatiilor privitoare la asigurati, precum si demnitatea si intimitatea acestora;
h) sa emita, in vederea decontarii, facturile insotite de: copia certificatului de garantie, declaratia de conformitate pentru dispozitivele la comanda, dupa caz, conform prevederilor legale in vigoare, audiogramele efectuate dupa protezarea auditiva de un furnizor autorizat si evaluat, aflat in relatie contractuala cu casa de asigurari de sanatate, taloanele lunare pentru dispozitivele de protezare stomii si incontinenta urinara, fotoliile rulante si aparatele pentru administrare continua cu oxigen, dupa caz, dovada verificarii tehnice sau a verificarii dupa reparare, dupa caz, confirmarea primirii dispozitivului medical sub semnatura beneficiarului, cu specificarea domiciliului, a actului de identitate si a codului numeric personal sau a documentelor ce confirma expedierea prin posta si primirea la domiciliu; cheltuielile cu transportul dispozitivului medical la domiciliul asiguratului nu se deconteaza de casele de asigurari de sanatate;
i) sa respecte dreptul asiguratului de a alege furnizorul de dispozitive medicale in mod nediscriminatoriu;
j) sa anunte casa de asigurari de sanatate, in cazul dispozitivelor medicale la comanda, despre primirea deciziilor de aprobare, in termen de maximum 10 zile lucratoare de la data primirii acestora;
k) sa utilizeze Sistemul informatic unic integrat. In situatia in care se utilizeaza un alt sistem informatic, acesta trebuie sa fie compatibil cu Sistemul informatic unic integrat, caz in care furnizorii sunt obligati sa asigure confidentialitatea in procesul de transmitere a datelor;
l) sa anunte casa de asigurari de sanatate despre modificarea uneia sau a mai multora dintre conditiile care au stat la baza incheierii contractului de furnizare de dispozitive medicale, anterior producerii acesteia sau cel mai tarziu la 5 zile lucratoare de la data producerii modificarii, si sa indeplineasca in permanenta aceste conditii pe durata derularii contractelor.
ARTICOLUL 111.
In relatiile contractuale cu casele de asigurari de sanatate, furnizorii de dispozitive medicale au urmatoarele drepturi:
a) sa primeasca de la casa de asigurari de sanatate contravaloarea dispozitivelor medicale furnizate, conform facturilor emise si documentelor insotitoare, inclusiv sumele de inchiriere, in termen de 30 de zile de la data depunerii documentelor necesare in vederea decontarii;
b) sa fie informati ori de cate ori este nevoie si din timp asupra modalitatii de furnizare a dispozitivelor medicale;
c) sa incaseze contributie personala de la asigurati, in conditiile prevazute in norme.
ARTICOLUL 112.
In relatiile contractuale cu furnizorii de dispozitive medicale, casele de asigurari de sanatate au urmatoarele obligatii:
a) sa incheie contracte cu furnizorii de dispozitive medicale evaluati, astfel incat sa se asigure punerea in aplicare a prevederilor prezentei hotarari si sa se faca publica in termen de maximum 10 zile lucratoare de la data incheierii contractelor, inclusiv pe site-ul casei de asigurari de sanatate, lista in ordine alfabetica a acestora, cu indicarea datelor de contact pentru sediul social si punctul de lucru din judetul respectiv, pentru informarea asiguratului;
b) sa informeze furnizorii de dispozitive medicale asupra conditiilor de contractare si a negocierii clauzelor contractuale;
c) sa emita decizii privind aprobarea procurarii/inchirierii dispozitivului medical, conform bugetului aprobat;
d) sa precizeze in decizia de procurare/inchiriere a dispozitivului medical pretul de referinta/suma de inchiriere suportat/suportata de casa de asigurari de sanatate din Fond pentru dispozitivul medical furnizat de acestia si sa specifice pe versoul deciziei, in ordine alfabetica, lista furnizorilor de dispozitive medicale care furnizeaza dispozitivul medical aprobat in decizie, cu care casa de asigurari de sanatate se afla in relatii contractuale, cu indicarea datelor de contact pentru sediul social si punctul de lucru din judetul respectiv, pentru informarea asiguratului;
e) sa respecte dreptul asiguratului de a-si alege furnizorul de dispozitive medicale evaluat si sa puna la dispozitia asiguratilor, odata cu decizia, prin posta, lista tuturor preturilor de vanzare cu amanuntul/sumelor de inchiriere pentru dispozitivul medical aprobat prin decizie;
f) sa asigure decontarea pe baza facturilor de decontare emise de furnizor si a documentelor insotitoare;
g) sa verifice daca emitentul prescriptiei medicale se afla in relatii contractuale cu o casa de asigurari de sanatate. Prin emitent se intelege furnizorul de servicii medicale, si nu cel de dispozitive medicale.
SECTIUNEA a 3-a - Decontarea dispozitivelor medicale
ARTICOLUL 113.
Suma maxima care se suporta de casele de asigurari de sanatate din Fond pentru fiecare dispozitiv medical sau tip de dispozitiv medical este pretul de referinta ori, dupa caz, suma de inchiriere. Pretul de referinta si suma de inchiriere sunt prevazute in norme.
Dispozitivele medicale care se acorda pentru o perioada determinata, prin inchiriere, se stabilesc prin norme. Suma de inchiriere este suma pe care o deconteaza casele de asigurari de sanatate pentru dispozitivele acordate pentru o perioada determinata.
ARTICOLUL 114.
(1) Casele de asigurari de sanatate deconteaza integral pretul de vanzare cu amanuntul al dispozitivului medical, daca acesta este mai mic decat pretul de referinta. Daca pretul de vanzare cu amanuntul al dispozitivului medical este mai mare decat pretul de referinta, diferenta se suporta de asigurat prin contributie personala si se achita direct furnizorului, care elibereaza bon fiscal sau, la cererea asiguratului, factura.
(2) Pentru persoanele prevazute in legi speciale, care beneficiaza de gratuitate din Fond in conditiile prevederilor legale in vigoare, in situatia in care pentru un dispozitiv medical preturile de vanzare cu amanuntul ale tuturor furnizorilor de dispozitive medicale aflati in relatie contractuala cu aceeasi casa de asigurari de sanatate sunt mai mari decat pretul de referinta al acestui dispozitiv medical, casa de asigurari de sanatate deconteaza contravaloarea dispozitivului medical la pretul de vanzare cu amanuntul cel mai mic.
In situatia in care pentru un dispozitiv medical preturile de vanzare cu amanuntul ale tuturor furnizorilor de dispozitive medicale aflati in relatie contractuala cu aceeasi casa de asigurari de sanatate sunt mai mici sau mai mari decat pretul de referinta, casele de asigurari de sanatate deconteaza integral pretul de vanzare cu amanuntul al dispozitivului medical, daca acesta este mai mic decat pretul de referinta, respectiv pretul de referinta, daca pretul de vanzare cu amanuntul al dispozitivului medical este mai mare decat pretul de referinta.
(3) Casele de asigurari de sanatate deconteaza integral suma de inchiriere a dispozitivului medical, daca aceasta este mai mica decat suma de inchiriere prevazuta in norme. Daca suma de inchiriere a dispozitivului medical este mai mare decat suma de inchiriere prevazuta in norme, diferenta se suporta de asigurat prin contributie personala si se achita direct furnizorului, care elibereaza bon fiscal sau, la cererea asiguratului, factura.
(4) Pentru persoanele prevazute in legi speciale, care beneficiaza de gratuitate din Fond in conditiile prevederilor legale in vigoare, in situatia in care pentru un dispozitiv medical sumele de inchiriere ale tuturor furnizorilor de dispozitive medicale aflati in relatie contractuala cu aceeasi casa de asigurari de sanatate sunt mai mari decat suma de inchiriere prevazuta in norme a acestui dispozitiv medical, casa de asigurari de sanatate deconteaza pentru inchirierea dispozitivului medical suma de inchiriere cea mai mica.
In situatia in care pentru un dispozitiv medical sumele de inchiriere ale tuturor furnizorilor de dispozitive medicale aflati in relatie contractuala cu aceeasi casa de asigurari de sanatate sunt mai mici sau mai mari decat suma de inchiriere prevazuta in norme, casele de asigurari de sanatate deconteaza integral suma de inchiriere a dispozitivului medical, daca aceasta este mai mica decat suma de inchiriere prevazuta in norme, respectiv suma de inchiriere, daca suma de inchiriere a dispozitivului medical este mai mare decat suma de inchiriere prevazuta in norme.
ARTICOLUL 115.
(1) Pentru incadrarea in fondul aprobat pentru acordarea de dispozitive medicale si asigurarea accesului asiguratilor la toate categoriile de dispozitive medicale, casele de asigurari de sanatate vor analiza lunar numarul de cereri, respectiv numarul de decizii privind aprobarea procurarii/inchirierii dispozitivelor medicale emise in luna anterioara, alcatuind, dupa caz, liste de prioritate pentru asigurati, pe categorii de dispozitive medicale.
(2) Criteriile de prioritate, precum si cele pentru solutionarea listelor de prioritate tin cont de data inregistrarii cererilor la casa de asigurari de sanatate si de nivelul de urgenta stabilit de serviciul medical al casei de asigurari de sanatate, publicat pe pagina web a acesteia, precum si de ponderea fiecarei categorii de dispozitive medicale din totalul dispozitivelor medicale acordate asiguratilor.
ARTICOLUL 116.
(1) Dispozitivele medicale se acorda in baza prescriptiei medicale eliberate de medicul de specialitate aflat in relatie contractuala cu casa de asigurari de sanatate, direct sau prin reprezentantul legal, si a cererii scrise intocmite de asigurat, de catre unul dintre membrii de familie (parinte, sot/sotie, fiu/fiica), de o persoana imputernicita de catre acesta sau de reprezentantul legal al asiguratului.
Prescriptia medicala va contine in mod obligatoriu numele casei de asigurari de sanatate cu care medicul care elibereaza prescriptia medicala se afla in relatie contractuala si numarul contractului.
Prescriptia medicala va fi intocmita in limita competentei medicului prescriptor. Cererea se inregistreaza la casa de asigurari de sanatate in ale carei evidente se afla asiguratul. Medicul sau reprezentantul legal al medicului reprezinta furnizorul de servicii medicale, si nu cel de dispozitive medicale.
(2) Pentru dispozitivele de protezare stomii si incontinenta urinara recomandarea se poate face si de catre medicii de familie aflati in relatie contractuala cu casa de asigurari de sanatate, in baza scrisorii medicale de la medicul de specialitate aflat in relatie contractuala cu casele de asigurari de sanatate. Prescriptia medicala va contine in mod obligatoriu numele casei de asigurari de sanatate cu care medicul de familie care elibereaza prescriptia medicala se afla in relatie contractuala si numarul contractului.
(3) Modul de prescriere, procurare, inchiriere si decontare a dispozitivelor medicale se stabileste prin norme.
(4) Termenele de inlocuire, conditiile de reparare a dispozitivelor medicale si modul de decontare a reparatiilor se stabilesc prin norme, in conditii de eficienta a utilizarii fondului alocat cu aceasta destinatie.
(5) Medicii de specialitate aflati in relatie contractuala cu casa de asigurari de sanatate, care prescriu dispozitive medicale si isi desfasoara activitatea in cadrul unei unitati sanitare autorizate si evaluate, nu pot reprezenta interesele unui furnizor de dispozitive medicale evaluat.
SECTIUNEA a 4-a - Sanctiuni, conditii de reziliere, incetare si suspendare a contractelor de furnizare de dispozitive medicale
ARTICOLUL 117.
Contractul de furnizare de dispozitive medicale se reziliaza de plin drept printr-o notificare scrisa a casei de asigurari de sanatate, in termen de maximum 10 zile calendaristice de la data constatarii, in urmatoarele situatii:
a) revocarea de catre organele in drept a avizului de functionare a furnizorului de dispozitive medicale sau expirarea termenului de valabilitate a acestuia;
b) revocarea evaluarii sau expirarea termenului de valabilitate a evaluarii;
c) furnizarea de dispozitive medicale pentru care furnizorul nu detine certificat de inregistrare a dispozitivului medical emis de Ministerul Sanatatii Publice si/sau declaratia de conformitate CE emisa de producator, dupa caz;
d) nerespectarea obligatiilor contractuale prevazute la art. 110 lit. a), b), c), d), g), k) si l);
e) la a patra constatare a nerespectarii termenului de 5 zile pentru remedierea situatiilor prevazute la art. 110 lit. e), h), i) si j);
f) refuzul furnizorilor de a pune la dispozitia organelor de control ale Casei Nationale de Asigurari de Sanatate si ale caselor de asigurari de sanatate actele de evidenta financiar-contabila a dispozitivelor medicale furnizate conform contractelor incheiate si documentele justificative privind sumele decontate din Fond;
g) daca din motive imputabile furnizorului de dispozitive medicale acesta isi intrerupe activitatea pe o perioada mai mare de 30 de zile calendaristice.
ARTICOLUL 118.
Contractul de furnizare de dispozitive medicale inceteaza la data la care a intervenit una dintre urmatoarele situatii:
a) incetarea, prin faliment, dizolvare cu lichidare, lichidare, a furnizorului de dispozitive medicale;
b) incetarea definitiva a activitatii caselor de asigurari de sanatate;
c) acordul de vointa al partilor;
d) denuntarea unilaterala a contractului de catre reprezentantul legal al furnizorului de dispozitive medicale sau al casei de asigurari de sanatate, printr-o notificare scrisa si motivata in care se va preciza temeiul legal, cu 30 de zile calendaristice anterior datei de la care se doreste incetarea contractului.
ARTICOLUL 119.
Contractul de furnizare de dispozitive medicale se suspenda cu data la care a intervenit una dintre urmatoarele situatii:
a) pentru cazurile de forta majora confirmate de autoritatile publice competente, pana la incetarea cazului de forta majora, dar nu mai mult de 6 luni, sau pana la data ajungerii la termen a contractului;
b) la solicitarea furnizorului, pentru motive obiective pe baza de documente justificative prezentate casei de asigurari de sanatate si cu avizul casei de asigurari de sanatate, pentru o perioada de maximum 30 de zile calendaristice/an.
ARTICOLUL 120.
In cazul in care se constata nerespectarea termenului de 5 zile pentru remedierea situatiilor prevazute la art. 110 lit. e), h), i) si j), suma cuvenita pentru luna in care s-au inregistrat aceste situatii se diminueaza dupa cum urmeaza:
a) la prima constatare, cu 2%;
b) la a doua constatare, cu 15%;
c) la a treia constatare, cu 20%.
Retinerea sumei conform celor de mai sus se aplica pentru luna in care a avut loc constatarea din prima plata ce urmeaza a fi efectuata, pentru furnizorii care sunt in relatie contractuala cu casele de asigurari de sanatate. Sumele obtinute din aceste incasari se vor folosi la intregirea fondului alocat furnizarii de dispozitive medicale destinate recuperarii unor deficiente organice sau functionale in ambulatoriu, la nivelul casei de asigurari de sanatate.
ARTICOLUL 121.
(1) Lista serviciilor medicale si lista dispozitivelor medicale de care beneficiaza asiguratii in cadrul sistemului de asigurari sociale de sanatate, cuprinse in pachetul de servicii medicale de baza, pachetul minimal de servicii medicale si in pachetul de servicii medicale de care beneficiaza persoanele care se asigura facultativ pentru sanatate, sunt prevazute in norme.
(2) Serviciile medicale de consultatii si diagnostic ce pot fi furnizate la distanta si modalitatile de acordare sunt prevazute in norme.
ARTICOLUL 122.
Centrele de sanatate cu personalitate juridica infiintate de Ministerul Sanatatii Publice, care au in structura paturi de spital si ambulatoriu, incheie contract direct cu casele de asigurari de sanatate pentru activitatea medicala desfasurata in calitate de furnizor de servicii medicale. Aceste centre de sanatate sunt asimilate cu spitalele comunale. Pentru serviciile medicale acordate se aplica aceleasi prevederi prevazute in prezentul contract-cadru si in norme, referitoare la serviciile medicale spitalicesti si serviciile medicale ambulatorii.
ARTICOLUL 123.
Pentru centrele de sanatate cu paturi, fara personalitate juridica, infiintate de Ministerul Sanatatii Publice, care se afla in structura unui spital, reprezentantul legal al spitalului respectiv ia in calcul la incheierea contractului de furnizare de servicii medicale cu casa de asigurari de sanatate si activitatea medicala desfasurata in centrul de sanatate, considerat sectie a spitalului respectiv.
ARTICOLUL 124.
Pentru centrele de sanatate fara paturi si fara personalitate juridica, infiintate de Ministerul Sanatatii Publice, care se afla in structura unui spital, reprezentantul legal al spitalului respectiv ia in calcul la incheierea contractului de furnizare de servicii medicale cu casa de asigurari de sanatate si activitatea medicala desfasurata in centrul de sanatate.
ARTICOLUL 125.
Casele de asigurari de sanatate incheie contracte cu centrele de sanatate multifunctionale distinct pentru fiecare tip de asistenta medicala, conform prevederilor prezentului contract-cadru si ale normelor, pentru tipurile de asistenta medicala respective.
ARTICOLUL 126.
Contractele de furnizare de servicii medicale, de medicamente cu si fara contributie personala in tratamentul ambulatoriu si de dispozitive medicale destinate recuperarii unor deficiente organice sau functionale in ambulatoriu se incheie anual. Decontarea serviciilor medicale, medicamentelor si a dispozitivelor medicale aferente lunii decembrie a anului in curs se poate efectua in luna decembrie pentru serviciile efectuate si facturate pana la data prevazuta in documentele justificative depuse in vederea decontarii, urmand ca diferenta reprezentand servicii medicale realizate sa se deconteze in luna ianuarie a anului urmator.
ARTICOLUL 127.
Contractele incheiate cu furnizorii de servicii medicale, de medicamente si de dispozitive medicale pentru anul 2008 se prelungesc prin acte aditionale pana la incheierea noilor contracte. Suma inscrisa in actul aditional va fi consemnata distinct ca suma inclusa in valoarea totala in contractul pe anul 2009. Conditiile acordarii asistentei medicale in baza actului aditional sunt cele prevazute in actele normative in vigoare pe perioada derularii actelor aditionale.
ARTICOLUL 128.
(1) Sunt incluse in lista DCI-urilor din lista cu medicamente de care beneficiaza asiguratii cu sau fara contributie personala numai medicamentele cu studii de bioechivalenta, cu exceptia situatiilor in care DCI-ul respectiv nu este inclus pe lista DCI-urilor care necesita studii de bioechivalenta conform normelor in vigoare si a situatiilor in care pentru un anumit DCI nu exista medicamente care detin astfel de studii.
(2) Criteriile prevazute la alin. (1) se aplica si in cazul medicamentelor prescrise pentru tratamentul afectiunilor persoanelor prevazute la art. 213 alin. (1) lit. a) din Legea nr. 95/2006, cu modificarile si completarile ulterioare, precum si pentru femeile gravide si lauze.
ARTICOLUL 129.
Furnizorii de servicii medicale au obligatia de a respecta ghidurile si protocoalele de practica medicala elaborate conform dispozitiilor legale in vigoare.
ARTICOLUL 130.
(1) Este interzisa eliberarea in cadrul cabinetelor medicale, indiferent de forma lor de organizare, aflate in relatie contractuala cu casele de asigurari de sanatate, a medicamentelor corespunzatoare DCI-urilor prevazute in Hotararea Guvernului nr. 720/2008 pentru aprobarea Listei cuprinzand denumirile comune internationale corespunzatoare medicamentelor de care beneficiaza asiguratii, cu sau fara contributie personala, pe baza de prescriptie medicala, in sistemul de asigurari sociale de sanatate, cu exceptia situatiilor expres prevazute de legislatia in vigoare.
(2) In cazul nerespectarii prevederilor alin. (1) de catre cabinetele medicale individuale, contractul de furnizare de servicii medicale inceteaza cu data la care casa de asigurari de sanatate constata aceasta situatie.
(3) Pentru celelalte forme de organizare a cabinetelor medicale, in cazul nerespectarii prevederilor alin. (1), contractul de furnizare de servicii medicale se modifica prin excluderea din contract a medicilor la care se inregistreaza aceasta situatie, incepand cu data la care situatia este constatata de catre casa de asigurari de sanatate.
ARTICOLUL 131.
Furnizorii de servicii medicale sunt obligati sa transmita, la solicitarea Ministerului Sanatatii Publice, prin autoritatile de sanatate publica, datele de identificare ale persoanelor inregistrate la acestea, pentru bolile cu declarare nominala obligatorie, conform reglementarilor legale in vigoare.
ARTICOLUL 132.
Casele de asigurari de sanatate sunt obligate:
a) sa raporteze Casei Nationale de Asigurari de Sanatate datele solicitate privind activitatea desfasurata de furnizorii de servicii medicale, pe baza contractelor incheiate cu acestia, precum si evidenta asiguratilor si a documentelor justificative utilizate si sa respecte termenele de raportare;
b) sa respecte termenele de raportare stabilite de Casa Nationala de Asigurari de Sanatate; sa raporteze Casei Nationale de Asigurari de Sanatate, pana la data de 15 a lunii urmatoare incheierii fiecarui trimestru, datele solicitate in vederea calcularii valorilor definitive ale punctelor;
c) sa monitorizeze pe baza codului numeric personal (CNP) al fiecarui asigurat numarul serviciilor medicale acordate de furnizorii cu care se afla in relatie contractuala;
d) sa monitorizeze lunar consumul de medicamente cu si fara contributie personala, pe medic si pe asigurat, pe baza raportarilor validate de aceasta;
e) sa tina evidenta deciziilor de aprobare a dispozitivelor medicale pe fiecare asigurat, precum si evidenta dispozitivelor medicale decontate pe fiecare asigurat;
f) sa controleze actele de evidenta financiar-contabila ale serviciilor medicale furnizate conform contractelor incheiate si documentele justificative privind sumele decontate din Fond;
g) sa verifice prescrierea medicamentelor si recomandarea investigatiilor paraclinice de catre furnizorii de servicii medicale, in conformitate cu reglementarile in vigoare;
h) sa verifice activitatea furnizorilor de dispozitive medicale conform contractelor incheiate cu acestia;
i) sa efectueze controlul serviciilor medicale acordate asiguratilor conform contractelor incheiate cu furnizorii de servicii medicale;
j) sa controleze furnizorii de medicamente privind modul de desfasurare a activitatii ce face obiectul contractului incheiat cu casa de asigurari de sanatate;
k) sa utilizeze Sistemul informatic unic integrat.
ARTICOLUL 133.
Casele de asigurari de sanatate si furnizorii de servicii medicale, de medicamente in tratamentul ambulator, precum si de dispozitive medicale in ambulatoriu au obligatia de a respecta prevederile Legii nr. 677/2001 pentru protectia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal si libera circulatie a acestor date, cu modificarile si completarile ulterioare.
ARTICOLUL 134.
Lista de servicii medicale acordate la nivel regional, precum si modalitatea de incheiere a contractelor de furnizare de servicii medicale cu mai multe case de asigurari de sanatate dintr-o anumita regiune se stabilesc prin norme.
ARTICOLUL 135.
Orice imprejurare independenta de vointa partilor, intervenita in termenele de depunere a cererilor insotite de documentele prevazute de actele normative in vigoare, necesare incheierii si negocierii contractelor sau dupa data semnarii contractului/conventiei si care impiedica executarea acestuia/acesteia, este considerata forta majora si exonereaza de raspundere partea care o invoca.
In intelesul prezentului contract-cadru, prin forta majora se intelege: razboi, revolutie, cutremur, marile inundatii, embargo. Partea care invoca forta majora trebuie sa anunte cealalta parte, in termen de 5 zile calendaristice de la data aparitiei respectivului caz de forta majora, si sa prezinte un act confirmativ eliberat de autoritatea competenta din propriul judet, respectiv municipiul Bucuresti, prin care sa se certifice realitatea si exactitatea faptelor si imprejurarilor care au condus la invocarea fortei majore.