Sensibilitatea somatica fiziologica este un proces continuu care implica o activitate considerabila si continua a sistemului nervos central. Numai o fractiune a acestei activitati este constienta si face obiectul unei cunoasteri precise.
In contrast, tulburarile de sensibilitate, in special cele dureroase si paresteziile (senzatie de amortire anormala care apare spontan, descrisa ca o “intepatura de ace”) pot fi extrem de jenante, tenace, atragand atentia. In momentul instalarii acestor tulburari de sensibilitate, pacientii au tendinta sa solicite rapid medicul. In cazul in care anomaliile senzitive sunt percepute ca dureri, consultul medical se realizeaza mult mai precoce.
Medicul clinician trebuie sa aiba un set de cunostinte care sa-i permita sa aprecieze senzatiile anormale, sa estimeze originea lor cea mai probabila si sa identifice consecintele acestora.
Este necesara clasificarea fenomenelor senzitive in doua mari categorii, pozitive si negative.
Fenomenele pozitive includ urmatoarele:
- intepaturile
- furnicaturile
- amortelile
- senzatia de constrictie
- durerile si senzatiile variate comparate cu loviturile de cutit, torsiunea, intinderea, strangerea
- senzatie de arsura, electrocutare, descarcare electrica.
Aceste senzatii sunt permanent descrise de catre pacienti. Acestea pot fi resimtite sau nu drept senzatii dureroase.
Se considera ca baza fiziopatologica a manifestarilor pozitive consta in generarea ectopica a unor episoade de impulsuri electrice la nivelul unor zone corticale cu prag neural scazut de-a lungul cailor senzitive atat in fibrele senzitive periferice cat si centrale. Aceste influxuri nervoase aferente care nu provin de la nivelul receptorilor nervosi periferici normali determina calitatea senzatiilor anormal percepute de catre pacient in functie de numarul, frecventa si distributia impulsurilor precum si de tipul si functia fibrelor nervoase de origine.
Manifestarile pozitive reprezinta o activitate intensa a fibrelor senzitive, astfel ca nu este necesar ca acestea sa fie asociate cu deficite senzitive obiective la examenul clinic.
Fenomenele negative apar prin pierderea functiei senzitive si se caracterizeaza prin:
- amorteli intr-un teritoriu particular
- diminuarea sau absenta tuturor senzatiilor intr-un anumit loc particular.
Spre deosebire de fenomenele pozitive, cele negative sunt insotite de anomalii ale sensibilitatii senzitive la examinarea clinica.
In cadrul afectiunilor senzitive periferice, aproximativ jumatate din fibrele aferente ce inerveaza o anumita zona trebuie distruse pentru ca deficitul senzitiv sa apara. Aceasta estimare variaza in functie de rapiditatea cu care fibrele senzitive se degradeaza. Daca distrugerea are loc lent si cronic, pierderea sensibilitatii cutanate poate sa treaca neobservata de pacient si poate fi pusa in evidenta cu dificultate la examinarea clinica.
In cazul distrugerii rapide a fibrelor nervoase, anomalia senzitiva se manifesta pozitiv si este mai usor de recunoscut de pacient decat distrugerea lenta.
Tulburarile senzitive subclinice nu pot fi evidentiate prin examen obiectiv, insa pot fi demonstrate prin studii de conducere la nivelul nervilor senzitivi sau prin potentialele evocate somatice si senzitive cerebrale.
Pentru descrierea tulburarilor senzitive se utilizeaza 2 termeni medicali:
- parestezie
- disestezie.
Parestezia si disestezia sunt termeni utilizati pentru a descrie fenomenele pozitive.
Parestezia implica faptul ca senzatia anormala este perceputa in lipsa unui stimul aparent, pe cand disestezia este un termen folosit pentru descrierea unor tipuri de senzatii pozitive provocate sau nu de un stimul.
Tulburarile intalnite la examinarea clinica pot fi hiperestezie sau hipoestezie (diminuarea sensibilitatii cuanate la stimuli specifici precum presiune, atingere usoara, stimuli cald-rece), anestezia (reptrezinta absenta oricarei senzatii cutanate la aceeasi stimuli ca si la intepatura) si hipoalgezie (pierderea perceptiei dureroase cum este senzatia de intepatura cu un ac).
Hiperestezia reprezinta o perceptie exagerata a stimulilor medii (atingere usoara sau mangaierea pielii).
Hiperalgezia este un raspuns exagerat la un stimul dureros, iar hiperpatia include toate fenomenele descrise prin hiperestezie si hiperalgezie.
Tulburarile sensibiliatii profunde provenite de la nivelurile fusurilor musculare, articulatiilor si tendoanelor influenteaza proprioceptorii (sensul de pozitie) si constienta in orice clipa a starii de contractie musculara. Denervarea unui numar semnificativ din aceste terminatii nervoase specifice este la originea manifestarilor in cadrul tulburarilor de echilibru (apar in special la inchiderea ochilor sau in obscuritate).
La examenul clinic se constata diminuarea sau pierderea sensibilitatii profunde si vibratorii si abolirea reflexelor osteotendinoase a membrelor afectate. La acesti pacienti vom gasi semnul Romberg pozitiv (pacientul se balanseaza cand i se cere sa stea in picioare cu ochii inchisi si calcaiele lipite).
In cazul afectarii severe a fibrelor nervoase care implica sensibilitatea profunda, pacientul nu poate sta in picioare sau merge fara un sprijin din partea unei persoane. Uneori nu poate nici sa se aseze fara sprijin. Apar miscari continue si involuntare ale mainilor si bratelor mai ales la inchiderea ochilor, miscari numite pseudoatetozice. Acesti pacienti au un handicap sever.
Inervatia cutanata aferenta este deservita de o mare varietate de receptori cuprinzand terminatii libere reprezentate de nociceptori si termoceptori alaturi de terminatii incapsulate reprezentate de mecanoreceptori.
Fiecare dintre acesti receptori au un spectru propriu de sensibilitate la un stimul specific in asa fel incat dimensiunea sa, campurile receptoare distincte si calitatile sale de adaptare sunt proprii. Majoritatea cunostiintelor privind acesti receptori s-au acumulat prin dezvolatrea tehnicilor de studiu al fibrelor nervoase intacte intraneurale distincte la persoane aflate in stare de veghe si neanesteziate. Este posibila nu doar efectuarea unor inregistrari la nivelul fibrei nervoase unice ci si stimularea izolata a acesteia. Un impuls unic produs fie de stimul natural fie prin microstimularea electrica la nivelul unei fibre groase aferente mielinizate poate fi perceput si localizat.
Prima etapa in examinarea sistemului somatosenzitiv consta in explorarea sensibilitatii primare care include:
- sensibilitatea dureroasa
- sensibilitatea tactila
- sensibilitatea vibratorie
- sensibilitatea termica
- sensibilitatea profunda ( a pozitiei articulare).
Cateva principii generale trebuie luate in considerare. In primul rand, examinatorul nu trebuie sa uite ca depinde de subiectivitatea pacientului care la randul sau depinde de starea de veghe. De asemenea examinatorul trebuie sa se bazeze in interpretarea datelor pe participarea bolnavului care depinde de vigilitate, motivatie si inteligenta; de asemenea examinarea este conditionata de modul in care examinatorul explica si executa testele.
In cazul unui pacient confuz sau obnubilat, examinatorul se rezuma la observarea retragerii bruste si a complexitatii miscarilor de aparare pe care pacientul le efectueaza ca raspuns la ciupituri sau alt stimuli nociceptivi.
Daca pacientul este constient dar necooperant functia proprioceptiva se poate aprecia prin evaluarea miscarilor care necesita echilibru si precizie dar este imposibil de examinat sensibilitatea cutanata.
Examenul sensibilitatii nu trebuie sa fie efectuat unui pacient obosit. O evaluare succinta este suficienta pana la efectuarea examinarii amanuntite, dupa ce pacientul s-a odihnit.
In absenta unei suferinte reclamate de pacient, examenul sensibilitatii trebuie sa se limiteze la explorarea intepaturii-atingerii si la studiul vibratiei la nivelul mainilor si picioarelor dar si al ortostatismului si mersului inclusiv prin efectuarea probei Romberg care exploreaza integritatea sistemului motor si cerebelos cat si integritatea sensibilitatii profunde.
In timpul examinarii sensibilitatii primare si corticale subiectii trebuie sa aiba ochii inchisi sau mascati.
Simtul dureros se testeaza de obicei cu un varf ascutit, cerand pacientului sa se concentreze asupra intepaturii sau calitatii neplacute a stimulului si nu doar asupra senzatiilor de presiune sau tactile resimtite. Ariile de hipoalgezie trebuie marcate incepand cu zonele cele mai putin sensibile la durere, pana la cele care percep durerea aproape normal.
Sensibilitatea termica, atat la rece cat si la cald este probabil cel mai bine apreciata prin atingerea pielii timp de cateva secunde cu un recipient plin cu apa la temperatura dorita (verificata termometric). Este multumitor daca pacientul percepe drept cald recipientul aflat la temperatura de 35-36 grade celsius si drept rece pe cel la 28-32 grade celsius. Intre 28-32 de grade celsius majoritatea persoanelor pot distinge diferente termice de 1 grad celsius progresiv. Deoarece sensibilitatea la cald si la rece este deservita de receptori diferiti, ambele tipuri de sensibilitate trebuie testate.
Sensibiltatea tactila se testeaza folosind o bucatica de vata. In general este bine sa se evite testarea sensibilitatii tactile la nivelul tegumentului paros, datorita faptului ca terminatiile nervoase senzitive sunt situate in profunzime la acest nivel. Pacientul va sta cu ochii inchisi si va trebui sa spuna “DA” ori de cate ori simte stimulul tactil. El poate, de asemenea, sa desemneze locul unde a simtit stimulul, astfel examinandu-se nu numai sensibilitatea tactila dar si localizarea tactila.
Sensibilitatea proprioceptiva se investigheaza prin testarea perceptiei pozitiei articulatiilor. De obicei se efectueaza la nivelul halucelui si apoi la nivelul degetelor. Pacientul va inchide ochii si va relaxa complet regiunea examinata. In cazul halucelui, unii incep cu pozitia neutra a acestuia si prind usor halucele pacientului intre police si aratator de o parte si de alta a halucelui (nu deasupra si dedesubt). Examinatorul deplaseaza apoi cu cateva grade in sus sau in jos halucele, iar pacientul trebuie sa indice sensul miscarii. Inainte de a efectua aceasta manevra trebuie sa ne asiguram ca pacientul intelege faptul ca se testeaza directia miscarii si nu directia pe care o indica halucele in momentul opririi.
In mod similar se poate testa sensibilitatea proprioceptiva la nivelul articulatiilor interfalangiene proximale, a indexului si in cazul prezentei unor anomalii se va testa si la nivelul celorlalte articulatii falangiene, articulatiei pumnului si cotului.
Sensibilitatea vibratorie este explorata cu ajutorul diapazonului, de regula unul mare cu 128Hz. Sensibilitatea vibratorie este testata la nivelul reliefurilor osoase in special la nivelul maleolelor, rotulei, spinei iliace anterioare, apofizelor spinoase, etc. Locul de testare a sensibilitatii vibratorii poate fi reprezentat si de stern si frunte. Examinatorul poate sa compare pragul unui punct dat in mod succesiv asupra lui insusi si apoi asupra pacientului. O aproximare a pierderii sensibilitatii vibratorii poate fi facuta masurand durata pe parcursul careia examinatorul percepe inca vibratiile in timp ce pacientul nu le mai percepe. Atentia pacientului trebuie sa fie concentrata asupra vibratiilor si nu asupra presiunii cutanate a diapazonului.
Studiul sensibilitatii corticale cuprinde:
- discriminarea intre doua puncte
- localizarea atingerii
- stereognozia
- grafestezia
- stimularea simultana bilaterala.
Anomaliile acestor teste senzitive la un pacient constient, cooperant si care are o sensibilitate primara normala demonstreaza o leziune a cortexului parietal sau a proiectiilor talamocorticale. Atunci cand sensibilitatea primara este alterata, este imposibila explorarea acestor functii corticale discriminante.
Discriminarea intre doua puncte se testeaza cu ajutorul unui compas ale carui varfuri pot fi pozitionate de la 2 mm pana la cativa centimetri departare, aplicandu-se simultan intre doua puncte diferite. Pulpa degetelor este locul cel mai frecvent folosit, la acest nivel o persoana normala poate deosebi doua puncte distantate de 3 mm. Limba si buzele permit diferentierea unor puncte mai putin indepartate in timp ce pe alte regiuni cutanate pragul de discriminare poate fi de mai multi centimetri. Leziunea parietala este de obicei unilaterala, astfel incat examenul trebuie efectuat comparativ si bilateral.
Localizarea atingerii este de obicei efectuata de catre examinator printr-o usoara presiune a vrafului degetului cerand pacientului sa identifice locul de stimulare cu ochii inchisi. Stimularea simultana si bilaterala a zonelor analoage (cum ar fi dosul mainilor) poate fi practicata pentru a determina abolirea definitiva a sensibilitatii tactile la nivelul unui hemicorp. Acest fenomen se numeste extinctie senzitiva cu ocazia stimularii bilaterale simultane.
Stereognozia reprezinta capacitatea de identifica obiectele uzuale prin palpare si de a recunoaste forma, textura si dimensiunea. Pentru acest test se utilizeaza obiecte uzuale cum sunt bilele, monedele sau alte obiecte. Persoanele normale sunt capabile sa deosebeasca monedele de valoare diferita. Pacientul trebuie sa atinga obiectul cu o singura mana si apoi cu cealalta mana. Daca nu sunt capabili sa identifice obiectul cu o mana atunci acesta va fi examinat cu cealalta mana. Pacientii incapabili sa recunoasca obiectele uzuale cu o mana dar care le pot identifica cu cealalta mana prezinta astereognozie a mainii afectate.
Grafestezia este capacitatea de a recunoaste cu ochii inchisi literele si ciferele pe care examinatorul le traseaza cu varful degetelor pe diferite parti ale corpului. In general comparatia se realizeaza al nivelul palmei celor doua maini, cifrele trebuie desenate suficient de mari pentru a ocupa cea mai mare parte a palmei. Compararea intre cele doua maini este foarte importanta. Incapacitatea de a recunoaste cifrele si literele desenate se numeste agrafestezie.