Tumorile carcinoide sunt un tip de tumori cu crestere lenta care se dezvolta in celulele sistemului endocrin, in special in celulele care produc hormoni. Ele pot aparea intr-o varietate de organe, dar sunt mai frecvente in tractul gastrointestinal (cum ar fi stomacul, intestinul subtire si intestinul gros) si in plamani.
Tumorile carcinoide au fost descrise prima data in anul 1888. Acestea au o incidenta de 2 la 100.000 de locuitori si sunt mai frecvente in grupurile de varsta 15-25 de ani si 65-75 de ani.
Ele sunt alcatuite din celule neuroendocrine. Aceste celule sintetizeaza o varietate de polipeptide, amine biogene si prostaglandine. Actiunea acestor compusi determina aparitia unei constelatii de manifestari, ce alcatuiesc sindromul carcinoid, unul din cele mai vechi sindroame descrise. Totusi este greu de aratat, care compusi determina fiecare manifestare.
Aceste tumori pot aparea la nivelul tractului gastrointestinal, la nivelul plamanului si mult mai rar in alte organe.
Sindromul carcinoid apare in 8% din totalul cazurilor de tumori carcinoide, iar in cele mai multe cazuri in boala metastatica si foarte rar in cazuri de boala locoregionala (in aceste cazuri e foarte posibil ca boala sa fie substadializata si sa existe defapt metastaze hepatice).
Astfel sindromul carcinoid, aparut fara prezenta metastazelor are originea tumorala in pancreas, plaman sau ovar.
Cele mai frecvent secretate substante sunt histamina, kalikreina si serotonina. Alte substante secretate sunt substanta P, gastrina, corticotrofina, enolaza neuronal specifica.
Aceste tumori desi sunt rare, pun numeroase probleme pe de o parte pentru ca sunt frecvent metastatice si pe de alta parte pentru ca pe langa tumoar in sine trebuie tratat si sindromul carcinoid asociat.
Evolutia tumorilor carcinoide este foarte lenta, chiar si in cazuri cu metastaze pacientii putand sa supravietuiasca multi ani.
Sindromul carcinoid este caracterizat de diaree, flush cutanat, manifestari similare astmului, respiratie suieratoare, leziuni similare cu pelagra, hiperkeratoza si pigmentare.
Totusi pentru a se manifesta este este ca produsii sa fie in circulatia generala, cum ar fi in cazul metastazelor hepatice sau carcinoidului bronsic.
Flushul cutanat este marca sindromului carcinoid si este cel mai probabil determinat de serotonina si tahikinine.
Acesta apare in 85% din cazurile de sindrom carcinoid. Este caracterizat de inrosirea brusca a pielii, insotita de senzatie de arsura. Acesta dureaza de la 30 de secunde pana la 30 de minute.
Afecteaza fata, gatul, toracele superior, care devin rosii-violaceu si apare o senzatie de arsura. De cele mai multe ori apare spontan, dar poate sa fie provocat de consumul de alcool, defecatie, emotii.
Diareea este de tip secretor si este cel mai probabil produsa de catre serotonina. Aceasta este cea mai debilitanta manifestare. Pot sa apara pana la 30 de scaune pe zi, uneori explozive. Acestea sunt apoase si fara sange si sunt insotite de crampe abdominale.
Manifestarile similare astmului (dispnee si respiratie suieratoare) sunt produse cel mai probabil de o combinatie de serotonina si histamina. Ele apar in 10-20% din cazuri.
Telangiectaziile apar in general pe nas, buza superioara si obraz. Acestea reprezinta vene mici, dilatate de culoare violet.
In cazul tumorilor localizate in caile aeriene proximale poate sa apara sangerarea, datorita proeminarii intrabronsice si vascularizatiei bogate. In cazul obstructiei cailor aeriene poate sa apara pneumonie post obstructiva sau dureri toracice.
Boala cardiaca determinata de carcinoid este o complicatie tardiva ce apare in 20-70% din cazurile de carcinoid metastatic.
Specific pentru aceasta este prezenta unor placi fibroase la nivelul valvelor cordului, interiorul camerelor cordului si intima arterelor pulmonare si aorta. Cel mai frecvent sunt afectate valvele si endocardul camerelor drepte ale cordului, deoarece camerele stangi sunt protejate de degradarea substantelor, de catre plaman. Totusi si camerele stangi pot sa fie afectate in cazul unei cantitati mari de susbtante sau in cazul unor sunturi dreapta-stanga.
Cel mai frecvent la diagnostic pacientii au insuficienta cardiaca stadiul 2 sau 3.
Manfiestarile rare sunt reprezentate de:
- pelagra manifestata prin piele cu aspect solzos si aspru, glosita (limba inflamata si dureroasa), stomatita angulara si confuzie mentala
- pierderea masei musculare prin scaderea sintezei proteice
- fibroza mezenterica, care poate sa determine obstructia ureterelor
- artralgii sau poliartrita reumatoida
- boala Peyronie
- metastaze cutanate
Criza carcinoida apare in cazul pacientilor cu episoade de flush severe si diaree, care determina deshidratare, in contextul anesteziei. Cel mai probabil apare datorita eliberarii unei cantitati crescute de compusi vasoactivi. Pentru a preveni aceasta manifestare severa ar trebui admnistrat octreotid IV infuzie si hidratare adecvata
Desi boala este cunoscuta de peste 100 de ani, inca nu se cunosc cauzele. Desi s-a cercetat asocierea cu fumatul, pana acum studiile nu au demonstrat vreo legatura. Pacientii care prezinta mutatii, care determina sindromul de neoplazie multipla de tip 1, ar putea sa aiba un risc mai mare de a dezvolta tumori carcinoide
Cel mai frecvent tumorile carcinoide apar la nivelul tubului digestiv, in aproximativ 70% din cazuri.Tumorile carcinoide gastrointestinale sunt cel mai frecvent localizate la nivelul ileonului, jejunului si cecului. Acestea sunt cea mai frecventa cauza a sindromului carcinoid, de 8 ori mai frecvent decat alte localizari.
A doua localizare ca frecventa este plamanul cu aproximativ 20-25% din cazuri. In 2/3 din cazuri sunt tumori bine diferentiate. Cel mai frecvent apar in decada a cincea de viata. De cele mai multe ori sunt localizate in apropierea hilului pulmonar, au evolutie lenta. Determina in sub 5% din cazuri sindrom carcinoid, deoarece secreta putina serotonina. In 1/3 din cazuri sunt tumori slab diferentiate, localizate in periferia plamanului si au evolutie agresiva.
O alta clasificare se poate face pe baza secretiei de molecule in tumori nefunctionale (este prezenta doar masa tumorala, fara substante active eliberate in sange) si functionale (tumora secreta in sange substante active biologic)
Procesul diagnostic este initiat la un pacient cu flush cutanat si diaree. Prima investigatie efectuata este dozarea acidului 5-hidroxi indol acetic in urina pe 24 ore.
Un nivel ridicat se asociaza si cu un risc crescut de boala cardiaca. Recent studiile au aratat ca dozarea acidului 5-hidroxi indol acetic din sange ar fi la fel de similara, cu avantajul ca nu mai trebuie recoltata urina pe 24 de ore, dar cu dezavantajul ca nu mai este relevanta la pacientii cu afectare renala (RFG<60ml/min).
Un alt marker ce poate sa fie dozat este cromogranina A, care poate sa identifice atat tumorile functionale cat si pe cele nefunctionala.Toti pacientii trebuie evaluati periodic din punct de vedere cardiologic prin ecocardiografie.
Octreo Scan se bazeaza pe caracteristica tumorilor carcinoide de a prezenta receptori pentru serotonina in 60-80% din cazuri. Computer tomograful permite o evaluare mai buna a tumorii fata de radiografia simpla, putand evidentia localizarea, caracteristicile structurale dar si prezenta adenopatiilor.
Diagnosticul definitiv consta in examinarea histopatologica a unei biopsii de tesut, obtinuta prin bronhoscopie in cazul tumorilor pulmonare sau endoscopie in cazul tumorilor gastrointestinale. Totusi in unele situatii in care nu se gaseste tumora sau rezultatul histopatologic este neconcludent se poate pune diagnosticul pe baza manifestarilor si a imagisticii nucleare ( scanare MIBG, Octreo Scan, PET-CT)
Principala metoda de tratament sunt analogii de somatostatina. Acestia sunt utili pentru a ameliora manifestarile sindromului carcinoid (in special flushul cutanat si diareea), pentru a limita cresterea tumorii, pentru a reduce riscul de afectare cardiaca. Dezavantajul acestora este admnistrarea subcutanta de 2 sau 3 ori pe zi.
Totusi recent au aparut si preparate cu eliberare prelungita timp de 2-4 saptamani, administrate intramuscular.
O alta modalitate de tratament este administrarea de interferon, insa mecanismul prin care se obtin beneficiile este inca neclar. I131-MIBG (Iod 131 meta-iodo-benzil-gunanidina) pe langa rolul in diagnostic, in anumite cantitati poate sa fie folosit si in scop curativ.
In cazul pacientilor, care nu raspund la analogi de somatostatina, se pot folosi inhibitorii de mTOR.
Studii recente au aratat o buna eficienta a radioterapiei.
De asemenea in cazul tumorilor hepatice se poate folosi ablatie cu radiofrecventa sau chemoembolizarea arterei hepatice. In cazul bolii cardiace determinate de carcinoid, cel mai important aspect este controlarea tumorii primare prin analogi de somatostatina.
In cazul afectarii severe se poate efectua chirurgie cardiaca fie prin valvuloplastie percutana cu balon, fie prin stentare. Protezarea valvulara este controversata deoarece valvele biologice se degradeaza rapid, iar cele mecanice necesita anticoagulare pe toata perioada vietii.
Calitatea vietii acestor pacienti este sever afectata datorita episoadelor de diaree si flush. Episoadele de flush pot fi reduse prin reducerea nivelului de stres si a alimentelor ce provoaca diaree (alimente picante, bauturi alcoolice).
Sunt recomandate suplimente cu vitamine si acid folic.
Tumorile carcinoide pot sa fie o provocare atat din punct de vedere al diagnosticului cat si al tratamentului, astfel ca sperantele sunt pentru noi descoperiri in acest domeniu pentru a ameliora viata pacientilor.
Bibliografie
https://www.uptodate.com/contents/diagnosis-of-carcinoid-syndrome-and-tumor-localization
https://www.uptodate.com/contents/clinical-features-of-carcinoid-syndrome
https://www.uptodate.com/contents/lung-neuroendocrine-carcinoid-tumors-epidemiology-risk-factors-classification-histology-diagnosis-and-staging