Este o patologie comuna care afecteaza antepiciorul, cunoscuta si sub denumirea de “neurom interdigital”. Nu este un neurom adevarat, ci este fibroza a nervului digital asociat cu degenerare microvasculara si dereglarea inervatiei simpatice.
Aceasta este cauzata de presiunea sau iritatia repetitiva care duce la ingrosarea nervului, situat in al doilea sau al treilea spatiu intermetatarsian. Cel mai frecvent este afectat cel de-al treilea spatiu intermetatarsian.
Este o patologie comuna care afecteaza in principal femeile de varsta mijlocie, desi exista lipsa de date privind frecventa acesteia.
Patologia exacta care determina aparitia neuromului Morton nu au fost descoperite in totatlitate, dar au fost propuse patru teorii etiopatogenetice, si anume:
• deteriorarea cronica de tractiune
• mediul inflamator din cauza bursitei intermetatarsiene
• compresia prin ligamentul intermetatarsian transvers profund
• ischemia vasa nevorum
Cea mai comuna caracteristica este durerea de tip arsura. Senzatiile modificate si senzatia de „pietricica in pantof” sunt raportate de mai mult de 50% dintre pacienti.
Durerea este adesea exacerbata prin mers, folosirea pantofilor stramti sau cu toc si este raportata de alergatori din cauza greutatii crescute exercitata pe antepicior.
In cazurile cronice durerea poate fi constanta. Durerea nocturna si durerea de repaus este raportata de aproximativ 25% dintre pacienti.
Din punct de vedere clinic, nu exista indicii vizuali pentru prezenta unui neurom. Orice deformare a piciorului, in special hallux valgus, poate duce la supraaglomerarea degetelor si la cresterea presiunii asupra degetelor mai mici si, prin urmare, este un factor predispozant important. Calozitatile plantare din jurul capului metatarsian sugereaza metatarsalgie de transfer, sinovita, subluxatie sau luxatie a articulatiei metatarso-falangiene de la al 2-lea sau al 3-lea deget.
Celelalte diagnostice diferentiale includ: ruperea placii plantare, boala Freiberg, fractura de stres a metatarsienilor.
Cele mai sensibile teste clinice pentru diagnosticul neuromului Morton sunt testul de strangere a degetului mare aratator, testul de click al lui Mulder si testul de strangere a piciorului.
Testul degetului mare aratator se efectueaza prin aplicarea unei presiuni in spatiul intermetatarsian. Degetul mare este plasat pe partea dorsala, in timp ce degetul aratator este tinut pe aspectul plantar. Testul pozitiv are rezultate in durere in prezenta neuromului Morton.
Este important ca presiunea sa se exercite in spatiul intermetatarsian si nu in articulatia metatarsofalangiana. Destinderea degetelor de la picioare este un bun indiciu ca testul a fost efectuat corespunzator.
Testul de click al lui Mulder se efectueaza prin flexia dorsala a piciorului si strangerea metatarsienilor. Un click audibil sugereaza prezenta neuromului Morton. Acest test nu specifica care spatiu intermetatarsian este afectat. Depinde de dimensiunea neuromului si este de obicei pozitiva in neuromul Morton care masoara 1 cm sau mai mult.
Ecografia este modalitatea imagistica de electie pentru diagnosticul neuromului Morton datorita rezolutiei sale mari ale tesuturilor moi, lipsei expunerii la radiatii, disponibilitatii largi si corelatiei in timp real intre simptome si constatarile imagistice.
In plus, aceasta permite atat diagnosticul, cat si tratamentul in timpul aceleiasi sesiuni. Injectiile ghidate ecografic ofera atenuarea imediata a durerii, care serveste si ca o confirmare indirecta a diagnosticului.
In imaginile ecografice, neuromul Morton apare de obicei ca o leziune hipoecogena bine circumscrisa, relativ mobila la presiune directa (comparativ cu muschiul) in tesutul adipos normal. Cu toate acestea, o proportie mica (<15%) par anecoice sau cu o ecotextura mixta.
Sensibilitatea si specificitatea RMN sunt similare cu cele ale ecografiei in diagnosticul neuromului Morton, cu toate acestea, costul scazut, durata scurta a examinarii si posibilitatea de evaluare si tratament dinamic, fac ca ecografia sa fie modalitatea de electie pentru diagnosticul neuromului Morton.
Managementul neuromului poate fi impartit in masuri non-operatorii si in management chirurgical.
Tratamentul este initial conservator, progresand spre infiltratii si apoi interventii chirurgicale, daca etapele anterioare esueaza, conform algoritmului terapeutic disponibil in literatura de specialitate.
Tratamentele considerate conservatoare constau in educarea pacientilor cu privire la evitarea pantofilor stramti, manipularea si folosirea branturilor sau a altor aparate ortetice speciale. Cu toate acestea, complianta pacientului este o problema si poate duce la nerezolvarea simptomelor.
Tratamentele infiltrative includ injectii cu anestezice locale, steroizi sau alcool si ablatia percutanata cu radiofrecventa.
Tratamentele chirurgicale constau in neurectomie sau neuroliza, care pot fi efectuate deschis, fie prin abord dorsal sau plantar, fie mini-invaziv. Acesta din urma are ca scop decomprimarea nervului prin diviziunea ligamentului intermetatarsian profund, fie endoscopic, fie percutan.
Terapie prin injectare
Utilizarea injectiilor terapeutice este foarte frecventa in gestionarea neuromului Morton si au fost utilizate terapii multiple.
Corticosteroidul este in prezent principalul tratament prin injectie pentru neuromul Morton. Rezultatele pentru aceasta modalitate arata o imbunatatire a mai multor masuratori diferite raportate de pacient la 12 luni. Desi mecanismul de actiune este neclar, se intelege ca steroidul reduce inflamatia care inconjoara neuromul si, prin urmare, reduce durerea si, de asemenea, efectele presiunii locale.
Intr-un studiu randomizat, s-a demonstrat ca injectiile cu corticosteroizi sunt mai eficiente decat anestezicul local singur. Insa, la 1 an dupa injectarea cu steroizi, o treime dintre pacienti necesita excizie chirurgicala din cauza recurentei durerii.
A fost demonstrat ca injectiile cu steroizi sunt mai eficiente daca sunt utilizate in decurs de un an de la debutul simptomelor.
Exista o serie de studii care analizeaza utilizarea injectiilor cu alcool in neurom, care arata o imbunatatire a rezultatelor raportate de pacient la 12 luni si o reducere a dimensiunii neuromului.
Desi rezultatele la 12 luni au fost promitatoare, 84% dintre pacienti raportand rezolutia completa a simptomelor, la 5 ani acest lucru a fost cazul doar la 29 % dintre pacienti. In plus, o treime dintre pacienti au raportat complicatii care includ dureri de tip arsura care, in unele cazuri, au durat saptamani intregi.
Mai mult, interventia chirurgicala ulterioara dupa injectiile cu alcool poate fi dificila din cauza fibrozei crescute si din aceste motive nu se recomanda injectiile cu alcool pentru tratamentul neuromului Morton.
Ablatia cu radiofrecventa este o alta optiune de tratament care presupune introducerea unei sonde in neurom. Sonda este apoi incalzita la intre 85 si 90 °C. Desi mai multe studii raporteaza rezultate bune, toate au fost mici, retrospective, cu urmarire pe termen scurt.
Ablatia cu radiofrecventa nu este recomandata ca tratament de rutina de catre Institutul National de Excelenta Clinica (NICE).
In mod similar, capsaicina, crioterapia, laserul Yttrium Aluminium Garnet (YAG), terapia cu unde de soc extracorporale si injectiile cu Botox au fost toate studiate pentru tratamentul neuromului Morton.
Cu toate acestea, toate au fost studii mici cu urmarire pe termen scurt si doar dovezi slabe pentru utilizarea lor si, prin urmare, nu sunt recomandate. Se considera ca ablatia cu radiofrecventa si crioablatia ar beneficia de pe urma unor studii controlate randomizate bine concepute.
Excizia chirurgicala
Neuromul poate fi excizat prin doua metode, fie abord dorsal, fie plantar.
Abordarea dorsala permite pacientului sa calce imediat, cu abordul plantar exista riscul de complicatii ale plagii si sensibilitate la cicatrice. Abordarea dorsala este tehnica chirurgicala preferata de chirurgii ortopezi.
Bibliografie
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7211826/
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1268773117300656?via%3Dihub
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1268773119301791?via%3Dihub
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8264811/