Ataxia Friedreich reprezinta tipul cel mai frecvent de degenerare spinocerebeloasa, cu o prevalenta de 0,4-4,7/100000 locuitori. Modul de transmitere este autozomal recesiv, gena fiind localizata pe bratul lung al cromozomului 9 si codand o proteina mitocondriala, si anume frataxina implicata in lantul respirator (triplete repetate in primul intron al genei), dar formele sporadice sunt destul de frecvente.
Tulburarea biochimica – este discutabila (se incrimineaza o anomalie a complexului enzimatic al piruvatkinazei ce induce o tulburare de incorporare a acidului linoleic in membrana celulara). O alta ipoteza este ca frataxina reprezinta o matrice mitocondriala a carei functie este prevenirea supraincarcarii intramitocondriale cu fier.
Leziunile predomina in maduva si constau in alterarea simultana a axonilor si tecii de mielina, concomitent cu un important proces de glioza. Sunt afectate celulele ganglionare mari din radacina posterioara, fibrele mari mielinizate din nervii periferici, cordoanele posterioare, tracturile spinocerebeloase, caile cortico-spinale si cerebelul (cortexul si nucleul dintat).
Tabloul clinic este dominat de ataxie. Ataxia debuteaza in jurul varstei de 12 ani prin tulburari de mers si evolueaza progresiv. Dificultatile in mentinerea posturii in timpul mersului si la alergat sunt primele simptome, ulterior sunt afectate membrele superioare (tremor intentional), apoi trunchiul, foarte rar capul.
Sindromul cerebelos este dominant, statiunea verticala se mentine cu baza larga de sustinere cu oscilatii, mersul este ebrios dar si talonat (prin leziunea cordoanelor posterioare). Gesturile sunt prost coordonate, bruste, examenul clinic evidentiind dismetria, asinergia, adiadococinezia si tremorul intentional.
In final apare disartria de tip cerebelos. in mod exceptional ataxia debuteaza brusc dupa o boala febrila. Tulburarile proprioceptive se traduc prin agravarea instabilitatii statice la inchiderea ochilor (semnul Romberg), agravarea tulburarilor de mers care devine talonat. In evolutie apar si deformari scheletice (picior scobit si cifoscolioza), desi sunt relativ independente de tulburarile neurologice, ajung sa caracterizeze semiologic afectiunea. Deformarea caracteristica piciorului se caracterizeaza prin retractii ale tendoanelor metatarsofalangiene si flexia tendoanelor interfalangiene care conduc la inaltarea boltei plantare.
Tulburarile cardiace, decelabile in special prin ECG, apar precoce; in stadiile tardive se semnaleaza cardiomiopatie hipertrofica obstructiva – la mai mult de jumatate dintre pacienti. Fibrele miocardice ce devin hipertrofice si pot contine granule de fier (Koeppen). Multi dintre pacienti pot muri din cauza tulburarilor de ritm sau insuficientei cardiace congestive.
Cardiomiopatia se dezvolta lent, insidios, pacientii necesitand evaluare EKG si ecocord. Cifoscolioza determina disfunctie respiratorie restrictiva fiind un factor aditional de mortalitate. In 10 % dintre pacienti au diabet zaharat sau scaderea tolerantei la glucoza.
Dementa nu face parte din tabloul clinic, dar in unele cazuri se observa o inteligenta scazuta, labilitate emotionala. Vorbirea este inceata iar in stadiile finale incompresibila (disartrie cerebeloasa). Muschii fetei si ai bratelor pot prezenta uneori miscari coreiforme.
In stadiile finale pot sa apara tulburari de deglutitie, amniotrofii , limbaj incompresibil, parapareza sau chiar o paraplegie. In aproximativ o treime dintre cazuri apare atrofia optica si tulburari oculomotorii (impulsuri de fixatie, supresiune redusa de fixatie a reflexului vestibuloocular) si 10% dintre pacienti prezinta surditate senzoriala.
La examenul clinic uneori este prezent nistagmusul: cel mai frecvent de tip orizontal, cel rotator si vertical sunt rare. Semnul Babinski este prezent, dar tonusul este normal. Este afectata sensibilitatea profunda (simtul mioartrokinetic, perceptia vibratiilor, si, intr-o oarecare masura, si sensibilitatea la presiune.
Reflexele osteotendinoase sunt diminuate sau lipsesc; reflexele pupilare sunt normale. Controlul sfincterian de obicei se pastreaza cat si reflexele abdominale.Evolutia este progresiva, mai mult sau mai putin invalidanta.
Coexistenta relativ frecventa a unui diabet zaharat nu agraveaza prognosticul, in schimb tulburarile cardiace pot influenta prognosticul vital. Decesul survine prin infectii intercurente sau ca urmare a insuficientei cardiace, exceptional printr-o criza neurovegetativa brutala.
Se va realiza explorare electromiografica iar aspectul EMG in aceasta afectiune este de denervare cronica. Viteza de conducere motorie si viteza de conducere senzitiva sunt normale sau usor scazute. La biopsia musculara aspectele histologice in microscopia optica sunt comune amiotrofiilor de tip denervativ cu evolutie cronica si cu anumite resurse regenerative.
Atrofia T2 este prezenta, fibrele „target“ sunt mai putin frecvente, observandu-se uneori condensari ale markerilor mitocondriali in zona centrala a fibrei „core inversat“. Biopsia de nerv imbraca aspecte de degenerescenta axonala cu atingere preferentiala a fibrelor mielinice mari, iar in fazele tardive ale bolii fibrele mielinice mici.
Potentiale evocate somato-senzoriale releva conducere periferica si (mai rar) centrala intarziata.
Se poate realiza si stimulare magnetica transcraniana ce releva un timp de conducere central motor prelungit. IRM releva atrofia maduvei cervicale. EKG si ecocord pot demonstra hipertrofia ventriculara.
Leziunile intereseaza anumite grupe de neuroni si fibrele lor cu caracterele degenerarii sistemice ereditare – neuronii involueaza retrograd si mor de la periferia axonului spre corpul celular si procesul degenerativ afecteaza simultan cilindraxul si teaca de mielina cu o proliferare nevroglica fibrilara secundara.
Degenerescenta intereseaza: neuronii din ganglionii spinali si fibrele lor ascendente in cordoanele posterioare ale maduvei (fascicolul Goll este afectat mai intai si mai grav) cat si celulele coloanei Clarke si fibrele spinocerebeloase, cortexul cerebelos si nucleul dintat, fascicolul piramidal, sau pot fi afectati si nucleii nervilor cranieni VIII, X si XII.
Leziuni mai putin importante se pot intalni in coarnele anterioare ale maduvei precum si in alte grupuri neuronale din trunchiul cerebral.
Diagnosticul pozitiv: tabloul clinic de ataxie si confirmare prin teste genetice.
Diagnosticul diferential trebuie facut cu:
– ataxia determinata de carenta de vitamina E;
– neuropatia ereditara senzitivo-motorie tip I si III;
– intoxicatii exogene (alcool, fenitoin, metale grele, litiu);
– sindrom paraneoplazic;
– encefalite cerebeloase;
– boli demielinizante.
– atrofii cerebeloase corticale familiale, parapareza spastica familiala cu ataxie, sindromul Lewy-Roussy, atrofia musculara peroneala.
– parapareza spastica tropicala (degenerare spinocerebeloasa)
– neuroprotector – s-au tentat antioxidanti (N acetilcisteina, seleniu) si vitamina E;
– simptomatic – se va realiza gimnastica medicala;
– amantadina – pentru combaterea ataxiei, dar fara succes confirmat;
– verapamil – tratamentul tulburarilor de ritm cardiac si al cardiomiopatiei obstructive.
– tratament chirurgical pentru scifoscolioza si deformari ale piciorului.
– administrarea orala de 5-hidroxitriptofan care pare sa modifice simptomele cerebeloase (studiu dublu orb Addams 2009).
Bibliografie:
Adams si Victor. Principiile si Practica Neurologiei Clinice - Allan Ropper