Stenoza mitrala reprezinta leziunea valvei mitrale ce produce un obstacol la trecerea fluxului sanguin din atriul stang in ventriculul stang, avand drept consecinta dilatarea atriului stang, hipertensiune pulmonara si insuficienta cardiaca dreapta.
La majoritatea cazurilor (peste 98%), obstacolul este produs de remanierile valvulelor ca urmare a reumatismului articular acut. Stenoza mitrala reumatismala poate fi izolata sau asociata cu insuficienta mitrala.
La copii, stenoza mitrala poate fi congenitala, prin interesarea valvelor sau prin dezvoltarea unui inel fibros subvalvular. Stenoza mitrala reumatismala se poate asocia cu defectul septal atrial (sindrom Lutembacher).
La pacientii in varsta, calcificarea inelului aortic sau inelului mitral (apare la 50% din subiectii peste 75 de ani) se poate prelungi spre partea mijlocie a valvelor mitrale, realizand treptat un grad de stenoza. Acest tip de stenoza se numeste stenoza mitrala extrinseca.
Stenoza mitrala se observa cel mai des la femei si boala poate ramane asimptomatica multi ani. Descoperirea se poate face la un examen clinic efectuat cu diverse ocazii sau cand apar fenomenele subiective sau complicatiile.
Un bolnav cu stenoza mitrala poate avea multiple acuze subiective, unele dintre acestea putand evoca diagnosticul, cum ar fi aparitia unei embolii arteriale sau edem pulmonar acut la o femeie tanara.
Principalele simptome sunt: dispneea, hemoptiziile (tuse cu sange) si emboliile arteriale (vehicularea unui corp strain printr-un vas de sange, urmata de oprirea lui).
Dispneea este cel mai frecvent simptom si se produce la diferite grade de efort, in functie de severitatea stenozei. In stenozele usoare dispneea apare la eforturi fizice mari. In stenozele mitrale medii si severe dispneea apare la eforturi mici, uneori si in repaus sau ca dispnee paroxistica nocturna.
In acelasi timp, bolnavii se plang de fatigabilitate (oboseala), care, uneori, devine simptomul dominant, datorita debitului cardiac scazut.
Cand apare hipertrofia (marirea) ventriculului drept avem edeme periferice (acumulari de lichid).
Dupa gradul dispneei, stenoza mitrala se clasifica in patru clase functionale:
Clasa I: stenoza mitrala fara dispnee;
Clasa II: stenoza mitrala cu dispnee la eforturi moderate spre mari;
Clasa III: stenoza mitrala cu dispnee la eforturi obisnuite;
Clasa IV: stenoza mitrala cu dispnee in repaus.
Dispneea poate fi provocata, in afara de efort fizic, de stari emotionale, febra, infectii respiratorii, sarcina.
Hemoptiziile se intalnesc la 10-20% dintre bolnavii cu stenoza mitrala; apar in orice moment al evolutiei bolii, dar mai frecvent la inceput. Uneori poate fi chiar prima manifestare. Emboliile arteriale apar datorita migrarii trombilor din atriul stang.
Ca rezultat al unei embolii arteriale, bolnavii cu stenoza mitrala pot dezvolta brusc:
- tulburari neurologice, ca urmare a unei embolii in arterele cerebrale;
- dureri abdominale sau in regiunea lombara, produse de embolia arterelor mezenterice sau renale;
- sindrom de ischemie periferica acuta produs de embolia in arterele membrelor;
- mai rar, dureri retrosternale si aparitia unui infarct miocardic, produs de embolie intr-o artera coronara.
Tusea este frecventa si exagerata de efort. Palpitatiile reprezinta un simptom obisnuit, mai ales la pacientii cu stenoza mitrala asociata cu fibrilatie atriala.
Dureri toracice de doua categorii:
a) dureri toracice difuze, de lunga durata, nelegate de efort;
b) dureri de tip anginos, intalnite rar, la bolnavii mai in varsta, la care cauza durerii este o leziune stenozanta coronariana asociata.
Examenul fizic
Cel mai important element care apare la examenul fizic este faciesul mitral care consta in aspectul vinetiu al pometilor, buzelor si varful nasului.
Electrocardiograma
In stenozele mitrale largi electrocardiograma este normala. De obicei, este o buna relatie intre modificarile EKG ce arata hipertrofia ventriculara dreapta si severitatea leziunii.
Examenul radiologic
Este util atat pentru diagnosticul stenozei mitrale, cat si pentru urmarirea evolutiei bolii, putandu-se evidentia marirea cavitatilor in timp, urmarirea circulatiei pulmonare si evaluarea dupa interventii chirurgicale.
Ecocardiografia si examenul Doppler
Precizeaza existenta stenozei, gradul stenozei, starea aparatului subvalvular, consecintele anatomice, consecintele hemodinamice.
Bolnavii cu stenoza mitrala asimptomatica in ritm sinusal (normal) nu necesita tratament, dar au indicatie de profilaxie a endocarditei infectioase in momentele cu risc crescut.
La bolnavii asimptomatici, restrictia de sare si diureticele pot fi utile.
Daca situatia clinica s-a inrautatit, se va avea in vedere restabilirea ritmului sinusal prin mijloace farmacologice sau prin soc electric.
Pot beneficia de restabilirea ritmului sinusal urmatoarele categorii de bolnavi:
• cand fibrilatia atriala apare la un bolnav cu stenoza larga sau moderata si atriul stang e mai mic de 50 de mm;
• cand fibrilatia atriala agraveaza mult fenomenele clinice si bolnavii nu pot fi operati;
• cand fibrilatia persista dupa corectia leziunii;
• cand fibrilatia apare dupa corectia leziunii.
Corectarea leziunii
Se poate face non-chirurgical (prin valvuloplastie cu balon) sau chirurgical (prin comisurotomie pe cord inchis, comisurotomie pe cord deschis sau inlocuire valvulara).
Valvuloplastia cu balon
A fost introdusa recent in tratamentul stenozei mitrale si consta in introducerea unui cateter cu un balon pana la nivelul valvei mitrale prin: vena femurala-vena cava inferioara-atriul drept-septul interatrial-atriul stang-valva mitrala. Prin umflarea balonului pozitionat la nivelul valvei mitrale stenozate se dilata orificiul stenozat.
Comisurotomia pe cord inchis
Se face prin toracotomie (taierea toracelui) si introducerea degetului aratator prin urechiusa stanga, pana la orificiul mitral, unde se incearca ruperea comisurilor sudate. Se poate folosi si un dilatator transventricular.
Comisurotomia pe cord deschis
Se face „la vedere”, dupa oprirea cardiaca si by-pass cardiopulmonar. Se deschide atriul, se curata de eventuali trombi, se incizeaza valvele sudate.
Inlocuirea valvulara se face cu proteze mecanice sau bioproteze.