Pentru a intelege mai bine ce reprezinta hipertensiunea renovasculara si mai ales hipertensiunea trebuie mai intai definit termenul de tensiune (presiune) arteriala. Presiunea arteriala este presiunea exercitata de sange asupra unitatii de suprafata a arborelui circulator.
Presiunea arteriala prezinta doua componente – o componenta sistolica, reprezinta presiunea sangelui in arborele circulator in momentul contractiei inimii si o componenta diastolica care reprezinta presiunea sangelui in arborele circulator in momentul relaxarii inimii.
Astfel prin determinarea celor doua componente, sistolica si diastolica, se determina presiunea (tensiunea) arteriala. Componenta sistolica are o valoare normala maxima de 140mmHg (coloana de mercur), iar componenta diastolica are o valoare normala maxima de 90mmHg.
La batrani valoarea tensiunii diastolice tinde sa scada datorita scaderii elasticitatii vaselor. Ajungem astfel sa definim ca hipertensiune arteriala orice crestere a componentei sistolice peste 140 mmHg si a componentei diastolice peste 90 mmHg. Presiunea sistolica/Presiunea diastolica - 140mmHg/ 90mmHg ( 14 cu 9).
Clasificarea hipertensiunii arteriale:
a) Tensiune arteriala optima – presiune sistolica (120mmHg) / presiune diastolica (80mmHg)
b) Tensiune arteriala normala – presiune sistolica (120-129 mmHg) / presiune diastolica (80-84 mmHg)
c) Tensiune arteriala normal inalta – P. Sistolica (130-139 mmHg) / P. Diastolica (85-89 mmHgb)
d) Hipertensiune gr. I (usoara) – P. Sistolica (140-159 mmHg) / P. Diastolica (90-99 mmHg)
e) Hipertensiune gr. II (moderata) – P. Sistolica (160-179 mmHg) / P. Diastolica (100-109 mmHg)
f) Hipertensiune gr. III (severa) – P. Sistolica (180mmHg) / P. Diastolica ( 110 mmHg)
Rapoartele Organizatiei Mondiale a Sanatatii (O.M.S.) arata ca aproximativ 600 de milioane de oameni din intreaga lume sufera de hipertensiune arteriala de diverse cauze.
Anual, un numar de aproximativ 3 milioane de oameni mor din cauza complicatiilor hipertensiunii arteriale. La nivelul tarii noastre s-a inregistrat un procent de aproximativ 40% de oameni care sufera de hipertensiune arteriala. Acest rezultat a aparut in urma unui studiu care a luat in calcul toti oamenii care prezentau presiune arteriala sistolica (PAs - 140mmHg) si/sau presiune arteriala diastolica (PAd - 90 mmHg) sau pacienti aflati in tratament hipertensiv.
Pentru a pune diagnosticul de hipertensiune arteriala sunt necesare 6 determinari in 3 locatii diferite si la un interval de timp intre determinari la care sa se obtina rezultate peste valorile normale de referinta (140 cu 90 mmHg). Daca nu s-ar tine cont de tehnica de diagnostic si ar fi luati in calcul toti pacientii cu cresteri izolate ale presiunii arteriale sistolice respectiv diastolice, atunci peste 50% din populatia Romaniei de peste 65 de ani ar avea hipertensiune arteriala.
In 85 % - 90% din cazuri vorbim de o hipertensiune esentiala. Hipertensiunea esentiala este hipertensiunea a carei cauza nu poate fi explicata. Restul reprezinta hipertensiune secundara in urma altor afectiuni (de ex. Hipertensiunea renovasculara, hipertensiunea renoparenchimatoasa, etc.). Doar 1% - 2 % din cazuri sunt determinate de afectiuni potential curabile.
Evaluarea paraclinica (teste de laborator, imagistica, teste de sange etc.) initiala a oricarui pacient care se prezinta cu hipertensiune arteriala trebuie sa cuprinda urmatoarele:
-Sumar de urina
-Functie renala – uree si creatinina serica
-Ionograma serica
-EKG - electrocardiograma
-Radiografie de torace
-Glicemie
-Colesterol, lipide serice
-Fund de ochi
Hipertensiunea renovasculara reprezinta un sindrom care consta in cresterea presiunii arteriale sistemice aparut in urma raspunsului endocrin al rinichiului la o leziune obstructiva a sistemului arterial renal (ex. Stenoza de artera renala), leziune care poate fi potential curabila daca se aplica tratament chirurgical.
Raspunsul endocrin al rinichiului se refera la secretia unui hormon de la nivel renal care poarta numele de renina. Renina reprezinta o veriga a unui sistem de reglare a presiunii arteriale, sistem cunoscut sub denumirea de renina – angiotensina – aldosteron (S.R.A.A.). Renina este eliberata de rinichi in urma scaderii perfuziei (irigarii cu sange) renale.
Aceasta va determina in cele din urma eliberarea in circulatie a altor doua substante extrem de importante in reglarea presiunii arteriale si anume angiotensina II si aldosteronul care au rol in retinerea apei in organism si in vasoconstrictie.
In urma acestor doua actiuni presiunea arteriala va creste si astfel va creste si perfuzia renala. In cazul unei patologii la nivelul arterei renale, rinichiul va fi informat fals cu privire la scaderea presiunii arteriale si astfel va secreta renina care va duce in final la cresterea presiunii arteriale rezultand ceea ce se numeste hipertensiune arteriala renovasculara.
Hipertensiunea arteriala renovasculara se diferentiaza de alte tipuri de hipertensiune arteriala prin mai multe elemente. Un prim element este reprezentat de debutul atipic al hipertensiunii – inainte de varsta de 30 de ani sau dupa 55 de ani. A doua caracteristica a hipertensiunii arteriale renovasculare este reprezentata de raspunsul anormal la tratament medicamentos.
Astfel ca putem intalni pe de-o parte o forma „intratabila” cu tratament medicamentos sau o forma accelerata (care anterior raspundea la tratament medicamentos si acum nu mai raspunde). Ateroscleroza sistemica coexistenta, mai ales la marii fumatori, edemele pulmonare recurente, insuficienta renala precipitata de terapia cu inhibitori de enzima de conversie (de ex. Captopril) sunt semne care ajuta la diagnosticul de hipertensiune arteriala de cauza renovasculara.
Principalele cauze de hipertensiune renovasculara sunt reprezentate in mai mult de 90% din cazuri de ateroscleroza de artera renala (formarea de placi de aterom la nivelul arterei/arterelor renale), iar in 5-10 % din cazuri se intalneste displazia de artera renala.In cadrul displaziei de artera renala intalnim trei tipuri de afectare la nivelul arterelor renale:
a) Fibrodisplazie perimediala – stenoza este unica si se localizeaza in treimea medie a arterei renale;
b) Fibrodisplazie mediala – stenoza in treimea media a arterei renale care se caracterizeaza prin alternanta de dilatatii si stenoze;
c) Fibrodisplazia intimala – stenoa stransa in treimea distala a arterei renale.
Fiecare dintre aceste principale patologii au ca rezultat scaderea cantitatii de sange care ajunge sa irige rinichiul (scaderea perfuziei renale) si din acest motiv se activeaza sistemul renina – angiotensina – aldosteron (S.R.A.A.) cu implicatiile fiziopatologice deja prezentate.
Alte boli care pot duce la aparitia hipertensiunii arteriale de cauza renovasculara sunt reprezentate de: boala atero-embolica, tromboza sau embolia de artera renala (formarea sau blocarea unor trombi la nivelul arterelor renale care vor avea drept consecinta obstrucita partiala sau totala a lumenului arterei), traumatismul arterei renale, disectia de aorta, poliarterita nodoasa, malformatia arterio-venoasa a arterei renale, anevrismul arterial (dilatarea segmentara a arterei renale).
Cauza care duce la hipertensiune renovasculara este important de stiut deoarece fiecare tip de patologie care conduce la aparitia hipertensiunii arteriale renovasculare beneficiaza de sanctiune terapeutica diferita.
Hipertensiunea arteriala renovasculara poate beneficia de tratament medical, interventional si chirurgical. Tratamentul medical se realizeaza cu medicatie antihipertensiva – inhibitori de enzima de conversie (IECA), beta-blocante, blocante ale canalului de calciu, diuretice (furosemid, spironolactona, indapamid, etc.).
Controlul optim al hipertensiunii arteriale renovasculare are un rol esential; totusi, trebuie realizat controlul agresiv al tuturor factorilor de risc ai morbiditatii respectiv mortalitatii cardio-vasculare (fumat, dislipidemii). Tratamentul curativ al stenozei trebuie luat in discutie pentru evitarea nefropatiei ischemice.
Cu toate acestea, studiile clinice care compara revascularizarea arterei renale cu abordarea medicamentoasa nu au demonstrat superioritatea interventiei chirurgicale.
Tratamentul chirurgical presupune:
a) Nefrectomie – reprezinta indepartarea rinichiului afectat prin tehnici chirurgicale si are urmatoarele indicatii:
functie renala minima/absenta;
risc operator mare;
boala vasculara necorectabila;
dupa ocluzia unei operatii de revascularizare.
b) Revascularizare – aceasta presupune:
dilatatie :
Intraoperatorie;
angioplastie percutana translumenala cu cateter cu balonas;
stent-ul intravascular;
operatii de by-pass cu vena autogena / cu artera autogena / cu grefa sintetica (dacron).
c) Altele:
Rezectia (indepartarea stenozei si legarea capetelor restante (anastomoza termino-terminala);
Dezobstructia lumenului vascular printr-o tehnica speciala numita endarterectomie;
Anastomoze (legaturi vasculare) spleno-renale de tipul – termino-terminale respectiv termino-laterale.;
O evolutie clinica “atipica” a hipertensiunii arteriala (aparitie la pacienti cu varsta peste 50 de ani, dificil de controlat prin tratament medicamentos, sau cresterea creatininei serice dupa adminstrarea unui inhibitor de enzima de conversie - IECA) impun evaluarea in profunzime a posibilitatii existentei unei boli a arterei renale.
Stenoza aterosclerotica a arterei renale este in prezent recunoscuta ca o cauza importanta (peste 90% din cazuri) si in rapida crestere a frecventei hipertensiunii arteriale renovasculara si a insuficientei renale cronice. Intrucat prevenirea acestei forme de insuficienta renala este posibila prin realizarea revascularizarii (chirurgical sau interventional), identificarea pacientilor cu risc de aparitie a ischemiei renale prin ateroscleroza este extrem de importanta.
Chiar atunci cand functia renala este alterata, indepartarea stenozei, daca este realizata suficient de precoce, poate determina o ameliorare semnificativa a semnelor si simptomelor clinice.
Deteriorarea functiei renale in conditiile unei ateroscleroze difuze in absenta proteinuriei (pierderea de proteine prin urina) sau a unei nefropatii (boala renala) coexistente este inalt sugesitva pentru boala rano-vasculara.