Boala Inflamatorie Pelvina (BIP) este o infectie ce poate implica uterul, trompele uterine, ovarele si cavitatea pelvina si poate duce la aparitia abceselor tubo-ovariene.
Patogeneza
De obicei boala inflamatorie pelviana este o afectiune cu transmitere sexuala dar poate aparea si dupa interventii la nivelul uterului. Adesea este polimicrobiana, infectia ascendenta fiind determinata de N. gonorrhoeae sau Chlamydia trachomatis, infectiile secundare putind fi determinate de alte microorganisme precum Mycoplasma species, Ureaplasma urealyticum, Bacteroides, Enterobacteriaceae, Streptococi, germeni enterici gram-negativi si altii, anaerobi.
Pot fi considerati factori de risc:
- parteneri sexuali multipli;
- metode contraceptive ce nu sunt bariere in calea germenilor;
- instrumentatie transvaginala a colului si uterului;
- menstruatie recenta;
- prezenta bolilor cu transmitere sexuala, istoric de boli inflamatorii pelvine;
- utilizarea anterioara a dusurilor intravaginale.
Diagnosticul se stabileste in functie de o serie de criterii.
Criterii majore - trebuie luate in calcul toate aceste trei criterii, simultan:
- sensibilitate la nivelul zonei abdominale inferioare cu sau fara rebound
- sensibilitate la mobilizarea colului uterin
- sensibilitate la nivelul anexelor uterine.
In plus, trebuie eliminate oricare alte cauze care pot da aceasta simptomatologie. Indeplinirea acestor criterii majore este suficienta pentru inceperea tratamentului.
Criterii minore folosite pentru confirmarea diagnosticului:
- temeperatura mai mare de 38,3 grade C
- secretii vaginale anormale
- formatiuni la nivelul anexelor uterine evidentiate la examenul fizic sau ecografic, Leucocite > 10500/mm3
- cresterea VSH sau PCR (proteina C reactiva)
- coloratie Gram de la nivelul endocolului ce evidentiaza diplococi gram-negativi intracelulari
- test pozitiv pentru Chlamydia sau orice alta dovada de infectie cu gonococ sau Chlamydia
- diagnostic laparoscopic sau biopsie endometriala
- prezenta de leucocite si bacterii la culdocenteza (prelevare de material bioptic de la nivelul fundului de sac Douglas- zona dintre vagin si rect).
Diagnosticul diferential
Apendicita, sarcina ectopica, avort septic, endometrioza, hemoragii la nivelul corpului galben, chist ovarian, rasucirea anexelor uterine, boala inflamatorie intestinala, limfadenita mezenterica, pielonefrita sau alte afectiuni intra-abdominale.
Evaluare - Examen abdominal si pelvin complet. Se efectueaza hemoleucograma, urocultura, test de sarcina, coloratie Gram a secretiilor vaginale si culturi de la nivelul: endocolului, rect, uretra, sange si lichidului peritoneal. Daca nu s-a facut recent, este recomandabil efectuarea testului PapaNicolau.
Datorita riscului de aparitie al infertilitatii, trebuie tratate empiric toate pacientele ce indeplinesc criteriile majore pana la obtinerea rezultatelor din culturi si chiar daca nu sunt indeplinite criteriile minore.
Terapia in ambulator (la domiciliu) este recomandata daca:
- temperatura este mai mica de 38 grade C
- leucocitele sunt intr-un numar mai mic de 11 000/ mm 3
- exista semne minime de reactie peritoneala
- prezenta tranzitului intestinal (are scaun)
- tolereaza administrarea orala a medicamentelor
- pacienta prezinta o complianta buna (isi urmeaza tratamentul intocmai recomandarilor)
Terapia empirica se face cu Ofloxacina 400 mg de 2 ori pe zi per os timp de 14 zile plus metronidazol 500 mg de 2 ori pe zi per os timp de 14 zile.
Alternativ se poate folosi Ofloxacina ca mai sus, plus Clindamicina 450 mg de 4 ori pe zi per os timp de 14 zile sau Ceftriaxona 250 mg intramuscular o data pe zi plus Doxiciclina 100 mg de 2 ori pe zi per os timp de 14 zile. Se reevalueaza starea pacientei la 48-72 ore dupa initierea terapiei. Se poate alege si terapia intravenoasa.
O singura doza de Azitromicina nu este suficienta pentru tratamentul infectiei cu Chlamydia in contextul bolii inflamatorii pelvine.
Tratamentul intraspitalicesc este indicat in urmatoarele cazuri:
- daca se suspicioneaza aparitia abceselor
- posibilitatea unei sarcini
- temperatura mai mare de 38 grade C
- leucocitele intr-un numar mai mare decat 11000/mm 3
- imposibilitatea de administrare orala a medicatiei
- peritonita
- lipsa de raspuns la medicatia antibiotica orala in 48 de ore dupa initierea terapiei
- diagnostic incert
- lipsa de complianta pentru un tratament ambulator
Anumiti medici recomanda internarea tuturor adolescentelor cu boala inflamatorie pelvina.
Terapia intraspitaliceasca se face cu Cefotetan 2 g intravenos de 4 la fiecare 12 h plus Doxicilina 100 mg intravenos sau per os la fiecare 12 h sau Cefoxitin 2 g intravenos la fiecare 6 h plus Doxicilina 100 mg intravenos sau per os la fiecare 12 h pana la imbunatatirea starii generale. Tratamentul se poate continua cu Doxicilina 100 mg de 2 ori pe zi pana la finalizarea celor 14 zile.
In cazul infectiilor determinate de instrumentatia intrauterina, suspiciunii de abcese sau infectiilor aparute in urma unor interventii chirurgicale se recomanda urmatoarea terapie: Clindamicina 900 mg intravenos la fiecare 8h plus Gentamicina doza de incarcare 2mg/kg corp intravenos urmata de Gentamicina 1,5 mg/Kg la fiecare 8h pana la imbunatatirea starii generale (doza de Gentamicina se ajusteaza in caz de insuficienta renala; se poate administra si intr-o singura doza zilnica). Adminstrarea Ampicilinei 1 g intravenos la fiecare 6 h alaturi de Clindamicina si Gentamicina pare sa imbunatateasca eficienta in cazul abceselor.
Alternativ se poate folosi Ofloxacina 400 mg intravenos la fiecare 12h plus Metronidazol 500 mg intravenos la fiecare 8h. Se continua tratamentul in ambulator cu Doxiciclina 100 mg per os de 2 ori pe zi sau Clindamicina 450 mg per os de 4 ori pe zi pana la terminarea celor 14 zile, urmarirea rezultatatelor facandu-se la 7 zile.
Datorita riscului de aparitie al infertilitatii, trebuie tratate empiric toate pacientele ce indeplinesc criteriile majore pana la obtinerea rezultatelor din culturi si chiar daca nu sunt indeplinite criteriile minore.