Astmul reprezinta cea mai frecventa boala cronica la copiii din tarile industrializate.
Definitia astmului bronsic este reprezentata de o serie de atacuri repetate de obstructie aeriana si bronhospasm provocate de expunerea la diversi factori declansatori cum ar fi:
- expunerea la alergeni,
- efortul fizic
- infectiile virale.
Aceasta definitie prezinta unele limite de aplicabilitate la sugari si la copilul mic care prezinta frecvent episoade de tuse si wheezing.
In continuare voi prezenta cazul unei paciente in varsta de 1 an si 9 luni care se prezinta la cabinetul medicului de familie insotita de mama sa pentru: dispnee, tuse iritativa care predomina noaptea, stare de agitatie, inapetenta.
Din antecedentele copilului se retine faptul ca este un copil nascut la termen, eutrofic, alimentat artificial cu lapte praf pana la varsta de 1 an, cu diversificarea alimentatiei precoce la varsta de 3 luni si care in prezent consuma cantitati moderate de ciocolata, prajituri.
Din conditiile de viata retinem faptul ca ambii parinti sunt fumatori dar nu fumeaza in casa, iar conditiile de locuit sunt bune. In ceea ce priveste antecedentele heredo-colaterale nu exista alergii cronice sau astm bronsic.
Din punct de vedere al antecedentelor personale patologice, pacienta a prezentat in urma cu aproximativ 5 saptamani un episod de IACRS cu rinoree, tuse productiva, subfebrilitati, care a fost tratat simptomatic cu antiinflamatorii, antipiretice, mucolitice, dupa care simptomele au diminuat dar au persistat rinoreea si tusea seaca nocturna.
De asemenea, pacienta a prezentat 3 episoade de bronsiolita in antecedente pentru care a fost spitalizata precum si o eczema atopica la nivelul pometilor pentru care a urmat tratament cu dermatocorticoizi.
Din examenul obiectiv al pacientei retinem prezenta unei stari de agitatie, conjunctivelor hiperemice, rinoreei apoase, obstructiei nazale, hiperemiei faringiene, cianozei periorale si perinazale, cu dispnee predominanta expiratorie, expir prelungit, wheezing, polipnee, tiraj intercostal, diminuarea murmurului vezicular pe ambii campi pulmonari cu hipersonoritate, raluri sibilante si subcrepitante bilaterale, aria matitatii cardiace usor diminuate, AV=130/min, fara alte modificari patologice la nivelul celorlaltor organe.
Diagnosticul de etapa a fost de astm bonsic in criza, diagnostic sustinut de anamneza – in special prezenta episoadelor de bronsiolita si a eczemei atopice, considerate ca fiind factori declansatori, precum si de datele obtinute din examentul obiectiv la pacientei.
Anamneza si datele clinice pledeaza pentru diagnosticul de wheezing recurent care potrivit ghidurilor medicale este considerat o forma de astm bronsic a copilului mic.
Diagnosticul diferential al acestei afectiuni se impune a fi facut cu:
- fibroza chistica,
- bronsiectazie,
- bronsiolita acuta,
- corp strain intrabronsic,
- deficit de alpha-tripsina,
- deficite imunologice serice,
- sindrom de compresiune mediastinala.
Aceste afectiuni sunt infirmate pe baza existentei episodului infectios in urma cu 5 saptamani, care probabil a declansat criza actuala, precum si de persistenta tusei iritative, a dispneei expiratorii si a wheezingului.
Un diagnostic diferential mai dificil ramane cel cu bronsiolita acuta din cauza simptomatologiei asemanatoare.
Se instituie de urgenta tratament in cabinetul medicului de familie cu β2 antagonist inhalator (Salbutamol 0,1-0,2 mg/kg corp) care se repeta la interval de 20 de minute intre inhalatii. Raspunsul bun la aceasta terapie, cu disparitia simptomatologiei dupa a doua inhalatie, sustin diagnosticul presupus.
In vederea sustinerii cu o mai buna acuratete a diagnosticului de astm cat si pentru stabilirea dignosticului etiologic, sunt necesare investigatii suplimentare reprezentate de:
- hemoleucograma si formula leucocitara,
- Ca seric,
- determinarea IgE si IgG4,
- teste pentru sensibilizare,
- testul sudorii (pentru excluderea mucoviscidozei),
- dozarea leukotrienelor,
- IDR la PPD,
- radiografie toracica.
Tratamentul de fond aplicat la domiciliu pana la aflarea rezultatelor investigatiilor paraclinice este reprezentat de Singulair (Montelukastum) 2 mg/zi- medicamentul de prima intentie al astmului usor al copilului mic, Salbutamol sirop (β2 antagonist cu actiune rapida) 2ml de 4x/zi, Ketotifen sirop (antagonist al receptorului H1 cu efect inhibitor asupra raspunsului alergic in doza de 2x3,5 ml/zi.
Se recomanda modificarea conditiilor de viata ale copilului in ceea ce priveste fumatul parintilor, indepartarea potentialilor alergeni din locuinta si evitarea din alimentatie a dulciurilor, fainoaselor, conservantilor alimentari.
Rezulatetele investigatiilor paraclinice releva eozinofilie moderata, valori crescute ale IgE si IgG4, hipocalcemie (Ca seric=7,9mg%), iar pe radiografia toracica se evidentiaza hipertransparenta difuza a campurilor pulmonare bilateral si o usoara accentuare a desenului peribronhovascular.
Pentru testele de sensibilizare, testul sudorii, dozarea leukotrienelor, pacienta este indrumata spre o clinica de specialitate.
Toate aceste rezultate confirma dignosticul de astm bronsic forma usoara iar evolutia ulterioara a pacientei a fost favorabila cu disparitia in totalitate a simptomatologiei.
La acesta pacienta nu a fost necesara suplimentarea schemei terapeutice cu alte medicamente bronhodilatatoare sau corticoterapie antiinflamatorie, avandu-se in vedere si varsta mica a pacientei.
Se va continua tratamentul indicat pe o perioada de 3 luni si se adauga pentru corectarea hipocalcemiei colecalciferol 2 picaturi/zi si Ca 500mg/zi, 10 zile/luna- 3 luni consecutiv.
In concluzie, cazul prezentat demonstreaza implicarea asistentei medicale primare in depistarea viitorilor astmatici, fara a se impune costuri suplimentare, in tratamentul formelor usoare de boala mai ales la sugari si la copiii mici, precum si in monitorizarea evolutiei ulterioare a pacientului sub tratamentul indicat.
Dr. Suatean Diana-Maria
Medic specialist Medicina Interna
Medic rezident Medicina de Familie
Medcenter Cluj