Sterilitate

Incapacitate a unui cuplu de a concepe un copil. Nu se vorbeste de sterilitate decat dupa 2 ani de tentative regulate lipsite de succes in obtinerea unei sarcini. In fapt, 10% dintre sarcini survin intr-un interval de 12 X luni dupa primul raport. Dupa 2 ani, aproximativ 50% dintre cuplurile care se prezinta la consultatie pe motiv de infecunditate se dovedesc a fi sterile. Daca un cuplu nu este steril, sansele lui de a avea un copil raman mici, iar atunci sunt indicate examene medicale.
Rolul varstei in ce priveste fertilitatea este sigur: scaderea fecunditatii, foarte slaba inainte de 40 de ani, atat la femeie cat si la barbat, se accelereaza dupa aceasta varsta.

Bilantul sterilitatii - Evaluarea cauzei sau cauzelor sterilitatii unui cuplu consta in practicarea, dupa un interogatoriu comun si un examen clinic al fiecaruia dintre cei doi membri ai cuplului, a unui numar de anumite examene. Interogatoriul permite sa se obtina date cronologice privind sterilitatea cuplului, evaluarea vietii sexuale a cuplului si lamurirea antecedentelor medicale si ginecologice. Examenul clinic serveste la precizarea bunei morfologii a aparatelor genitale feminin si masculin. Examenele complementare, care pot fi practicate in rastimp de doua sau trei luni, sunt orientate dupa 4 axe: functia ovariana (curba de temperatura, dozari hormonale, ecografie pelviana); caile genitale ale femeii (histerosalpingografie, celioscopie, histeroscopie); sperma barbatului (spermograma); glera cervicala (testul lui Huhner, testul de penetrare incrucisata). Aceste examene permit sa se determine daca sterilitatea este de origine masculina sau feminina si sa se propuna un tratament.
- Curba de temperatura este stabilita de catre femeie pe o durata de 3 luni; aceasta isi masoara temperatura rectala in fiecare dimineata, la trezire, inainte de a depune orice efort. Aceasta curba permite diagnosticarea survenirii ovulatiei.
Frecventa raporturilor sexuale este un factor de fecunditate, ca si data la care au loc: sansele de conceptie sunt maxime in perioda care incepe cu 4 zile inainte de ovulatie si se termina la 2 zile dupa ea.
Cauza unei sterilitati se cauta la patru niveluri: sperma, ovulatie, cai genitale, feminine si masculine si incompatibilitatea dintre sperma si mediul genital feminin.

Sterilitatile de origine masculina - Acestea constituie de la 10 la 20% din totalitatea sterilitatilor, altele fiind legate de femeie sau de factori inexplicati (10%) .

Cauze - Sterilitatile de origine masculina au cauze foarte diferite.
- Aspermia (absenta spermei), atunci cand are o cauza hormonala, se asociaza cu testicule de dimensiuni mici, cu o absenta a caracterelor sexuale secundare (pilozitate in particular). Absenta spermei mai poate fi cauzata de absenta erectiei, de origine psihologica ori consecutiva luarii de medicamente, diabetului, leziunilor neurologice traumatice sau unor tulburari ale ejacularii (ejaculare retrograda, in particular).
- Azoospermia (absenta spermatozoizilor) este fie secretorie, cauzata de un defect de producere a spermatozoizilor, fie excretorie, cauzata de un obstacol situat pe caile excretorii, care stinjeneste scurgerea spermei.
- Anomaliile spermei sunt diverse: oligospermie (mai putin de 30 milioane de spermatozoizi pe mililitru), astenospermie primitiva sau secundara (mai putin de 30% dintre spermatozoizi sunt mobili, respectiv la o ora si la patru ore dupa ejaculare), teratospermie (mai putin de 30% dintre spermatozoizi au forme normale).
- Un bilant hormonal (dozare in sange a hormonilor foliculostimulant FSH si luteinizant LH, precum si a estradiolului, testosteronului, progesteronului si prolactinei) este efectuat la inceputul ciclului la femeie.
- Ecografii pelviene sunt uneori practicate, intre a 8-a si a 14-a zi a ciclului, pentru a diagnostica o ruptura foliculara, dovada a ovulatiei.
- O histerosalpingografie, completata la nevoie de o celioscopie si de o histeroscopie, permite verificarea normalitatii trompelor si a cavitatii uterine.
- Un examen al spermei (spermograma) este practicat. Daca rezultatul este anormal, spermograma este repetata si investigatiile ulterioare sunt in raport de tipul de anomalii ale spermei: bilant hormonal, prelevare testiculara, test de migrare si supravietuire a spermatozoizilor.
- Un test postcoital al lui Huhner, completat adesea cu un test de penetrare incrucisata, permite evaluarea concomitenta a spermatozoizilor, glerei cervicale si interactiei sperma-glera.

Cauzele anomaliilor sunt variate: boli acute sau cronice, mai ales renale sau endocrine, tabagism, alcoolism. Toxicomaniile (marijuana, cocaina, heroina) sunt asociate adesea cu o diminuare a secretiei testiculare de hormon masculin (testosteron) si cu o alterare a spermei.
- O reactie autoimuna a organismului masculin contra propriilor lui spermatozoizi este, de asemenea, posibila. Anticorpii antispermatozoizi produsi atunci impiedica gametii masculini sa fecundeze ovulul.
- Varicocelul (varice testicular nedureros) antreneaza uneori o micsorare a productiei de sperma.

Diagnostic - Aspermia, azoospermia si anomaliile spermei sunt puse in evidenta prin spermograma (studiul spermei si a spermatozoizilor pe care ii contine). Calitatea penetrarii spermatozoizilor prin glera ccrvicala este estimata prin testul lui Huhner (examenul prelevatului de glera la cateva ore dupa un raport sexual), completat eventual prin testul de penetrare incrucisata in vitro (compararea unui esantion de sperma a barbatului respectiv si un esantion martor, ambele puse in contact cu glera cervicala a femeii). O reactie autoimuna este evidentiata de aglutinatele de spermatozoizi repetate pe spermograma; atunci anticorpii antispermatozoizi sunt cautati in sperma. In sfarsit, diagnosticul de varicocel se bazeaza pe examenul clinic, confirmat prin examenele ecografic si Doppler testiculare.

Tratament - Sterilitatile de origine masculina prin anomalie a spermei pot fi compensate prin insamantarea artificiala intre parteneri si, uneori prin fecundatia in vitro.
Aspermia si azoospermia necesita recurgerea la o banca de sperma si la insamantarea artificiala cu sperma de donator. Sterilitatea de origine imunologica necesita o pregatire a spermei inainte de tentativa de insamantare artificiala sau de fecundatie in vitro, in sfarsit, tratamentul varicocelului este chirurgical, dar el nu restabileste intotdeauna normalitatea functiei spermatice.

Sterilitatile de origine feminina - Acestea constituie intre 70 si 80% din totalitatea sterilitatilor

Cauze - Marea majoritate a sterilitatilor de origine feminina dezvaluie cauze anatomice, biochimice (reactie imunologica) sau fiziologice (tulburari ale ovulatiei) .
- Sterilitatile de origine anatomica, cele mai frecvente, sunt mai ales de origine tubara. Mai rar, malformatiile uterine. o tumora (fibrom submucos), o infectie cronica (endometrita) pot impiedica implantarea oului in mucoasa. Exista, de asemenea, sterilitati legate de o anomalie a colului uterin sau a compozitiei glerei cervicale (mucus secretat de colul uterin). Sterilitatile de origine tubara sunt cauzate de o obstructie a trompelor, in general ca urmare a unei salpingite legate, de exemplu, de o boala cu transmisie sexuala. Dar o sterilitate tubara poate proveni, de asemenea, in urma unor infectii contractate la nastere, cu ocazia unui avort, a punerii unui sterilet sau a practicarii unei histerosalpingografii. O sterilitate tubara este definita in caz de hidrosalpinx (obstructie a extremitatii trompelor, care se umplu atunci cu un lichid seros) sau in caz de aderente (tesut cicatriceal care se interpune intre ovare si pavilioanele tubare). Alte afectiuni (tuberculoza, endometrioza), o malformatie congenitala a trompelor sau sechelele unei interventii chirurgicale pot, de asemenea, sa antreneze o sterilitate definitiva ligaturarea trompelor sau ablatia lor, din cauza unei sarcini extrauterine de exemplu, au acelasi efect.
- sterilitatea de origine imunologica este, la femeie, o forma de alergie la sperma barbatului, femeia fabrica atunci anticorpi antispermatozoizi, care se pun in evidenta in glera cervicala sau in sange.
- sterilitatea de origine ovulatorie poate fi provocata de absenta ovulatiei in cursul ciclului menstrual, de o neregularitate sau de o incetinire a acestei ovulatii. Absenta sau neregularitatea ovulatiei rezulta din tulburari hormonale (insuficienta ovariana, boala suprarenaliana sau tiroidiana) sau dintr-o afectiune a ovarului (chist, tumora). In sfarsit, o tulburare a ovulatiei poate fi urmarea stresului.

Diagnostic - Pentru a diagnostica sterilitatile de origine uterina se face apel la histerografie (radiografie a uterului), la histeroscopie (examen endoscopic al uterului pe cai naturale) si la celioscopie (examen direct al organelor genitale multumita unui tub dotat cu un sistem optic si introdus printr-o mica incizie in abdomen). Calitatea glerei este controlata prin testul lui Huhner (examenul unui prelevat de glera recoltat la cateva ore dupa raportul sexual), eventual completat cu un test de penetrare incrucisata in vitro (comparatie intre doua esantioane de glera, unul de la femeia in cauza si altul martor, puse ambele in contact cu sperma partenerului). Diagnosticul sterilitatilor de origine tubara se bazeza pe histerosalpingografie sau pe celioscopie. Sterilitatea de origine imunologica se diagnosticheaza in urma prelevarii de glera cervicala si a punerii in evidenta a anticorpilor antispermatozoizi. In sfarsit, tulburarile de ovulatie pot fi relevate prin citirea curbei de temperatura care a fost luata in fiecare dimineata de catre femeie. Aceasta citire este completata cu dozarile sangvine ale hormonilor foliculostimulant (FSH) si luteinizant (LH), precum si a prolactinei intre a 3-a si a 8-a zi a ciclului, si prin cea a progesteronului dupa ovulatie.

Tratament - Tratamentul este chirurgical sau medicamentos, in functie de originea sterilitatii. Tratamentul chirurgical este indicat in cazul sterilitatii de origine tubara. El vizeaza restabilirea permeabilitatii trompelor sau eliberarea micului bazin de aderente cu scopul de a permite pavilioanelor trompelor, uneori reconstituite prin salpingoplastie, sa capteze din nou ovulele eliberate de ovar. Fibroamele uterine si anumite malformatii uterine pot, de asemenea, sa fie operate cu succes.
Tratamentul medical este indicat in caz de defect al glerei cervicale sau de tulburare a ovulatiei. In primul caz, el face apel la luarea de estrogeni pe cale orala din a 6-a pana in a 13-a zi a ciclului, calitatea glerei fiind apoi evaluata multumita unui test postcoital al lui Huhner. In al doilea caz, tratamentul consta in administrarea orala, in timpul primei parti a ciclului, de citrat de clomifen, medicament neurotrop care stimuleaza ovulatia. Acest tratament poate fi prescris singur sau in asociere cu luarea de estrogeni si/sau de hormon gonadotrofic menopauzic (H.M.G.), un amestec de hormoni foliculostimulant si luteinizant recoltati pornind de la urinele femeilor aflate la menopauza. Hormonul gonadotrofic menopauzic stimuleza in mod direct ovarele. Un hormon foliculostimulant de sinteza, produs prin inginerie genetica, este actualmente experimentat in aceasta indicatie. In sfarsit, atunci cand este necesar, o injectie cu hormon corionic gonadotrofic (H.C.G.), hormon secretat de placenta in timpul sarcinii, permite declansarea ovulatiei. O sustinere cu progesteron este in continuare adesea necesara in timpul celei de a doua faze a ciclului.
Tratamentul inductor al ovulatiei necesita o supraveghere indeaproape a ciclului: dozari hormonale sangvine privind estrogenii, hormonul luteinizant si progesteronul si practicate fie separat, fie simultan in jurul perioadei ovulatorii; ecografie care masoara dimensiunile foliculului sau foliculilor ovarieni si precizeaza numarul lor exact; studiu al glerei cervicale, practicat in cursul unui examen ginecologic.
Oricare ar fi tulburarea de ovulatie tratata, exista un risc mai mare de sarcina multipla sau extrauterina. Daca tratamentul, chirurgical sau medical, nu este suficient pentru a obtine o sarcina, pot fi avute in vedere o insamantare artificiala sau o fecundatie in vitro. In cadrul unei sterilitati de origine imunologica, insamantarea artificiala trebuie sa fie intrauterina pentru a scurt circuita glera cervicala.