Depresia

Tristetea face parte din arealul de emotii care da sens vietii si fara de care nu am putea defini complet experienta umana. Dar cand tristetea nu se rezuma doar la o simpla emotie si interfera negativ cu functionarea psiho-sociala sau cu starea de sanatate a individului, atunci putem sa ne mutam atentia de la o emotie normala la o tulburare de dispozitie numita Depresie.

Depresia, cunoscuta intre specialisti sub numele de tulburare depresiva majora (sau tulburare unipolara), face parte dintre tulburarile dispozitiei si se caracterizeaza prin aparitia unuia sau mai multor episoade depresive severe.

Termenul de depresie deriva din verbul latin deprimere=a apasa in jos si a fost folosit pentru prima data de Louis Delasiavue in 1856, iar din anul 1860 a aparut in dictionarele medicale pentru a face referire la slabirea functiei emotionale din punct de vedere fiziologic si metaforic. Cunoscutul psihiatru german Emil Kraepelin a fost cel care a introdus acest termen in uzul psihiatric, referindu-se la diferitele tipuri de melancolie ca stri depresive

Depresia nu este o descoperire a medicinei moderne. Chiar daca psihiatria (”psyche”=suflet si ”iatros”=medic) a devenit destul de recent parte integranta a medicinei bazate pe dovezi, tulburarile din sfera sufleteasca, afectiva sau spirituala au existat inc din cele mai vechi timpuri.

Homer spune povestea sinuciderii lui Ajax in Iliada, Vechiul Testament ilustreaza istoria Imparatului Saul care parea sa sufere de un sindrom depresiv, ameliorat prin muzicoterapie (sunetele linistitoare ale harpei lui David), sau descrierea tulburarilor mentale facut de Hipocrate in anul 400 i.Hr. folosind termenii de ”manie” si ”melancolie”, cea din urma fiind rezultatul dezechilibrului uneia din cele 4 umori, bila neagra – ”melas” = negru si ”khol”=bila.

Unii cercetatori sustin ca boala mintala poate fi pretul platit de specia umana pentru marimea creierului si pentru abilitatile cognitive superioare celorlalte specii.

Un studiu publicat in Jurnalul Molecular Biology and Evolution au comparat date genomice provite de la cimpanzei si de la oameni, si au descoperit ca alterarile genetice asociate cu schizofrenia au aprut mai mult in ”regiunile de dezvoltare umana accelerata” – segmente ale ADN-ului asociate cu schimbarile evolutionare specific umane.

Tratamentul depresiei a evoluat de-a lungul timpului, astazi bucurandu-se de o paleta larga de terapii, de la simple modificari ale stilului de viata, la interventii psiho-sociale, cum sunt terapiile ocupationale, cognitiv-comportamentale, psihanaliza sau alte variante psihoterapeutice, pana la optiuni terapeutice medicale cum ar fi agentii psihofarmacologici, terapia electroconvulsivanta sau stimularea magnetica transcraniana.

Cea mai folosita metoda terapeutica insa este cea psihofarmacologica, o metoda nelipsita insa de controverse in lumea stiintifica, atat datorita efectelor adverse, cat si datorita mecanismului lor de actiune, incomplet elucidat in etiologia depresiei.

Calitatea vietii este un concept relativ nou in cercetare, el fiind utilizat in diferite domenii, dar mai ales in cercetarea medicala. Impactul depresiei asupra calitatii vietii bolnavului este cu atat mai mare cu cat prevalenta depresiei creste vertiginos de la an la an, OMS considerand aceasta tulburare ca fiind cea mai debilitanta boala la nivel mondial.

Efectele psihotropelor asupra calitatii vietii au fost de asemenea studiate intens in ultimele doua decenii, rezultatele sustinand beneficiile antidepresivelor atat asupra severitatii depresiei, cat si asupra calitatii vietii pacientilor depresivi.

Raspandire

Conform studiilor epidemiologice, prevalenta maxima a depresiei majore variaza intre 5-9% la femei si 2-3% la barbati, cu valori mai mari intre 25 si 44 de ani si un mic varf in adolescenta.

Riscul aparitiei unui episod depresiv major, pe toata durata vietii, ajunge pana la 25% pentru femei si 12% pentru barbati.

Actualmente, tulburarea depresiva majora face parte din categoria tulburarilor de dispozitie alaturi de tulburarea bipolara si este motivul cel mai frecvent de prezentare la psihiatru.

Are cea mai mare prevalenta pe parcursul vietii (aproape 17%), mai mult decat oricare alta tulburare psihiatrica. Organizatia Mondiala a Sanatatii considera tulburarea depresiva majora ca fiind cea mai frecventa cauza de dizabilitate la nivel mondial, mai mult de 300 de milioane de persoane fiind afectate, si un contribuitor major la povara globala a bolilor.

Atunci cand durata episoadelor depresive creste, iar intensitatea este moderata sau severa, depresia poate afecta domenii importante de functionare cum ar fi munca, familia, educatia sau chiar sa amenine instinctul de conservare al persoanei suferinde.

Aproximativ 800.000 de persoane se sinucid in fiecare an, suicidul fiind a doua cauza de deces la persoanele intre 15-29 de ani.
Alte date epidemiologice sugereaza ca media de varsta pentru debutul tulburarii depresive majore este 40 de ani, dar boala mai poate aparea si in copilarie sau la varsta a 3-a.

In Romania, unul din sase cetateni sufera sau a suferit de depresie, un raport aproape dublu fata de acum 15 ani. De asemenea, rata suicidului este de 12.2 la 100.000 de romani.

Nicio corelatie nu s-a gasit intre statusul socioeconomic, rasa sau cultura si prevalenta depresiei.

Etiologie

Opinia acceptata in general, cu privire la tulburarea depresiva majora, este ca aceasta boala are un determinism multifactorial, in geneza ei fiind implicate numeroase cauze.

Factorii etiologici incriminati se pot grupa in trei categorii mari: biologici, psihologici si sociali.

1. Aminele biogene
Pe baza studiilor biochimice, s-au dezvoltat pana in prezent mai multe teorii ale aminelor biogene, fiecare dintre acestea subliniind rolul unui neurotransmitator (serotonina, noradrenalina, acetilcolina, GABA, dopamina).

In general, in etiologia depresiei majore, mecanismul serotoninergic este considerat de prima importanta. Ipoteza depresiei serotoninergice, emisa de Van Praag (1996), a suferit mai multe modificari pana in prezent, cand se accentueaza mai mult importanta dezechilibrului raportului dintre serotonina, noradrenalina si acetilcolina.

2. Reglarea neuroendocrina
Hiperactivitatea axului hipotalamo hipofizo-suprarenal, cu secretie crescuta de cortizol, si hipoactivitatea axului hipotalamo-hipofizo tiroidian, cu eliberare scazuta de hormon tireostimulant (TSH), au un rol recunoscut in etiopatogenia tulburarii depresive.

Alte perturbari neuroendocrine observate in depresie sunt: eliberarea scazuta de hormon de crestere (STH), hormon foliculostimulator (FSH), hormon luteinizant(LH) si testosteron.

3. Somnul
Perturbarea somnului in depresie include debutul intarziat al acestuia, descresterea latentei somnului cu miscari rapide ale globilor oculari (REM), cresterea duratei primei perioade REM si somn delta anormal.

4. Fenomenul Kindling
Prin Kindling se intelege fenomenul prin care, dupa stimularea subliminala repetata a unui neuron, se genereaza un potential de actiune sau chiar crize epileptice.

Natura periodica a unor tulburari ale dispozitiei si eficienta medicatiei anticonvulsivante, utilizate ca timostabilizatori, au generat ipoteza ca tulburarile afective ar putea fi consecinta acestui fenomen din lobii temporali.

5. Factorii genetici
Tulburarea depresiva majora are un caracter familial, studiile epidemiologice demonstrand ca este de 1,5-3 ori mai frecventa printre rudele biologice ale persoanelor depresive. Studii recente au demonstrat ca depresia majora si dependenta de nicotina au factori de risc genetici comuni.

6. Anomalii structurale cerebrale
Cele mai importante modificari structurale cerebrale evidentiate cu ajutorul imagisticii prin rezonanta magnetica (RMN) au fost la nivelul regiunilor subcorticale, in special aria periventriculara, talamus si corpii striati.

7. Alterari metabolice cerebrale
Examinarea alterarilor metabolice cerebrale prin tomografie cu emisie de pozitroni (PET) a pus in evidenta o hipofrontalitate preponderent stanga, alaturi de o crestere a metabolismului glucidic in anumite zone limbice.

1. Factori subconstienti
Dupa Freud, problemele aparute in faza orala a dezvoltarii psihosexuale (in primul rand privarea de dragostea si sprijinul matern) impiedica dezvoltarea afectiva normala. Pierderile precoce neprelucrate ingreuneaza prelucrarea pierderilor ulterioare. La adult, depresia debuteaza in momentul in care acesta este confruntat cu o pierdere reala, amenintatoare.

2. Factori cognitivi
Triada cognitiva descrisa de psihiatrul Aaron Beck prezinta domeniile in care depresivii manifesta negativism:
a. imagine de sine negativa;
b. interpretare negativa a trairilor;
c. privire negativa asupra viitorului.

3. Factori comportamentali
Teoria behaviorista a „neajutorarii invatate” (learned helplessness) este o teorie care asociaza depresia cu incapacitatea sau limitarea persoanei in a controla evenimentele, situatiile.

4. Evenimente de viata stresante
Evenimentul de viata cel mai frecvent asociat cu dezvoltarea ulterioara a depresiei este pierderea unui parinte inaintea varstei de 11 ani. Adesea, asemenea evenimente stresante preced primele episoade ale tulburarii depresive si cauzeaza modificari neuronale permanente, care predispun persoana la episoadele ulterioare.

In afara de factorii de risc modificabili, cercetarile sugereaza anumiti factori care ar putea preveni dezvoltarea unui episod depresiv cum sunt statutul de casatorit, nivelul de educatie crescut, statutul socio-econimic bun, rezilienta psihologica, implicarea in activitati religioase, suportul social si activitatile fizice.

De asemenea, OMS a creat un program de preventie a suicidului numit ”Brief Intervention and Contact” care presupune o scurta sesiune de informare a persoanelor cu tentativa autolitica despre comportamentele suicidare, recomandarea unor strategii de coping si optiunile de tratament, precum si contactul sistematic pe termen lung cu acestia.

Acest program a fost gasit ca cea mai eficienta metoda de preventie a suicidului intr-o meta-analiza publicata in Jurnalul Britanic de Psihiatrie.

Conform Manualului de Diagnostic si Statistica a Tulburarilor Mentale IV(DSM-IV), criteriile de diagnostic ale unui episod depresiv major sunt:

A. Cinci (sau mai multe) dintre urmatoarele simptome prezente in cursul aceleiasi perioade de doua saptamani si care reprezinta o modificare fata de nivelul anterior de functionare; cel putin unul dintre simptome este: fie (1) dispozitia depresiva, fie (2) pierderea interesului sau placerii:
Nota: Nu se includ simptomele care sunt determinate de o conditie medicala generala sau de unele idei delirante sau halucinatii incongruente cu dispozitia.

(1) dispozitie depresiva (echivalentul sentimentului de tristete accentuata, goliciune interioara) in cea mai mare parte a zilei, aproape in fiecare zi; la copii si adolescenti, dispozitia poate fi iritabila;

(2) anhedonie (diminuare marcata a interesului sau placerii pentru toate sau aproape toate activitatile), cea mai mare parte a zilei, aproape in fiecare zi; nici macar efectuarea activitatilor vesele sau a hobby-urilor nu mai ofera placere persoanei afectate;

(3) pierdere semnificativa in greutate sau castig ponderal fara legatura cu o anume dieta (de exemplu o modificare de mai mult de 5% din greutatea corpului intr-o luna) sau scadere/crestere a apetitului aproape in fiecare zi (multi indivizi sesizand ca „se forteaza” sa manance);

(4) insomnie sau hipersomnie (episoade prelungite de somn, dificultate detrezire etc.) aproape in fiecare zi;

(5) agitatie sau lentoare psihomotorie aproape in fiecare zi;

(6) fatigabilitate („oboseala”, „epuizare”) sau lipsa de energie aproape in fiecare zi;

(7) sentimente de inutilitate, de culpa excesiva sau inadecvata (care poate fi deliranta) aproape in fiecare zi (nu numai autorepros sau culpabilizare in legatura cu faptul de a fi suferind);

(8) diminuare a capacitatii de a gandi, de a se concentra sau indecizie aproape in fiecare zi (observata mai ales la cei care efectueaza preponderent munca intelectuala: studenti, elevi, programatori de computer etc.);

(9) ganduri recurente de moarte (nu doar teama de moarte), ideatie suicidara recurenta fara un plan anume, o tentativa de suicid sau un plan anume pentru comiterea suicidului.

B. Simptomele nu satisfac criteriile pentru un episod mixt (maniaco-depresiv).

C. Simptomele cauzeaza o detresa sau o deteriorare semnificativa clinic in domeniul social, profesional sau in alte domenii importante de functionare.

D. Simptomele nu sunt cauzate de efectele fiziologice directe ale unei substante (de exemplu un drog, un medicament) sau ale unei conditii generale medicale (de exemplu hipotiroidism).

E. Simptomele nu sunt explicate mai bine de doliu (dupa pierderea unei fiinte iubite), simptomele persista mai mult de doua luni sau sunt caracterizate printr-o deteriorare functionala semnificativa, preocupare morbida de inutilitate, ideatie suicidara, simptome psihotice sau lentoare psihomotorie.