Licheni

Raportul beneficiu - risc in tratamentul lichenului plan

01.04.2006, 01:00

Afisari 8,334
Dermatologie
Articol din publicatia Medicina Moderna

Alina Maria Vilcea[1], Irina Stoicescu[2], I.D. Vilcea[3]
1 Dr. Alina Maria Vilcea, medic specialist, Clinica Dermatologie, U.M.F.-Craiova.
2 Prof. dr. Irina Stoicescu, sef Clinica Dermatologie, U.M.F.-Craiova
3 Dr. I.D. Vilcea, asistent universitar, Clinica de Chirurgie Generala, U.M.F.-Craiova.

Desi considerat afectiune benigna, autolimitata si fara risc vital major, lichenul plan poate afecta izolat sau concomitent tegumentul, scalpul, unghiile si mucoasele (orala, nazala, laringiana, esofagiana, conjunctivala, anala, genitala). Aceste localizari variate ale leziunilor licheniene au repercusiuni diferite asupra pacientului, cu impact psihic si chiar social. Autorii trec in revista medicatiile generale si locale, utilizate pentru tratamentul lichenului plan, insistand asupra alegerea terapiei, in functie de simptomele pacientului, severitatea bolii si raportul beneficiu/risc al medicatiei administrate. Importanta acestei lucrari rezida din actualizarea problemei medicatiei lichenului plan si corelatiile cu datele din literatura.


Lichenul plan (LP) este o afectiune cronica, pruriginoasa, inflamatorie, care poate interesa tegumentul, mucoasele, foliculul pilos si unghiile.

Incidenta afectiunii este de 1-2% in pop**atia generala, neexistand o predispozitie legata de sex, rasa sau arie geografica (1).
Desi, lichenul plan este considerat o afectiune benigna si autolimitata, cu remisiuni spontane in unele cazuri, exista forme clinice cu episoade recurente si agravare pe durata mai multor ani. Cavitatea orala este cel mai frecvent afectata, dar s-au descris leziuni de lichen plan la nivelul mucoasei nazale, conjunctivale, laringiene, faringiene, esofagiene, gastrice, colonului, anala, uretrala si vezicii urinare (1).

Etiopatogenic, date recente sugereaza ca lichenul plan este o boala autoimuna mediata celular, de origine necunoscuta (1, 2, 3). Rolul patogeniei autoimune este sustinut de asocierea cu numeroase boli autoimune: colita ulcerativa, alopecia areata, vitiligo, dermatomiozita, morfeea, lichen scleros, miastenia gravis, ciroza biliara primitiva, hepatite cronice active. De asemenea, se insoteste frecvent de portaj de antigene hepatice B si C.

Evolutie: Lichenul plan are anumite caracteristici:
- Dintre pacientii cu leziuni cutanate, 2/3 prezinta albire spontana. La mai mult de 50% dintre acestia, remisiunea leziunilor cutanate se instaleaza intr-un interval de maximum 6 luni, iar la 85% din cazuri in maximum 18 luni.
- Lichenul plan oral are o durata medie de evolutie de 5 ani.
- Formele cu leziuni mari, hipertrofice, inelare si cele cu implicarea mucoaselor au tendinta la cronicizare.
- Recurentele survin la 1 din 5 pacienti (1, 2).

Lichenul plan al mucoaselor are o frecventa mai redusa decat cel tegumentar, dar induce disconfort, durere si senzatie de arsura.

Lichenul plan oral poate predispune la dezvoltarea unui carcinom spinocelular (1, 2, 4).

Implicarea mucoasei orale si genitale poate fi invalidanta prin disconfortul indus de durerile foarte mari, senzatia de arsura. Forma eroziva genitala poate duce la modificarea anatomiei genitale, fiind raportate cazuri de carcinom spinocelular la acesti pacienti. De aici, rezulta necesitatea urmaririi si biopsierii unor leziuni suspicionate de transformare.

Leziunile cutanate pot fi desfigurante - atrofice si cicatriciale, alopecia cicatriciala definitiva, leziunile unghiale severe, iar pruritul este deseori sever (1).

Patogenia incomplet elucidata ridica probleme majore de terapie. Multiple optiuni terapeutice sunt citate in literatura, dar eficacitatea celor mai multe nu este sustinuta de studii controlate, ceea ce face ca alegerea conduitei terapeutice sa fie dificila.
La alegerea tratamentului LP trebuie tinut cont de: severitatea simptomelor, extinderea leziunilor, forma clinica, boli asociate, alte medicatii, posibilitatea remisiunii spontane, care poate sa apara la majoritatea pacientilor, dupa 1 an.

TRATAMENT

Corticosteroizii:

* Prednison. Doza: 30-60 mg/zi p.o., 4-6 saptamani sau pana la diminuarea simptomelor, cu scaderea treptata a dozei la 20 mg/zi, care va fi mentinuta pana la remisiunea completa. Aceasta schema este indicata pentru formele de lichen plan oral eroziv si formele diseminate, asigurand o scadere a frecventei recidivelor. Se asociaza la tratamentul sistemic si tratamentul local (1, 4).
* Betametazona - disponibila sub urmatoarele forme: gel, care se aplica la 4-6 ore, timp de 2-3 luni, in LP oral; 0,5 mg dizolvata in 10-15 ml apa pentru clatirea gurii 1 minut, de 2-4 ori pe zi, pana eritemul si eroziunile se remit.
* Triamcinolon acetonid: crema, unguent 0,1% in orabase; 0,1% in 1% carboxiceluloza pentru pasta dentara; injectii intralezionale (pentru leziuni orale si hipertrofice, in repliul unghial posterior) - 5-10 mg/ml, 2-4 saptamani (injectiile sunt rar folosite, deoarece administrarea este dureroasa si se poate insotii de reactii adverse - atrofie si pigmentare); administrat intramuscular 40-80 mg/saptamana, 6-8 saptamani.
* Fluocinolon acetonid. Dermatocortip***ad cu potenta medie, (0,01%, 0,025%): crema, gel, unguent cu sau fara orobase; se aplica pe leziuni pana la disparitia acestora (5).
* Clobetasol 0,05% unguent, gel sau crema, cu sau fara orabase.
* Hidrocortizon acetat - aplicatii locale cutanate sau pe mucoase. Intr-un studiu efectuat de Barclay, cu privire la eficienta supozitoarelor intravaginale cu hidrocortizon acetat, s-a demonstrat eficacitatea acestora in ameliorarea sau remiterea simptomatologiei (arsurile vulvare, pruritul, dispareunia). Obiectiv, tratamentul imbunatateste eritemul si eroziunile, dar nu influenteaza stenozele vaginale si activitatea sexuala (6).
* Beclometasone. Corticosteroid inhalant (Beclovent), inhalare pe partea leziunii 8 pufuri pe zi, 50 microg/puf; in special pentru leziunile esofagiene (1).

Sintetizand indicatiile de mai sus, corticosteroizii locali potenti se utilizeaza pentru tratamentul formelor de lichen plan cutanat cu leziuni localizate si cu debut recent, timp de 2-3 saptamani de 2 ori/zi.

Corticoterapia sistemica este utilizata pentru formele generalizate de lichen plan cutanat si pentru formele severe erozive orale, genitale. Desi, corticosteroizii sistemici remit simptomatologia la majoritatea pacientilor, este inca neclar daca aceasta terapie influenteaza durata totala de evolutie a bolii (1).
Utilizarea corticosteroizilor necesita o prudenta deosebita, stiindu-se ca administrarea indelungata pentru cei locali poate duce la absortia sistemica , pot provoca atrofie si hipopigmentari, sunt contraindicati in infectii cutanate, iar la gravide se administreaza doar daca beneficiul depaseste riscul.
Daca apare rezistenta la corticosteroizi, alte optiuni terapeutice sunt disponibile (1, 2, 4,7).

Retinoizii (efecte benefice prin modularea proliferarii celulare):

* Isotretinoin. Doza: 40 mg/zi p.o., cateva luni. Este contraindicat in sarcina, are numeroase interactiuni si efecte adverse.
* Acitretin. Doza: 30 mg/zi, 8 saptamani; s-a dovedit eficient.
* Tretinoin. Retin A, sub forma de crema 0,025%, 0,05%, 0,1%, gel - 0,01%, 0,025%. Este eficient pentru LP bucal, dar nu si pentru forma cutanata. Se incepe cu concentratii scazute si se creste progresiv. Nu se administreaza sub 12 ani. Cu toata eficienta acestuia, multe studii arata ca recurentele sunt frecvente dupa intreruperea tratamentului, iar in lichenul plan eroziv raspunsul terapeutic apare incet (1, 4).
* Tazarotene. Este utilizat cu rezultate bune in formele hiperkeratozice de lichen plan (8).
Retinoizii raman o optiune terapeutica de rezerva, in special pentru formele erozive bucale, rezistente la cortip***azi.

PUVA-terapia. A fost utilizata cu rezultate bune in cazurile corticorezistente de lichen plan oral cu leziuni cutanate extinse. Se incepe cu doza de 0,5-1 j/cm2 si se creste cu 0,5 j/cm2 per sedinta, 3 sedinte pe saptamana. Rezultate bune s-au raportat dupa 8 saptamani de tratament (1, 4, 9).
PUVA-terapia implica numeroase efecte adverse, riscul carcinogenic impunand un bilant beneficiu/risc al acestei optini terapeutice.

Imunosupresoare:

* Ciclosporina (Cs). Cu toata eficienta descrisa de multi autori, Cs ramine ca ultima optiune terapeutica, din cauza efectelor ei adverse. Studiile raportate sunt contradictorii, unele relec***a rezultate bune fara efecte adverse, iar altele nu sustin superioritatea Cs topice fata de corticosteroizii topici (1, 4, 10).
A fost utilizata in urmatoarele situatii: tratament topic ocluziv, eficient pentru leziunile genitale si hipertrofice; apa de gura sau solutii uleioase eficiente pentru lichen plan oral, dar nu mai mult decat corticosteroizii; trratament sistemic utilizat pentru formele severe rezistente (plantar, bucal ulcerat, planopilar al scalpului), doza uzuala fiind de 5 mg/kg/zi; in formele cu afectare conjunctivala, picaturile oculare cu Cs 2% aplicate de 4 ori/zi se asociaza cu prednison 60 mg/zi.
* Azatioprina. Doza: 1 mg/kg/zi, 6-8 saptamani, cu cresteri ale dozelor de la 0,5 mg/kg/zi la 2,5 mg/kg/zi. In formele severe si buloase de lichen plan, azatioprina se asociaza cu steroizii sistemici (11).
* Mycophenolat mofetil. Doza: 1 g 2/zi, pentru formele severe. Este bine tolerat, cu remisiuni complete (1).

Antibioticele. Au fost utilizate multe antibiotice, dar fara rezultate. Totusi, unele studii arata eficienta tetraciclinei, asociate cu nicotinamida, in unele cazuri de lichen plan bulos (12).
In formele de lichen plan oral eroziv, tetraciclina poate fi utilizata local prin suspendarea a 250 mg in 100 ml apa, pacientul facand gargara cu 3-4 inghitituri a cate 20-25 ml pentru 3-4 minute fiecare, astfel incat solutia sa fie in contact cu mucoasa 15 minute. Procedura se repeta de 2-3 ori pe zi, fara a inghiti solutia. Utilizand aceasta schema terapeutica, durerea a diminuat dupa o saptamana, iar leziunile erozive au disparut dupa 6 saptamani. Pentru a preveni recidiva, se recomanda un tratament de intretinere timp de 1 an cu o singura aplicatie pe zi (13).
Metronidazolul a fost administrat la pacientii cu lichen plan generalizat idiopatic in doza de 500 mg × 2/zi, timp de 20-60 de zile, cu rezultate satisfacatoare in 78,9% din cazuri. Efectul benefic este explicat prin actiunea antimicrobiana si imunomodulatoare a acestuia (14).

Antimicotice. Griseofulvina: 1 000 mg/zi, 1-2 luni (1).

Antihistaminice. Hidroxizin 0,5 mg/kg/zi, divizat la 4 ore.

Antimalaricele de sinteza. Hidroxiclorochina si clorochin fosfat - actioneaza prin efectul imunosupresor, reprezentand o alternativa in cazurile care nu raspund la terapia cortizonica (1).

Dapsona. Are indicatii in formele de LP bulos, in doze de 100-150 mg/zi, fara a depasi 200 mg/zi (1).

Fotochimioterapia extracorporala. A fost utilizata recent, pentru forme cronice erozive de LP (15).

Tratamentul chirurgical si laser. Sunt utilizate in formele hipertrofice simptomatice, care nu raspund la alte terapii. De asemenea, se pot utiliza electrochirurgia, criochirurgia. Laserul cu CO2 a fost utilizat in formele de lichen plan oral cu leziuni in placa, dar recidivele sunt frecvente (4).

Tratamentul imunomodulator. Este indicat de unii autori ca tratament adjuvant terapiei cortizonice, la pacientii cu forme simptomatice si care nu raspund la tratament. A fost utilizat levamisolul, care are propietati imunomodulatoare. Alt cercetator sugereaza administrarea de levamisol, interferon-alfa la pacientii cu lichen plan idiopatic fara alte boli sistemice asociate (16).
Tacrolimus este un medicament cu puternice efecte imunosupresoare si a fost utilizat in LP eroziv bucal, in aplicatii locale de 2 ori/zi, cu rezultate bune, dar recidivele sunt frecvente (17).

Alte terapii. Au fost utilizate multe alte terapii, dar fara o confirmare stiintifica a eficientei acestora:
Salazopirina s-a dovedit o optiune terapeutica eficienta si cu efecte adverse minime la pacientii cu forme cutanate de lichen plan, la care tratamentele clasice (retinoizi, cortip***azi) esuasera sau erau contraindicate. Salazopirina inhiba leucotriena B4, cu puternica actiune proinflamatoare, determinind o diminuare a ICAM-1 si CD4. Leziunile cutanate dispar dupa 1-2 luni de tratament, dar leziunile mucoase nu sunt influentate (18).
Enoxaparina (Clexane), heparina cu greutate moleculara mica, se administreaza in doze scazute 3 mg s.c. saptamanal, 6-13 saptamani, cu efecte antiproliferative si imunomodulatoare. A indus remisiuni complete si ameliorari in diferite forme clinice de LP, cu exceptia LP al scalpului (19). Eficienta enoxaparinei este totusi discutabila, tinand cont de rezultatele contradictorii din literatura, unele studii infirmand actiunea benefica a acesteia (20).
Talidomida are efect antiinflamator si imunosupresor si a fost utilizata in tratamentul formelor erozive de lichen plan (21).
Guma cu nicotina se utilizeaza pentru formele de lichen plan oral (4).
Fenitoina, radioterapia superficiala.

DISCUTII
Lichenul plan este in general o dermatoza benigna, autolimitata, iar transformarea maligna a leziunilor este extrem de rara. Cel mai frecvent, transformarea maligna a fost observata la pacienti cu varste cuprinse intre 56 si 79 de ani, in formele de lichen plan oral. Formele erozive si atrofice au cel mai mare potential de malignizare, dar toate formele de lichen plan oral se pot maligniza. Clinic transformarea maligna este sugerata de prezenta de leziuni ulcerate si infiltrate (1, 4, 22).
Conform cu un studiu (Kaplan B., Barnes L.), 46%-54% din carcinoamele spinocelulare provenite din transformarea leziunilor orale de lichen plan survin la nivelul mucoasei bucale, 30% la nivelul limbii, 16% la nivelul buzei inferioare, 8% cu alte localizari. Evolutia leziunilor benigne catre carcinom spinocelular poate avea loc intre 1 si 11 ani. Unii autori sugereaza ca prognosticul carcinomului spinocelular in relatie cu lichenul plan oral este mai grav din cauza posibilitatii mai mari de metastazare; in consecinta, tratamentul ar trebui sa fie mai agresiv, dar sunt putine studii in acest sens (4, 23).

In afara potentialului de malignizare existent in cazurile de lichen plan oral, pot sa apara si alte complicatii. Din cauza medicatiei administrate, cele mai frecvente afectiuni descrise au fost: infectii, osteoporoza, insuficienta adrenala, mielosupresie, afectare renala, hiperlipidemie, tulburari de crestere la copii (4). In formele cu afectarea scalpului, alopecia este definitiva, leziunile hipertrofice se pot vindeca cu hiperpigmentari reziduale, leziunile orale grave impiedica masticatia, iar leziunile vulvare pot fi dureroase, pruriginoase influentand negativ activitatea sexuala.

Tratamentul este considerat de multi autori paliativ, neinfluentand decat durata de evolutie a bolii. Pentru ca este o afectiune rara, nu exista studii controlate cu privire la standardizarea tratamentului, existand in literatura numeroase referiri cu privire la eficienta medicatiilor incercate in tratamentul lichenului plan (1).
Astfel, in formele usoare de LP cutanat, tratamentul de prima linie consta in administrarea de antihistaminice si dermatocortip***azi fluorinati. A doua alegere terapeutica o reprezinta corticoterapia sistemica, apoi retinoizii, preferandu-se administrarea intramusculara saptamanala de 40-80 mg triamcinolon acetonid, timp de 6-8 saptamani.
Pentru formele severe, cu afectarea mucoaselor, scalp, unghii, tratamentul trebuie sa fie intensiv, incepand tot cu steroizii topici, apoi alegandu-se alta optiune terapeutica (corticosteroizi, ciclosporina topic si sistemic, retinoizi, imunosupresoare).
In caz de corticorezistenta se administreaza retinoizi (Acitretin) sau alte terapii.
Pentru LP al mucoaselor, de asemenea, corticosteroizii topici reprezinta prima optiune terapeutica. Se utilizeaza unguente sau geluri, pentru ca sunt hidrofile si au o buna absorbtie pe mucoasa orala, desi gelurile pot fi iritante. Intr-un studiu, care compara eficienta fluticasonei propionat spray, fata de solutia apoasa cu betametazona sodium fosfat, steroizii in spray au fost preferati, din punct de vedere al eficientei (24). Cazurile corticorezistente beneficiaza de ciclosporina topic si sistemic, retinoizi topici si oral.
Lichenul plan oral eroziv recalcitrant la corticosteroizi raspunde la tacrolimus. Tot pentru aceasta forma clinica s-au mai utilizat: hidroxiclorochina, azatioprina, mycophenolat mofetil, dapsona, ciclosporina, retinoizi.
Cu toate aceste terapii recaderile sunt frecvente, acesti pacienti necesitand o monitorizare atenta pe durata mai multor ani (1, 25, 26).

Monitorizarea pacientilor presupune o crestere a compliantei la tratament, realizata prin educarea si informarea pacientilor despre:
- caracterul cronic al bolii, in special al LP oral;
- continuarea tratamentului activ si incercarea de terapii alternative pana la reducerea eritemului, ulceratiei si simptomelor;
- eventualele efecte adverse ale terapiilor propuse;
- atentionarea pacientilor de posibilitatea exacerbarii simptomelor si modificarii leziunilor;
- in formele cutanate de LP nu exista un risc crescut de cancer cutanat.
In cazul LP oral urmarirea pacientilor se face la cel mult 6 luni. Pacientii trebuie informati despre:
- potentialul risc al cancerului oral;
- necesitatea eliminarii factorilor locali exacerbanti (alcoolul, fumatul, bruxismul, dantura neingrijita, proteze dentare neadaptate);
- eliminarea medicatiei care poate determina eruptia (AINS, betablocante, saruri de aur, inhibitori ai ACE, antimalarice, isoniazida);
- dieta trebuie sa fie bogata in fructe si legume proaspete;
- necesitatea revenirii la control pentru urmarirea leziunii si biopsii repetate

CONCLUZII
1. Desi este considerat o afectiune benigna si autolimitata lichenul plan trebuie tratat, existand in afara tratamentelor clasice numeroase optiuni terapeutice.
2. Tratamentul trebuie sa fie lipsit de riscuri si adaptat in functie de severitate.
3. Pentru a creste eficienta tratamentului si diminuarea recidivelor o importanta deosebita o are educatia si monitorizarea pacientilor cu lichen plan.

Nu stiu ce sa zic , dar eu aceste licheni le am de cand aveam 7 ani si acum am 40 nu . Ori doamna doamna doctora care m-a vazut a gresit diagnosticul . De cateva luni mi-a aparut la genunchiul stang si la cot . In alta parte de atatea ani nu am facut . Cel mai urat se vad cele de la picioare vara parca sant murdara . Mai m-am dat cu crema vitamina a , pentru ca atunci la doamna doctora mi-a spus ca am facut aceste licheni din lipsa vitaminei a si m-am dat mai mult la cot pt ca atunci cand stau in cot ma deranjeaza find piela ca raspelul . In rest nu ma mananca , nu ma dor doar ca se vad urat si ma intreaba lumea dar ce ai la picioare

Este foarte trist ca nimeni nu poate sa aprecieze cu aproximatie in cazul unui lichen planus oral perioada de vindecare a acestei boli.Din pacate aceste geluri si tot felul de unguente nu prea au nici un efect.Am auzit ca exista tratament homeopat penrtu asa ceva care da rezultate iar daca nu ce ne mai recomandati domniile voastre?.........Sa stai asa luni de zile sau chiar ani nu este deloc placut chiar nu exista nici un tratament benefic????????
Rabdare hmmmm!!!!!!!

SAlut am si eu ce ai tu.Eu ma dau cu o crema "Advantan" si cu unaa "Protopic"

eu am avut lichen plan in 2010 la gambe genunchi si coate, mai intai la gambe apoi G si apoi COATE.
AM STAT ASA 1 AN apoi am ajuns la doctor cu prurit groaznic usturimi pana la sangerari locale.
tratamentul doamnei doctor: KETOTIFEN 1/ZI, AERIUS 1/ZI SI DERMOVATE CREMA NUMAI PE LOCURILE AFFECTATE IN STRAT SUBTIRE.
PS. IN ULTIMA VREME IMI APARUSE SI LA NOADA SI ACOLO MI-A ZIS SA MA DAU CU TRIDERM. SI IN 5 ZILE MI-A TRECUT SI DE ATUNCI NU AM MAI AVUT.

buna

Am fost diagnosticata acum 6 luni cu aceasta boala minunata. Medicul mi-a recomandat Elosalic crema.Singura mea dorinta este sa imi cresc copii care acum sunt inca mici si au nevoie de mine

Si eu am avut foloseste CLOTRIMAZOL este o crema.:-)

De 1 an si jumatate am fost diagnosticata cu lichen plan eroziv cu localizare bucala si genitala. In prezent (dupa toate incercarile mentionate si in comentariile de mai sus), urmez de o luna tratament cu tacrolimus per os
( PROGRAF). Acest tratament este foarte restrictiv d.p. v. interactiunea cu alte medicamente si cu numeroase alimente. efectele negative sunt foarte diverse dar le-am suportat cu stoicism. beneficii: epitelizareaulceratiilor bucale dar ulceratiile de pe mucoasa vulvara nu dau semne de vindecare.DACA ESTE CINEVA, UN MEDIC CARE ARE EXPERIENTA FOLOSIRII ACESTUI MEDICAMENT, VA ROG SA MA SFATUITI CE SA FAC, CARE AR FI SCHEMA OPTIMA DE TRATAMENT. MEDICUL CAREA FACUT ACEASTA RECOMANDARE A PLECAT IN OLANDA SI NU MAI STIU CE AM DE FACUT . VA ROG DACA MA PUTETI AJUTA.

Copilu meu in varsta de 4 jumate are lichin spinos am fost la doctor mea dat un tratament de 200de lei ia trecut pe moment si dupa mai putin de o luna iar ia aparut si acum il si acu si se scarpina. Tr atolys o crema preparata le farmacie , gel de dus a-derm si vitamine pt copii de dr herrz. As vrea sa stiu si eu cu ce sa il tratez dar sa fie eficient. Va multumesc pt intelegere