Doliul este un proces natural de adaptare la pierderea unei persoane dragi, fiind marcat de emoții intense precum tristețea, dorul, vinovăția sau chiar furia. În mod obișnuit, aceste emoții se diminuează în timp, iar persoana își regăsește echilibrul emoțional și funcțional. Cu toate acestea, la unele persoane, doliul devine persistent, copleșitor și interferează sever cu viața de zi cu zi, ceea ce poate indica o tulburare de doliu prelungit (TDP).
Doliul se poate manifesta într-o varietate de moduri (fie ele simptome somatice și psihice sau emoții intense), condiție ce apare după decesul unei persoane apropiate. Fiecare dintre noi este afectat de doliu la un moment dat în decursul vieții, însă care este limita dintre normal și patologic? Când se justifică adresarea doliului într-un serviciu de sănătate mintala?
Deși acest răspuns de doliu este de așteptat din partea persoanelor apropiate, o minoritate dintre aceștia prezintă uneori o intensitate foarte mare și o durată lungă a simptomatologiei, ceea ce le provoacă disfuncții în diverse domenii ale vieții.
Tulburarea de doliu prelungit (prolonged grief disorder) este un diagnostic nou introdus în ediția revizuită a DSM-V, fiind inclus în grupul de afecțiuni determinate de traumă/stressori. Pentru a putea diagnostica aceasta afecțiune, este necesar ca decesul să se fi produs cu minim 1 an înaintea evaluării (sau 6 luni pentru copii/adolescenți), să existe un dor intens sau o preocupare excesivă față de persoana decedată, la care să se adauge cel puțin 3 dintre următoarele simptome, prezente aproape zilnic în ultima lună: tulburare de identitate, negarea decesului, evitarea situațiilor/obiectelor ce i-ar putea aminti de deces, durere emoțională intensă, dificultate de a se reintegra în rutina zilnică, detașarea emoțională, sentimente de inutilitate a vieții sau singurătate/detașare crescută față de cei din jur.
1. Suferință emoțională persistentă:
2. Probleme legate de adaptarea la pierdere:
3. Impact semnificativ asupra funcționării zilnice:
Se observă că aceste simptome se suprapun și cu tablourile clinice din diverse alte patologii psihiatrice (tulburări afective, anxioase sau tulburarea de stress post-traumatic) – acest lucru trebuie luat în considerare și la evaluarea pacientului, pentru etapa de diagnostic diferențial. Bineînțeles că aceste patologii pot fi și asociate, preexistente, și se pot decompensa într-o perioadă de doliu.
Din multiple studii s-a observat că felul în care se manifestă doliul depinde de mai mulți factori, cum ar fi gradul de apropiere față de persoana respectivă, cauza și vârstă la care a avut loc moartea etc. Când evaluăm tabloul, este necesar să luam în considerare și diferențele religioase și culturale care pot modifica natura și durata doliului.
Cercetările indică mai mulți factori care cresc riscul de TDP:
Un studiu a arătat că prevalența tulburării de doliu prelungit în decursul vieții este între 2-5%, cu rate mai mari la persoanele în vârstă, în special femei, dar și cei cu un nivel socioeconomic mai scăzut, la părinții ce pierd un copil și în funcție de diverse moduri prin care se produce decesul (primele locuri le ocupa morțile prin moduri violente, suicid sau cancer).
Printre alți factori de risc care predispun la această afecțiune se numără și stilul nesigur de atașament, relația codependentă cu persoana decedată (fie ea părinte, copil sau partener), factori psihologici individuali (cum ar fi imagine negativă despre sine și viață, evitarea emoțiilor) sau nivelul perceput de “pregătire” pentru pierderea suferită – mai ales când este vorba de bolnavi cronici ce necesită îngrijire în ultima perioadă a vieții.
Nu se cunosc exact mecanismele neurobiologice pentru care unele persoane dezvolta tulburarea de doliu prelungit, dar câteva studii au propus activare crescută în nucleul accumbens (asociat cu recompensa) la imagini sau amintiri plăcute legate de persoana decedată, dar și în cortextul cingulat anteior (asociat cu durerea); de asemenea, s-au observat și niveluri mai scăzute de cortizol la cei cu doliu complicat. Par a contribui și anumiți factori genetici, cum ar fi genele implicate în activare imunologică.
Pentru a evalua dacă pacientul suferă de tulburarea de doliu prelungit, este necesar să obținem un istoric cât mai detaliat – atât al stării prezente (intensitatea și durata simptomatologiei, gradul de disfuncție pe care acestea îl determină), cât și al antecedentelor patologice (psihiatrice sau de altă natură) și heredocolaterale. Important este și să determinăm dacă există un risc suicidar la acești pacienți și dacă există suport social și familial, ca factor de protecție pentru remiterea mai rapida a simptomatologiei.
Tratamentul este necesar atunci când:
Dacă aceste simptome persistă mai mult de un an, intervenția psihologică și/sau psihiatrică este esențială pentru prevenirea complicațiilor.
Odată stabilit diagnosticul, următorul pas este tratamentul afecțiunii. Prin tratament, nu ne propunem să obținem remiterea completă a tabloului clinic – dorul față de persoana apropiată și perioadele de tristețe și amintiri despre aceasta nu vor dispărea. Uneori ne întâlnim și cu o evoluție fluctuantă, anumite simptome reactivandu-se sau intensificandu-se în anumite perioade (cum ar fi aniversarea nașterii sau a morții persoanei decedate). Ce ne dorim este adaptarea pacientului la noua realitate prin acceptarea finalității decesului, recăpătarea unui scop și al sentimentului de apartenență, reglare emoțională și diminuarea gândurilor și comportamentelor maladaptative.
Inițial, vitală pentru adresarea doliului complicat ar trebui să fie educația pacientului. Se vor identifica simptomele și i se va explica faptul că această afecțiune este doar o exacerbare a unui doliu normal și se poate manifesta în moduri foarte diferite de la o persoană la alta, neexistand un “mod corect” de a trai o pierdere. Eventual această etapă poate include și educația familiei și prietenilor pacientului, deoarece uneori aceștia nu știu cum să gestioneze o asemenea situație.
Cea mai eficientă metodă de tratament este psihoterapia centrată pe doliu, ce poate folosi tehnici din diverse abordări: cognitiv-comportamentală, interpersonală, psihodinamica sau mindfulness, care include:
✔ Expunerea la amintiri dureroase, pentru a facilita procesarea emoțională
✔ Tehnici de restructurare cognitivă, pentru a reduce sentimentele de vinovăție și gândurile catastrofice
✔ Găsirea unui nou sens al vieții, ajutând persoana să își refacă identitatea fără cel pierdut
Nu se cunosc multe detalii despre eficacitatea tratamentului medicamentos al tulburării de doliu prelungit, însă s-a încercat utilizarea de antidepresive cu profil bun de siguranță (inhibitorii selectivi de recaptare a serotoninei), cu rezultate mai bune în combinație cu psihoterapia, probabil și pentru că medicația crește aderența și implicarea în procesul terapeutic. Medicația este utilă în special la pacienții care prezintă și alte comorbidități psihiatrice, cum ar fi depresia, anxietatea sau tulburarea de stress post-traumatic.
Sprijinul social este esențial în procesul de doliu. Grupurile de suport pentru persoane îndoliate pot ajuta la:
✔ Normalizarea emoțiilor prin împărtășirea experiențelor
✔ Reducerea izolării sociale
✔ Îmbunătățirea strategiilor de coping, încredere, susținere necondiționată, ne vom simți liberi în a încerca a trăi mai puțin prin prisma emoțiilor pe care le simțim în raport cu cei din jur și mai degrabă, prin focusul pe propria persoană.
Deși nu pare că tratamentul preventiv este util, este esențial să adresam doliul complicat cât mai rapid după identificarea lui, deoarece poate determina multiple consecințe negative, cum ar fi tentative de suicid, creșterea consumului de substanțe, decompensarea altor afecțiuni psihiatrice, scăderea calității vieții sau chiar asocierea altor condiții medicale (în special cardiace și gastrointestinale).
In concluzie, deși doliul este un răspuns firesc în fața pierderii unei persoane dragi, trebuie să identificăm când acest răspuns este atât de intens încât interferează cu derularea normală a vieții pacientului, blocandu-l într-o realitate care nu mai are însemnătate și scop și în care se poate simți pierdut. Prin acest nou diagnostic nu ne dorim patologizarea excesivă a durerii, ci doar să oferim pacienților suportul de care au nevoie și să-i ajutăm nu să depășească, ci să integreze pierderea și să-și urmeze cursul vieții în acești noi parametri.
Referințe:
