Tulburarea bipolară, cunoscută și sub numele de tulburare afectivă bipolară, este una dintre primele 10 cauze principale ale dizabilității la nivel mondial. Tulburarea bipolară se caracterizează prin episoade cronice de manie sau hipomanie care alternează cu depresia și este adesea diagnosticată greșit inițial.
Din punct de vedere istoric, această tulburare a fost numită boala maniac-depresivă sau psihoza afectivă. Până în anul 2013, regula era că trebuie să existe un episod depresiv major undeva în istoria personală înainte de a putea fi diagnosticat cu tulburarea bipolară, dar din momentul în care DSM 5 a separat tulburările bipolare de celelalte tulburări de dispoziție, a fost astfel identificată doar o variantă a tulburării bipolare, cea în care apar episoadele maniacale.
Tulburările bipolare și conexe includ tulburarea bipolară I (BD-I), tulburarea bipolară II (BD-II), tulburarea ciclotimică, alte tulburări bipolare și conexe specificate și tulburări bipolare sau conexe, nespecificate.
Tulburarea bipolară apare în mod obișnuit în familii: 80 până la 90% dintre persoanele cu tulburare bipolară au o rudă cu tulburare bipolară sau depresie. Factorii de mediu, cum ar fi stresul, tulburările de somn, drogurile și alcoolul pot declanșa episoade de dispoziție la persoanele vulnerabile. Deși cauzele specifice ale tulburării bipolare sunt neclare, există atât factori biologici, inclusiv un istoric familial de tulburări de dispoziție, tulburări psihotice, cât și abuzul de substanțe, și factorii de mediu care cresc riscul de tulburare bipolară. Vârsta medie de debut este 20 de ani.
În prezent, etiologia BD (tulburare bipolară) este necunoscută, dar pare să se datoreze unei interacțiuni a factorilor genetici, epigenetici, neurochimici și de mediu. În studiile care au fost realizate, numeroși loci genetici (poziția unei anumite gene, a unui operon, sau a unei mutații în structura cromozomului sau a altui replicon – plasmide-) au fost implicați în creșterea riscului tulburării bipolare; primul a fost observat în 1987 cu “markeri ADN” pe brațul scurt al cromozomului 11. De atunci, s-a făcut o asociere între cel puțin 30 de gene și un risc crescut al afecțiunii.
Deși este dificil să se stabilească legătura dintre evenimentele de viață și dezvoltarea acestei tulburări, maltratarea din copilărie, în special abuzul emoțional sau neglijarea, au fost legate de dezvoltarea ulterioară a afecțiunii. Alte evenimente de viață stresante asociate cu dezvoltarea BD include:
La vârsta adultă, mai mult de 60% dintre pacienții cu tulburare bipolară raportează cel puțin un “eveniment de viață stresant” înainte de un episod maniacal sau depresiv în ultimele 6 luni.
Etiologia acestei tulburări se crede că implică dezechilibre în sistemele asociate cu neurotransmițătorii monoaminergici, în special dopamina și serotonina, și sisteme de semnalizare intracelulară care reglează starea de spirit. Cu toate acestea, nu a fost identificată nicio disfuncție singulară a acestor sisteme de neurotransmițători.
Într-un articol de revizuire a neuroimagisticii, grupul de lucru pentru Tulburarea Bipolară ENIGMA a declarat, “în general, aceste studii indică un model difuz de modificări ale creierului, inclusiv volume subcorticale mai mici, grosimea corticală mai mică și integritatea materiei albe modificată în grupurile de persoane cu tulburare bipolară în comparație cu controalele sănătoase.” Studiile neuroimagistice au arătat, de asemenea, dovezi ale schimbărilor în conectivitatea funcțională.
Ca și în cazul etiologiei, fiziopatologia tulburării bipolare este necunoscută și se crede că implică interacțiuni între mai mulți factori genetici, neurochimici și de mediu. Un articol de revizuire a neurobiologiei discută în detaliu componentele “genetice, căile de semnalizare, modificările biochimice și constatările neuroimagistice” în această tulburare. Dovezile susțin o componentă genetică puternică și o contribuție epigenetică. Studiile au arătat modificări ale factorului neurotrofic derivat din creier (BDNF), factorului de creștere a nervilor (NGF), neurotrofinei-3 (NT-3) și neurotrofinei-4 (NT-4) la pacienții cu BD (tulburare bipolară), semnalizarea neurotrofică fiind un mecanism molecular asociat cu scăderea neuroplasticității. Alte mecanisme propuse includ disfuncția mitocondrială, stresul oxidativ, dezechilibrul imuno-inflamator și axa hipotalamo-pituitar-adrenală compromisă. În plus, studiile neuroimagistice au arătat “dovezi ale schimbării activității regionale, conectivității funcționale, activității neuronale și bioenergeticii asociate cu BD,” și studiile anatomice au evidențiat pierderea dendritică a coloanei vertebrale în cortexul prefrontal dorsolateral în țesutul cerebral post-mortem al pacienților cu BD.
O provocare semnificativă atunci când se are în vedere diagnosticarea acestei tulburări este diferențierea între depresia unipolară și cea bipolară deoarece episoadele de depresie majoră unipolară și depresia bipolară au aceleași criterii generale de diagnostic. Clinicienii trebuie să întrebe despre episoadele maniacale, hipomaniacale și depresive din trecut la pacienții care prezintă simptome ale unui episod depresiv. Investigarea episoadelor hipomaniacale sau maniacale din trecut este deosebit de importantă pentru pacienții cu debut precoce al primului episod depresiv (adică la pacienții cu vârsta sub 25 de ani), un număr mare de episoade depresive în viață (5 sau mai multe episoade) și un istoric familial de tulburare bipolară. Aceste constatări din istoricul pacienților s-au dovedit a crește probabilitatea unui diagnostic bipolar, mai degrabă decât a unui diagnostic unipolar.
Pentru un diagnostic de BD-I este necesar să se îndeplinească următoarele criterii pentru un episod maniacal. Episodul maniacal poate fi precedat de şi poate fi urmat de episoade depresive hipomaniacale sau majore (totuși episoadele depresive hipomaniacale sau majore nu sunt necesare pentru diagnostic).
Un episod maniacal este definit ca o perioadă distinctă de stare de spirit persistent ridicată sau iritabilă, cu activitate crescută sau energie care durează cel puțin 7 zile consecutive sau care necesită spitalizare. Prezența a 3 sau mai multe dintre următoarele este necesară pentru a se califica prezența unui episod maniacal. Dacă starea de spirit este iritabilă, trebuie să fie prezente cel puțin 4 dintre următoarele:
Este important de reținut că episodul nu poate fi atribuit efectelor fiziologice ale unei substanțe sau ale unei afecțiuni medicale generale.
Simptomele unui episod maniacal sunt semnificativ mai severe decât cele ale unui episod hipomaniacal și au ca rezultat afectarea funcționării sociale sau profesionale sau necesită spitalizare. Persoanele cu tulburare bipolară I au frecvent alte tulburări mintale, cum ar fi tulburări de anxietate, tulburări de consum de substanțe și/sau tulburare de deficit de atenție/hiperactivitate (ADHD). Riscul de suicid este semnificativ mai mare în rândul persoanelor cu tulburare bipolară I decât în rândul populației generale.
Pentru diagnosticul de BD-II, este necesar să se fi îndeplinit criteriile pentru cel puțin un episod hipomaniacal curent sau trecut și un episod depresiv major fără episod maniacal.
Un episod hipomaniacal este definit ca o perioadă distinctă de stare de spirit persistent ridicată sau iritabilă, cu activitate crescută sau energie care durează cel puțin 4 zile consecutive. Prezența a 3 sau mai multe dintre următoarele este necesară pentru a se califica ca un episod hipomaniacal. Dacă starea de spirit este iritabilă, trebuie să fie prezente cel puțin 4 dintre următoarele:
Episodul este o schimbare fără echivoc în funcționare, necaracteristică a persoanei și observabilă de alții. De asemenea, episodul nu este suficient de sever pentru a provoca tulburări marcante, nu se datorează efectelor fiziologice ale unei substanțe sau a unei afecțiuni medicale generale și nu există psihoză (dacă este prezentă, aceasta este manie prin definiție).
BD este adesea dificil de recunoscut deoarece simptomele se suprapun cu alte tulburări psihiatrice, comorbiditatea psihiatrică și somatică este frecventă, iar pacienții pot să nu aibă o perspectivă asupra condițiilor lor, în special hipomania. Tratamentul implică farmacoterapie și intervenții psihosociale, dar recidiva dispoziției și răspunsul incomplet apar, în special în cazul depresiei. Reevaluarea continuă şi modificarea tratamentului sunt de obicei necesare în timpul îngrijirii pe termen lung a acestor pacienţi. De asemenea, poate fi necesară gestionarea afecțiunilor psihiatrice și cronice comorbide. Această activitate oferă o imagine de ansamblu asupra etiologiei, clasificării, evaluării și gestionării tulburării afective bipolare.
Majoritatea pacienților cu tulburare bipolară vor necesita tratament de întreținere timp de mulți ani, eventual pe tot parcursul vieții, pentru a preveni episoadele recurente și pentru a restabili funcționarea de dinainte activării simptomatologiei bolii. Recomandarea dată de specialiști este pentru tratamentul continuu, mai degrabă decât intermitent, cu tratamente care au fost eficiente în timpul fazei acute, adesea continuate pentru a preveni recidiva precoce. Stabilizatorii de dispoziţie şi antipsihoticele atipice singure sau în combinaţie reprezintă pilonul principal al farmacoterapiei de întreţinere.
Există dovezi substanțiale care arată eficacitatea monoterapiei cu litiu împotriva recidivei maniacale, depresive și mixte. În plus, litiul este asociat cu un risc scăzut de sinucidere la pacienții cu BD. Medicamentele cunoscute sub numele de “mood stabilizers” (de exemplu, litiu, antipsihotice atipice) sunt cel mai frecvent tip de medicamente prescris pentru tulburarea bipolară. Deși nu este complet înțeles modul în care funcționează aceste medicamente, se știe că unele modifică excitabilitatea celulelor creierului (de exemplu, litiul), în timp ce alterează semnalizarea neurotransmițătorilor în creier (de exemplu., antipsihotice atipice). Deoarece tulburarea bipolară este o boală cronică în care episoadele de dispoziție reapar de obicei, se recomandă tratament preventiv continuu. Tratamentul tulburării bipolare este individualizat; persoanele cu tulburare bipolară pot avea nevoie să încerce diferite medicamente înainte de a găsi ceea ce funcționează cel mai bine pentru ei. Totodată supravegherea suicidalității este esențială pe tot parcursul fazei de întreținere.
În unele cazuri, atunci când medicamentele și psihoterapia nu au ajutat, poate fi utilizat un tratament eficient cunoscut sub numele de terapie electroconvulsivă (ECT). ECT constă în mai multe runde de curent electric scurt aplicat pe scalp în timp ce pacientul este sub anestezie, ceea ce duce la o criză scurtă, controlată. Convulsiile induse de ECT se crede că schimbă căile de semnalizare ale creierului.
Deoarece tulburarea bipolară este un diagnostic clinic, stabilirea diagnosticului corect necesită o evaluare clinică cuprinzătoare, inclusiv interviul cu pacientul, de preferință, completate de interviuri ale rudelor lor și de cursul longitudinal al stării lor. Majoritatea pacienților cu tulburare bipolară nu sunt corect diagnosticați până la aproximativ 6 până la 10 ani după primul contact cu un furnizor de asistență medicală, în ciuda prezenței caracteristicilor clinice ale afecțiunii. În special, diagnosticarea greșită a BD după primul contact diferă de nerecunoașterea tranziției de la tulburarea depresivă majoră (MDD), cea mai comună prezentare a indicelui, la BD. Estimările pacienților care trec la BD în termen de trei ani de la un diagnostic MDD variază de la 20-30%; prin urmare, clinicienii trebuie să mențină o conștientizare a potențialului pentru această tranziție atunci când se îngrijesc de pacienții cu MDD care inițial au avut rezultate negative pentru BD. De asemenea, pot apărea simptome hipomaniacale sub prag la până la 40% dintre pacienții cu MDD.
Simptomele tulburării bipolare se îmbunătățesc frecvent cu tratamentul. Medicamentele sunt piatra de temelie a tratamentului tulburării bipolare, deși psihoterapia poate ajuta mulți pacienți să învețe despre boala lor și să adere la medicamente, ajutând la prevenirea episoadelor viitoare de dispoziție. A avea o astfel de tulburare reprezintă o provocare pe viață despre care trebuie să devenim conștienți astfel încât să fim capabili să ne oferim cea mai bună grijă.
Referințe:
”Tulburările affective”, de Rodica Jeican
”Bipolară” de Aurora Dumitrescu
”Tulburarea bipolară – boala emoțiilor”, de José Manuel Montes
