Tulburarea delirantã este definitã de Kraepelin ca fiind „o dezvoltare insidioasã sub dependenþa cauzelor interne ºi cu evoluþie continuã a unui sistem delirant durabil, sistematizat, nehalucinator ºi imposibil de zdruncinat, pe un fond de conservare completã a claritãþii ºi ordinii în gândire, voinþã ºi acþiune”[1][1]. Psihoza delirantã este caracterizatã prin apariþia unui delir bine sistematizat, nebizar, cu o evoluþie cronicã, persistentã, puþin influenþatã de tratament.
Aspecte istorice
Termenul de paranoia (în lb. greacã, para = alãturi, noia = judecatã) este introdus de Vogel în 1782, descris ca delir de Heinroth, în 1818, semnificaþia actualã fiind datã de Mendel (1888), care a definit nebunia sistematizatã.
ªcoala germanã reuºeºte, prin Schnell ºi Sander, apoi prin Mendel ºi mai ales prin Kraepelin, delimitarea nosologicã a paranoiei.
ªcoala francezã descrie tipul de persecutat (Falret, 1871), tipul de persecutat-persecutor (Laseque), delirul de interpretare (Magnan) delirul de interpretare ºi cel de revendicare (Serieux ºi Capgras), delirul pasional (Clerambault).
Etiopatogenie
Etiologia acestei tulburãri este necunoscutã. S-a reuºit delimitarea a trei grupuri de factori etiopatogeni[2][2]:
- trãsãturile de personalitate premorbide;
- factori somatici (cerebrali ºi extracerebrali), determinaþi genetic sau exogen;
- factori psihogeni, situaþionali ºi biografici, care determinã conþinutul delirului.
Mulþi autori considerã ca determinant rolul factorilor psihogeni în privinþa structurii ºi a genezei delirului.
Psihopatologie
Paranoia este o tulburare situatã la limita psihiatriei, putând fi uºor confundabilã cu normalitatea[3][3]. În multe cazuri este vorba de persoane cu un comportament aparent normal, angajate în realitate, bine orientate, capabile sã-ºi realizeze scopurile propuse.
Structura personalitãþii acestora este caracterizatã prin: psihorigiditate, orgoliu, egocentrism, lipsã de empatie, neîncredere, ostilitate. Paranoicul este preocupat de putere, suspicios, rãzbunãtor.
Orice dorinþã nerealizatã îi mobilizeazã întreaga activitate pentru a fi realizatã, interpretând orice piedicã ca pe o nedreptate, ostilitate. Contraargumentele aduse nu sunt acceptate, bolnavul nu reþine din realitate decât ceea ce se potriveºte cu propria interpretare. Se instaleazã astfel sistemul delirant, caracterizat prin premise false ºi impenetrabilitatea la criticã.
Rãspunsul celor din jur faþã de comportamentul lor patologic este interpretat delirant ºi determinã inadaptarea lor progresivã, considerându-se persecutaþi, urmãriþi, înºelaþi. Bolnavul, convins de valoarea proprie ºi de netemeinicia acþiunii adversarilor sãi devine revendicativ, luptã pentru propria cauzã ºi pentru a altora, intrã în conflict cu societatea ºi devin, astfel, din persecutaþi, persecutori.
Gândirea lor delirantã, bazatã pe premise rupte de realitate, angajatã în analiza cauzelor pentru care sunt þinta celor din jur, ajunge la descoperirea a diferite calitãþi (spirit de dreptate, educaþie aleasã, etc.), apãrând astfel delirul de grandoare.
Din punct de vedere psihanalitic, delirul paranoic se datoreazã unui mecanism inconºtient de apãrare, proiecþia. Impulsurile inconºtiente, inacceptabile, care tind sã devinã conºtiente, sunt proiectate asupra altor persoane, devenind astfel externe, acceptabile[4][4].
Tabloul clinic
Aspectul general este aparent normal, în concordanþã cu tipul de delir de care suferã bolnavul. Comportamentul nu este nici straniu, nici bizar[5][5].
Percepþia nu este, în general, tulburatã. Pot apare iluzii, interpretate în mod delirant. Pot fi prezente uneori halucinaþii cele auditive ºi vizuale, dar nu sunt proeminente. Halucinaþiile tactile ºi olfactive apar în legãturã cu tema delirului ºi sunt proeminente[6][6].
Atenþia este normalã, dirijatã de delir.
Memoria este integral conservatã, putând apare paramnezii (iluzii de memorie) asociate cu tipul de delir.
Gândirea. Ritmul gândirii este normal, asociaþiile fiind aparent logice, în afara delirului. Conþinutul ideativ al gândirii cuprinde cele mai importante tulburãri. Ideile delirante apar în mod insidios, sunt nonbizare, implicã situaþii care survin în viaþa realã (faptul de a fi urmãrit, înºelat, otrãvit, infectat, iubit de la distanþã, de a avea o boalã), având o duratã de cel puþin o lunã (criteriul A de diagnostic)[7][7]. Acestea se consolideazã ºi devin dominante, constituindu-se într-un sistem, pe baza interpretãrilor secundare. Sistemul este perfect coerent, plauzibil, cu forþã de convingere, existând pericolul de contaminare (paranoia indusã, delir în doi, deliruri colective), bolnavul jucând rolul de inductor.
Limbajul este caracterizat printr-o îmbogãþire a vocabularului, ca urmare a informãrii în domeniul temei delirante.
Afectivitatea este caracterizatã prin rigiditate ºi tensiune. Afectul iniþial este cel de anxietate, pe mãsura sistematizãrii delirului apãrând o stare afectivã stenicã.
Activitatea profesionalã a bolnavului este în majoritatea cazurilor pãstratã. Alteori individul prezintã o funcþionare profesionalã redusã sau chiar absentã ºi o izolare socialã., consecinþã a convingerilor delirante. Funcþionarea socialã ºi maritalã este, în general, mai afectatã decât cea intelectualã ºi profesionalã.
Subtipuri clinice
D.S.M. IV T.R. defineºte, pe baza temei delirante, urmãtoarele subtipuri clinice: erotoman, de grandoare, de gelozie, de persecuþie, somatic, mixt, nespecificat.
Tipul erotoman. Erotomania reprezintã ideea delirantã de a fi iubit de o anumitã persoanã, de obicei cu o situaþie socialã superioarã (o persoanã faimoasã, un superior de serviciu). Persoana – obiect al delirului este contactatã telefonic, urmãritã, supravegheatã, îi sunt trimise scrisori, cadouri. Bolnavul interpreteazã în mod delirant gesturile ºi cuvintele respectivei persoane ca fiindu-i adresate. Vãzând cã nu i se rãspunde, cã i s-au încãlcat aºteptãrile, bolnavul poate trece la acte agresive, de pedepsire, rãzbunare.
Tipul de grandoare prezintã idei delirante de invenþie, de reformã socialã, politicã, religioasã. Individul are convingerea delirantã cã posedã un mare dar, talent, cã are o relaþie specialã cu o persoanã marcantã sau cã este o persoanã marcantã. Atunci când ideea delirantã de grandoare are un conþinut religios persoana poate crede cã deþine un mesaj special de la divinitate.
Tipul de gelozie. Convingerea delirantã este constituitã de faptul cã persoana partenerul de viaþã (soþ-soþie, amant-amantã) îi este infidelã. Acþiunile, gesturile, vestimentaþia obiºnuite sunt interpretate delirant ca fiind sugestive pentru faptul cã e înºelat, probe care justificã delirul. Partenerului i se restrânge autonomia, este urmãrit, uneori se poate ajunge la agresivitate, violenþã, chiar crimã.
Tipul de persecuþie constã în interpretarea unor fenomene ºi evenimente ca fiind mijloace, maºinaþii care atestã ideea de persecuþie din partea unei persoane din anturajul sãu. Bolnavul crede cã este spionat, urmãrit, înºelat, otrãvit, drogat, tratat cu rãutate, umilit de diferite persoane sau organizaþii. Uneori, bolnavul considerã cã injustiþia poate fi remediatã prin acþiuni legale, cãutarea dreptãþii prin apel la tribunale ºi la alte agenþii guvernamentale (cverulenþã). Indivizii cu idei delirante de persecuþie sunt deseori plini de resentimente, coleroºi, putând ajunge la acþiuni violente împotriva celor care cred cã i-au ofensat.
Tipul somatic (ipohondric). Tema centralã a delirului o constituie funcþiile sau senzaþiile corporale. Bolnavul interpreteazã fals diferite tulburãri, modificãrile temporare ºi neesenþiale în activitatea diferitelor organe ale corpului lor, considerându-se bolnavi de diverse boli.
Evoluþie
Tulburarea delirantã se instaleazã treptat ºi se dezvoltã continuu, cuprinzând în cele mai multe cazuri întreaga viaþã a pacienþilor. Evoluþia bolii cuprinde faza de debut, cea de stare ºi faza terminalã[8][8].
Perioada de debut este caracterizatã prin douã faze:
- faza de incubaþie, caracterizatã prin patologizarea funcþiei interpretative a gândirii;
- faza de invazie sau de elaborare, constã în apariþia convingerilor legate de existenþa unor evenimente concentrate în jurul bolnavului, a explicaþiilor raþionale ale suferinþelor, nesiguranþei.
Perioada de stare se defineºte prin cristalizarea tematicii fundamentale a delirului, care se dezvoltã treptat, cuprinzând noi evenimente ºi persoane. Aceastã perioadã se mai numeºte ºi transformarea personalitãþii paranoiace.
Perioada terminalã se caracterizeazã prin atenuarea progresivã a delirului datoritã scãderii activitãþii psihice, odatã cu înaintarea în vârstã.
Diagnostic pozitiv
Diagnosticul poate fi dificil, datoritã pãstrãrii aparente a integritãþii psihice ºi a unui comportament în mare mãsurã normal. În cele mai multe cazuri bolnavul disimuleazã, medicul fiind inclus între „duºmanii lui”, îngreunând astfel realizarea unui contact.
Stabilirea diagnosticului se face pe baza prezenþei ideilor delirante nonbizare, cu tendinþã la sistematizare, prin adunarea de date de la persoanele din anturajul bolnavului ºi analiza modului cum sunt justificate acestea.
Diagnostic diferenþial
Parafrenia – intervin halucinaþiile, fabulaþia, fenomenul imaginativ. Delirul în parafrenie are un caracter extraordinar, exuberant, fantastic, faþã de cel coerent, convingãtor din paranoia.
Schizofrenia paranoidã – tendinþa la sistematizarea delirului din schizofrenia paranoidã este mai mult schiþatã. Gândirea schizofrenului este parazitatã de halucinaþii, evolueazã rapid spre disociere ºi destrãmare.
Psihozele paranoide de involuþie – delirul are o micã amplitudine, este mai fluctuant, apar elemente reactive, depresive ºi ipohondriace ºi semne de involuþie psihicã ºi fizicã.
Delirium, demenþa, tulburarea psihoticã datoratã unor condiþii generale – delirul este datorat unei substanþe sau unei condiþii medicale generale.
Prognostic
Prognosticul depinde în special de[9][9]:
- intensitatea delirului;
- modul de sistematizare;
- tema delirantã;
- felul reacþiilor bolnavului.
Intensitatea delirului ºi sistematizarea riguroasã agraveazã prognosticul. Delirul de revendicare evolueazã mai frecvent spre ameliorare.
Tratamentul
Tulburarea delirantã este, în general, netratabilã, în special datoritã faptului cã bolnavul nu-ºi recunoaºte boala ºi nu acceptã tratamentul voluntar, prezenþa la medic fiindu-le impusã de familie, sau, dacã devin periculoºi, agresivi, de instanþele legale.
Tratamentul este complex:
- medicamentos – sedativ, antipsihotic, halucinolitic;
- socioterapie;
- psihoterapie.
Aspecte medico-legale
Paranoicii pot comite acte antisociale, cu premeditare, motivarea ºi conduita fiind delirante, în raport cu ideile, tema sau sistemul delirant, bolnavul având o atitudine lipsitã de criticã faþã de delir. Bolnavii sunt favorizaþi de relativa pãstrare a personalitãþii ºi de contactul pãstrat cu realitatea.
Comparativ cu schizofrenii paranoizi, paranoiacii fac foarte rar crime. Ei sunt niºte oameni foarte dezvoltaþi mintal, vor sã lupte în planul convenþiei, al simbolurilor, sã li se dea dreptate cu acte, sã fie recunoscuþi public, sã fie pedepsiþi cei pe care îi cred ei vinovaþi[10][10].
În delirul de revendicare sau de filiaþie, ideea de prejudiciu ºi rudenie devine fixã, obsedantã, prevalentã ºi dominantã, iar în delirul persecutat-persecutor, dupã o fazã de virulenþã în care bolnavul adunã probe ºi se considerã persecutat, trece în faza de persecutor ºi apoi în cea de individualizare a duºmanului, putând apare agresiunea. Paranoiacul adunã probe în susþinerea ideilor sale delirante, poate face denunþuri, iar în momentul în care nu-ºi gãseºte dreptate, ajunge din persecutor un campion al unei idei abstracte de justiþie imanentã[11][11].
Uneori apare gelozia delirantã sau „paranoia conjugalã”, în care bolnavul este convins cã partenerul îi este infidel. Orice „probe” sunt interpretate ºi utilizate spre a justifica ideea delirantã. Se poate ajunge la scandaluri, ameninþãri, tentative de omor sau chiar omor[12][12].
Din punct de vedere medico-legal psihiatric, la bolnavii paranoici se întâlneºte frecvent disimularea.
