Sangerarea uterina de natura functionala

In majoritatea cazurilor, sangerarea vaginala masiva este asociata cu un nivel anormal de hormoni care tulbura ciclul menstrual.

Oricum, afectiunea poate fi, de asemenea, rezultatul unei boli, infectii sau unei complicatii a sarcinii.

Ce inseamna sangerarea uterina de natura functionala?

Termenul de "sangerare uterina disfunctionala" este folosit pentru a descrie sangerarea vaginala masiva, care nu este cauzata de o problema medicala grava. In majoritatea cazurilor, sangerarea masiva si adeseori neregulata, se asociaza cu un nivel anormal de hormoni care da peste cap ciclul mestrual (ciclul sexual feminin lunar).

Sangerarea uterina de natura functionala (tulburare a menstruatiei) nu este folosita pentru a descrie sangerarea vaginala cauzata de afectiuni medicale ca de exemplu pierderea unei sarcini, ingrosarea uterina (fibroza uterina), cancerul de cervix (col uterin), cancerul de corp uterin sau boli de sange. La pacientele care au o sangerare vaginala masiva, medicul specialist trebuie sa excluda aceste posibilitati, inainte de a pune diagnosticul de sangerare uterina de natura functionala.

Sangerarea vaginala masiva fara cauze medicale serioase este numita sangerare uterina de natura functionala.

Exista doua tipuri de sangerare uterina de natura functionala, una avand o cauza cunoscuta:
- lipsa ovulatiei, cauzata de un nivel scazut de progesteron. In timpul unui ciclu mestrual normal, ovarele produc progesteron care este necesar pentru ovulatie. In acelasi timp, progesteronul semnalizeaza endometrului (tunica mucoasa interna a uterului, a carei structura variaza in functie de impregnarea hormonala) sa nu-si mai modifice structura (sa nu se mai ingroase) in pregatirea sa pentru a primi un ovul fertilizat. Fara semnalul din partea progesteronului (si ovulatia), endometrul se ingroasa din ce in ce mai tare pana structura sa cedeaza, cauzand sangerari menstruale imprevizibile si abundente. Acest tip de tulburare a menstruatiei este frecventa inaintea varstei de 20 de ani si dupa varsta de 40 de ani (perimenopauza). In aceasta perioada de tranzitie spre si in afara perioadei fertile, este normal sa existe nivele scazute de progesteron

- ovulatia. Atata timp cat 10% dintre femeile care au ovulatie, au cicluri menstruale abundente, inca nu s-au gasit cauze serioase ale tulburarii si ele au un nivel normal de progesteron si ceilalti hormoni. Specialistii nu au inteles inca pe deplin disfunctia ovulatorie uterina cauzatoare de sangerari masive si ce anume o cauzeaza. Oricum, exista alternative de tratament.

Simptomele sangerarii uterine de natura functionala sunt:
- sangerarea menstruala care apare mai frecvent inaintea zilei de 21-a ciclului menstrual sau mai tarziu de a 35-a zi (un ciclu menstrual normal are intre 24 pana la 35 de zile)
- menstruatie care dureaza mai mult de 7 zile (in mod normal dureaza 4 pana la 7 zile)
- pierderea de sange mai mare de 80 ml la fiecare ciclu menstrual (in mod normal e de aproximativ 30 ml). Daca pacienta are cheaguri mari de sange sau foloseste (umple) un tampon mare la fiecare ora timp de 8 ore, sangerarea este considerata abundenta. Majoritatea sangelui menstrual se pierde in primele 3 zile ale menstruatiei. De aceea pierderea excesiva de sange este posibila fara a avea o menstruatie lunga.
Aceste simptome pot fi, de asemenea, semne a unei alte si mult mai serioase afectiuni cu simptomatologie asemanatoare. Daca sangerarea vaginala anormala nu poate fi diagnosticata, se recomanda sa se consulte un medic specialist.

Sangerarea uterina de natura fuctionala apare cel mai frecvent la sfarsitul anilor de reproducere:
- in timpul adolescentei, cand ciclul menstrual se stabilizeaza
- in timpul anilor din apropierea instalarii menopauzei (perimenopauza) cand menstruatia se opreste in intregime.

Primii 10 ani din viata unei femei sunt anovulatorii. La unele adolescente, perioade prelungite de sangerari abundente apar in timpul trecerii treptate la cicluri menstruale regulate. Daca sangerarea este destul de abundenta incat sa necesite tratament, scopul este sa se reduca sangerarea cu medicamente, sa se obtina un ciclu menstrual regulat cu ajutorul hormonilor sau ambele.

Perioada reproductiva (ovulatorie). Unele femei intre 20 si 30 de ani au sangerare uterina de natura functionala asociata cu un nivel scazut de progesteron (nu exista nici ovulatie). Totusi, majoritatea femeilor din aceasta grupa de varsta, au niveluri normale de hormoni si au ovulatie. Daca sunt excluse cauzele serioase ale sangerarii uterine si nici o cauza hormonala nu este evidenta, diagnosticul care se pune este de sangerare uterina de natura functionala. Optiunile de tratament depind de planurile femeii de a naste un copil.

Perimenopauza si menopauza (fara ovulatie). Femeile in perimenopauza au tendinta sa aiba niveluri fluctuante de estrogen si progesteron si ovulatie neregulata, ceea ce cauzeaza sangerari menstruale neregulate si abundente. In timp, este de asteptat ca sangerarea sa dispara de la sine cand se instaleaza menopauza definitiv. Optiunile de tratament depind de planurile femeii de a avea un copil si de cat de mult simptomele influenteaza viata de zi cu zi. Se poate pleca de la urmarirea activa a evolutiei, apoi tratament hormonal si in final, histerectomia (ablatia uterului pe cale abdominala sau vaginala prin multiple variante si tehnici).
Indiferent de varsta, se recomanda sa se consulte un medic specialist pentru o examinare minutioasa daca exista sangerari vaginale abundente.

Factorii care maresc riscul de a dezvolta sangerare uterina de natura functionala asociata cu nivelul de hormoni si cu lipsa ovulatiei sunt:
- varsta. Sangerarea uterina anovulatorie de natura functionala este mai frecventa la adolescente, la inceputul perioadei reproductive, si la femeile in premenopauza, la sfarsitul perioadei reproductive
- greutatea. Femeile supraponderale mult mai frecvent dezvolta sangerare uterina de natura functionala.
Factorii de risc sunt necunoscuti in cazul femeilor care au ovulatie regulata. Aceasta situatie necesita o cercetare mai amanuntita pentru a clarifica cauzele si riscurile.

O schimbare semnificativa in tiparul menstruatiei sau in cantitatea de sange pierduta care influenteaza viata de zi cu zi, necesita o evaluare din partea unui specialist. Aceste modificari se refera la sangerarea menstruala din 3 sau mai multe cicluri menstruale care :
- apare mai frecvent inaintea zilei de 21 a ciclului menstrual sau mai tarziu de a 35-a zi (un ciclu menstrual normal are intre 24 pana la 35 de zile)
- dureaza mai mult de 7 zile
- consta in mai mult de 80 ml de sange pierduti, pacienta are cheaguri mari de sange sau foloseste (umple) un tampon mare la fiecare ora timp de 8 ore

Pacientele care au fost diagnosticate cu sangerare uterina de natura functionala, pot lua in considerare urmarirea activa a afectiunii cand :
- examinarea atenta nu a descoperit probleme fizice sau boli ascunse
- pierderea de sange nu este atat de severa incat sa cauzeze anemie
- pacienta prefera sa isi lase organismul sa-si urmeze cursul natural, fara tratament medical.
Daca pacienta este adolescenta, ea se poate astepta ca ciclurile sa se normalizeze in timp.
Daca pacienta este in jurul varstei menopauzei, ea se poate astepta ca ciclurile menstruale sa se opreasca.

Specialistii medicali care pot face o evaluare initiala a unei probleme de sangerare vaginala sunt :
- asistentele medicale
- medicii de familie
- medicii internisti
- medicii ginecologi.
Pentru un diagnostic amanuntit si tratamentul sangerarii uterine de natura functionala, medicul generalist poate trimite pacienta la un medic ginecolog.
Pentru tratamentul hormonal al sangerarii uterine anovulatorii de natura functionala, personalul medical poate trimite pacienta la un medic endocrinolog care se ocupa de problemele de reproducere.

Diagnosticul sangerarii uterine de natura functionala este un diagnostic de excludere. Aceasta inseamna ca medicul specialist trebuie mai intai sa excluda toate cauzele medicale de sangerare vaginala inainte de a formula diagnosticul de sangerare vaginala de natura functionala.
Mai intai, medicul specialist va face o scurta trecere in revista a simptomelor si a caracteristicilor ciclului menstrual (daca e posibil sa fie relatate simptomele in ordine cronologica).
Va determina daca pacienta are ovulatie regulata.
Aceasta este evaluata folosind una sau mai multe din urmatoarele:
- calendarul ciclului menstrual
- diagrama temperaturii corporale bazale zilnice, daca pacienta a tinut o evidenta acasa
- determinarea nivelului de progesteron (nivele scazute in timpul celei de-a 3-a saptamani a ciclului menstrual sugereaza o problema de ovulatie)
- biopsie endometriala in timpul celei de-a 4-a saptamani a ciclului menstrual

Femeile in perioada perimenopauzei fac o biopsie de endometru in mod normal, pentru ca modificarile de tesut endometrial sunt frecvente la aceasta grupa de varsta
- va face o examinare de rutina a regiunii pelviene
- va face o ultrasonografie transvaginala a regiunii pelviene pentru a cauta anormalii in aceasta regiune. Dupa examinarea zonei respective, ecografia transvaginala este adesea urmatorul pas facut in diagnosticarea problemei sangerarii vaginale. Daca este descoperita o masa pelvina, rezultatele ecografiei sunt utile pentru a hotari urmatoarele teste si tratamente care se vor face.

Daca simptomele sunt severe, daca medicul specialist suspecteaza o problema medicala serioasa sau daca pacienta ia in considerare un anumit tratament, se pot face unul sau mai multe alte examinari, ca de exemplu:
-testul de sarcina (se determina gonadotrofina corionica umana, hCG)
- numarul complet de celule sanguine (hemoleucograma) pentru a cauta semne de boala, infectie si anemie
- determinarea tireotropinei (hormon care stimuleaza secretia tiroidiana TSH) pentru a a cauta eventuale probleme cu glanda tiroida care poate cauza o menstruatie neregulata
- determinarea nivelului seric de prolactina in cautarea eventualelor probleme ale glandei hipofizare care pot interfera sau stopa ciclul menstrual
- determinarea fierului seric in cautarea anemiei, un simptom al pierderii crescute de sange
- efectuarea testului Papanicolau si cultura din celulele recoltate (celulele care se recolteaza din zona cervicala a colului uterin sunt examinate la microscop si puse pe medii de cultura pentru a se dezvolta) pentru a cauta semne de infectie sau celule cu structura modificata
- efectuarea sumarului de urina (examinarea urinii) pentru a descoperi o infectie, anumite boli sau alte semne a unei stari de sanatate precara
- biopsia din endometru in mod normal efectuata la femeile aflate in apropierea menopauzei sau in menopauza, pentru a vedea daca endometrul este sanatos si functioneaza normal
- histeroscopia (endoscopie aplicata la examenul cavitatii uterine) daca nu este evidenta nici o cauza, dar este suspectata o anumita problema; examinarea este folosita pentru a descoperi si trata o afectiune suspectata ca de exemplu fibroza uterina sau daca sangerarea continua in ciuda tratamentului urmat. Histeroscopia este preferata in locul tehnicii de dilatare si chiuretare, care poate scapa zonele de sangerarea din uter.

Riscul de cancer de endometru creste cu varsta. Cunoscut ca si cancer uterin, este mai frecvent la femeile peste 50 de ani, dupa menopauza. Oricum cancerul endometrial se poate dezvolta, de asemenea, mai devreme, in timpul perioadei din apropierea menopauzei.
Daca pacienta a avut sangerari vaginale masive sau neobisnuite dupa intratea in menopauza, medicul specialist va face o biopsie de endometru pentru a cauta celule canceroase in dezvoltare.

Daca pacienta este in apropierea menopauzei si nu a raspuns la tratamentul pentru sangerarea uterina sau are factori de risc pentru cancerul de endometru, medicul specialist poate solicita o biopsie de endometru.

De obicei, sangerarea uterina de natura functionala rezulta din schimbarile hormonale imprevizibile si tocmai din aceasta cauza, nu pot fi prevenite. Oricum supraponderalitatea poate influenta productia hormonala, crescand riscul de a dezvolta cicluri menstruale neregulate sau abundente. Daca pacienta este supraponderala, scaderea in greutate poate ajuta sa previna dezvoltarea sangerarii uterine de natura functionala.

Sangerarea uterina de natura functionala poate fi tratata in mod normal cu medicamente, pentru a reduce sangerarea si/ori cu terapie hormonala pentru a stopa sau regulariza ciclurile menstruale. Tratamentul chirurgical este rezervat cazului in care, sangerarea nu poate fi controlata cu medicamente sau terapie hormonala.

Sangerarea uterina severa acuta

Sangerarea uterina severa este de obicei tratata dupa protocolul de urgente cu o schema scurta de doze mari de estrogeni. Daca nu este eficace, este necesara dilatarea si chiuretajul cavitatii uterine pentru a inlatura zona sangeranda. Cand este cazul, se poate face si o transfuzie de sange pentru a reface in timp util volumul sanguin.
Daca pacienta este tratata pentru sangerare uterina severa, ea impreuna cu medicul specialist pot apoi alege un tratament care sa fie sigur pentru o perioada lunga de timp.

Sangerarea uterina masiva in desfasurare

Varsta, cauza afectiunii si eventualele planuri de a ramane insarcinata vor influenta optiunile de tratament.
Daca pacienta este adolescenta, aceasta se poate astepta ca menstruatiile sa devina mai regulate odata cu maturizarea organismului. Daca ea alege sa incerce tratamentul, antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) pot reduce cantitatea de sange pierduta fara a schimba nivelele de hormoni. Progestin sau pilulele anticonceptionale pot, de asemenea, regulariza ciclurile menstruale si reduce sangerarea menstruala masiva.

Daca pacienta nu are o ovulatie regulata, este dificil de anticipat cat vor dura aceste cicluri menstruale neregulate si abundente pana se vor opri complet (menopauza).
Daca pacienta alege sa faca tratament, ea poate mai intai incerca antiinflamatoarele nesteroidiene pentru a reduce pierderea de sange. Este posibil ca cele mai bune rezultate sa se obtina folosind un antiinflamator nesteroidian combinat cu terapia hormonala (progestin, pilule anticonceptionale sau un dispozitiv intrauterin cu levonorgestrel) pentru a regulariza ciclurile menstruale. Daca pacienta nu are planuri de a concepe un copil si are simptome severe, ea poate opta pentru tratamentul chirurgical de inlaturare a uterului (histerectomie) sau de a elimina endometrul (ablatie endometriala).

Daca pacienta are ovulatie regulata, sangereaza masiv si intentioneaza sa ramane insarcinata in viitor, poate mai intai incerca un antiinflamator nesteroidian pentru a reduce pierderea de sange. Daca antiinflamatoarele nesteroidiene sunt ineficiente, se poate apela la dispozitivul intrauterin cu levonorgestrel. Progestinul oral si/sau pilulele anticonceptionale pot fi o alternativa folositoare, care trebuie discutata cu medicul specialist. Daca pacienta nu are planuri de a ramane insarcinata, poate lua in considerare ablatia endometrului sau histerectomia daca tratamentul medical este ineficient.

Danazolul sau analogii de eliberare a hormonului gonadotropina (gonadotropin-releasing hormone analogue GnRH-As) sunt rari folositi ca terapie pentru a reduce productia de estrogen, facand astfel organismul sa reactioneze, ca si cum ar fi la menopauza. Desi acestea reduc sau opresc ciclurile menstruale atata timp cat tratamentul este urmat, efectele secundare sunt importante.

De retinut!

Cand se ia discuta un tratament pentru sangerarea uterina de natura functionala, trebuie luate in considerare urmatoarele:
- a cauzat sangerarea menstruala masiva o schimbare importanta in stilul de viata al pacientei?
- intentioneaza pacienta sa ramana insarcinata in viitor?
- sangerarea menstruala masiva cauzeaza anemie pacientei?
- vrea pacienta un tratament care in acelasi timp sa o protejeze si de o eventuala sarcina ?
- prefera sa evite tratamentul medical daca este posibil?
- va ajunge la menopauza in curand? Daca pacienta se apropie de menopauza, se poate astepta ca sangerarea uterina sa inceteze fara tratament.
Raspunsurile la aceste intrebari vor ajuta pacienta si medicul specialist sa aleaga tratamentul care este cel mai potrivit.

Tratamentul ambulator (la domiciliu)

Pierderea masiva de sange in timpul menstruatiei poate duce la niveluri scazute de fier in sange. Aceasta situatie este denumita anemie. Daca pacienta are cicluri menstruale abundente (sangerare uterina de natura functionala), se pot urmari urmatorii pasi pentru a preveni anemia:
- cresterea cantitatii de fier din dieta. Organismul are nevoie de fier pentru a forma noi celule sanguine (celule rosii numite si hematii) si alimentele sunt sursa cea mai buna. Trebuie sa se asigure prin alimentatie un aport de 18 mg pana la 20 mg de fier pe zi. Carnea rosie, crustaceele, ouale, fasolea, legumele verzi cu frunze si cerealele si painea bogate in fier sunt sursele cele mai bune de fier. Este de preferat sa se manance o dieta echilibrata decat sa se iau suplimente alimentare, dar daca pacienta nu poate sa-si asigure necesarul de fier doar prin dieta, poate lua in considerare posibilitatea de a lua suplimente cu fier care nu necesita prescriptie medicala (ca sulfatul feros) sau multivitamine. Poate aparea constipatia in perioada in care se iau suplimente cu fier. Pentru a evita constipatia, trebuie sa se consume fibre si fructe din belsug si sa se bea cel putin 2 pana la 4 pahare de apa in plus decat cantitatea normala pe zi
- trebuie de asemenea ca pacienta sa se asigure ca dieta sa asigure un aport de 250 mg de vitamina C pe zi. Vitamina C ajuta organismul sa absoarba fierul in cantitate mai mare.

Optiuni de medicamente

Tratarea sangerarii uterine de natura functionala cu medicamente presupune cateva riscuri si nu este intotdeauna la fel de eficienta ca tratamentul chirurgical. Daca pacienta intentioneaza sa ramana insarcinata sau daca este in apropierea perioadei cand ciclurile ei menstruale se vor opri (menopauza), medicamentele ii pot fi utile.

Scopurile tratamentului medicamentos

Tratamentul medicamentos pentru sangerarea uterina de natura functionala are ca scop sa reduca sau sa inlature pierderea de sange. Acesta se poate realiza in unul sau ambele din urmatoarele feluri:
- reducand rata de pierdere a sangelui din endometru cu ajutorul antiinflamatoarelor nesteroidiene
- eliminand sau regularizand ciclul menstrual schimband nivelele hormonale.

Alternative de medicamente

Exista cateva medicamente si terapii hormonale pentru a trata sangerarea uterina de natura functionala.
Antiinflamatoarele nesteroidiene sunt prima alegere pentru sangerarea uterina de natura functionala. Ele reduc sangerarea masiva si crampele, scazand nivelul prostaglandinelor care sunt implicate in sangerarea uterina.

Dispozitivul intrauterin cu levonorgestrel este o metoda contraceptiva (metoda de control a sarcinii) care creste nivelul de progesteron, regularizand astfel ciclul menstrual si reducand sangerarea si crampele.
Progestin (progesteron sintetic) stimuleaza ovulatia la femeile care nu au ovulatie, regularizand astfel ciclul menstrual si reducand sangerarea si crampele. La unele femei care au ovulatie, progestinul poate controla cresterea endometrului si sangerarea.

Pilulele anticonceptionale (estrogen si progesteron de sinteza) regularizeaza ciclul menstrual, reducand sangerarea, crampele si prevenind sarcina.
Estrogenul reduce rapid sangerarea masiva periculoasa pentru pacienta actionand rapid asupra cresterii endometrului.
Rar, se folosesc supresori hormonali ca danazol si analogi de eliberare a hormonului gonadotropina ( gonadotropin-releasing hormone analogues GnRH-As) care opresc ciclul menstrual si sangerarea reducand productia de estrogen. Efectele secundare sunt frecvente.

De retinut!

Terapia cu estrogen intravenos este, in general, folosita in caz de urgenta, cand pierderea masiva de sange trebuie rapid oprita. Dupa ce sangerarea scade in intensitate, se pot adauga progestin sau estrogen-progestin, timp de o saptamana sau chiar mai mult pentru a ajuta ciclul menstrual sa revina la normal.
Supresorii hormonali, ca analogii de eliberare a hormonului gonadotropina, sunt uneori folositi ca ultima alternativa la tratamentul chirurgical. Ei au efecte secundare serioase si pot fi folositi doar pentru perioade scurte de timp.

Tratamentul cu danazol (un testosteron de sinteza sau hormon masculin) poate fi ultima alternativa inaintea tratamentului chirurgical, desi este inacceptabila pentru multe femei. Desi reduce in mod eficare pierderea de sange, danazolul cauzeaza efecte secundare importante si trebuie administrat in doze mari.

Tratament chirurgical

Urmatoarele procedee sunt folosite pentru a trata sangerarea uterina de natura functionala :
- histeroscopia poate fi folosita pentru a diagnostica si trata in acelasi timp afectiuea. Cand zonele sangerande sunt localizate, se pot recolta biopsii si apoi se pot trata ariile sangerande fie cu raze laser sau cu curent electric (electrocauter)
- ablatia endometrului este o alternativa invaziva minimala la histerectomie cand alte tratamente medicale esueaza sau cand pacienta si medicul au motive pentru a nu folosi alte tratamente. Ablatia endometriala lasa o cicatrice, astel incat nu este o optiune de tratament, daca pacienta intentioneaza sa ramana insarcinata
- histerectomia (extirparea uterului) este efectuata cand un fragment din endometru (biopsia endometriala) prezinta modificari anormale a celulelor sau celule canceroase, cand sangerarea uterina este incontrolabila sau cand cauzele sangerarii cronice nu au putut fi gasite si tratate. Unele femei prefera histerectomia tratamentului medicamentos cu efectele sale secundare neplacute. Oricum, histerectomia este o operatie majora cu riscuri de complicatii, care necesita o perioada lunga de recuperare si terapie de substitutie hormonala (estrogenica) pe termen lung dupa operatie
- dilatarea si chiuretajul sunt uneori folosite pentru a controla sangerarea vaginala brusc instalata si abundenta. Este cea mai rapida cale de a opri sangerarea din uter.

De retinut!

Histerescopia este efectuata, in mod tipic, pentru a elimina posibilele cauze serioase de sangerare uterina de natura functionala inainte de a urma un tratament pe termen lung cu medicamente sau inainte de tratamentul chirurgical si cand sangerarea uterina a continuat in ciuda tratamentului conservativ.

Alte tratamente

Dispozitivul intrauterin cu levonorgestrel elibereaza o forma de progesteron in uter. Pe langa faptul ca este o metoda eficienta de control a sarcinii, acest tip de dispozitiv intrauterin reduce sangerarea menstruala masiva (sangerarea uterina de natura functionala) si in acelasi timp crampele. Majoritatea femeilor au o reducere semnificativa a sangerarii uterine cu acest dispozitiv intrauterin cu levonorgestrel