Hemoragia uterina disfunctionala

Hemoragia uterina disfunctionala reprezinta o sangerare cu origine uterina care nu are cauze anatomice (fizice), fara chiar o cauza patologica clar identificata. Sangerarea este de obicei intensa si reflecta un dezechilibru intre functia ovulatorie normala si in concentratia de estrogeni si progesteron a organismului.

Acest tip de hemoragie este cea mai frecventa cauza de sangerare uterina. Poate fi privita si ca un raspuns anormal la stimularea hormonala a endometrului uterin. Hemoragiile sunt de cele mai multe ori cronice, au tendinta la recurenta si apar neregulat. Ciclurile menstruale pot fi ovulatorii sau anovulatorii, in functie de prezenta sau absenta ovulatiei.

Cel mai frecvent incriminate in aparitia acestor sangerari sunt dezechilibrele hormonale. Cauzele difera in functie de tipul special al sangerarii, daca este ovulatorie sau nu.

Etiologia sangerarilor anovulatorii sau oligo-ovulatorii include:

- imaturitatea axului hipotalamo-hipofizo-ovarian (situatie intalnita in cazul adolescentelor aflate in perioada pubertara, imediat dupa menarha)
- disfunctia axului hipotalamo-hipofizo-ovarian - incluzand aici orice factor care afecteaza secretia pulsatila normala de GnRH (acestia determina in prima faza anovulatie)
- stres si anxietate
- scaderea rapida in greutate
- anorexia nervoasa
- hipotiroidism
- hiperprolactinemie (ca rezultat al unei tumori hipersecretante de prolactina sau in cadrul efectelor secundare ale unor medicamente, cum ar fi cele psihotrope)
- perimenopauza (aceasta etapa include anii premergatori instalarii menopauzei)
- sindromul ovarelor polichistice (este o patologie care include un complex de modificari endocrine). Sindromul este asociat cu hiperandrogenism, intoleranta la glucoza si adesea obezitate.

Etiologia sangerarilor cu ovulatie prezenta este mai restransa si este reprezentata in special de tulburari hormonale. Acestea pot sa apara la orice varsta, insa sunt mai frecvente in cazul femeilor care se indreapta spre menopauza.

In general, hemoragiile disfunctionale afecteaza toate categoriile de femei aflate in perioada reproductiva. 20% apar la adolescente, iar peste 40% apar la femeile peste 40 de ani.

Factorii de risc care predispun la aparitia acestor tulburari sunt reprezentati in principal de: stres emotional, activitate fizica intensa si prelungita si obezitate.

Femeile care se prezinta cu o astfel de patologie descriu de cele mai multe ori:

- metroragii
- sangerari vaginale intre menstruatii
- modificari de ciclu menstrual: ca durata - polimenoree, ciclu care apare la mai putin de 21 de zile - oligomenoree, cand sangerarea menstruala apare la peste 35 de zile; sau de flux: metroragie, cand fluxul este foarte abundent si sangerarea tine mai mult de 5 zile
- menometroragii
- hirsutism
- bufeuri
- infertilitate
- schimbari ale dispozitiei
- sensibilitate dureroasa a vaginului.

Pentru a pune un diagnostic corect de sangerare uterina disfunctionala medicul trebuie sa se bazeze pe o anamneza riguroasa si corect efectuata, pe un examen fizic general complet si in functie de diagnosticul de prezumtie, pe investigatiile paraclinice ulterioare.

Anamneza trebuie sa fie centrata pe episodul hemoragic actual. Pacienta trebuie sa descrie sangerarea, frecventa ei de aparitie, intensitatea si felul in care se diferentiaza de hemoragiile anterioare. De asemenea trebuie sa detalieze si evolutia ciclului menstrual.

Menstruatia este importanta in anamneza deoarece hemoragiile uterine sunt asociate cu oligomenoree sau metroragii. Medicul trebuie sa afle din antecedentele ginecologice: data menarhai, frecventa ciclurilor si durata lor, precum si semne care sa indice daca ciclurile au fost ovulatorii sau nu. Un istoric semnificativ este daca pacienta a avut perioade anovulatorii prelungite.

Utilizarea contraceptivelor trebuie si ea investigata (exista un risc de aparitie a sangerarilor uterine daca acestea sunt administrate gresit iar pacienta nu le ia conform recomandarilor). Nu doar anticonceptionalele orale au acest risc, dar si dispozitivele intrauterine de contraceptie.

Antecedentele personale patologice ale pacientei sunt importante deoarece 30% din adolescentele care au hemoragii uterine au si coagulopatii asociate (cel mai frecvent boala von Willebrand), iar in cazurile de cicluri anovulatorii pacienta poate prezenta ca patologie de baza boli tiroidiene sau adenoame pituitare.

Examenul clinic general poate sa evidentieze cauzele organice de hemoragie uterina. Pacienta poate prezenta:
- marirea in volum a tiroidei,
- galactoree,
- echimoze,
- purpura (toate aparute in contextul unor boli sistemice).

Examenul ginecologic complet, inclusiv testul Papanicolau, poate evidentia existenta unor patologii locale care sa duca la aparitia sangerarilor.

Investigatii paraclinice frecvent efectuate in cazul pacientelor cu hemoragii uterine disfunctionale sunt:
- hemoleucograma: cu determinarea hemoglobinei si hematocritului, a numarului de leucocite (utile in diagnosticul endometritelor) si numarului total de trombocite
- teste de coagulare cu determinarea timpului de protrombina, timpului partial de tromboplastina
- determinari hormonale: FSH, LH, nivelul hormonilor androgeni (testosteron, dihidroepitestosteron), al prolactinei, progesteronului
- determinarea HCG serice si alte teste de sarcina
- teste functionale tiroidiene.

Proceduri care vor fi efectuate pacientelor cu astfel de patologii sunt:

Biopsie endometriala - se face pentru excluderea carcinomului endometrial (se extrage un mic fragment tisular si se analizeaza de catre medicul anatomopatolog). Se realizeaza in special in cazul femeilor care au factori de risc pentru aparitia hiperplaziei endometriale: femei cu varsta peste 40 de ani sau sub 40 de ani dar care au hemoragie vaginala recurenta. Hiperplazia atipica de endometru este considerata a fi precursorul cancerului endometrial dar este o patologie care poate fi tratata chirurgical cu mare succes.

Histeroscopie - se practica concomitent cu dilatarea si chiuretajul. Histeroscopia este utila in special daca se suspecteaza un polip sau un fibrom submucos deoarece astfel se poate pune diagnosticul si se poate practica rezectia.

Ecografia pelviana sau transvaginala - evaluarea ecografica a uterului poate sa identifice existenta unor polipi intrauterini. Abordarea transvaginala este mult mai sensibila decat cea transabdominala. Sonohistografia este o procedura prin care solutie salina este instilata in cavitatea uterina in cursul ecografiei transvaginale pentru a delimita leziunile intracavitare.

Dilatarea si chiuretajul - se folosesc in special in cazul femeilor cu hemoragii care nu raspund la tratamentul medicamentos sau la cel hormonal.

Toate aceste teste si investigatii sunt utile in diferentierea hemoragiilor uterine disfunctionale de alte sangerari cum ar fi:

- hemoragiile din patologia ginecologica: cervicita, neoplazie cervicala, endometrita, polipi endometriali, hiperplazie endometriala, sarcom uterin, neoplasm de ovar;
- hemoragiile din patologia endocrina: hipertiroidism, hipotiroidism, adenom hipofizar;
- hemoragiile din disfunctiile ovulatorii: anovulatie, faza foliculara scurtata;
- hemoragiile din patologia indusa de sarcina: amenintare de avort, avort spontan, sarcina ectopica;
- hemoragiile din afectiuni sistemice: boli hematologice, boala von Willebrand, trombocitopenie, boli renale si hepatice;
- hemoragii asociate consumului unor medicamente: estrogeni, anticonceptionale orale, aspirina, anticoagulante, psihotrope;
- hemoragiile induse de diverse traumatisme si dispozitive intrauterine.

Abordarea terapeutica a hemoragiilor este complexa si poate implica tratament hormonal, medicamentos sau chirurgical.

Adolescentele cu astfel de sangerari nu sunt tratate daca sunt insa la inceputul pubertatii decat daca sangerarea are consecinte sistemice importante cum ar fi anemia. In acest caz hemoragiile se numesc menometroragii pubertare. Adolescentele beneficiaza in principal de tratament antianemic si transfuzie sangvina, vasoconstrictoare si agenti fibrinolitici.

Specialistii recomanda multa atentie in abordarea terapeutica a acestor paciente si prefera sa evite realizarea chirurgicala a hemostazei prin chiuretaj uterin sau electrocauterizare. Tratamentul hormonal poate fi incercat cu anticonceptionale orale in doze mult scazute. S-a observat ca pacientele sunt foarte compliante la acesta tratament, ceea ce usureaza mult si munca medicului, dar are si o serie de avantaje asupra organismului lor tanar.

Tratament hormonal

Scopul tratamentului este controlul ciclurilor menstruale si regularizarea lor. Pentru aceasta se administreaza anticonceptionale orale si progesteron.

In cele mai multe cazuri hemoragiile raspund bine la tratamentul hormonal cu estrogen, progestin sau combinatia celor 2. Tratamentul se alege in functie de durata hemoragiei, varsta pacientei si preferinta personala a acesteia.

Tratamentul cu progestin este considerat a fi de prima alegere deoarece majoritatea femeilor cu hemoragii uterine disfunctioanale au si cicluri anovulatorii. In lipsa progesteronului apare o proliferare anormala a endoteliului sub stimulii estrogenici. De aceea, prin administrarea unor astfel de tratamente se intentioneaza refacerea echilibrului hormonal dintre estrogeni si progesteron si tinerea sub control a proliferarii. O alta metoda hormonala este reprezentata de introducerea steriletului impregnat cu progesteron (acesta reduce sangerarea cu pana la 95%).

Tratamentul cu anticonceptionale orale este utilizat in special in cazul pacientelor tinere cu episoade acute. Hemoragia se opreste in 24 de ore de la initierea terapiei.
Administrarea de doze crescute de estrogeni - opreste hemoragia in 12-24 de ore prin initierea trombozarii vaselor sangerande. Dupa oprirea procesului acut se recomanda administrarea de contraceptive orale inca 3 luni.

Tratament medicamentos

Tratamentul medicamentos consta in administrarea de desmopresina (in cazul pacientilor cu tulburari de coagulare), de agonisti de GnRH (induc aparitia hipoestrogenismului) sau de antiinflamatoare nesteroidiene (acestea inhiba sinteza de prostaglandine - in hemoragia uterina disfunctionala acestea sunt produse in exces de endometru si au actiune vasodilatatoare.) AINS pot reduce fluxul menstrual cu aproximativ 30-50%.

In cazul pacientelor instabile hemodinamic, in stare de soc hipovolemic din cauza pierderilor de sange se poate practica (se impune chiar) tratamentul de sustinere cu plasma, crioprecipitat, factori ai coagularii si transfuzii sangvine.

Tratament chirurgical

Tratamentul chirurgical consta in dilatare si chiuretaj cu sau fara histeroscopie. Nu este totusi un tratament de prima alegere in hemoragiile uterine disfunctionale; se aplica pacientelor cu sangerari refractare la tratament sau in cazul celor care nu tolereaza terapia hormonala.

Histerectomia este indicata doar in cateva situatii, cum ar fi:
- femei care au deja copii si care nu isi mai doresc, iar sangerarile sunt importante cantitativ si ridica probleme clinice;
- femei care nu pot tolera din diverse motive tratamentul medicamentos sau hormonal;
- femei care au fost diagnosticate cu hiperplazie atipica de endometru (si care au risc crescut de a dezvolta cancer).

Ablatia de endometru - este o optiune chirurgicala in cazul pacientelor care nu sunt candidate pentru histerectomie din cauza unor probleme medicale asociate, care doresc sa evite histerectomia sau nu vor tratament hormonal. Ablatia se realizeaza utilizand laserul, electrocauterul sau tehnica de distructie termica a tesutului. La peste 50% din paciente apare amenoreea dupa aceasta interventie, iar la peste 90% se amelioreaza hemoragia.

Ablatia este o metoda introdusa de curand in practica medicala (de aproximativ 15 ani). Asociaza insa un risc mai mare de incidente, cum ar fi perforatii uterine (la aproximativ 1,5% din paciente) deoarece este o tehnica efectuata in orb. De aceea se recomanda verificarea histeroscopica anterioara si ulterioara efectuarii interventiei.

Prognosticul este favorabil, in cele mai multe situatii tratamentul hormonal rezolvand problema. Daca pacienta sufera insa de alte patologii ginecologice, prognosticul este rezervat si depinde foarte mult de tratarea boli de baza.

Femeile cu hemoragii uterine disfunctionale pot suferi:
- infertilitate (in cazurile anovulatorii)
- anemii severe ca rezultat al sangerarilor menstruale intense
- hiperplazie endometriala (cu risc de aparitie a cancerului endometrial).

Pacientele sunt sfatuite sa apeleze la un medic ori de cate ori apar tulburari in frecventa sau intensitatea menstruatiilor sau sangerari intermenstruale.