Embolizarea fibromului uterin

Embolizarea fibromului uterin (procedura cunoscuta si sub denumirea de embolizarea arterei uterine) reprezinta o abordare fundamental noua de tratament a fibromului uterin. Embolizarea este o modalitate minim invaziva de blocare a arterelor care furnizeaza sange la fibroamele uterine.

Aceasta este o procedura care implica folosirea de tehnici angiografice (similare cu cele utilizate in cateterismul cardiac) si presupune plasarea unor catetere in arterele uterine. Particule de mici dimensiuni sunt injectate in artere, care alimenteaza fibromul, blocandu-le. Aceasta tehnica este, in esenta, aceeasi ca cele utilizate pentru controlarea sangerarii care are loc dupa nastere, fracturi pelviene sau hemoragii cauzate de tumori maligne.

Procedura a fost folosita prima data in Franta, ca mjiloc de diminuare a cantitatii de sange pierdut in timpul miomectomiei. S-a constatat astfel, ca la bolnavele la care s-a facut embolizarea, in asteptarea interventiei chrurgicale, multe dintre simptome au disparut si chirurgia nu a mai fost necesara. Blocarea alimentarii cu sange a cauzat degenerarea fibroamelor si estomparea simptomelor acestora. Astfel aceasta tehnica a devenit un tratament de sine statator pentru fibroamele simptomatice.

Procedura se face, de obicei, in urma spitalizarii. Pacienta va fi anesteziata local si nu va simti nici o neplacere. Arterele uterine vor fi accesate prin intermediul arterei femurale, cu ajutorul unui cateteter. Un prim cateter va avansa prin vena aorta, catre artera uterina, pe partea opusa punctiei. Apoi va fi plasat un al doilea cateter arterial, in artera femurala, opusa celeilalte artere uterine. Inainte de embolizare se face o arteriograma pentru a oferi indicatii despre vasele care alimenteaza cu sange uterul si fibroamele.

Conform informatiilor care se vor obtine in urma arteriogramei vor fi injectate incet, particule cu alcool polivinilic (sub ghidajul investigatiilor cu raze X). Aceste particule au aproximativ dimensiunea unor boabe de nisip. Intrucat fibroamele sunt puternic vascularizate, particulele vor ajunge direct catre fibroamele uterine. Particulele nu se pot deplasa in vasele de sange ale altor parti ale corpului. In cateva minute arterele vor fi blocate.
Procesul de embolizare se va repeta pana cand fluxul de sange catre fibrom este blocat complet. Procesul se va continua si in alte vase de sange. Dupa emobolizarea fibromului uterin, se va efectua o alta arteriograma pentru a se confima finalizarea si corectitudinea procedurii. Fluxul arterial de sange va fi prezent intr-o anumita masura, in zonele normale ale uterului, dar fluxul de sange catre fibroame, va fi blocat. Procedura dureaza intre o ora si o ora si jumatate.

Cele mai multe bolnave vor experimenta durere moderata pana la severa, cateva ore dupa procedura. S-ar putea manifesta si starea de greata si febra (acestea vor fi controlate, de obicei cu medicamente administrate intravenos, prin intermediul unei pompe care va permite autoadministrarea medicatiei). Dupa o perioada initiala de repaus la pat (de aproximativ 6-8 ore), femeile care vor avea simptome usoare pana la moderate vor fi externate din unitatea spitaliceasca. Totusi cele mai multe dintre bolnave vor ramane internate peste noapte in spital, sub supravegherea atenta a medicului si a cadrelor medicale.

In unele cazuri pot sa apara crampe, si dureri in zona uterului la cateva zile dupa interventie (in aceasta situatie este necesar sa se prescrie calmante pentru ameliorarea acestora), care vor persista cateva zile. Cele mai multe dintre paciente se vor simtit obosite si pot avea febra sau greata, periodic. Toate aceste semne si manifestari pot fi controlate cu ajutorul medicatiei. Majoritatea femeilor se pot reintoarce la activitatile normale, zilnice si la serviciu la 7-14 zile dupa procedura, fara sa resimta vreun disconfort.

Complicatiile ar putea sa intervina la aproximativ 3% dintre paciente. Complicatiile grave, posibile, includ aparitia de leziuni uterine ca urmare a circulatiei sanguine deficitare sau a unei infectii. Din fericire, situatiile sunt destul de rar intalnite si prin histerectomie se pot trata problemele si situatiile neplacute care apar la mai putin de 1% dintre pacienti. Nu se vor declansa si alte inconveniente pe termen lung desi, in aceasta privinta exista mai multe semne de intrebare legate de posibilele efecte secundare rezultate in urma procedurii. Razele X sunt folosite pentru ghidaj pe parcursul procedurii, iar acest lucru ridica indoieli legate de potentialele efecte pe termen lung. In urma unui studiu in cadrul caruia s-a masurat expunerea la raze X in timpul embolizarii de fibrom uterin s-a dovedit ca nivelul acestora era sub cel presupus a cauza efecte negative asupra sanatii pacientei sau asupra viitoarelor sarcini.

Sarcina dupa embolizarea arterei uterine
Efectul pe care blocarea arterelor uterine il poate avea asupra capacitatii unei femei de a deveni gravida, sau de a duce o sarcina la termen, este incert. Marea majoritate a femeilor care au suportat procedura au ramas insarcinate si au nascut copii prin diverse moduri (normal, cezariana). Chiar si femeile care au suportat aceasta procedura din alte motive (sangerarea dupa nastere, de exmplu), au ramas insarcinate. Cu toate acestea cele mai multe femei care au fost tratate de fibrom uterin, nu au mai fost interesate sa ramana insarcinate.

O alta problema neclara este efectul acestei proceduri asupra ciclului menstrual. Majoritatea covarsitoare a femeilor care au suferit embolizare a fibroamelor au raportat o scadere a cantitatii menstrelor din timpul ciclurilor menstruale normale. In unele cazuri, pacientele au constatat ca ciclurile menstruale au incetat dupa procedura. Este incert daca aceste cazuri sutn rezultatul functiei ovariene scazute ca urmare a interventiei. Din aceasta cauza specialistii subliniaza necesitatea studiilor mai aprofundate.

Chiar si femeile care au suportat aceasta procedura din alte motive (sangerarea dupa nastere, de exmplu), au ramas insarcinate. Cu toate acestea cele mai multe dintre femeile care au fost tratate de fibroame uterine nu au mai fost interesate sa ramana insarcinate.

O alta problema neclara este efectul acestei proceduri asupra ciclului menstrual. Majoritatea femeilor care a suferit embolizare a fibroamelor a raportat o sangerarea redusa cantitativ in timpul menstruatiei. In unele cazuri, pacientele au constatat ca menstruatia a incetat dupa procedura. Este incert daca aceste cazuri sunt rezultatul functiei ovariene, scazute ca urmare a interventiei. Din aceasta cauza specialistii subliniaza necesitatea studiilor mai aprofundate. In concluzie, pe baza unor date destul de restranse se pare ca aceasta procedura poate determina menopauza prematura la un numar redus de paciente.

Posibile rezultate
Intrucat la nivel modial peste 3000 de paciente au suferit aceasta procedura, rezultatele initiale sugereaza ca simptomele s-au imbunattit in 90% dintre cazuri, intr-un mod considerabil. Cele mai multe femei au evaluat aceasta procedura ca fiind tolerabila. In trei luni de zile volumul fibroamelor se va reduce la 50% iar volumul total uterin se va diminua cu aproximativ 35%.

Avantaje
Embolizarea fibroamelor uterine, efectuate sub anestezie locala, este mult mai putin invaziva decat chirurgia deschisa pentru eliminarea acestora sau a intregului uter. Pacientele isi pot relua activitatile obisnuite cu cateva saptamani mai devreme decat in cazul histerectomiei. Pierderile de sange care au loc pe parcursul embolizarii de fibrom uterin sunt minime, timpul de recuperare este mai scurt si anestezia generala nu este necesara.
Pe de alta parte majoritatea femeilor care au fost tratate prin aceasta metoda de fibrom uterin au constatat disparitia completa sau semnificativa a simptomelor. Acest lucru este valabil si pentru cele care aveau sangerari abundente si cele care semnalau durere sau presiune pelvina.

Studiile pe termen lung ce au presupus urmarirea pacientelor, mai multi ani, au demonstrat ca rareori fibroamele tratate cresc sau reapar dupa embolizarea fibromului uterin. Acest lucru se datoreaza faptului ca toate fibroamele prezente in uter, chiar si in stadiile incipiente, care erau prea mici pentru a fi vizualizate in urma investigatiilor imagistice, sunt tratate in timpul procedurii. Embolizarea fibromului uterin este o optiune de tratament permanent, fata de alte terapii - cum este cea hormonala (daca tratamentul hormonal este oprit, tumorile fibroase vor creste, de obicei). Regenerarea este o alta problema care a fost tratata cu ajutorul tratamentului cu laser pentru fibroamele uterine

Riscuri
Orice procedura care presupune plasarea unui cateter in interiorul unui vas de sange presupune aparitia anumitor riscuri. Acestea includ leziunile cauzate vaselor de sange, vanatai si infectii la locul punctiei. Atunci cand tehnica este realizata de catre un radiolog cu experienta interventionala, probabilitatea ca oricare dintre aceste evenimente sa aiba loc in timpul embolizarii fibromului uterin este rareori intalnita.

Orice procedura in care este penetrata pielea implica riscul unei infectii. Posibilitatea dezvoltarii unei infectii care sa necesite tratament cu antibiotice pare sa fie mai mic de 1%.Exista intotdeauna probabilitatea ca un agent de embolizare sa fie plasat intr-un loc gresit si sa priveze tesutul normal de oxigen.

Ocazional, pacientii pot avea reactii alergice la substanta de contrast utilizata in timpul radiografiei cu raze X, in timpul embolizarii fibromului uterin. Aceste episoade variaza de la mancarimi usoare pana la reactii severe, care pot afecta sistemul respirator sau chiar tensiunea arteriala. De aceea, pacientele vor fi atent monitorizate in timpul procedurii, astfel incat orice reactie alergica sa poata fi imediat detectata si tratata.

Aproximativ 2-3% dintre femei vor elimina bucati mici de testut fibros dupa embolizarea fibromului uterin. Acest lucru se produce atunci cand tesutul fibromului uterin situat in apropierea mucoasei uterului moare si partial se detaseaza. Femeile cu aceasta problema pot solicita medicului realizarea procedurii ce implica dilatatia si chiuretajul pentru a fi sigure ca tot tesutul este eliminat si ca nu vor aparea sangerarea si infectia.

La majoritatea femeilor la care este prezent fibromul uterin, ciclurile menstruale normale se reiau dupa procedura. La aproximativ 5% dintre femei, apare menopauza precoce dupa embolizarea fibromului uterin. S-a constatat ca fenomenul apare mai frecvent la femeile cu varsta de peste 45 de ani. Desi obiectivul embolizarii fibromului uterin este de a vindeca fibroamele care determina simptome, fara a fi implicata interventia chirurgical, la unele femei ar putea fi necesara histerectomia din cauza infectiilor sau manifestarilor persistente. Probabilitatea de a interveni histerectomia dupa embolizarea fibromului uterin este de sub 1%.

Femeile sunt expuse raxelor X in timpul procedurii de embolizare, dar nivelurile de expunere sunt mai mici decat cele care ar putea determina aparitia de efecte negative asupra pacientei sau a viitoarei sarcini.Inca nu se poate spune care este efectul embolizarii de fibrom uterin asupra fertilitatii. Din cauza acestei incertitudini, medicii recomanda ca o femeie care doreste sa aiba mai multi copii sa ia in considerare indepartarea chirurgicala a tumorilor, decat procedura de embolizare. Daca acest lucru nu este posibil, atunci embolizarea fibromului uterin este cea mai buna optiune.

Nu este posibil sa se prezica daca peretele uterin va fi slabit in vreun fel de procedura de embolizare a fibromului uterin, situatie care ar putea constitui o problema in timpul nasterii si al travaliului. Pentru evitarea acestor situatii se recomanda sa se utilizeze metode contraceptive timp de sase luni dupa procedura si sa se apeleze la cezariana, pentru a nu se risca ruperea peretelui uterin in timpul contractiilor din travaliu.