Sindromul dispeptic ulceros

Sindromul dispeptic de tip ulceros este un sindrom clinic dominat de durere epigastrica cu anumite caractere specifice, sugerand in primul rand ulcerul gastric si duodenal. Explorarea endoscopica sistematica a dovedit faptul ca simptomatologia ulceroasa poate sa apara si in alte afectiuni gastrice, ca de exemplu cancerul, gastrita si tulburarile de motilitate.

Mai mult, s-a dovedit ca leziunea anatomica, ulcerul, poate evolua asimptomatic sau se poate manifesta numai prin complicatiile ulcerului (perforatii, hemoragii). Ulcerele gastrice si duodenale sunt afectiuni foarte frecvente fiind considerate ca doua entitati distincte, desi problemele de diagnostic, evolutie si tratament sunt asemanatoare.

Sindromul dispeptic ulceros tipic la cazurile fara complicatii este sugerat de aparitia durerilor epigastrice cu anumite aspecte evocatoare, dar influentate de psihicul si cultura pacientului. Durereea poate fi descrise ca torsiune sau arsura epigastrica, foame dureroasa, apasare, disconfort sau jena abdominala difuza.
Intensitatea durerii variaza de la puseu la puseu si este influentata de dimensiunea si adancimea ulcerului, contactul cu seroasa viscerala peritoneala, complicatii si pragul dureros al fiecarui individ. Nu exista o concordanta stricta clinoco-lezionala, existand pacienti cu ulcere mari gastrice sau duodenale si care nu acuza dureri sau cazuri la care durerile pot persista si dupa vindecarea leziunilor ulceroase.
In majoritatea cazurilor durerea este localizata in epigastru pe linia care uneste apendicele xifoid cu ombilicul, pe o zona relativ circumscrisa cu un diametru de cativa centimetrii sau in zona de proiectie a bulbului duodenal. In ulcerele penetrante durerea se proiecteaza posterior, pe zona cuprinsa intre vertebrele 6-10.

Ritmicitatea, aparitia ciclica a durerii in legatura cu mesele, numita si “mica periodicitate” este una din particularitatile durerii ulceroase. Fenomenul consta in aparitia si disparitia durerii in raport cu mesele, respectiv de starea de umplere si golire a stomacului. In ulcerul gastric durerile sunt mai strans legate de alimentatie, aparand la o distanta scurta de 30 de minute-1 ora postprandial. In ulcerele duodenale, durerea apare tardiv la 2-3 ore postprandial, imbracand uneori aspectul de “foame dureroasa” sau durerere nocturna care trezeste pacientul din somn in jurul orelor 1-2. Inlocuirea durerilor ritmate de mese cu dureri constante care nu mai sunt ameliorate de ingestia de alimente sau substante antiacide, ne atrage atentia fie asupra unei penetratii a ulcerului in oganele invecinate, fie asupra constituirii unei stenoze pilorice.

“Marea periodicitate” a durerii uleroase se refera la alternanta perioadelor de activitate in care sunt prezente durerea ulceroasa si tulburarile de insotire, cu perioade de acalmie, asimptomatice. La unii pacienti perioadele dureroase pot coincide cu sezoanele de trecere primavara-toamna. Caracteristic este faptul ca in tot timpul perioadei dureroase de obicei nu exista zi fara durere, fenomen care nu se intalneste in alte afectiuni dureroase abdominale cum ar fi colecistitele, pancreatitele cronice recidiante, etc. In primii ani de la debutul bolii, perioadele de activitate ulceroasa sunt scurte , in medie 1-6 saptamani, iar cele de acalmie sunt lungi, de luni sau ani. In evolutie perioadele de activitate se prelungesc iar cele de acalmie se scurteaza, durerile devenind permanente cand apar complicatiile. Durerile ulceroase se calmeaza dupa ingestia de alimente sau dupa neutralizarea aciditatii gastrice cu substante alcaline.
In afara de durere, bolnavii cu ulcer gastroduodenal pot prezenta si alte simptome care au insa caracter secundar ca valoare diagnostica si frecventa. Greata si varsaturile acide si alimentare sunt mai frecvente in ulcerul gastric prepiloric, ameliorand durerile. Persistenta lor atrage atentia asupra aparitiei stenozei pilorice. Pirozisul este frecvent asociat durerii si are ca si substrat iritatia esofagului inferior prin reflux gastroesofagian asociat. Pirozisul poate avea ritmul orar si periodicitatea durerii uleroase.
Alte manifestari care pot fi intalnite sunt:
- eructatiile
- regurgitatiile acide
- constipatia
- manifestarile de tip colon iritabil
- scaderea ponderala.

Examenul obiectiv este relativ sarac. Faciesul caracteristic ulceros (supt cu pometii proeminenti) se intalneste la putini pacienti, indeosebi de varsta mijlocie. Starea de nutritie este de obicei buna, denutritia si anemia aparand la cazurile complicate cu stenoza pilorica sau hemoragii.
Examenul abdomenului evidentiaza sensibilitate epigastrica. Localizarea predilecta pentru ulcerul gastric este pe linia xifoombilicala, la 2-3 cm deasupra ombilicului. In ulcerul duodenal sediul durerii este usor deplasat spre dreapta ombilicului (punctul duodenal). In ulcerele mari sensibilitatea poate fi perceputa pe arii mai largi, cu tendinta de aparare musculara (impastare epigastrica). La palparea profunda in ortostatism pe zona de proiectie a bulbului duodenal apare o durere vie, chiar la cazurile la care in decubit dorsal abdomenul este nedureros (manevra Lenoir).
In unele cazuri apare o aglomerare familiala a ulcerului gastroduodenal sau doar a dispepsiei hiperacide. Grupele sangvine 0 si A sunt mai frecvent afectate mai ales la cei care nu secreta in saliva substante de grup sangvin. La anamneza se va insista intotdeauna asupra unor posibili factori declansatori ca perioadele de stres, folosirea unor medicamentre, abateri alimentare, consumul de alcool sau fumatul.

Doua explorari sunt utile pentru diagnosticul ulcerului evolutiv si anume examenul radiologic cu bariu si endoscopia digestiva superioara.
Ulcerele gastrice sunt evidentiabile radiologic in proportie crescuta (peste 90%), pe cand cele duodenale intr-un procent mai mic. Semnul de certitudine pentru ulcer este nisa, la care se pot adauga o serie de modificari care sunt dovezi indirecte ale bolii. Semnele indirecte de ulcer gastric sunt incizura si pliul controlateral pe cand cele de ulcer duodenal sunt bulbul deformat “in trifoi”, recesele modificate si ingustarea lumenului duodenal pana la stenoza.
Endoscopia digestiva superioara evidentiaza ulcerul, apreciaza dimensiunile, profunzimea si localizarea lui, precum si stadiul evolutiv. Ea permite biopsia pentru examene histologice in localizarile gastrice si poate realiza controlul cicatrizarii. Ulcerele duodenale nu se biopsiaza.
Chimismul gastric a pierdut mult din importanta pentru diagnostic. In ulcerele gastrice nivelul clorhidriei poate avea orice valoare (normo, hipo sau hioperclorhidric). Eventuala aclorhidrie in prezenta unui ulcer gastric evidentiat radiologic sau endoscopic poate pleda pentru malignitate (cancer gastric). Secretia bazala si cea stimulata sunt mai mari la pacientii cu ulcere duodenale. In sindromul Zollinger Ellison exista o mare hipersecretie cu hiperaciditate inca de la determinarea bazala, iar simularea cu histamina sau orice alt agent farmacologic nu produce decat o crestere mica a valorilor. La aceste cazuri, ca si in ulcerul duodenal cu mare hiperaciditate, gastrinemia are valori crescute.

Terapia in cazul sindromului dispeptic de tip ulceros se adreseaza cauzelor care au determinat simptomatologia. Astfel ca, in functie de cauza se administreaza tratament antibiotic (eradicarea infectiei cu helicobacter pylori), se realizeaza intreruperea medicamentelor antiinflamatorii (medicamente responsabile de aparitia ulcerelor); se administreaza medicatie antisecretorie in cazul in care aceasta este responsabila de simptomele ulceroase.