Gastrita cronica

Gastrita cronica reprezinta termenul ce descrie inflamatia persistenta a mucoasei gastrice (mucoasa stomacului). Gastritele pot fi clasificate in functie de mai multe criterii, cum ar fi agentul etiologic (Helicobacter pylori, reflux biliar, antiinflamatoare nesteroidiene, mecanism autoimun, raspuns alergic), criterii histologice, aspect endoscopic si multe altele.

Gastrita cronica este legata cel mai adesea de infectia cronica cu Helicobacter pylori. Aceasta bacterie gram negativa are o capacitate uimitoare de a infecta si coloniza stomacul. Ea poate sa supravietuiasca in mediul extrem de acid din stomac, unde pH-ul poate atinge si valoarea 1, si populeaza mucoasa gastrica o perioada impresionanta de timp. Se pare ca infectia este contactata in copilarie.

Germenele se cantoneaza adanc in stratul mucos unde declanseaza un raspuns inflamator intens din partea tesutului gazda. Helicobacter pylori are un sistem foarte complex de aparare, care ii permite sa supravietuiasca in mucoasa gastrica. Produce adezine prin intermediul carora se leaga de celulele epiteliale din jur si produce o cantitate foarte mare de ureaza. Aceasta este o enzima care degradeaza urea (un produs ce se secreta in stomac in mod normal) la dioxid de carbon si amoniac, care neutralizeaza acidul gastric.

Supravietuirea bacteriei este dependenta de producerea ureazei. Daca aceasta este oprita, Helicobacter pylori moare deoarece sucul gastric o distruge. Amoniacul rezultat nu numai ca apara bacteria, dar lezeaza si celulele epiteliului gastric, ducand la aparitia inflamatiei cronice. Specialistii estimeaza ca peste 50% din populatia globului este infectata cu Helicobacter si 80% din acestia sunt purtatori asimptomatici. Infectia este mai raspandita in tarile in curs de dezvoltare, in comunitatile foarte aglomerate si cu igiena deficitara.

Gastrita cronica poate fi asociata si cu refluxul cronic de suc biliar sau secretii pancreatice in stomac sau cu administrarea pe termen lung, in lipsa unui protector gastric, a medicamentelor de tipul antiinflamatoarelor nesteroidiene (aspirina), sau/si chemoterapicelor. Aceste substante (endogene sau exogene) pot determina aparitia leziunilor si eroziunilor epiteliale.

Specialistii considera ca cele mai frecvente cauze de aparitie a gastritei cronice sunt reprezentate de administrarea prelungita a antiinflamatoarelor nonsteroidiene, infectia cu Helicobacter pylori, anemia pernicioasa, agresarea chimica a mucoasei prin bila refluata in stomac sau degenerarea epiteliului gastric corelata cu inaintarea in varsta.

Gastrita cronica indusa de infectia cu Helicobacter pylori poate fi de 2 tipuri: gastrita antrala ce se caracterizeaza prin inflamarea epiteliului din regiunea antrala gastrica si este mai frecvent intalnita la pacientii cu ulcer gastric, si gastrita multifocala atrofica in care afectarea este atat a corpului, cat si a antrului gastric, iar evolutia este spre atrofie glandulara. Epiteliul atrofic este inlocuit partial cu epiteliu intestinal (printr-un proces patologic numit metaplazie intestinala). Aceasta forma de gastrita cronica are un risc crescut de evolutie spre carcinom gastric.

Gastrita autoimuna asociaza autoanticorpi antifactor intrinsec si anticorpi anticelula parietala. Cel mai afectat este corpul gastric, unde apare atrofia progresiva, se instaleaza apoi insuficienta de factor intrinsec si in final pacientul dezvolta anemie pernicioasa.

Gastrita cronica chimica reactiva sau mai corect numita gastropatia cronica reactiva este determinata de ingestia cronica de aspirina (sau compusi care contin aspirina-exista pe piata farmaceutica peste 300 de compusi ce includ aspirina in substantele active) sau de refluxul biliar in stomac. O parte din compusii bilei pot altera bariera protectoare de mucus a stomacului, ducand la aparitia unor leziuni mai mult sau mai putin extinse, in functie de gradul refluxului si de compozitia particulara a sucului biliar refluat.

Gastrita cronica a pacientilor imunodeprimati (cu imunitate scazuta) este corelata cu infectia cu CMV (cytomegalovirus). Virusul se cantoneaza intracelular si in lipsa unui tratament prompt determina necroza si ulceratii. Alte infectii care pot sta la baza aparitiei gastritei cronice sunt cea cu herpes simplex, mycobacterium avium, tuberculoza, infectiile fungice, infectiile parazitare cum ar fi schistosomiaze, diphyllobotrium latum.

Gastrita postiradiere poate fi de 2 tipuri: reversibila, daca pacientul este expus la doze relativ reduse de radiatii, si ireversibila cu atrofie si ulceratii induse de ischemia locala, in expunerea la doze ridicate. Daca expunerea este prelungita, lezarea mucoasei este insotita de atrofia glandelor fundice, eroziuni si hemoragii capilare.

Gastrita ischemica apare in cadrul proceselor trombotice aterosclerotice care afecteaza trunchiul celiac si artera mezenterica superioara. Pacientii predispusi la o astfel de etiologie sunt in special varstnicii, cei cu hipertensiune arteriala, diabet zaharat, sindrom dislipidemic si persoanele care fumeaza.

Gastrita cronica granulomatoasa noninfectioasa este asociata cu urmatoarele procese patologice: boala Crohn, sarcoidoza, abuzul de cocaina, noduli reumatoizi, limfom gastric, histiocitoza cu celule Langerhans, vasculite, granulomatoza Wegener.

Cea mai frecventa gastrita cronica este reprezenata de cea din infectia cu Helicobacter pylori. Alte etiologii sunt mai rare. De exemplu, gastrita autoimuna a fost descrisa la populatia din Europa nordica cel mai frecvent. Prevalenta anemiei pernicioase induse de gastrita autoimuna a fost estimata la 127 de cazuri la 100000 de persoane in tarile nordice.

Morbiditatea si mortalitatea asociata gastritei cronice depind de cauza de aparitie. Daca este incriminata infectia cu Helicobacter pylori in aparitia ei, evolutia poate fi asimpotmatica sau pot fi prezente fenomene dispetice care scad considerabil calitatea vietii pacientului. Infectia cu Helicobacter este un factor de risc pentru aparitia bolii ulceroase, a limfomului gastric si a carcinomului gastric. Infectia cu acest germen este contagioasa, si cel mai frecvent se face prin contact direct infectant pe cale fecal orala sau oral-orala. In pericol de contaminare sunt persoanele care traiesc in tari sarace sau in curs de dezvoltare unde igiena comunitara si chiar personala este deficitara.

Simptomele pacientului cu gastrita cronica pot varia foarte mult, cel mai adesea in functie de cauza exacta, de exemplu, in gastrita cu Helicobacter pylori pacientii prezinta: dureri epigastrice, senzatia de plenitudine gastrica, greata, varsaturi, flatulenta, stare generala alterata si uneori febra.
De asemenea pacientul poate avea si anorexie si poate scadea in greutate.

Simptomele pot sa apara si in momentul aparitiei complicatiilor: ulcer peptic, adenocarcinoame gastrice, limfoame gastrice.

In cazul gastritei autoimune manifestarile clince sunt dominate de deficitul de cobalamina (aceasta nu se absoarbe corespunzator datorita insuficientei de factor intrinsec). Factorul intrinsec este o glicoproteina produsa de celulele parietale ale stomacului a carui existenta este esentiala pentru absorbtia ileala a vitaminei B12.
Deficitul de cobalamina are repercursiuni asupra sistemului hematologic, gastrointestinal si nervos.
Astfel, pacientul cu anemie pernicioasa va avea si anemie megaloblastica alaturi de toate consecintele ei: astenie, vertij, tinitus, palpitatii, angina, simptome gastrointestinale - dureri linguale, anorexie cu scaderea ponderala usoara, diaree si manifestari neurologice de tipul paresteziilor, ataxiei, incontinenei sfincteriene, tulburarilor cognitive.
Daca pacientul are gastrita cronica granulomatoasa poate prezenta: ulcere gastrice, stricturi pilorice, hemoragii, indigestie, melena, hematemeza.

Pacientii sunt sfatuiti sa consulte medicul daca prezinta simptome sugestive pentru un sindrom dispeptic, daca au hematemeza sau melena, mai ales daca acestea apar pe fondul unei scaderi semnificative in greutate.

De asemnea, daca diagnosticul de gastrita cronica a fost stabilit si pacientul se afla in tratament dar nu observa ameliorarea simptomatologiei, specialistii ii recomanda prezentarea de urgenta la medic pentru o reevaluare a starii generale.

Investigarea pacientului trebuie inceputa cu anamneza. In urma discutiei atente si amanuntite cu pacientul, medicul poate afla care sunt simptomele bolnavului, de cand au aparut, daca se amelioreaza sau se agraveaza in anumite conditii, care este relatia lor cu alimentatia, si care sunt bolile cronice cu care pacientul a fost deja diagnosticat. Este de asemenea important de stabilit daca in cadrul familiei pacientului au existat rude care au suferit de boli grave consumptive, inclusiv neoplazii.
Anamneza este completata cu examinarea fizica generala.

Valoarea acesteia este limitata in gastrita cronica, insa exista si anumite elemente ce pot fi corelate cu aparitia complicatiilor bolii, cum ar fi:
- Halena (respiratie urat mirositoare) si balonare (in sindromul de supradezvoltare bacteriana);
- Tulburari neurologice (daca apare anemia pernicioasa);
- Tegumente palide sau usor icterice, puls rapid si suflu sistolic la auscultatia cordului (in deficitul de cobalamina).
Investigatiile paraclinice ulterioare sunt ghidate de informatiile obtinute in urma anamnezei si examenului fizic si sunt reprezentate de:

1. Endoscopie si biopsie
Diagnosticul de gastrita cronica nu poate fi pus decat pe baza aspectului histopatologic al fragmentului de tesut gastric recoltat la biopsie.
2. Testul ureazei si teste pentru identificarea Helicobacter pylori
Metoda standard de determinare a implicatiei Helicobacter in aparitia gastritei consta in identificarea histologica a microorganismului. In plus, prin examinarea histologica a tesutului gastric se poate aprecia si gradul extinderii si distribuutia zonelor de inflamatie. Se recolteaza de obicei 3 probe din mucoasa gastrica. Chiar si daca se obtin mai multe probe de tesut, acest test nu poate garanta diagnosticarea infectiei deoarece Helicobacter poate popula orice regiune a stomacului. In plus, exista si unele medicamente care influenteaza temporar capacitatea bacteriei de a produce ureaza si astfel testul ureazei poate sa apara fals negativ. Un rezultat fals negativ spune ca in organism nu exista bacteria cautata, cand de fapt, in realitate, infectia este prezenta.
3. Culturi bacteriene
In functie de rezultatul biopsiei.

4. Determinarea autoanticorpilor

5. Masurarea nivelului de vitamina B12

6. Hemoleucograma completa care poate sa evidentieze anemie

7. Investigarea unor posibile hemoragii oculte

Identificarea cauzei de baza a gastritei cronice si evaluarea diverselor complicatii se face prin teste de laborator specifice inclusiv masurarea secretiei gastrice bazale precum si a celei stimulate, determinarea nivelului pepsinogenului, cautarea autoanticorpilor antifactor intrinsec si anticorpilor anti-celula parietala.
Aspecte paraclinice da natura histopatologica demne de a fi mentionate in cazul gastritei cronice sunt:

1. In cazul gastritei cu Helicobacter pylori
Bacteriile se gasesc in mucoasa gastrica si formeaza grupuri mai mari la suprafata apicala a celulelor gastrice. Helicobacter apare mai ales in antru si corp (sunt chiar mult mai numeroase in antru). In jurul lor exista un infiltrat inflamator (uneori formand chiar microabcese). Daca boala are o evolutie foarte indelungata se poate ajunge la gastrita atrofica. Ea apare prin atrofia celulelor epiteliale gastrice. Acestea fie nu sunt inlocuite de alte celule (prin proliferarea normala) fie sunt inlocuite, in cadrul unor sinteze anormale, de celule intestinale (metaplazie intestinala). Metaplazia duce in timp la hipoclorhidrie (scaderea secretiei gastrice de acid clorhidric). Pe masura ce metaplazia avanseaza, numarul bacteriilor scade, deoarece ele nu pot popula si coloniza aceste zone de mucoasa anormala.
2. In cazul gastritei cronice autoimune
Modificarile difera in functie de etapa de evolutie a procesului inflamator. In fazele precoce exista o infiltrare difuza si mutifocala a mucoasei cu celule mononucleare, eozinofile si limfocite T care vor determina distructia glandelor oxintice. In fazele tardive se ajunge la o afectare difuza a corpului si fundului gastric (antrul este crutat). Atofia gastrica este insotita de aparitia metaplaziei intestinale.
3. In cazul gastritei chimice
Cea mai afectata este regiunea prepilorica. Mucoasa supusa actiunii prelungite a antiinflamatoarelor nesteroidiene sau bilei refluate apare edematiata, congestionata. Secretia de mucus este redusa iar procesul distructiv lezional apare in prezenta unor infiltrate inflamatorii paucicelulare.

Tratamentul gastritei cronice depinde de agentul etiologic al afectiunii (daca acesta este cunoscut). Daca boala apare in cadrul unor patologii sistemice atunci tratamentul trebuie directionat initial catre cauza primara si ulterior spre procesul gastritic.

In general, schemele terapeutice includ antibiotice, daca este implicat Helicobacter pylori, antiacide si antisecretorii gastrice, administrarea de suplimente nutritive pentru corectarea dezechilibrelor alimentare. Este foarte important de indepartat cauza gastritei (daca este reprezentata de medicamente, alcool, substante chimice) si de a administra pacientilor cu anemie pernicioasa, vitamina B12.

Tratamentul gastritei cronice cauzata de Helicobacter pylori este axat pe distrugerea bacilului. Specialistii prefera in prezent un regim triterapeutic, deoarece bacteria are capacitatea de a dezvolta rapid rezistenta daca se adminsitreaza un singur agent antibacterian. Cele mai eficiente antibiotice impotriva Helicobacter sunt claritromicina, amoxicilina, metronidazol, si tetraciclina, insa ele trebuie obligatoriu combinate, studiile demonstrand ca rata curabilitatii in cazula administrarii unui singur antibiotic este foarte scazuta, 0- 35%.

Schemele actuale eficiente in tratarea cu succes a infectiilor cu Helicobacter pylori includ: un inhibitor de pompa de protoni sau saruri de bismut (care au si actiune antihelicobacter), claritromicina si amoxicilina sau metronidazol. Tratamentul se administreaza timp de 7-10 zile, iar dupa vindecarea si eradicarea infectiei se mentine timp de 6 luni medicatia antisecretoare. Medicamentele antisecretorii eficiente sunt fie inhibitoare de pompa de protoni (de tipul omeprazolului, lansoprazolului) fie blocante ale receptorilor histaminici H2.

Complianta pacientilor la triterapie este destul de scazuta deoarece trebuie sa isi administreze trei medicamente, la intervale orare diferite. Aderenta la tratament depinde in principal insa de nivelul de educatie al pacientului si mediul din care provine.

Daca pacientul a fost tratat pentru infectia cu Helicobacter pylori, dupa 2 saptamani sau la incheierea tratamentului, trebuie sa se verifice eradicarea infectiei. Acest lucru poate fi realizat prin metode noninvazive, fara a crea un disconfort pacientului (se pot detecta antigene de Helicobacter in scaun).

Recomandarile terapeutice uramatoare depind de aspectul endoscopic al mucoasei: daca exista zone de displazie, de metaplazie si daca apare gastrita atrofica, se recomanda o supraveghere atenta, din punct de vedere medical, a pacientului. In astfel de cazuri se realizeaza investigatii endoscopice pentru controlul periodic la fiecare 6 luni sau chiar mai devreme daca medicul curant considera necesar.

Potentialele complicatii ale gastritei cronice includ:
- Adenocarcinoame gastrice : apar mai frecvent la pacientii cu atrofie gastrica extinsa si metaplazie intestinala;
- Ulcer peptic;
- Limfom gastric: poate sa apara in special la pacientii infectati cronic cu Helicobacter pylori;
- Anemie pernicioasa: cea mai frecventa cauza de apartie a acestei afectiuni este gastrita cronica autoimuna;
- Complicatii ale anemiei pernicioase
- Complicatii cardiovasculare: insuficienta cardiaca congestiva,
- Complicatii neurologice: tremor, ataxie, dementa, psihoza.

Majoritatea cazurilor de gastrita se amelioreaza rapid daca sunt tratate corespunzator. Prognosticul depinde de cauza de baza a bolii, desi exista si numeroase situatii care evolueaza complet asimptomatic (mai ales cele determinate de infectia cu Helicobacter pylori).
Eradicarea infectiei duce la vindecarea clinica, disparitia simptomelor si curatarea mucoasei gastrice.

Recomandarile cu scop preventiv includ evitarea consumului crescut de alcool, de antiinflamatoare nesteroidiene, evitarea expunerii la factori chimici cu potential lezional. De asemenea, daca exista boli sistemice, acestea trebuie tratate corect astfel incat sa se previna instalarea complicatiilor de natura gastrica.