Esentialul despre gastrita

Gastrita reprezinta inflamatia sau iritarea mucoasei gastrice (cea care captuseste suprafata interna a stomacului). Gastrita este o afectiune cu o patogenie foarte complexa si cu o serie de factori etiologici care pot face uneori ca diagnosticarea bolii in sine sa fie destul de complicata si anevoioasa.

Prin gastrita se inteleg de fapt toate afectiunile inflamatorii ale stomacului: infectia cu Hellicobacter pylori, infectii gastrice virale si parazitare, lezarea epiteliala indusa de administrarea cronica sau in doze mari a unor medicamente din clasa antiinflamatoarelor nesteroidiene (AINS), agresiunea prin refluxul biliar sau atrofia de mucoasa gastrica.

Gastrita se poate manifesta brusc, in forma ei acuta, sau poate avea o evolutie trenanta, de-a lungul mai multor ani (cum este cazul gastritei cronice). Un exemplu clasic de gastrita acuta este reprezentata de cea indusa de ingestia de cantitati exagerate de alcool sau aspirina. Aspirina este capabila sa altereze calitatea barierei de mucus de la nivelul mucoasei gastrice si astfel epiteliul devine susceptibil la agresiunea exercitata de sucul digestiv foarte acid. Gastrita cronica este corelata adesea cu infectia cronica cu o bacterie numita Helicobacter pylori.

Se pare ca infectia apare in copilarie, iar in functie de capacitatea organismului de a face fata acesteia, apar, mai devreme sau mai tarziu si simptomele. Desi peste jumatate din populatie este infectata cu acest bacil, doar 15-20% dezvolta simptome. Chiar daca Helicobacter pare aparent inofensiv, prezenta lui in stomac creste riscul de aparitie a bolii ulceroase si a altor complicatii.

Evolutia acestei boli difera de la pacient la pacient: daca pentru unii gastrita ramane asimptomatica, altii pot dezvolta complicatii amenintatoare de viata, cum ar fi adenocarcinomul gastric sau limfomul gastric. Evolutia este influentata in principal de coexistena altor boli si a unor importanti factori de risc. Cel mai adesea insa, gastrita se manifesta prin sindrom dispeptic, caracterizat prin disconfort abdominal intens in cadranul abdominal superior insotit de pirozis, greata, varsaturi, eructatii.

Gastrita este o acuza foarte frecventa: aproximativ 10% din cazurile de dureri abdominale prezente la camera de garda a spitalelor sunt diagnosticate ca tulburari dispeptice de tip gastritic.

Gastrita este asociata cu o serie de factori : medicamente, ingestie exagerata de alcool, operatii pe tubul digestiv, stress fizic, obiceiuri alimentare nesanatoase, agresiuni chimice, infectii bacteriene, virale si parazitare. Cele mai frecvente cauze de gastrita sunt prezentate in cele ce urmeaza.

1. Medicamente

Antiinflamatoare nesteroidiene, cum ar fi aspirina (continuta in peste 300 de preparate farmaceutice) sau ibuprofen sunt incriminate mai ales in aparitia gastritei acute. Aceste substante actioneaza prin inhibarea neselectiva a unei enzime care exista in doua forme ce au roluri cheie in diverse procese din organism, atat patologice, cat si fiziologice.

Aceste enzime sunt reprezentate de Ciclooxigenaza 1 (COX 1) si ciclooxigenaza 2 (COX 2). Prin inhibarea COX 2 AINS isi exercita efectele terapeutice antiinflamatorii pentru care sunt administrate (aceasta forma enzimatica este eliberata in tesuturi in cadrul proceselor inflamatorii sau reactiilor febrile). Prin inhibarea COX 1 insa, AINS au efecte lezionale asupra mucoasei gastrice deoarece aceasta forma este responsabila de protectia mucoasei.

Antiinflamatoare steroidiene de tipul prednisonului pot sa duca in final la alterarea barierei de mucus. Aceasta complicatie apare in urma unui tratament cronic, mai ales daca pacientilor li se administreaza concomitent si antiinflamatoare nesteroidiene, cum este cazul bolnavilor cu reumatism acut. Substantele de tipul prednisonului scad rezistenta mucoasei gastrice la agresiunea acidului clorhidric.

Alte substante farmacologice implicate in etiopatogenia gastritei pot fi:
- Suplimente de potasiu;
- Tablete cu fier;
- Terapie chimiostatica.
Ingestia de substante chimice sau obiecte straine de tipul corozivelor, diverselor categorii de alcool si chiar inghitirea accidentala a unor obiecte precum nasturi, baterii, agrafe de birou.
2. Afectiuni medicale sau chirugicale coexistente

- Traumatisme, leziuni fizice, arsuri importante;
- Infectii sau boli consumptive;
- Dupa proceduri medicale de tipul endoscopiilor si biopsiilor;
- Dupa interventii chirugicale gastrice;
- Dupa radioterapie pentru diverse tipuri de cancere;
- Afectiuni autoimune, boala Crohn, boala celiaca, tiroidita Hashimoto, diabet zaharat tip 1, boli ale tesutului conjunctiv;
- Anemie pernicioasa;
- Varsaturi cronice, alcoolism cronic;
- Insuficiente cronice de organ- ficat, rinichi;
- Stress cronic sau diete necorespunzatoare.

3. Infectii

- Tuberculoza;
- Sifilis;
- Infectii virale: cytomegalovirus, herpes simplex;
- Infectii fungice, in special candidoze;
- Parazitoze: schistosomiaza, infectia cu Diphyllobotrum latum;
- Infectia cu Helicobacter pylori- este cea mai frceventa cauza de aparitie a gastritei cronice;
- Infectii bacteriene, inclusiv cu Pneumococ sau E.coli.

Adesea, simptomele gastritei nu corespund cu gradul afectarii mucoasei. O parte a pacientilor raman asimpotmatici in ciuda evolutiei cronice a procesului patogen, in timp ce altii manifesta simptome inca de la primul contact cu elementul declansator.

Gastrita este un diagnostic care se pune pe baza evidentelor endoscopice, nu doar pe aspectul clinic al bolnavului. Daca nu exista probe paraclinice care ca sustina diagnosticul prezumptiv de gastrita, pacientul este mai corect clasificat ca avand tulburare dispeptica.

Cand gastrita este clinic manifesta, cele mai frecvente simptome sunt reprezentate de:

Epigastralgii - dureri cu localizare sub apendicele xifoid al sternului. Acestea pot iradia in regiunea lombara superioara iar uneori pacientii le descriu ca avand caracter penetrant si chiar violent. Durerea din gastrita este descrisa si ca o intepatura sau o durere surda, insa si ca ceva lancinant, sfasietor. Paicentii varstnici sunt cei care au mai frecvent gastrita indolora. Adesea ei se prezinta direct cu hemateza sau melena, dupa ce procesul a evoluat timp indelungat.

Alte simptome sugestive pentru gastrita sunt reprezentate de:

Greata si varsaturi - voma poate avea culoare galben verzuie si poate contine resturi alimentare partial digerate, sau poate avea aspect de zat de cafea, daca inflamatia s-a complicat cu erodarea unui vas si aparitia hemoragiei. In stomac, sangele este digerat si astfel apare acest aspect particular;
Eructatii;
Pirozis retrosternal;
Balonare;
Senzatia de satietate precoce.

Gastritele severe, complicate cu hemoragii importante pot sa aiba si alte manifestari, pe langa cele deja mentionate. Acestea pot fi sugestive pentru pierderea sangvina acuta si pot fi reprezentate de: paloare, transpiratii, tahicardie, dispnee, durere toracica. Daca hemoragia are un debit mic si sangele este digerat, manifestarile digestive constau in melena si hematemeza. Daca insa hemoragia este foarte intensa si grava, atunci pacientul vomita sange franc sau amestecat cu cheaguri si poate sa aiba rectoragie.

Simptomele gastritei, in special ale celei complicate cu hemoragii digestive apar brusc, uneori chiar in stare de aparenta sanatate. Aceasta situatie se intalneste in special in cazul pacientilor de peste 65 de ani.

Pacientii sunt sfatuiti sa se prezinte la medic daca prezinta simptome sugestive pentru o afectiune digestiva sau daca simptomele nu se amelioreaza (sau chiar evolueaza spre agravare) in prezenta unui tratament corect administrat.

Daca insa simptomele sunt minore, sunt induse in mod evident de administrarea de AINS, apar pe fondul consumului exagerat de alcool, nu exista modificari ale starii generale de sanatate si dispar rapid dupa un antiacid disponibil fara reteta medicala, indicatiile de prezentare pentru un consult de specialitate nu se mai mentin. Majoritatea persoanelor au cel putin un episod de gastrita de-a lungul vietii, deci prezenta ei nu semnifica intotdeauna o boala grava care sa impuna tratament de sepcialitate in regim de urgenta.

Specialistii recomanda apelarea de urgenta la medic in cazul in care simptomele includ:
- Durere cu caracter acut ce difera de durerile gastritice din antecedentele pacientului;
- Prezenta de sange in scaun;
- Modificarea de culoare a scaunelor, care pot sa apara negre si lucioase precum pacura daca exista o sangerare activa in tractul digestiv superior;
- Varsaturi incoercibile care fac imposibila alimentarea sau hidratarea corespunzatoare a pacientului;
- Dureri abdominale insotite de febra;
- Lipotimii;
- Tahicardie;
- Transpiratii excesive;
- Paloare;
- Varsaturi bilioase repetate- acestea pot fi recunoscute dupa aspectul lor galben verzui;
- Dispnee;
- Dureri toracice;
- Scaderea ponderala semnificativa intr-un timp relativ scurt, anorexie si reducerea selectiva a apetitului, in special pentru carne.

Algoritmul de investigare a pacientului cu simptome de natura dispeptica, suspicionat de gastrita este acelasi, indiferent daca este consultat de medicul de familie, sau de medicul de la camera de garda.
Initial se efectueaza anamneza pacientului
Medicul va afla de la bolnav care sunt principalele acuze si cand au debutat, daca au influentat in vreun fel starea generala de sanatate, daca se amelioreaza sau agraveaza la administrarea unor medicamente (in cazul in care pacientul afirma ca a incercat automedicatie acasa).
Anamneza trebuie sa lamureasca si care sunt obiceiurile alimentare ale pacientului, ce fel de alimente consuma, daca prefera sa manance picant sau condimentat, daca bea alcool. Antecedentele personale patologice trebuie precizate (sunt listate bolile cu care a fost diagnosticat pacientul precum si tratamentul pentru fiecare dintre acestea). Trebuie amintite si antecedentele medicale ale membrilor familiei, daca acestea sunt semnificative: boli consumptive, neoplazii din sfera digestiva.

Adesea, informatiile obtinute in urma anamnezei sunt suficiente pentru orientarea diagnosticului. Examenul fizic general este destul de sarac in cazul gastritei necomplicate. Pacientul poate acuza dureri cu localizare epigastrica si sensibilitate spontana si la palparea abdomenului.

Investigatiile paraclinice
Sunt cele care stabilesc diagnosticul de certitudine. Adesea, investigatiile de laborator nu sunt foarte utile. Exceptii fac testele care pot identifica infectia cu Helicobacter pylori si cele care obiectiveaza o eventuala anemie rezultata in urma hemoragiilor.
Alte analize de laborator care sunt cerute in investigarea de rutina a pacientului includ:
- Hemoleucograma;
- Determinarea functiei hepatice si renale;
- Sumar de urina.
Radiografia abdominala simpla sau alte investigatii imagistice
Acestea nu se realizeaza deoarece aspectele nu sunt utile in stabilirea unui diagnostic de certitudine. Daca totusi medicul le recomanda, ele vor servi la realizarea diagnosticului diferential al gastritei cu alte afectiuni gastroenterologice sau sistemice cu simptome similare.
Electrocardiografia
Se realizeaza doar daca pacientul acuza dureri retrosternale sau precordiale, are tahicardie sau tulburari de ritm cardiac. Acestea pot sa apara pe fondul instalarii anemiei, una din complicatiile gastritei.
Endoscopia digestiva superioara sau esofagoduodenoscopia
Investigatia cea mai importanta in stabilirea diagnosticului sigur de gastrita este endoscopia digestiva superioara sau esofagoduodenoscopia. Procedura consta in introducerea prin gura a unui tub din plastic, flexibil, dotat la capat cu o camera video ce transmite in exterior, in timp real, imaginile captate de-a lungul segmentelor tubului digestiv pe care le parcurge.

Aspectul gastritei este tipic: mucoasa apare edemetiata, cu numeroase zone de leziune, mai mult sau mai putin extinse, in functie de evolutia procesului inflamator. Procesul poate fi localizat antral, in special daca este cauzat de infectia cu Helicobacter pylori sau poate sa afecteze difuz atat antrul cat si corpul gastric. Endoscopia poate fi completata prin recoltarea fragmentelor tisulare pentru investigarea histopatologica, in cadrul biopsiei.

Tratamentul poate fi initiat imediat ce diagnosticul de specialitate a fost stabilit. Variantele terapeutice sunt numeroase, insa ele trebuie administrate exclusiv in functie de etiologia gastritei. In general, schemele includ medicamente cu anumite tinte terapeutice (de exemplu eradicarea infectiilor) si medicamente care amelioreaza simptomele (antispastice, antiacide, antisecretorii gastrice). In prezenta unui tratament adecvat, si doar daca pacientul respecta anumite recomandari dietetice, gastrita se vindeca, iar starea de sanatate a pacientului reintra in parametrii normali.

Tratament la domiciliu
In cazul in care etiologia gastritei poate fi intuita, cel mai bun sfat este evitarea triggerului. Acesta poate fi, cel mai frecvent, reprezentat de medicamente, sau alcool in cantitati crescute. Daca insa pacientul urmeaza tratament cronic cu AINS, compusi cu fier, chimiostatice sau suplimente de potasiu, acestea nu trebuie sistate fara acordul prealabil al medicului. Cea mai buna solutie in acest caz nu este intreruperea tratamentului, ci protejarea stomacului. De aceea, specialistii recomanda pacientilor sa isi anunte medicul curant daca apar reactii adverse gastrice in urma adminsitrarii unor anumite medicamente deoarece acesta le poate prescrie un pansament gastric sau un antiacid.

De retinut!
Aspirina tamponata este mai sigura comparativ cu aspirina clasica, deoarece aceasta nu se dizolva in stomac. Totusi, chiar daca nu cu aceeasi intensitate, si aspirina tamponata afecteaza mucoasa gastria. Toate AINS trebuie administrate impreuna cu un protector gastric si doar dupa masa. Daca se poate, se recomanda inlocuirea AINS cu alte analgetice de tipul acetaminofenului (acesta are efecte analgezice si antipiretice, insa este lipsit de reactie antiinflamatorie).
Modificarea tratamentului este facuta exclusiv de catre medic, deoarece acesta cunoaste patologia fiecarui pacient in parte.

Daca simptomele nu se amelioreaza chiar si dupa indepartarea agentului cu potential daunator, pacientii pot sa isi adminsitreze diverse substante antiacide.
Exista foarte multe astfel de preparate disponibile in farmacii, care se pot elibera fara prescriptie medicala.
Eficienta lor este similara si clasele principale includ:

1. Compusii cu aluminiu cum ar fi hidroxidul de aluminiu
Ei sunt cei mai folositi, insa pot determina ca reactie adversa constipatia deoarece inhiba motilitatea gastrointestinala.

2. Compusii de magneziu - hidroxidul de magneziu
Au actiune rapida, intensa.Datorita faptului ca ionii de magneziu au proprietati laxative, ei pot determina aparitia diareei. Administrarea lor se recomanda a fi facuta cu prudenta la pacientii cu insuficienta renala.

3. Compusii cu calciu - carbonatul de calciu
Au actiune rapida, de durata medie. Ei sunt capabili sa controleze secretia acida si in plus, suplimenteaza organismul cu calciu. Totusi, ei nu sunt lipsiti de efecte secundare: pot determina precipitarea calciului in intestin, duc la aparitia constipatiei secundare tratamentului si pot chiar sa acutizeze insuficienta renala.

4. Bicarbonatul de sodiu
Are actiune rapida insa de scurta durata si in plus, are efecte sistemice (spre deosebire de compusii anteriori care aveau actiune nesistemica). Prin adminsitrarea sa se creste pH-ul mediului gastric si se amelioreaza aproape imediat simptomatologia. Dupa epuizarea efectului, insa, aciditatea va scadea, uneori chiar mai mult decat inainte.

Este important de precizat ca antiacidele influenteaza capacitatea organismului de a absorbi anumite medicamente. De exemplu, compusii cu aluminiu scad absorbita tetraciclinelor, indometacinei, anticolinergicelor, digoxinei, propranololului. Pentru evitarea acestor interactiuni se recomanda ca intre administrarea antiacidului si a altor medicamente sa treaca minim 3 ore.
In cazul in care pacientul necesita administrarea unui compus pe termen lung, medicul curant il poate sfatuit in alegerea unui compus care sa se potriveasca patologiei sale generale.

Alte substante foarte larg folosite in tratamentul tulburarilor dispeptice sunt blocantele receptorilor H2. Ele sunt administrate in special in tratamentul bolii ulceroase, insa pot avea indicatie si in gastrite. Ele actioneaza prin impiedicarea efectului stimulator asupra secretiei acide gastrice pe care il exercita histamina. Blocantele H2 influenteaza in special secretia nocturna, scad volumul si aciditatea sucului gastric. Cei mai recomandati sunt famotidina, ranitidina, cimetidina.

Reactiile adverse ale tratamentului cu astfel de medicamente sunt relativ putine si sunt reprezentate de cefalee, greata, ameteala, prurit. Totusi, in cazul in care pacientul intentioneaza sa isi administreze blocante de receptori H2 pentru o perioada mai lunga de timp, ar trebui sa se consulte initial cu medicul curant.

Sunt disponibile si medicamente mai puternice care pot controla adecvat simptomele, insa cel mai adesea ele au nevoie de prescriptie medicala speciala pentru a fi eliberate.

Tratamentul de specialitate
Prima recomandare pe care o fac specialistii este evitarea factorilor declansatori ai crizei de gastrita. Daca tratamentul este initiat, insa acesti factori nu sunt indepartati, starea pacientului nu se va ameliora. Alaturi de evitarea acestora, specialistii insista si asupra corectarii regimului alimentar si a stilului de viata. Pacientii cu tulburari dispeptice trebuie sa evite tutunul, alcoolul, xantinele, cafeaua sau produsele pe baze de cafea, cacao si ciocolata, anumite medicamente si substante toxice.

Tratamentul de specialitate include atat agenti directionati impotriva cauzei de baza a gastritei, cat si substante cu actiune simptomatica. Daca testele au demonstrat ca pacientul este infectat cu Helicobacter pylori, acesta va primi o triterapie. Aceasta contine un preparat pe baza de bismut (stimuleaza secretia de mucus gastric si are si proprietati antibacteriene) si o combinatie de 2 antibiotice. Studiile au demonstrat ca monoterapia antibiotica nu vindeca infectia, iar cele mai eficiente sunt asocierile de antibacteriene. Se prefera metronidazol sau timidazol si tetraciclina sau amoxicilina sau claritromicina. Tratamentul trebuie adminstrat 2 saptamani si se indica continuare lui cu un antiacid, pentru 6 luni.

Printre cele mai eficiente medicamente antisecretorii se numara inhibitorii pompei de protoni (IPP). Acestea sunt substante care blocheaza un mecanism prezent in membrana apicala a celulelor parietale si astfel reduc secretia acida. Din aceasta grupa fac parte omeprazol, lansoprazol. Ambele sunt foarte bine tolerate.

Antagonistii receptorilor H2 reduc productia acida a stomacului, blocand glandele implicate in aceasta. Daca stomacul nu mai este agresat de acid, se poate vindeca.

O alta clasa de substante indicate in tratament sunt reprezentate de protectoarele mucoasei gastro-duodenale. Ele favorizeaza si stimuleaza actiunea factorilor de protectie ale mucoasei si includ : saruri de bismut, sucralfat si carbenoxolona. Sucralfatul se transforma intr-un gel vascos care adera la suprafata mucoasei si pe care o protejeaza astfel. Sarurile de bismut cresc secretia de mucus si de bicarbonat si stimuleaza si actiunea unor substante endogene cu actiune protectoare. Carbenoxolona imbunatateste capacitate protectoare a mucusului gastric si reduce activitatea unor enzime gastrice.

In cazul in care pacientul are greata si varsaturi ce necesita tratament, se pot administra antiemetice.

Sfaturile specialistilor adresate pacientilor cu gastrita sunt foarte simple si directe. Daca sunt respectate, starea de sanatate se amelioreaza rapid si episoadele dispeptice pot fi chiar evitate.

Recomandarile includ:
- Evitarea substantelor cu risc pentru lezarea mucoasei gastrice;
- Evitarea alimentelor picante si condimentate;
- Administrarea tratamentului conform sfaturilor medicului curant;
- Prezentarea la consulturile ulterioare, daca acestea sunt indicate;
- Raportarea oricarei agravari a starii generale.

Cel mai important sfat cu caracter preventiv este reprezentat de evitare produselor care declanseaza simptomele, daca acest lucru este posibil. Se recomanda si tratarea infectiei cu Helicobacter pylori deoarece prezenta ei creste riscul de aparitie a adenocarcinoamelor gastrice.

Factori de rsic in aparitia gastritei sunt considerati a fi:
- Administrarea de aspirina, chiar si de aspirina tamponata;
- Fumatul;
- Consumul cronic de alcool;
- Consumul crescut de cafea si produse care o contin.

In cazul in care pacientii se afla in tratament cronic cu un compus care poate afecta integritatea mucoasei gastrice, sunt sfatuiti sa discute acest aspect al terapiei cu medicul curant. Acesta le poate prescrie un protector gastric care sa reduca din efectele adverse ale medicamentului in sine.

Prognosticul este favorabil si majoritatea pacientilor se vindeca dupa gastrita, sechelele find minore. In functie de cauza de baza, pot sa existe reacutizari ale gastritei, in timp, in special daca apar factorii cu potential daunator. In general, gastrita trebuie privita ca o afectiune foarte frecventa, care raspunde foarte bine la tratamentul de specialitate si la modificarile dietetice.

Prognosticul este rezervat in cazul pacientilor care au forme complicate de gastrita: hemoragii digestive, limfoame gastrice, neoplasme gastrice.