Cauzele si tratamentul perforatiilor gastrointestinale

Tractul digestiv este alcatuit din esofag, stomac, intestin subtire si intestin gros, structuri cu perete propriu, ce se afla in continuitate si al caror rol este sa asigure digestia alimentelor si procesarea acestora prin intermediul secretiilor digestive, absorbtia nutrientilor si a apei, precum si fermentarea resturilor nedigerate si eliminarea acestora.

In momentul in care continuitatea unui perete este intrerupta prin ceea ce numim perforatie, secretiile digestive, impreuna cu enzimele, produsii si microorganismele din acestea, patrund la nivelul cavitatii toraco-abdominale. Recunoasterea acestei complicatii este importanta si imperioasa, deoarece in absenta tratamentului medico-chirurgical de urgenta, perfofratia poate cauza sechele importante sau chiar cauza decesul.

Perforatiile gastrointestinale sunt reprezentate de orificii (sau gauri) formate in peretele tractului gastrointestinal, aparute in general ca o complicatie a unui alte afectiuni sau prin traumatisme sau manipulare endoscopica sau chirurgicala. Incidenta si localizarea perforatiei variaza in functie de varsta, astfel incat, in cadrul populatiei pediatrice, cea mai comunca cauza este apendicita, in timp ce la adulti se regasesc mai frecvent perforatiile asociate diverticulitei, traumatismelor si secundare obstructiei intestinale.

Perforatiile secundare ulcerelor gastro-duodenale au scazut in incidenta datorita detectiei endoscopice precoce a acestora, cat si a tratamentelor eficiente antiulceroase sau de eradicare a infectiei cu Helicobacter pylori. 

La baza perforatiilor stau in general urmatoarele mecanisme: ischemia (scaderea aportului de oxigen la nivelul tractului digestiv), infectia, eroziunea si afectarea externa. In babza acestor mecanisme, putem distinge urmatoarele cauze de perforatie

• Obstructia intestinala- blocajul pasajului normal al alimentelor si materiilor fecale, prin diverse mecanisme (volvulus- rasucirea intestinului, cancer, metastaze, stenoze-ingustari ale tractului digestiv), determina distensia tubului digestiv deasupra zonei blocate sau ingustate, asigurand cresterea presiunii si ischemia vaselor din peretele intestinal, care poate merge pana la necroza (moartea tesutului de la acest nivel) si crearea unei perforatii
• Apendicita- inflamatia apendicelui se poate extinde in intreg peretele acestui organ, determinand perforatia si patrunderea continutului colonic in cavitatea abdominala, cu aparitia peritonitei. 
• Diverticulita. Diverticulii sunt mici "saci" ce se pot dezvolta in perete colonic, cel mai frecvent secundar unui aport scazut de fibre si a presiunii crescute in colon. Acesti diverticuli se pot inflama si complica cu hemoragie, abces sau chiar perforatie.
• Cancerele digestive pot perfora fie direct, prin invazia progresiva a peretelui tubului digestiv, fie prin obstructia cauzata de acestea in stadii avansate.
• Ulcerele esofagiene sau gastro-duodenale
• Traumatismele, in special cele prin injunghiere sau impuscare si ingestia de obiecte ascutite 
• Colita ischemica- asa cum reiese din nume, constituie inflamatia colonului cauzata de lipsa aportului adecvat la nivelul anumitor portiuni ale colonului. De asemenea, boala Crohn, o alta boala inflamatorie intestinala, poate evolua in timp cu stenoze, ingustari ale tractului digestiv secundare inflamatiei, care pot impiedica trecerea alimentelor, rezultand in obsbtructie intestinala cu perforatie in absenta tratamentului adecvat
• Unele medicamente, precum antiinflamatoarele nesteroidiene, pot fi responsabile indirect pentru aceasta complicatie, prin formarea de ulcere la nivelul tractului digestiv
• Foarte rar, un calcul din vezica biliara poate eroda calea biliara sau peretele intestinal, determinand perforatie
• Cauze iatrogene (de act medical). Desi cu incidenta mica, endoscopia, colonoscopia, precum si chirurgia gastro-intestinala sunt proceduri invazive, care pot avea printre complicatii si perforatia digestiva. 

In momentul in care are loc o perforatie, continutul organului perforat reflueaza in cavitatea toracica sau abdominala, impreuna cu enzimele, produsii alimentari si bacteriile de la acest nivel. Odata patruns acest continut, pacientul dezvolta peritonita (inflamatia tesutului ce tapeteaza interiorul cavitatii abdominale) sau mediastinita (inflamatia spatiului de la nivelul toracelui ce contine structuri precum esofagul, inima si vase mari). Din moment ce cel mai frecvent perforatiile au loc la nivelul stomacului sau intestinului, pacientul dezvolta durere abdominala severa, cu aparare abdominala, care se agraveaza la miscare si la apasare.

Alte simptome ale perforatiei complicate cu peritonita sunt alterarea brusca a starii generale, ce poate merge pana la febra si frison, hipotensiune, tahicardie (cresterea frecventei batailor inimiii), respiratie accelerata, oprirea tranzitului intestinal (ileus) si dificultati la urinat. In evolutie, din cauza bacteriilor patrunse in cavitatea abdominala, se instaleaza socul septic si insuficienta multipla de organ, ducand la deces.

In cazul perforatiilor mici, semnele pot fi initial mai putin zgomotoase, iar in cazuri selectionate, precum apendicita, ansele intestinale din jur pot acoperi perforatia, determinand o ameliorare falsa, temporara a durerii.

Daca o persoana sufera de oricare dintre simptomele caracteristice perforatiilor intestinale sau peritonitei, trebuie sa vada imediat un medic, deoarece in absenta tratamentului de urgenta, perforatia digestiva poate fi letala.

Pentru diagnosticarea afectiunii, medicul poate efectua unul sau mai multe dintre urmatoarele investigatii:

• Radiografie toracica si abdominala. Prin aceasta investigatie poate fi verificata prezenta aerului din cavitatea abdominala sau a altor afectiuni premergatoare acestei complicatii (ex. ocluzia intestinala). 
• Tomografia computerizata.- este cea mai sensibila investigatie, permitand localizarea perforatiei cat si cauza acesteia. In cazuri selectionate (copii, gravide), ecografia poate fi o metoda noniradianta de evaluare initiala, neputand insa pune diagnostic de certitudine. 
• Teste de sange- pot evalua prezenta markerilor indirecti de inflamatie si infectie, precum si functia renala si hepatica. 
• In cadrul interventilor endoscopice sau chirurgicale, perforatiile iatrogene pot fi de cele mai multe ori evidentiate pe loc.

De cele mai multe ori, tratamentul perforatiilor gastro-intestinale este unul chirurgical de urgenta, ce implica laparotomia exploratorie, pentru a identifica sediul perforatiei si a inchide defectul, precum si pentru a spala sau elimina continutul refluat in cavitatea abdominala. In cazurile de necroza, stenoze sau tumori, poate fi necesara indepartarea chirurgicala a unei portiuni din segmentul afectat, cu sau fara necesitatea unei colostomii sau ileostomii de protectie. Recent, interventia laparoscopica a devenit o optiune viabila de management al perforatiei. 

In cazuri foarte rare, cum este cel al apendicitei cu perforatie izolata de catre ansele intestinale, o perforatie se poate manageria strict conservator, cu tratament antibiotic, intervenindu-se ulterior, la distanta, pentru rezectia apendicelui. 

In cadrul perforatiilor endoscopice, atunci cand perforatia este mica, medicul gastroenterolog poate opta pentru inchiderea endoscopica a defectului folosind instrumente precum clipuri. 

Pe langa interventiile endoscopico-chirugicale, pacientii necesita tratament antibiotic intravenos, de reechilibrare si simptomatic. 

Principala complicatie a perforatiei gastro-intestinale este sepsisul sau infectia generalizata. Aceasta necesita tratament imediat, fara de care, evolutia este catre soc septic, afectare multipla de organ si deces. Alte complicatii reprezinta hemoragiile interne, afectaraea cardiaca sau pulmonara (in mediastinite), necesarul unei colostome (orificu prin care materiile fecale se elimina intr-o punga la nivelul peretelui abdominal), vindecarea lenta si complicatii estetice post-chirurgicale.

In unele cazuri, ranile unei persoane nu se pot vindeca in mod corespunzator si se pot dezvolta infectii. Anumiti factori pot creste riscul de a dezvolta aceasta complicatie.

Acesti factori de risc includ:

• Fumatul
• Consumul excesiv de alcool sau droguri
• Obezitatea
• Malnutritia
• Consumul de droguri
• Igiena precara
• Hematoame
• Diabet zaharat tip II si alte boli autoimune sistemice
• Tratamentul cu corticosteroizi
• Insuficienta renala

Succesul interventiei chirurgicale pentru repararea perforatiilor depinde de marimea perforatiei si de durata de timp pana la inceperea tratamentului Sansele de recuperare se imbunatatesc prin diagnostic si tratament precoce. Factorii care pot impiedica buna desfasurare a tratamentului sunt reprezentati de:

• Varsta inaintata sau pacientii malnutriti, precum si adresarea tarzie la medic
• Boli intestinale preexistente, in special oncologice
• Complicatii hemoragice
• Fumatul
• Abuzul de alcool sau droguri
• Tratamentul activ pentru cancer
• Conditii care necesita tratament cu steroizi sau agenti biologici

Cu cat vizita la medic este mai rapida, cu atat tratamentul adecvat poate fi instituit, cu salvarea pacientului si prevenirea complicatiilor majore sau a decesului. 

Bibliografie:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK538191/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537224/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5784542/