Tratamentul oncologic in tumorile neurologice

Tumorile neurologice apar datorita replicarii anormale a neuronilor sau altor celule din sistemul nervos. Sunt cancere relativ rare. Acestea sunt mai frecvente inainte de 40 de ani si unele apar in special in perioadele copilariei si adolescentei. Totusi odata cu imbatranirea populatiei a inceput sa creasca frecventa tumorilor si la varstnici.

Tumorile neurologice pot sa fie primare, adica tumora se dezvolta in sistemul nervos dar si secundare, adica metastaze ale cancerelor cu alta localizare.

Astfel se impart in tumori de sistem nervos central si tumori de sistem nervos periferic.

Tumorile de sistem nervos central sunt: astrocitoamele (care includ glioblastomul), ependimomul, oligodendrogliomul, meduloblastomul, meningiomul, limfomul si tumorile cu celule germinale.

Tumorile de sistem nervos periferic sunt schwanoamele si neurofibroamele. Toate aceste tumori nu sunt obligatoriu maligne ci pot sa fie si benigne.

Manifestarile depind de localizarea tumorii adica si din punct de vedere al sistemului nervos central sau periferic dar, si pozitiei ocupate de tumora la acest nivel. Astfel variaza in functie de regiunea din creier afectata, compresia altor organe adiacente sau compresia radacinilor sau nervilor periferici.

De asemenea tumorile de creier reprezinta principala cauza de deces prin cancer la copii, adolescenti si adulti cu varsta sub 40 de ani.

Principalele manifestari ale tumorilor de creier sunt deficitele neurologice progresive. Astfel pacientii se prezinta in principal cu slabiciune progresiva, pierderea sensibilitatii, disfazie, ataxie.

Aceste manifestari apar pe parcursul a cateva zile pana la saptamani. Alte manifestari ce pot sa apara sunt: manifestari epileptice, cefalee cu obiectivarea cresterii presiunii intracraniene (varsaturi matinale in jet si edem papilar) si modificari cognitive si de comportament.

Tumorile localizate la nivelul maduvei spinarii se prezinta cu dureri de spate sau ceafa, amorteli, furnicaturi sau slabiciune la nivelul membrelor superioare si inferioare. Tumorile localizate in portiunea inferioara a maduvei pot sa determine disfunctie vezicala sau intestinala.

Tumorile sistemului nervos periferic se manifesta fie prin efectele determinate de tumora la nivelul nervului unde se dezvolta, fie prin compresia structurilor adiacente.

Astfel manifestarile sunt: o proeminenta aparuta la nivelul pielii, amorteala, furnicaturi sau durere la nivelul membrelor, slabiciune sau pierderea functiilor regiunii respective si ameteala si pierderea echilibrului.

Factorii de risc specifici pentru aparitia tumorilor neurologice sunt: expunerea la radiatii si bolile genetice (neurofibromatozele de tip 1 si 2, scleroza tuberoasa, sindromul Von Hippel Lindau, sindromul Li Fraumeni, sindromul Turcot).

Diagnosticul incepe cu o anamneza minutioasa pentru a identifica anumiti factori de risc si simptomele, ce pot orienta catre suspiciunea de cancer de sistem nervos.

Ulterior trebuie efectuat examenul fizic pentru a putea identifica anumite manifestari neurologice. Diagnosticul final este pus pe baza explorarilor paraclinice si imagistice. Astfel acestea include: computer tomografia, imagistica prin rezonanta magnetica, electromiografie, studii de conducere nervoasa, biopsie de nerv si biopsia tumorii.

Tratamentul tumorilor de sistem nervos depinde de localizare, dimenisune si prezenta sau absenta metastazelor. Astfel se poate folosi chirurgia, radioterapia, chimioterapia si terapia tintita.

In astrocitoamele difuze alegerea terapiei va depinde pe langa prezenta sau absenta mutatiei IDH si de stadiul tumoral si varsta. Tumorile cu mutatia IDH au un prognostic mai bun decat cele fara mutatie.

Astfel cele cu mutatie de grad 2 sunt tratate prin chirurgie, aceasta putand sa fie urmata de urmarire periodica, radioterapie si chimioterapie. Factorii care sustin aplicarea unei terapii dupa chirurgie sunt: dimensiunea tumorii de peste 4 cm, deficite neurologice la diagnostic si varsta peste 40 de ani.

Tumorile de grad 3 si 4 primesc obligatoriu terapie in urma interventiei chirurgicale. Chimioterapia este reprezenta fie de PCV (Procarbazina, Lomustina si Vincristina) sau de Temozolomida.

Cantitatea de radioterapie administrata variaza de la 45Gray in tumorile de grad 2 pana la 60 Gray in tumorile de grad 4. Principalele reactii adverse ale Temozolomidei sunt varsaturile si constipatia.

PCV poate sa determine varsaturi, scaderea numarului de trombocite, scaderea numarului de leucocite si anemie.

Radioterapia are ca reactii adverse pierderea parului, pierderea apetitului si oboseala.

Gliblastomul sau astrocitomul de grad IV fara mutatie IDH necesita obligatoriu tratament in urma interventiei chirurgicale. Totusi trebuie testata tumora pentru prezent metilarii MGMT. In prezenta metilarii se efectueaza radioterapie si se administreaza Temozolomida, ulterior pacientul ramand in tratament cu acesta.

Pacientii tineri pot sa primeasca pe langa acestea si Lomustina. Pacientii cu absenta metilarii necesita inrolarea in studii clinice, prognosticul fiind unul slab. In aceste cazuri tratamentul de baza este initial tot radioterapie cu Temozolimda, dar raspunsul este mult mai slab fata de tumorile cu MGMT metilat. In unele cazuri tumora poate sa recidiveze.

Astfel este necesara biopsierea acesteia pentru a exclude posibile efecte ale tratamentului. Ulterior se poate incerca indepartarea chirurgicala, dar aceasta este posibila doar in 20-30% din cazuri. Se poate incerca reiradierea dar studiile nu au aratat neaparat o imbunatatire a supravietuirii. Tratamentul sistemic se efectueaza cu unul dintre urmatorii agenti: Bevacizumab, Lomustina sau Temozolomida.

Ependimoamele sunt tratate in principal prin rezectie chirurgicala. De cele mai multe ori sunt localizate in fosa craniana posterioara, in apropierea nervilor cranieni si maduvei spinarii, astfel ca operatia este una dificila.

Operatia poate sa fie totala, aproape totala sau subtotala in functie de tumora restanta pe investigatiile imagistice. Complicatiile operatiei sunt: sindromul de fosa cerebrala posterioara, ataxie cerebelara si lezarea nervilor cranieni.

Ulterior tumorile intracraniene de grad 2 si 3 necesita radioterapie si chimioterapie in functie varsta pacientului. In grupa de varsta 1-21 de ani radioterapia este in principal suficienta.

Studii care au evaluat chimioterapia (vincristina, cisplatin, ciclofosfamida si etoposid) dupa radioterapie nu au aratat cresterea supravietuirii. Pacientii cu varsta de peste 21 ani sunt tratati doar cu radioterapie. In boala recurenta se poate incerca din nou tratamentul chirurgical dar si radioterapie, chimioterapie (vincristina, cisplatin, ciclofosfamida si etoposid) dar si terapie tintita.

Astfel in cazul adultilor se poate folosi combinatia Temozolomida si Lapatinib cu imbunatatirea supravietuirii. Ependimoamele spinale chiar daca sunt infiltrative pot sa fie rezecate in totalitate fara deficite neurologice reziduale. Radioterapia se aplica tumorilor de grad 2 si 3. Chimioterapia nu a demonstrat imbunatatirea supravietuirii.

Tumorile de sistem nervos periferic sunt tratate in principal prin excizia tumorii. Se poate efectua si radioterapie dar si administrare de chimioterapie astfel: doxorubicina, ifosfamida+ antraciclina, ifosfamida+antraciclina+sare de platina. Totusi chimioterapia a obtinut imbunatiri minore ale supravietuirii.

Cele mai importante masuri pentru a preveni cancerul sunt cele legate de stilul de viata. Acestea include activitatea fizica regulata, dieta echilibrata si un numar adecvat de ore de somn.

Suportul persoanelor din jur este esential in lupta cu cancerul. Pacientul trebuie sustinut de familie si prieteni pentru a mentine o atitudine cat se poate de pozitiva pe parcursul tratamentului. De asemenea reabilitarea dupa tratament este esentiala in cazul in care mobilitatea a fost afectata.

Tumorile de sistem nervos au ca principal tratament chirurgia, dar care in anumite situatii poate sa fie foarte bine completata cu chimioterapie si radioterapie. Totusi pe masura ce se descopera noi terapii cat mai specifice probabil rolul tratamentului medicamentos va creste.

Bibliografie
https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/peripheral-nerve-tumors/diagnosis-treatment/drc-20355075
https://www.uptodate.com/contents/treatment-and-prognosis-of-idh-mutant-astrocytomas-in-adults
https://www.uptodate.com/contents/initial-treatment-and-prognosis-of-idh-wildtype-glioblastoma-in-adults
https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/peripheral-nerve-tumors/symptoms-causes/syc-20355070
https://www.cancer.org/cancer/types/brain-spinal-cord-tumors-adults/causes-risks-prevention/risk-factors.html