Hernierea creierului sau creierul herniat

Hernia cerebrala este rezultatul progresiei edemului cerebral sau a unui hematom extensiv supratentorial si consta in hernierea substantei cerebrale prin hiatusurile durei mater sau prin foramen magnum. Acest ultim eveniment duce la compresia trunchiului cerebral cu dezvoltarea comei profunde si postura de decerebrare (stimularea dureroasa produce extensia membrelor superioare si inferioare).

Compresia tentorial a nervului oculomotor se evidentiaza clinic prin midriaz ipsilateral.

Hernierea creierului apare atunci cand exista in interiorul creierului un factor care aplica o presiune datorita careia tesuturilor creierului sunt deplasate. 

Orice masa intracranian poate avea acest efect:

• hemoragie intracraniana

  • hemoragie extradurala

  • hemoragie subdurala

  • Hemoragie intracerebrala

• edemul cerebral

  • infarct cerebral

  • edem peritumoral sau periabces

• tumori

  • tumori cerebrale

  • meningiom

  • baza tumorilor craniului

  • tumori supraselare

• abces cerebral

Printre simptome se enumera:
- Pierderea progresiva a constiintei;
- Coma;
- Respiratie neregulata;
- Oprirea respiratiei;
- Puls neregulat;
- Stop cardiac;
- Pierderea tuturor reflexelor trunchiului cerebral (lipsa reactiei pupilare la lumina, imposibilitatea de a clipi si inghiti, etc.)

In urma examinarii neurologice se pot depista modificarile starii de vigilenta (constiinta).  Dupa ce pacientul este stabilizat sunt necesare investigatiile imagistice precum computer-tomografia cranio-cerebrala si imagistica prin rezonanta magnetica pentru a verifica leziunile în masa si pentru a ajuta la identificarea deplasarii tesutului cerebral si a tipului de hernie.

Avand in vedere ca hernia cerebrala este o urgenta medicala sunt necesar masuri imediate de:
- Stabilizare cardio-respiratorie (caile respiratorii, respiratie, circulatie sau ABC)
- Internarea intr-o unitate de terapie intensiva
- Masuri de sprijin, inclusiv controlul presiunii intracerebrale
- Tratamentul tulburarii de baza

Masurile pentru controlul presiunii intracerebrale includ:

Sedare: sedativele pot fi necesare pentru a controla agitatia, activitatea musculara excesiva (de exemplu, din cauza delirului) sau durerea, care poate creste ICP.

Hiperventilatie: Hiperventilatia provoaca hipocapnie, care provoaca vasoconstrictie, scazând astfel fluxul sanguin cerebral la nivel global.

Hidratarea: Se folosesc fluide izotonice. Furnizarea de apa libera prin fluide IV (de exemplu, 5% dextroza , 0,45% solutie salina) poate agrava edemul cerebral si trebuie evitata. Lichidele pot fi limitate intr-o oarecare masura, dar pacientii trebuie mentinuti euvolemici. Daca pacientii nu prezinta semne de deshidratare sau supraîncarcare cu lichide, fluidele IV cu solutie salina pot fi începute la 50 pana la 75 ml/h. Frecventa poate fi crescuta sau scazuta în functie de sodiul seric, osmolalitate, debitul de urina si semnele de retentie de lichide (de exemplu, edem).

Diuretice: Osmolalitatea serica trebuie mentinuta la 295 pana la 320 mOsm/kg. Diureticele osmotice (de exemplu, manitol ) pot fi administrate IV pentru a scadea ICP si pentru a mentine osmolalitatea serica. Aceste medicamente nu traverseaza bariera hemato-encefalica. Ei atrag apa din tesutul cerebral printr-un gradient osmotic in plasma, ducand in cele din urma la echilibru. Echilibrul hidric si electrolitic trebuie monitorizat indeaproape in timp ce se utilizeaza diuretice osmotice. O solutie salina de 3% este un alt potential agent osmotic pentru controlul ICP.

Controlul tensiunii arteriale (TA): Antihipertensivele sistemice (de exemplu, blocante ale canalelor de calciu) sunt necesare numai atunci cand hipertensiunea arteriala este severa (> 180/95 mm Hg). Cat de mult se reduce TA depinde de contextul clinic. TA sistemica trebuie sa fie suficient de mare pentru a mentine presiunea de perfuzie cerebrala chiar si atunci cand ICP creste.

Corticosteroizi: Corticosteroizii sunt eficienti numai pentru tumori si, uneori, abcese ale creierului, atunci când este prezent edem vasogenic (datorita perturbarii barierei hemato-encefalice, care poate rezulta din tumori sau abcese). Corticosteroizii sunt ineficienti pentru edemul citotoxic (datorita mortii si defalcarii celulelor) si pot creste glicemia, exacerbând ischemia cerebrala.

Indepartarea lichidului cefalorahidian (LCR) : Cand ICP este crescuta, LCR poate fi indepartat la intervale periodice; este indepartat lent, cu o rata redusa de 1 pana la 2 ml/minut pentru a ajuta la scaderea ICP.

Pozitie: Pozitionarea pacientului pentru a maximiza fluxul venos din cap poate ajuta la minimizarea cresterii ICP. Capul patului poate fi ridicat la 30° (cu capul deasupra inimii) atata timp cat presiunea de perfuzie cerebrala ramane la intervalul dorit. Capul pacientului trebuie mentinut intr-o pozitie mediana, iar rotatia si flexia gatului trebuie reduse la minimum. Aspiratia traheala, care poate creste ICP, ar trebui limitata.