Nevrita optica

Nevrita optica reprezinta inflamarea nervului optic (nervul care transmite informatia si stimulii vizuali catre creier) ce se poate manifesta prin scaderea brusca de vedere in ochiul afectat. Nevrita optica este una din cauzele de pierdere a vederii asociata cu o durere intensa.

Uneori aceasta afectiune poate fi semnul de debut al unei scleroze multiple. De cele mai multe ori nevrita optica apare datorita unei boli autoimune ce poate fi declansata de o infectie virala.

Cauzele exacte ale nevritei optice nu sunt complet cunoscute.

Nervul optic este format din aproximativ 1,2 milioane de axoni si este invelit intr-o teaca izolanta de mielina care are rolul de a transmite mult mai repede impulsul electric catre creier unde stimulii din periferie pot fi integrati si analizati astfel incat sa se formeze imaginile. La adulti tineri nevrita optica pare sa apara cel mai fecvent in cadrul unor procese autoimune care ataca teaca de mielina. Ca urmare se instaleaza inflamatia si leziunea de nerv.

Inflamarea determina pierderea vederii datorata distrugerii integritatii nervului. Inflamatia poate fi idiopatica (fara o cauza decelabila sau izolata de catre medici). Cea mai frecventa etiologie a nevritei optice este reprezentata de scleroza multipla. 15 - 20% din cazurile de scleroza multipla debuteaza cu nevrita optica, iar 38 - 50% din pacientii diagnosticati cu scleroza multipla vor suferi nevrita optica la un anumit moment in cursul evolutiei bolii.

Scleroza multipla este o afectiune de natura autoimuna - sistemul imun are reactivitate anormala si ataca teaca de mielina a nervilor importanti si a maduvei spinale. Un studiu important a demonstrat ca riscul de a dezvolta scleroza multipla dupa un episod de nevrita optica este de 50% dupa o perioada de 15 ani. Riscul este cu atat mai mare cu cat exista leziuni cerebrale identificate paraclinic prin rezonanta magnetica nucleara (RMN). Pacientii cu nevrita optica si imagini anormale la RMN sunt de trei ori mai susceptibili de a suferi de scleroza multipla decat cei care au RMN normal.

Un alt proces demielinizant care afecteaza nervul optic este neuromielita optica sau boala Devic. Boala este destul de rara si adesea este diagnosticata gresit ca scleroza multipla. Totusi, cele 2 sunt entitati patologice complet diferite din punct de vedere al severitatii, localizarii procesului destructiv si al rezultatelor analizei LCR (lichidului cefalorahidian). Boala Devic afecteaza cu predilectie nervul optic si maduva spinala si cruta creirul. Nevrita optica ce apare in cadrul neuromielitei optice este mult mai grava comparativ cu cea care apare in scleroza multipla.

Desi demielinizarea este cel mai frecvent factor incriminat in aparitia nevritei optice, aceasta recunoaste si alte cauze, precum:

- Boli infectioase: boala Lyme, tuberculoza, sifilis, hepatita B, HIV, infectia cu cytomegalovirus, infectia cu virus herpes simplex.
- Neuroretinita: poate declansa nevrita optica, insa cu declansarea ulterioara a sclerozei multiple.
- Arterita craniana: este o afectiune de natura inflamatorie ce afecteaza endoteliul arterelor intracerebrale. Ca urmare a inflamatiei se reduce lumenul arterial (chiar pana la obstructie totala) si astfel scade fluxul sangvin spre creier, determinand pierderea vederii sau aparitia unui accident vascular cerebral. Aceasta cauza de nevrita optica este mai frecvent intalnita in randul pacientilor cu varsta de peste 80 de ani.
- Diabet zaharat
- Anumite medicamente: in special etambutol (utilizat in tratamentul tuberculozei), cloramfenicol, interferon alfa.
- Boli autoimune (in special lupus eritematos sistemic si vasculite)
- Sensibilitate la gluten
- Sindromul hipereozinofilic

Cauze mai putin frecvente sunt reprezentate de radioterapia cu localizare cefalica, deficit nutritional sever, expunere la factori toxici, tumori ce comprima nervul optic.
Specialistii au identificat si o serie de factori de risc asociati acestei afectiuni, printre care se numara si:

1. Varsta
Nevrita optica apare mai ales la adultii cu varsta intre 20- 45 de ani. Vasrta medie de debut este de 30 de ani, insa au fost descrise cazuri si la persoane.

2. Sexul
Femeile sunt de 2 ori mai predispuse la a face nevrita optica comparativ cu barbatii.
3. Factorii genetici
Haplotipul HLA DR 2 este cel mai frecvent intalnit la pacientii care fac nevrita optica.

De obicei nevrita optica apare la un singur ochi - doar foarte rar afectarea este bilaterala.

Triada simptomatica clasica este formata din:

1. Pierdere vederii
Gradul de pierdere a vederii variaza de la pacient la pacient. Pierderea vederii este temporara si este adesea agravata de expunerea la caldura.
2. Durere oculara
Evolutia clinica tipica a durerii si afectarii vizuale este spre agravare progresiva in decurs de zile sau o saptamana. Durerea se amelioreaza dupa cateva zile, de obicei inainte de a aparea afectarea vederii. O parte a pacientilor isi revin in mod spontan, vederea incepe sa se amelioreze si ea dupa 2 - 3 saptamani si se stabilizeaza in decursul urmatoarelor luni.

3. Discromatopsie (pierderea vederii colorate)

Simptomele aditionale:
- Fosfene induse de zgomot sau miscare (descrise ca strafulgerari luminoase cu durata de 1- 2 secunde);
- Intensificarea simptomelor la expunerea la lumina;
- Semnul Uhtoff - consta in reducerea vederii dupa exercitiu fizic intens sau expunere prelungita la caldura (apare la 50% din pacientii cu nevrita optica izolata).

La aproximativ 85% din pacienti apare leziune nervoasa ireversibila, insa adesea aceasta este subclinica (nu se manifesta). Peste 80% din pacientii cu nevrita optica isi recapata vederea (45% in primele 4 luni dupa debut, 35% in primul an), insa 20% din cei afectati raman cu sechele importante. Nevrita optica este o boala ce are tendinta la recurenta - pe ochiul anterior afectat sau pe cel contralateral.
Un studiu efectuat a gasit ca 28-35% din pacientii cu nevrita optica dezvolta un alt episod in 5-10 ani.

Semnele si simptomele nevritei optice pot fi indicatie de debut al unei boli autoimune, cum ar fi scleroza multipla. La 15-20% din pacientii care vor fi diagnosticati in final cu scleroza multipla, nevrita optica este primul semn.

Cele mai frecvente complicatii ce pot sa apara in nevrita optica sunt:

1. Pierderea vederii

2. Reactiile adverse sistemice datorate tratamentului prelungit cu corticosteroizi, in special boli infectioase, deoarece in urma administrarii corticosteroizilor imunitatea organismului este mult diminuata.

Aproximativ 20% din pacientii cu nevrita optica au risc crescut de a dezvolta scleroza multipla. Daca sunt in aceasta situatie, specialistii recomanda adminsitrarea, in cadrul terapiei initiale, a unor medicamente cu rol protector antiscleroza multipla.

Astfel de medicamente sunt interferon beta 1a si interferon beta 1b. Ele au capacitatea de a temporiza si a preveni debutul sclerozei multiple in special in cazul pacientilor cu leziuni cerebrale detectate la RMN.

Pacientii sunt sfatuiti sa apeleze cat mai rapid la un medic daca observa ca au tulburari de vedere si au durere periorbitale. In cazul in c are au fost deja diagnosticati cu nevrita optica trebuie sa se prezinte la medicul oftalmolog in situatia in care:

- Au tulburari de vedere;
- Apare durere;
- Simptomele nu se amelioreaza in urma tratamentului;
- Apar simptome atipice: parestezii (amorteala), anestezii la nivelul membrelor.

Pentru un diagnostic de certitudine medicul oftalmolog trebuie sa realizez o analiza foarte amanuntita a starii de sanatate a pacientului.
Cel mai adesea initial se realizeaza examinarea campului si acuitatii vizuale si gradul de perceptie al culorilor.

Ulterior pot fi realizate urmatoarele investigatii:

1. Oftalmoscopia
In cadrul acestei investigatii medicul va analiza fundul de ochi cu ajutorul unui aparat specal numit oftalmoscop. El poate sa ajute medicul in stabilirea gradului de afectare a retinei din diverse boli oftalmologice, precum si locului de emergenta a nervului optic.

2. Reactivitatea pupilara la lumina
In nevrita optica pupila isi pierde reactivitatea normala si nu se mai contracta in prezenta unui stimul luminos.
3. Rezonanta magnetica nucleara
Investigatia poate fi facuta cu sau fara substanta de contrast (prin injectarea substantei de contrast, nervul optic precum si alte structuri cerebrale sunt mult mai vizibile). Rezonanta magnetica nucleara este indicata in special in cazurile atipice (cu durere prelungita, pierderi atipice ale acuitatii vizuale, suspiciune de inflamatie orbitala) precum si pentru a exclude alte procese patologice.

In urma efectuarii RMN se poate stabili daca exista zone slab sau complet demielinizate in creier, daca exista procese expansive sau inlocuitoare de spatiu care stau la aparitia nevritei optice.

Unele studiii au sugerat chiar ca descoperirile facute in urma efectuarii unor RMN-uri pot fi corelate cu prognosticul pacientilor.
4. Analize serologice
Sunt utile pentru detectarea unor anticorpi specifici proceselor autoimune demielinizante sau neuromielitei optice.
5. Teste de inflamatie
Reactantii de faza acuta ce demonstreaza existenta unui proces inflamator in organism sunt reprezentati de VSH (viteza de sedimentare a hematiilor - este crescuta in inflamatie), PCR (proteina C reactiva, apare pozitiva in cadrul inflamatiei), fibrinogenul (creste).

In majoritatea cazurilor functia vizuala se amelioreaza in 8-10 saptamani (in nevrita optica de intensitate moderata). Daca exista o afectare importanta a vederii, atunci tratamentul trebuie sa fie instalat cat mai rapid dupa stabilirea diagnosticului de certitudine.

Acesta include:

1. Administrarea de corticosteroizi pe cale intravenoasa: ei pot stimula recuperarea vederii insa nu influenteaza procentul recuperarii. Administrarea lor este grevata de reactiile adverse sistemice pe care le au. Studiile au demonstrat ca administrarea lor precoce reduce riscul de aparitie a sclerozei multiple in anii urmatori in cazul pacientilor cu lezini cerebrale obiectivate la RMN.

2. Adminstrarea de corticosteroizi oral (in special prednison) poate fi incercata pentru maxim 2 saptamani. Ei sunt administrati dupa corticosteorizii i.v. Daca se administreaza exclusiv corticosteroizi orali, riscul de recurenta al nevritei optice este semnificativ mai crescut.De asemenea trebuie tratata si cauza de aparitie a nevritei optice.

Pacientii care au dezvoltat nevrita optica in absenta unei boli autoimune de tipul sclerozei multiple au un prognostic foarte bun. Majoritatea pacientilor isi recapata vederea in 6 luni dupa debutul bolii. Daca insa nevrita optica apare in cadrul sclerozei multiple sau in cadrul lupusului eritematos sistemic (sau a oricarei alte boli cu componenta autoimuna), prognosticul ramane rezervat deoarece pot sa apara episoade nevritice recurente.