Keratita interstitiala

Keratita interstitiala este termenul medical care descrie inflamarea corneei si care, lasata netrata, poate sa duca in timp la orbire. Cea mai frecventa cauza de aparitie a ei este infectia cu Treponema pallidum (agentul etiologic al sifilisului), insa keratita interstitiala recunoaste si alti agenti etiologici bacterieni, virali, parazitari si chiar autoimuni.

Keratita interstitiala este, prin definitie, o inflamatie nonsupurativa ce se caracterizeaza prin infiltrarea stromei corneene cu celule care sustin si promoveaza inflamatia. Inflamatia este de obicei rezultatul direct al procesului infectios sau, mai frecvent, apare secundar raspunsului imun al gazdei impotriva unui antigen specific.
Raspunsul imun poate fi sub forma de complex antigen- anticorp sau reactie de hipersensibilitate intarziata.

Keratita interstitiala este o afectiune care se manifesta in special in decadele 35 de viata, iar morbiditatea oculara pe care o implica este datorata formarii de cicatrici corneene care vor interfera si vor scadea acuitatea vizuala.

Frecventa de aparitie a keratitei interstitiale difera foarte mult de la o regiune la alta, fiind mai crescuta in tarile in care bolile micobacteriene (tuberculoza, lepra) sunt mai des intalnite (sau sunt chiar endemice).

Keratita interstitiala este o boala grava ce se caracterizeaza prin infiltrat inflamator celular si aparitie de vase in corneene, fara sa existe o afectare a epiteliului corneean sau a endoteliului.

Corneea normala este o structura transparenta ce acopera irisul, puplia si care, alaturi de cristalin formeaza aparatul optic refractar al ochiului. Datorita faptului ca este esential ca ea sa fie transparenta, corneea nu este vascularizata (ea isi ia oxigenul direct din aer). Desi vasele lipsesc, ea este un tesut foarte bine inervat (are numeroase terminatii nervoase nemielinizate care transmit stimuli termici, nociceptivi si chimici). Keratita interstitiala implica aparitia unor vase in stroma corneeana ceea ce scade semnificativ din transparenta.
Cauzele frecvente de aparitie sunt sifilis, tuberculoza si lepra.

Keratita sifilitica apare atat in sifilisul congenital cat si in cel dobandit si afecteaza in special straturile profunde ale corneei. Se pare ca boala apare printr-o reactie mediata imun impotriva unui antigen treponemic. Keratita interstitiala din sifilisul congenital poate fi descoperita destul de tardiv (in jurul varstei de 15-20 de ani) si afecteaza in peste 80% din cazuri ambii ochi. Doar foarte rar insa afectarea bioculara debuteaza simultan. Keratita din cadrul sifilisului congenital se caracterizeaza prin aparitia de infiltrate multifocale sau inflamarea difuza a stratului corneean profund. Neovascularizatia apare in functie de severitatea procesului inflamtor.

Keratita interstitiala din cadrul sifilisului dobandit apare mai rar compartiv cu cea din sifilisul congenital si afecteaza in mod tipic un singur ochi. Keratita apare destul de precoce dupa infectia sistemica primara.

Keratita din lepra apare de obicei bilateral iar Mycobacterium leprae este in general prezent in stroma corneeana (sugerand un mecanism infectios direct si nu un proces de natura imunologica). Prognosticul pacientilor cu keratita lepromatasa este rezervat datorita largii intinderi a procesului infectios.
Keratita tuberculoasa apare secundar infectiei pulmonare. Chiar si in acest context, keratita interstitiala tuberculoasa este destul de rara. Daca apare, afectarea este unioculara si se datoreaza raspunsului imun fata de antigenele tuberculoase. Din punct de vedere al manifestarilor clinice, keratita interstitiala tuberculoasa este asemanatoare celorlalte keratite interstitiale.

Keratita interstitiala din boala Lyme (infectia cu Borrelia burgdorferi) se manifesta in cadrul afectarii oculare din stadiile 2 si 3 de boala Lyme. Manifestarile neuro-oftalmologice apar inca din stadiul 2, insa keratita si uveita apar in stadiul 3. Keratita interstitiala din boala Lyme se caracterizeaza prin aparitia unor infiltrate numulare in stroma, fara sa coexiste si vase de neoformare.

Alte cauze de keratita interstitiala includ:

1. Boli virale - infectia herpetica, infectie cu virusul Epstein Barr, infectia cu virusul Varicelo-zosterian.

2. Infectii parazitare - sunt mai rar intalnite in Europa, insa ele pot fi contactate in cursul calatoriilor in tari exotice. Cei mai frecvent paraziti incriminati sunt Trypanosoma cruzi, Trypanosoma Brucei, Leishmania (poate determina 2 tipuri de afectiuni oculare : keratita necrozanta ce poate progresa spre necroza corneeana si perforare si keratita interstitiala cu aparitia ciactricilor corneene), Onchocerca volvulus (determina cecitatea raurilor sau oncocercoza) care este cauza de aparitie a keratitei interstitiale cu debut in corneea periferica ce apoi se extinde spre centru, ducand in final la aparitia neovascularizatiei si opacifierii complete a corneei. Keratita severa apare si in infectia cu Acanthamoeba si este mai grava la pacientii care poarta lentile de contact. O caracteristica a keratitei interstitiale in acest caz este faptul ca epiteliopatia este acompaniata de o durere foarte intensa.

3. Sindromul Cogan - este o afectiune caracterizata prin keratita interstitiala nonsifilitica, boala vestibulocohleara si vasculita autoimuna. Debutul sindromului este cu simptome vestibuloauditive (tinitus, ameteala, greata, varsaturi) si inflamatie corneeana. Afectarea autoimuna este sub forma granulomatozei Wegener, artritei reumatoide, sau poliartritei nodoase. Aspectul morfopatologic al corneei este asemanator celui din keratita interstitiala sifilitica: infiltrat inflamator profund si neovascularizatie.

Cele mai frecvente simptome manifestate de catre pacienti sunt:
- Durere oculara;
- Hiperlacrimatie;
- Fotofobie (sesibilitate exagerata la lumina).

Simptomele evolueaza din faza acuta, caracterizata prin scaderea acuitatii vizuale, fotofobie, durere si blefarospasm pana in faza tardiva ce se manifesta prin reducerea dramatica a acuitatii vizuale. Este surprinzator faptul ca in stadiile finale ale bolii, disconfortul ocular este minim.
Sifilisul congenital manifesta simptome inca din copilarie si astfel keratita interstitiala sifilitica poate fi diagnosticata mult mai precoce.

Pacientii diagnosticati cu keratita interstitiala trebuie urmariti si investigati periodic de catre un medic oftalmolog si un specialist in cauza de baza a inflamatiei corneene (medic reumatolog, infectionist).

Pacientii sunt sfatuiti sa se prezinte de urgenta la medic daca:
- se agraveaza durerea;
- scade brusc acuitatea vizuala;
- ochiul se inroseste;
- apar scurgeri oculare.

Aceste recomandari sunt adresate tuturor pacientilor, in special celor cu transplant de cornee.

Diagnosticul de keratita interstitiala poate fi stabilit relativ usor prin investigatii oftalmologice de specialitate. Cel mai indicat in aceasta situatie este testul lampei cu fanta.

La consultul clinic, in faza acuta, keratita inetrstitiala este caracterizata prin arii de necroza stromala densa si neovascularizatie (difuza sau focala). Neovascularizatia din faza acuta contribuie la culoarea rozalie a corneei, insa vasele regreseaza in timp. In urma lor raman asa numitele vase fantoma. Pe masura ce procesul inflamator se atenueaza, corneea prezinta zone de cicatrizare (mai ales in stroma corneeana posterioara).
Diagnsoticul keratitei sifiilitice se pune adesea pe rezultatul investigatiilor si examenelor clinice corelate cu teste serologice. Testele serologice pot fi treponemice si nontreponemice.

Cele treponemice detecteaza anticorpi antitreponema pallidum- ele raman permanent pozitive dupa ce organismul a fost expus bacteriei. Testele nontreponemice detecteaza anticorpi anticardiolipina. Ele nu sunt specifice si titrul anticorpilor masurati scade pe masura ce tratamentul isi face efectul. Cele mai frecvente teste nontreponemice sunt VDRL (venereal disease research laboratory) si RPR (reagina plasmatica).

Determinarile serologice sunt utile si in diagnosticarea sindromului Cogan (desi de cele mai multe ori acest diagnostic se pune prin excluderea altor patologii posibile sicare apar si mult mai frecvent). Pacientii cu vasculita sistemica activa (aparuta in cadrul sindromului Cogan) au de obicei limfocitoza si un VSH ridicat.

Diagnosticul diferential al keratitei interstitiale este realizat cu boli oftalmologice precum:
- Distrofie corneeana;
- Tulburaru metabolice corneene;
- Sindromul Cogan;
- Keratoconjunctivita atopica;
- Alte keratite bacteriee, fungice, herpetice.

Tratamentul keratitei interstitiale implica in primul rand tratarea cauzei care a determinat boala si apoi prevenirea cicatrizarii corneei. In momentul actual exista atat metode farmacologice si suportive de tratare, cat si metode chirurgicale.

Tratamentul medicamentos

Medicamentele utilizate in tratamentul keratitei interstitiale sunt foarte variate si alegerea lor depinde de agentul etiologic incriminat in aparitia bolii. Specialistii recomanda ca tratamentul sistemic sa fie initat si continuat sub supraveghereaa unui medic internist, reumatolog si infectionist.
Schemele terapeutice actuale includ:

1. Administrarea de corticosteroizi - ei sunt substante cu puternice proprietati antiinflamatorii, a caror adminsitrare pe termen lung este grevata de numeroase reactii adeverse metabolice si imune. Includerea corticosteroizilor in tratamentul keratitei interstitiale, in special cea aparuta in sifilis congential a influentat foarte mult evolutia bolii, favorizand vindecarea ei mult mai rapida si cu sechele minime. In lipsa acestor compusi, boala ar fi dus la opacifierea permanenta a corneei (iar prognosticul ar fi fost rezervat). Datorita proprietatilor pe care le au, corticosteroizii topici pot reduce rapid inflamatia si neovascularizatia si amelioreaza rapid acuitatea vizuala.

2. Administrarea de antibiotice- antibioticoterapia trebuie realizata cu substante cu spectru larg. Daca keratita interstitiala a debutat pe fondul sifilisului secundar sau tertiar se pot utiliza cu succes, antibiotice din clasa penicilinelor. Penicilina este, in acest caz, tratamentul de electie- se administreaza intravenous iar doza depinde de stadiul bolii.
3. Administrarea concomitenta de corticosteroizi si terapie sistemica multimedicamentoasa (in regimuri si scheme medicamnetoase special concepute de catre specialistii in domeniu) in cazul keratitei interstitiale tuberculoase.

4. Administrarea de dapsona, clofazimina si rifampicina alaturi de tratamentul local cu corticosteroizi in cazul keratitei interstitiale lepromatoase.

Tratamentul chirugical

Tratamentul chirugical este indicat in cazurile cu evolutie avansata, care nu au fost tratate la timp si care s-au complicat cu opacifierea permanenta a corneei. O optiune terapeutica este transplantul corneean, insa acesta trebuie realizat doar dupa ce inflamatia oculara s-a remis. Daca inflamatia este acuta poate determina aparitia complicatiilor si chiar a rejectului de grefa.

Complicatiile keratitei interstitiale sunt reprezentate de subtierea corneei si perforarea acesteia, in final. Desi aceste situatii sunt relativ rar intalnite, ele reprezinta urgente oftalmologice care trebuie tratate chirugical imediat (se efectueaza keratoplastie).

Spre deosebire de alte afectiuni oftalmologice in care se practica transplantul de corneene, keratita interstitiala nu raspunde la fel de bine la aceasta procedura. Cauza principala este iflamatia si neovascularizatia corneei. Datorita vaselor nou aparute, afluxul de leucocite si celule inflamatorii este semnificativ si ele cresc riscul de respingere a grefei.

Prognosticul keratitei interstitiale este bun daca afectiunea este diagnosticata si tratata corespunzator si in timp util. Astfel se previne instalarea opacitatii corneene si se mentine acuitatea vizuala in parametri optimi. Daca insa au aparut cicatrici corneene pacientul are indicatie de interventie chirugicala si transplant de cornee.

Metodele de preventie ale keratitei interstitiale sunt nespecfice : pacientii trebuie sa evite contactul cu agentul etiologic principal al bolii iar daca se infecteaza sunt sfatuiti sa se prezinte imediat la medic pentru consult si tratament de specialitate.