Abraziunile corneene

Abraziunea corneeana este probabil una dintre ele mai frecvente leziuni oculare si de asemenea, una din cele mai neglijate. Ea consta de fapt in lezarea prin zgarierea, oricat de fina, a epiteliului corneean, pierzandu-se astfel integritatea corneei. Abraziunile corneene pot fi de diverse dimensiuni, de la milimetrice la abraziuni de ordinul centimetrilor, insa de cele mai multe ori se vindeca fara a lasa sechele importante. Daca insa vindecarea se face printr-o cicatrice de dimensiuni importante, atunci pot sa apara complicatii.

Desi sunt foarte frecvente, ele nu sunt intotdeuna diagnosticate, se vindeca de la sine rapid si nu au consecinte.
Se pare ca incidenta de aparitie a abraziunilor corneene este mai mare in randul adultilor tineri care au o viata mult mai activa. Totusi, abraziunile sunt intalnite si la varste mai inaintate.

In ciuda faptului ca abraziunile sunt considerate de catre specialisti a fi afectiuni ce nu interfera foarte mult cu functia ochiului, expertii oftalmologi avertizeaza ca ele pot ridica uneori probleme importante. Sunt cazuri in care in urma ignorarii unor abraziuni corneene pacientii au orbit. Traumatismele care au generat leziunea corneeana intiala au fost mult mai severe decat s-a crezut si o simpla abraziune s-a complicat, ducand la cecitate.

Abraziunile corneene reprezinta un defect de continuitate si integritate a epiteliului corneean. Acesta este limitat la straturile superioare membranei Bowman si doar in cazuri rare implica si afectarea conjunctivei bulbare. Daca sunt implicate mai multe straturi si leziunea este profunda, termenul de abraziune corneean este inlocuit cu cel de ulcer corneean.

Abraziunile corneene sunt in general rezultatul unor traumatisme fizice sau chimice, si a tuturor situatiilor in care este compromis epiteliul. Cele mai frecvente astfel de situatii sunt:
- Corpi straini intraoculari;
- Utilizare prelungita a lentilelor de contact;
- Afectiuni ale epiteliului corneean.

Abraziunile corneene pot fi clasificate in abraziuni traumatice, induse de corpi straini, induse de lentile de contact sau spontane.
Abraziunile traumatice reprezinta de fapt abraziunile corneene clasice- prin agresiune mecanica este afectata integritatea ochiului si apare leziunea. Ele sunt determinate de unghii, frunze (daca pacientul este lovit in fata de crengi), aplicatoare de machiaj, bucati de hartie, corpi straini cantonati sub pleoape.

Abraziunile corneene induse de corpi straini sunt in general defecte ale epiteliului corneean ce raman dupa inlaturarea (extractia) unui corp strain ce a fost localizat intraocular. Aceste abraziuni sunt cauzate in mod tipic de : bucati de plastic, sticla, lemn (aschii), rugina, material vegetal ce a fost inglobat pe suprafata corneei.

Abraziunile corneene induse de lentilele de contact sunt defecte in epiteliul corneean ce sunt determinate de lentile care nu corespund din punct de vedere al materialului, al consistentei si formei si care lezeaza ochiul (lentila devine un corp strain ce traumatizeaza corneea). Abraziunile apar mai frecvent in cazul lentilelor rigide. Lentilele moi induc leziuni doar daca sunt purtate mult timp fara a fi curatate corespunzator. Totusi, cea mai frecventa abraziune corneeana ramane cea a corneei inferioare ce apare in momentul indepartarii lentilei. Daca un corp strain (de exemplu o particula de praf) este prinsa sub lentila, produce o leziune liniara pe cornee.

Abraziunile corneene spontane pot sa apara in epiteliul corneean in lipsa unei agresiuni decelabile. Predispusi la astfel de abraziuni sunt ochii care au suferit traumatisme in trecut sau care au un defect intrinsec al epiteliului corneean (sindromul de leziune corneeana recurenta).
Alte cauze de aparitie a abraziunilor corneene includ:
1. Lovituri accidentale la sport - abraziunile apar in aproape toate sporturile si cei mai afectati sunt copii.
2. Trachomul - in aceasta afectiune exista o lezare permanenta a corneei prin intermediul genelor, iar secretia lacrimala este si ea afectata si este insuficienta. Abraziunile sunt complicate cu ulceratii, eroziuni si cicatrici.
3. Laceratii canaliculare
4. Factori iatrogeni
5. Contactul accidental cu scrumul de tigara
6. Frecatul excesiv la ochi
7. Loviri accidentale in ochi (de catre copii mici)
8. Diverse infectii oftalmologice - pot determina aparitia unor leziuni temporare sau permanente
9. Expunere la radiatii si lumina ultravioleta

Adesea, istoricul medical al pacientului este cel care ridica suspiciunea de abraziune corneean. Daca in antecedentele recente exista un traumatism ocular, atunci este foarte posibil sa coexiste si abraziunea corneeana.

In general, simptomatologia abraziunilor corneene include: senzatia de corp strain, durere si fotofobie (sensibilitate exagerata la lumina).
Intensitatea simpotmelor variaza de la moderata la durere intensa, iar debutul lor este imediat dupa traumatism, sau cel tarziu la cateva zile, in functie de dimensiunea abraziunii. Daca pacientul are si irita secundara traumatismului, atunci fotofobia este intensa.
Alte simptome ce pot sa apara in aceste situatii includ:
- Hiperlacrimatie;
- Hiperemie conjuctivala;
- Edem palpebral;
- Vedere incetosata;
- Spasm al muschilor orbiculari.

Specialistii recomanda pacientilor sa se prezinte cat mai grabnic la un medic oftalmolog daca prezinta:

- Durere oculara (cu sau fara istoric de traumatism ocular)
- Reducerea acuitatii vizuale
- Senzatia de corp strain intraocular
- Hiperemie conjunctivala

De asemenea, se indica un consult de specialitate:

- Daca pacientul a fost expus radiatiilor ultraviolete care i-au declansat durerea oculara;
- Daca apar simptome minore la un ochi deja bolnav sau daca apar simptome pe un unic ochi functional;
- Daca durerea este persistenta (mai mult de cateva ore) sau este foarte severa;
- Daca a debutat durere oculara in absenta unui traumatism evident;
- Daca ochiul a intrat in contact cu substante chimice sau pacientul a stat mult timp in medii cu temperatura foarte crescuta (fara a utiliza ochelari de protectie);
- Daca simptomele oftalmologice reapar in urma unui tratament local.

De retinut!
Cand va prezentati la medic este foarte bine sa aveti pregatita o lista cu posibile intrebari la care acesta va poate raspunde, cum ar fi:

1. Care este cauza simptomelor?
2. Cat de extinsa este leziunea?
3. In urma acestei abraziuni exista pericolul de afectare permanenta a vederii?
4. Cum pot fi prevenite alte abraziuni?
5. Cand se va vindeca complet aceasta leziune?
6. Care este tratamentul de electie si care sunt rezultatele lui? Vindecare se va produce prin cicatrice?

Investigarea pacientului cu un traumatism ocular, suspectat de abraziune corneeana trebuie sa inceapa cu anamneza. Medicul poate intreba pacientul amanunte despre natura traumatismului, data acestuia si momentul in care au debutat simptomele, daca acestea s-au ameliorat vreun moment de la debut sau daca, dimpotriva, s-au agravat. Trebuie stabilit si daca pacientul are alergii oculare, daca are alte probleme oftalmologice (si daca ia tratament pentru ele).

Examinarea ochiului se poate face sub anestezie locala sau nu, in functie de intensitatea durerii. In general, rezultatul investigatiilor oftalmologice este asemanator in cazul tuturor pacientilor suspectati de abraziune corneeana.

Daca exista abraziune importanta se efectueaza examinarea cu lampa cu fanta pentru a se stabili cu exactitate intinderea defectului de epitelizarea. Leziunea poate fi confirmata prin picurarea de fluoresceina in unghiul intern al pleoapei. Fluoresceina se va fixa apoi in defectul corneean iar daca se priveste prin lampa cu fanta, leziunea va aparea colorata.
In cazurile grave, la examinarea oftalmologica se observa:
- Edem corneean;
- Ulcere corneene;
- Uveita;
- Abces corneean;
- Perforarea corneei.

Diagnosticul diferential al abraziunilor corneene poate fi facut (daca situatia clinica o impune) cu urmatoarele: blefarita, conjunctivita, entropion, keratopatie neurotrofica, uveita, laceratie corneosclerala.

Tratamentul la domiciliu

In cazul unor iritatii minore, cum ar fi cele produse de particule fine de praf, pacientii pot incerca sa indeparteze singuri agentul patogen prin spalarea ochiului cu apa din abundenta. Pacientii isi pot lasa usor capul pe spate si pot sa toarne, picatura cu picatura, apa proaspata, usor calduta sau pot umple o chiuveta cu apa si sa scufunde capul cu ochii deschisi. Aceasta procedura simpla se poate repeta de cateva ori.

In farmacii sunt disponibile o gama variata de produse de uz oftalmologic ce pot spala ochiul. Lubrefiantii oculari sau lacrimile artificiale pot ajuta la indepartarea particulelor care agreseaza ochiul.
Daca durerea este intensa, pacientii pot sa isi administreze pe cale orala acetaminofen sau pot utiliza unguente oftalmice cu antiinflamatoare sau analgezice.

Dupa consultul oftalmologic, specialistii recomanda pacientilor sa si odihneasca mult ochii (cat de mult se poate si cat le permite timpul). Pentru aceasta ei trebuie sa evite cititul, condusul unui automobil, uitatul la televizor, utilizarea computerului.
Tratamentul de specialitate

Tratamentul de specialitate depinde de diagnosticul de certitudine stabilit de catre medicul oftlmolog, gradul extinderii abraziunii si intensitatea simptomelor. Desi in medicina nu se incurajeaza tratamentul profilactic (de prevenire) cu antibiotice, in cazul traumatismelor oftalmologice se face exceptie de la aceasta regula.

In cazul abraziunilor corneene indicatia de antibioticoterapie este justificata chiar si pentru abraziunile minore deoarece o cornee care si-a pierdut integritatea prin deepitelizare este mult mai susceptibila infectiilor (mai ales daca ochiul este si bandajat). Corneea lezata este in aceste situatii vulnerabila nu doar la agentii patogeni care contamineaza orice corp strain care ar fi putut determina aparitia leziunilor in sine, ci si la bacteriile prezente in mod normal in flora conjunctivala.
Schemele terapeutice pot include:

1. Administrarea de antibiotice cu spectru larg, sub forma de uguente sau picaturi, precum si administrarea de picaturi cu corticosteroroizi pentru a reduce inflamatia si a evita potentiala cicatrizare a zonei.

2. Administrarea de picaturi cu antispastice pentru a controla spasmul musculaturii oculare. Aceste picaturi pot ameliora durerea, fotofobia, dar de asemenea pot determina incetosarea vederii (motiv pentru care se administreaza seara, inainte de culcare).

3. Bandajarea ochiului ramane destul de controversata deoarece multi specialsiti considera ca prin pansare se face mai mult rau decat bine ochiului intru-cat se creeaza un micromediu favorabil proliferarii bacteriene.

4. Imunizari antitetanos (daca au trecut mai mult de 10 ani de la ultimul rapel) in cazul in care pacientul are bucati de rugina in ochi.

5. Administrarea imediata (la spsital sau la cabinetul de oftalmologie) a picaturilor cu anestezic local astfel incat sa se reduca durerea. Desi acestea sunt foarte eficiente, ele nu pot fi prescrise pacientilor deoarece, daca sunt administrate pe termen lung, influenteaza in mod negativ procesul de vindecare. Analgezice foarte eficiente in aceasta situatie sunt considerate a fi cele clasice, in special acetaminofenul. Pana cand ochiul se vindeca pacientul poate purta ochelari de soare cu protectie antiultravioleta.

6. Aplicarea unr comprese cu gheata pentru a reduce edemul. Pacientii trebuie sa fie atenti la aparitia unor semne si simptome ale unei eventuale infectii, cum ar fi: eritem, edem, scurgeri purulente, cresterea temperaturii locale.

7. Evitarea antibioticelor pe baza de neomicina datorita incidentei crescute de alergii.

8. Adminsitrarea de colire cu ciprofloxacina sau gentamicina in cazul abraziunilor corneene datorate lentilelor de contact.

9.Instilarea de agenti cicloplegici cu actiune de lunga durata, in special in cazul pacientilor cu fotofobie pronuntata si blefarospasm. Aceste substante vor relaxa musculatura ciliara (contractia ei spastica determina durerea). Ele sunt contraindicate pacientilor cu glaucom cu unghi inchis deoarece au efect midriatic.

Daca abraziunile corneene au fost minore si nu exista factori de risc, pacientul va fi chemat la control peste 24- 48 de ore pentru a se monitoriza evolutia si vindecarea. Tratamentul trebuie mentinut cel putin pana cand colorarea cu fluoresceina devine negativa.

Cazurile mai grave au nevoie de un consult ulterior foarte amanuntit pentru a se verifica evolutia reepitelizarii. Daca simptomele nu se remit in urma instalarii tratamentului sau daca se agraveaza, pacientii sunt sfatuiti sa se prezinte imediat la medic pentru reevaluarea starii si a tratamentului.

Pacientii trebuie sa se simta liberi sa intrebe medicul aspectele legate de tratament si de urmatoarele consulturi.
Pana se vindeca in totalitate leziunile, pacientii sunt sfatuiti sa isi odihneasca ochii cat mai mult si sa utilizeze ochelarii de soare cand ies afara (mai ales daca au fotofobie accentuata).

Daca sunt lasate netratate abraziunile corneene pot duce la aparitia ulceratiilor corneene care au risc crescut de afectare ireversibila a functiei ochiului (instalarea cecitatii).

Alte complicatii includ:
- Eroziuni epiteliale recurente;
- Conjunctivite alergice (apar mai ales in cadrul complicatiilor asociate tratamentului, in particular administrarii neomicinei);
- Atac de glaucom (daca se utilizeaza midriatice la un pacient cu glaucom cu unghi inchis);
- Tetanus ocular (este o complicatie foarte rara).

Pentru a evita leziunile oculare, pacientii sunt sfatuiti sa respecte urmatoarele recomandari:

1. Sa foloseasca ochelari de protectie cand se afla in medii industriale, cand sunt expusi temperaturilor foarte ridicate sau cand practica anumite sporturi.

2. Sa foloseasca ochelari de soare daca stau mult timp in aer liber indiferent de anotimp. Aceasta recomandare este adresata in special schiorilor.

Prognosticul pacientilor cu abraziune de cornee este foarte bun, in special daca tratamentul este instituit prompt. Daca insa afectiunea nu este diagnosticata si tratata la timp, evolutia poate fi nefavorabila.

Unele leziuni mai profunde, localizate in centrul axului vizual (zona centrala a corneei, care este exact peste pupila) se vindeca, insa lasa o cicatrice care va interfera cu vederea pacientului si se pierde astfel din acuitatea vizuala.
Abraziunile corneene minore se vindeca in maxim 48 de ore, insa cele complicate au nevoie de o perioada mai lunga (chiar si cateva saptamani).