Constipatia la adulti

Constipatia este o afectiune a tubului digestiv, relativ frecventa in populatia adulta, care insa ramane greu de definit, deoarece simptomatologia difera foarte mult de la individ la individ. Constipatia nu reprezinta o boala in sine, ci este un simptom ce apare in cadrul unor patologii diverse (digestive sau extradigestive).

In general, specialistii inteleg prin constipatie scaderea frecventei de eliminare a materiilor fecale sau eliminarea lor cu efort, datorita consistentei crescute. Fecalele devin dure datorita stagnarii in canalul anal cu deshidratare secundara. Epiteliul colic este capabil sa absoarba o mare cantitate de apa din bolul fecal in cazul in care pasajul acestuia este lent, ceea ce va duce la deshidratarea finala a scaunului.

In general, simptomatologia constipatiei este extrem de variata si prezinta particularitati individuale. Specialistii considera ca se poate pune diagnosticul clinic de tulburare de tranzit intestinala daca frecventa de aparitie a scaunelor este de pana la 3 saptamana. In mod normal, prin persistenta fecalelor in colon este favorizata intarirea acestora, modificarea formei lor si a consistentei. Pacientul trebuie sa depuna un efort suplimentar pentru eliminarea scaunului.

O idee preconceputa, dar gresita si fara un fundament stiintific, este aceea conform careia constipatia favorizeaza acumularea produsilor toxici in organism (datorita persistentei fecalelor) care duc la intoxicatia generala si poate scurta dramatic speranta de viata a individului. Exista persoane care considera ca pot fi otravite prin prezenta fecalelor in organism peste o anumita limita de timp.

Studiile recente au demonstrat ca populatia varstnica prezinta un risc de a suferi de constipatie de 5 ori mai mare comparativ cu persoanele tinere, insa exista posibilitatea ca aceasta cifra sa fie supraestimata, mai ales daca se tine cont de fatul ca varstnicii sunt in general, foarte preocupati de regularitatea scaunului.

Exista o serie de cauze care pot fi incriminate in aparitia constipatiei, cum ar fi: dieta alimentara nesanatoasa, tranzit intestinal lent si tulburari de evacuare a scaunului (fie ca sunt de natura fizica, functionala sau psihica).

Cele mai frecvente cauze de constipatie:

- regim dezechilibrat: alimente bogate in grasimi animale (produse lactate, carne, oua) zahar rafinat sau cu un procent redus de fibre pot favoriza instalarea constipatiei

- masticatia necorespunzatoare

- obiceiuri individuale: exista persoane care ignora in mod voit miscarile intestinale si evita din diverse considerente utilizarea toaletelor atunci cand situatia o impune; acest lucru are implicatii negative asupra tranzitului, deoarece dupa o perioada de timp, persoana va deveni refractara la senzatia de golire a intestinului; in acest fel se ajunge la constipatia cu instalare progresiva

- medicamente – exista o serie de medicamente ce pot produce ca efecte secundare constipatia datorita diminuarii peristaltismului; printre acestea se numara: antiacide, cum ar fi cele pe baza de hidroxid de aluminiu si carbonat de calciu, antispastice, antidepresive triciclice, suplimente cu fier, anticonvulsivante, antialgice (de la cele simple - AINS, pana la cele opiacee - codeina, morfina, loperamida), diuretice, antiparkinsoniene, blocante ale canalelor de calciu (utilizate in tratamentul HTA)

- obiceiuri si stiluri de viata: un stil de viata activ, putin timp acordat meselor, consum inadecvat de lichide, consum excesiv de mancare de la fast-food

- abuzul de laxative: exista riscul ca in urma consumului cronic si abuziv de laxative, organismul sa dezvolte rezistenta la actiunea lor; in aceste cazuri dozele vor fi marite progresiv pentru un efect terapeutic, insa chiar si in aceste situatii intestinul poate ramane neresponsiv

Sarcina: exista o serie de factori ce pot determina aparitia constipatiei in sarcina. Oricare din urmatoarele mecanisme este capabil sa produca, prin modificarile de tranzit asociate, durere intensa la defecatie, ceea ce va induce un spasm reflex pe sfincterul anal (spasmul poate sa intarzie tranzitul intestinal si sa inhibe actul defecatiei ca o masura de evitarea a aparitiei durerii):
- preasiunea mecanica exercitata de uterul gravid asupra colonului
- modificarile hormonale aparute in cursul sarcinii
- modificari ale dietei
- fisuri anale
- hemoroizi
- stenoza anala
- obstructie intestinala.

Compresia mecanica si interferenta cu functia normala a colonului poate sa apara in urmatoarele situatii:
- bride aderente aparute postoperator sau postinflamator
- tumori intestinale sau corpi straini (inclusiv paraziti)
- litiaze biliare ce au fost eliminate si au ajuns in colon
- volvulus intestinal
- telescopare intestinala, situatie in care un segment de intestin este invaginat in altul (apare mai frecvent la copii)
- hernie abdominala
- leziuni neurologice cu afectarea secundara a intestinului (tumori de maduva, scleroza multiple, leziuni traumatice de maduva)
- afectiuni care implica nervii responsabili de buna functionare a intestinului
- boli ale testului conjunctiv (lupus eritematos sistemic, sclerodermie)
- amiloidoza
- hipotiroidie (afectiune a glandei tiroide caracterizata prin producere scazuta de tiroxina care determina o hipomotilitate intestinala marcata)
- alte tulburari metabolice si endocrine: diabet, uremie, hipocalcemie
- intoxicatie cu plumb

Varsta: specialistii considera ca exista o relatie directa intre inaintarea in varsta si susceptibilitatea de a dezvolta constipatie din urmatoarele motive:
- dieta insuficienta in fibre si lichide
- lipsa de exercitiu fizic
- administrarea de medicamente ce au drept efect secundar aparitia constipatiei
- obiceiuri
- repaus la pat excesiv ca urmare a unor accidente sau boli
- utilizarea excesiva a laxativelor

Alte cauze care pot determina aparitia constipatiei:
- oprirea fumatului (nicotina are un efect laxativ)
- interventii chirurgicale generale si in special pe abdomen.

Simptomatologia difera in functie de dieta, obiceiuri, varsta si alte particularitati individuale. Printre cele mai frecvente simptome la pacientului constipat se numara:

- dificultati de golire a intestinului, defecatii dureroase
- dureri abdominale intense, modificarile permanente ale tranzitului (alternarea diareei cu constipatia), in special daca pacientul sufera de sindromul de colon iritabil
- constipatia poate fi asociata greturilor, varsaturilor, meteorismului excesiv daca apare pe fondul obstructiei intestinale
- inapetenta, cefalee, abdomen destins
- limba saburala, halena, gust neplacut in gura.

Cazurile severe pot prezenta diaree paradoxala: scaun moale, neformat care trece printre materiile fecale impactate in colon.

Pacientii sunt sfatuiti sa apeleze la medic atunci cand apar:

- modificari ale tranzitului intestinal (constipatie alternand cu diareea)

- durere la defecatie (alaturi de eliminarea cu efort intens a unui scaun dur)

- constipatie de minim 2 saptamani cu dureri abdominale recurente (semne de posibila intoxicare cu plumb)

- daca simptomatologia se intensifica sau se prelungeste peste 3 saptamani

- daca exista semne si simptome ale altor boli care se pot asocia constipatiei (astenie, intoleranta la frig - pot sugera hipotiroidie).

Specialistii insista ca pacientii sa se prezinte de urgenta la medic in cazul in care simptomatologia este grava si asociaza:

- rectoragie

- durere cu localizarea anala, hemoroizi

- fisuri anale sau alte defecte ale mucoasei care vor declansa durere intensa la defecatie

- impactare fecala (continut intestinal imobil)

- prolaps rectal (apare uneori cand defecatia se desfasoara cu efort foarte intens si reprezinta exteriorizarea prin alunecare a unei parti de mucoasa rectala prin canalul anal).

O astfel de problema asociaza de obicei secretie de mucus ce va murdari lenjeria, varsaturi intense, recurente, pe fondul unor dureri abdominale intense si constipatie cronica (poate fi vorba in aceste cazuri de obstructie intestinala, ceea ce reprezinta o urgenta chirurgicala).

De retinut!
Desi constipatia este un simptom extrem de inconfortabil, este adesea tratata superficial de catre pacient. In multe cazuri nu are o etiologie grava, insa poate fi semn prevestitor al unui eventual cancer de colon sau rect. Din acest motive specialistii recomanda pacientilor consultul medical atunci cand simptomatologia apare.

Anamneza pacientului este foarte importanta in diagnosticarea constipatiei si in orientarea catre examene paraclinice ulterioare.

Anamneza trebuie centrata pe intrebari referitoare la:
- tranzitul intestinal obisnuit al pacientului
- debutul tulburarilor de tranzit (si daca exista tranzit prezent pentru gaze)
- cand a fost ultimul scaun (precum si detalii referitoare la aspect, durere asociata defecatiei)
- dureri abdominale sau rectale aparute in contextul tulburarilor de tranzit (caracter si localizare cat mai precisa)
- febra
- administrarea de laxative si efectul acestora (se va insista asupra tipului particular de laxative, dozei zilnice si raspunsului la aceasta doza)
- existenta altor simptome (generale sau in afara sferei gastrointestinale)
- modificari ale apetitului, scaderea in greutate
- coexistenta varsaturilor
- antecedente personale de constipatie
- consumul de tutun, alcool, cafea, ceai
- tratamentul de fond si boala pentru care se administreaza acesta, tipul medicamentelor si dozele
- eventuale interventii chirurgicale in istoricul pacientului
- probleme cu articulatiile, ochii, spatele, modificari ale tegumentelor
- antecedente heredo-colaterale de constipatie sau cancer colonic.

Dupa anamneza urmeaza examenul fizic amanuntit, medicul insistand pe investigarea palpatorie a abdomenului, anusului (cu efectuarea tuseului rectal) dar si a altor parti, cum ar fi regiunea cervicala anterioara (inspectia glandei tiroide), sistemul musculo-scheletal. Examenul fizic se desfasoara ghidat de raspunsurile pacientului in cadrul anamnezei.

Simptomele, anamneza si examenul clinic sunt importante in stabilirea urmatoarelor etape ale investigatiilor. Testele paraclinice sunt cele care vor definitiva diagnosticul. 

Cele mai utilizate investigatii paraclinice sunt:

- Examene de laborator: hemoleucograma, analiza microbiologica a scaunului, iar in cazul in care se suspecteaza disfunctie tiroidiana se va investiga suplimentar glanda. Se mai efectueaza determinarea calcemiei, glicemiei (pentru a exclude o eventuala patologie metabolica)

- Examene imagistice: radiografie abdominala pe gol (se pot evidentia semne de perforatie intestinala sau obstructie), irigografie

- Proceduri endoscopice. Acestea sunt rezervate in general cazurilor complicate ce nu pot fi diagnosticate prin metode simple, pacientilor care au tulburari alternante de tranzit, cu debut brusc si obstructie totala. Aceste examinari sunt utile si pentru excluderea diagnosticului de cancer.

Sigmoidoscopia reprezinta examinarea endoscopica a rectului si a colonului sigmoid (portiunea terminala a colonului). Pentru realizarea ei, pacientul este usor sedat inainte de realizarea manevrei. Anterior introducerii sigmoidoscopului medicul examineaza digital rectul, in cadrul tuseului rectal. Degetul explorator va fi lubrifiat anterior introducerii.

Procedura se efectueaza doar cu manusi sterile de examinare. Sigmoidoscopia poate determina aparitia de crampe abdominale, iar prin cresterea presiunii poate determina senzatia de golire impetuoasa a colonului. Pentru o mai buna vizualizare a continutului si a mucoasei, se poate introduce aer prin sigmoidoscop (acesta poate intensifica de fapt, crampele).

Colonoscopia consta in examinarea intregului colon. Colonoscopul este un tub flexibil dotat la un capat cu camera video, ce se introduce in colonul pacientului prin anus si rect in scopul vizualizarii continutului. Colonoscopul este mai lung decat sigmoidoscopul si poate fi utilizat si pentru recoltarea unor piese de biopsie in cazul in care mucoasa are un aspect neobisnuit, iar pacientul este pregatit corespunzator pentru aceasta interventie. Dupa realizarea acestei proceduri, pacientul se poate simti balonat.

- Teste pentru explorarea functiei anorectale: sunt utile cand se suspecteaza un sindrom functional si sunt reprezentate in principal de manometrie anorectala care apreciaza functia sfincterului anal. Testul consta in introducerea unui cateter in anus ce apoi va fi extras lent, in timp ce se determina tonusul muscular, functia de contractie si presiunea de realizare a acesteia.

In cazul in care etiologia constipatiei are rezolvare medicala, medicul poate stabili alaturi de pacient un tratament care sa amelioreze simptomatologia si sa permita reluarea tranzitului intestinal. Tratamentul are 2 componente foarte importante: partea igieno- dietetica si partea medicamentoasa.

Tratament igieno-dietetic
Cuprinde masuri ce au drept scop prevenirea aparitiei constipatiei si include:

- Consumul crescut de fibre vegetale: sunt recomandate 20-35 de grame zilnic pentru a se forma un scaun de consistenta normala ce poate fi usor eliminat. Alimente ce nu trebuie sa lipseasca din dieta zilnica sunt: cereale si paine integrala, fasole, fructe proaspete si legume (mere, varza, morcovi). Persoanele predispuse la constipatie sunt sfatuite sa evite produsele sarace in fibre: branza, carnea, inghetata si in general, alimentele procesate.

- Consumul unor cantitati importante de lichide: apa si in special sucuri naturale de fructe. Minimul recomandat este de 8 pahare zilnic.

- Utilizarea de zahar nedigerabil (lactuloza) sau formule speciale disponibile in comert. Lactuloza este un zahar sintetic ce nu se absoarbe in organism si care mentine sodiul si apa in interiorul lumenului colonic. Poate fi utilizat timp de cateva luni, fara a avea efecte nedorite. Alte substante asemanatoare sunt: lactitiol, sorbitol

- Adoptarea unui stil de viata cat mai sanatos, care sa includa exercitii fizice regulate (influenteaza pozitiv peristaltismul intestinal). Specialistii recomanda o rutina zilnica bazata pe exercitii ce presupun ridicarea genunchilor la piept. Pacientul este sfatuit sa mentina aceasta pozitie 10-15 minute, in timp ce inspira si expira adanc. Miscarea activeaza tranzitul intestinal.

- Evitarea utilizarii excesive de laxative ce nu au nevoie de prescriptie medicala pentru eliberare, in special cele al caror consum cronic poate afecta mucoasa intestinala si pot determina leziuni ale plexurilor nervoase intramurale

- Incercarea de a avea obiceiuri de defecatie zilnica, in principiu dupa masa, respectand un anumit orar.

Tratament medicamentos
Tratamentul de electie utilizat in constipatie (in cazul in care masurile dietetice nu dau rezultate) este reprezentat de laxative si purgative. Scaunul eliminat prin utilizarea laxativelor este moale si format, iar cel prin purgative este semilichid sau lichid.

Aceste medicamente se administreaza doar o perioada scurta de timp, pentru a nu crea dependenta si in final instalarea unei stari refractare la actiunea lor. Laxativele nu se administreaza in cazurile usoare de constipatie. Laxativele administrate oral sunt conditionate in mai multe forme: sirop, capsule, pulberi, granule. Mecanismul lor de actiune difera in functie de clasa.

Laxativele de volum includ fibre vegetale nedigerabile care actioneaza prin cresterea continutului colonic si stimularea peristaltismului. Sunt considerate a avea efect rapid, insa pot influenta absorbtia unor medicamente. Datorita riscului de a determina obstructie intestinala, trebuie luate cu multa apa. Exista insa pacienti care nu raspund la astfel de medicamente si chiar resimt o agravare a durerilor abdominale si a meteorismului. Cele mai intalnite astfel de laxative sunt metamucil, agar, metilceluloza, seminte de in.

Laxativele prin inmuierea scaunului: docusat sodic, ulei de parafina. Sunt indicate la persoanele cu greutati in eliminarea scaunului, in afectiunile anale de tipul hemoroizilor, sau in situatii care contraindica realizarea unui efort intens de defecatie: pacientii cu infarct miocardic acut sau cu ateroscleroza sau boli cronice de inima, la cei cu tulburari de ritm si conducere, bradicardie, la pacientii cu operatii in antecedentele recente si la femeile insarcinate.

Purgativele osmotice (saline) sunt utilizate cand trebuie evacuat rapid intestinul, ele actionand prin retinerea apei in intestin, ce va determina o crestere a continutului si o stimulare secundara a peristaltismului. Astfel de substante sunt fosfatul de sodiu, hidroxidul de magneziu. Sunt insa contraindicate in insuficienta renala (deoarece capacitatea rinichiului de metabolizarea si eliminare a toxinelor si metabolitilor este mult diminuata).

Este important de precizat ca aceste purgative au efecte secundare importante daca sunt folosite pe termen lung si in special la pacientii ce asociaza o patologie cardiaca, renala. Polietilen glicolul este, de asemenea, un laxativ osmotic des utilizat, care nu se absoarbe din stomac si retine apa in lumenul colonic. Utilizarea lui este recomandata maxim 2 saptamani.

Zaharide neabsorbabile de tipul lactuloza sau sorbitol au efecte laxative si pot fi utilizate in tratamentul cronic. Ele sunt asociate insa cu dureri abdominale colicative, crampe, diaree si dezechilibre electrolitice.

Alte mijloace terapeutice
Siropul de aloe poate fi utilizat pe post de laxativ, la fel si uleiul de ricin. Siropul de aloe nu trebuie confundat cu gelul de aloe vera utilizat pentru a trata ranile si plagile tegumentare sau arsurile solare.

Un alt medicament ce a fost utilizat in tratamentul constipatiei este cisapridul (in special in cea determinata de hipomotilitatea intestinala). Trebuie subliniat faptul ca cisapridul are actual o utilizare limitata datorita efectelor secundare cardiace importante pe care le asociaza, in special aritmii extrem de greu de tratat (in unele tari utilizarea si comercializarea lui este chiar interzisa).

Pe langa tratamentul de ameliorare a simptomatologiei, medicul va trata si cauza de baza a constipatiei: obstructia intestinala, fisura anala, hemoroizi sau cancer de colon (aceste patologii au rezolvare chirurgicala).

Recomandari speciale: in cazul in care pacientul sufera de sindrom de intestin iritabil este sfatuit sa nu fumeze (sau sa se lase de fumat), sa evite consumul de cafea si de produse lactate. Poate sa tina un jurnal alimentar in care sa noteze ce a consumat in fiecare zi pentru a putea detecta eventualele alimente ce ii agraveaza starea.

Daca pacientul are hipotiroidie diagnosticata clinic si paraclinic (patologie determinata de o glanda tiroida hipoactiva) medicul endocrinolog ii va prescrie pacientului un tratament adaptat reechilibrarii functiei glandulare.

De retinut!
In cazul in care pacientul decide sa apeleze la terapii alternative sau neconventionale pentru a trata constipatia (cum ar fi medicamente homeopate, naturiste, ceaiuri, suplimente nutritionale, aromaterapie, acupunctura sau alte metode complementare) trebuie sa fie constient de faptul ca specialistii nu recomanda utilizarea lor, deoarece nu si-au dovedit eficienta prin studii sau teste clinice medicale. Ele nu pot preveni, trata, vindeca sau diagnostica probleme medicale grave.

Medicul curant trebuie informat in legatura cu administrarea unor astfel de terapii deoarece exista posibilitatea ca acestea sa interfere cu tratamentul medicamentos de baza, scazandu-i eficienta sau chiar favorizand aparitia unor reactii adverse.

In cazul in care pacientul sufera de hipotiroidism, sclerodermie, lupus eritematos sistemic, trebuie atent urmarit iar starea sa trebuie analizata periodic prin controale medicale si investigatii de specialitate.

Persoanele varstnice cu antecedente de impactare fecala sau incontinenta de materii fecale ar trebui tinute sub supraveghere pentru a evita reaparitia acestor probleme dupa ce au fost tratate.

Persoanele tinere cu anorexie nervoasa trebuie investigate de o echipa multidisciplinara de specialisti care trebuie sa trateze boala si sa asigure pacientului o educatie adecvata privind situatia sa.

Pentru a preveni aparitia constipatiei, pacientii sunt sfatuiti:

- sa aibe un program zilnic normal pentru a asigura un tranzit intestinal normal; se recomanda utilizarea toaletei in fiecare dimineata dupa micul dejun
- sa nu amane folosirea toaletei daca apare senzatia de defecatie
- sa aibe un regim alimentar zilnic din care sa nu lipseasca fructele si legumele; desi studiile au demonstrat importanta fibrelor in dieta si rolul lor protector in evitarea aparitiei constipatiei, acest fapt nu este valabil la toti indivizii
- sa consume cantitati crescute de lichide si de sucuri naturale
- sa adopte un regim de viata cu multe exercitii fizice
- sa evite administrarea de medicamente ce au drept reactii adverse constipatia
- sa nu utilizeze laxative pe termen lung.

Majoritatea persoanelor care sufera de constipatie nu au o boala digestiva majora sau vreo patologie generala care sa favorizeze instalarea acesteia. De cele mai multe ori constipatia este legata de obiceiuri alimentare defectuoase, un regim de viata sedentar si o hidratare necorespunzatoare.

In cazul in care exista o boala majora, recuperarea depinde de rezolvarea acesteia si de raspunsul la tratament. Cele mai bune prognosticuri le au constipatiile prin hemoroizi sau fisuri anale (datorita faptului ca este vorba de o patologie locala ce se rezolva usor chirurgical).