Cocaina

Cocaina este alcaloidul principal din frunzele de Erythroxylon coca, arbust originar din America de Sud (Muntii Anzi), zonele subtropicala si tropicala. In Bolivia este raspandita varietatea Huanico coca, cu un continut mai mare in cocaina decat varietatea Truxilo coca din Peru.

Indigenii din America de Sud mesteca frunzele de coca de mii de ani, pentru scaderea senzatiei de oboseala si foame si pentru a inlatura efctele neplacute cauzate de altitudine (greata, ameteli). Planta era considerata un dar al zeilor si era folosita in timpul ritualurilor religioase si a inmormantarilor.

Desi proprietatile frunzelor de coca ca stimulant si supresor al senzatiei de foame sunt cunoscute de multe secole, izolarea alcaloidului cocaina a fost facuta abia in 1855. Multe din cunostintele de chimie erau insuficiente la acea vreme, coca nu crestea in Europa iar frunzele se deteriorau usor in timpul transportului.Alcaloidul cocaina a fost izolat pentru prima data de catre chimistul german Friederich Gaedcke.

"O potiune din frunzele de coca" a fost inclusa in reteta originala a lui John Styth Pemberton din 1886 pentru Coca-Cola. Un alt produs - ceaiul peruvian Mate, contine aproximativ 5 mg cocaina per pliculet.

"Patria" cocainei este considerata Columbia, frunzele sunt insa recoltate mai ales in Bolivia si Peru. Obtinerea cocainei din frunzele de coca este un proces relativ simplu. Dupa recoltare, frunzele sunt tratate cu apa, iar dupa alcalinizare se supun extractiei cu kerosen. Extractul obtinut se trateaza cu apa acidulata (acid sulfuric), apoi se alcalinizeaza cu var si amoniac pentru a precipita cocaina baza.

Rezulta "pasta de coca", care ulterior se supune purificarii prin tratare cu acid sulfuric diluat si permanganat de potasiu. dupa decantare, solutia rezultata este tratata cu amoniac, rezultand cocaina baza, ce este extrasa cu eter sau acetona, apoi, prin tratare cu acid clorhidric este transformata in clorhidrat. Din 150 kg de frunzese poate obtine 1 kg pasta de coca.

Din punct de veder chimic, cocaina este metil-benzoil-ecgonina. Absorbtia cocainei de la locul de aplicare are o viteza limitata de vasoconstrictia locala pe care o induce. Metabolizarea la nivelul ficatului este catalizata de o enzima numita CE, si este intensa in cazul in care este ingerat concomitent alcoolul. Produsii de metabolism ai cocainei sunt mai lipofili (cu afinitate mai mare fata de sistemul nervos central) si mai toxici, ceea ce explica cresterea mortalitatii in cazul consumului concomitent de cocaina si alcool.

Metabolitul urinar major este benzoil-ecgonina. Testul initial pentru a depista un consumator de cocaina urmareste detectarea acesteia in urina. Daca este testat parul sau saliva se cauta cocaina insasi.

1. Frunzele de coca - se pot mesteca (proaspete) sau fuma (uscate si maruntite).

2. Pasta de coca - este produsul primei faze a procesului de extractie a cocainei din frunzele de coca. Contine 50-90% sulfat de cocaina si impuritati toxice. Este o pulbere de culoare alba sau crem-bej, fina sau sub forma unor particule aglomerate; este in general umeda si are un miros caracteristic. Este fumata in America de Sud singura sau in amestec cu marijuana sau tutun (pistillo in Bolivia, bazuco in Columbia).

3. Clorhidrat de cocaina - pulbere alba, cristalina, cu gust amar, efect anestezic net si durabil, foarte solubila in apa si alcool, insolubila in eter. De obicei se prezeaza dar poate fi andministrata parenteral i.v.

4. Cocaina baza - este obtinute dupa precipitarea din solutia apoasa a clorhidratului, la tratarea cu o baza (alcalinizare). Cocaina baza este extrasa in eter, din care cristalizeaza cocaina. Procedeul de transformare in baza a aparut la mijlocul anilor 70.

5. Crack - un tip de cocaina baza, obtinuta la alcalinizarea solutiei apoase a clorhidratului cu NaHCO₃ sau NH₃, incalzirea amestecului, apoi racirea si filtrarea precipitatului. Acesta este prelucrat in cuburi ("rock"). Pe piata drogurilor se gaseste sub forma unor cuburi sau pietricele de culoare alb-galbuie. Denumirea sa provine de la sunetul (pocnituri) pe care il face la incalzire.

Formele de cocaina baza sunt preferate pentru fumat (datorita volatilizarii la temperatura mai scazuta).
Puritatea cocainei disponibila pe piata drogurilor variaza in limite largi. La momentul producerii in jungla Sud Americana are puritate mare (80-90%). Impuritatile provin in special din solventii folositi la extractie.

Diluarea ulterioara in scopul valorificarii pe piata implica adaugarea fie a unui anestezic local de sinteza, nesupus controlului legislativ (xilina, procaina, anestezina), fie a unor substante inerte (lactoza, glucoza). Uneori sunt adaugate amfetamine, fiind mai ieftine. In toate aceste cazuri aspectul este foarte putin modificat. Dupa diluare, concentratia cocainei de pe piata drogurilor este cuprinsa intre 30-50%.

- mestecarea frunzelor - efecte cu latenta de 5-10 minute, durata de aproximativ 1 ora;

- prizare - este utilizat clorhidratul de cocaina cu absorbtie la nivelul mucoasei nazale. Fractionarea unei doze se face cu ajutorul unui obiect ascutit (o lama de ras) in linii mai accesibile prizatului. O doza tipica ("linie") de prizat contine intre 20-30 mg sau mai mult (pana la 100 mg), are 3-5 cm lungime, se intinde pe o suprafata neteda (de obicei pe o oglinda) si se prizeaza cu ajutorul unui pai sau al unui tub improvizat de hartie. ACest intreg arsenal se numeste "paraphernalia".

In cazul prizarii, efectele se declanseaza rapid (3-5 minute), ating un maxim in 15-20 minute si dureaza circa 30 minute-1 ora.

- fumat - se foloseste cocaina baza sau "crack"-ul pentru ca se volatilizeaza la o temperatura mai scazuta iar latenta efectelor este scurta (8-10 secunde). Durata efectelor este de asemenea scurta (aproximativ 15 minute), starea de euforie "high" este urmata de deprimare rapida, care determina repetarea dozei, uneori la cateva minute in cursul episoadelor prelungite de fumat.

Cocaina fumata nu produce un efect la fel de intens cum se obtine prin prizare deoarece cea mai mare parte a drogului se pierde datorita temperaturii ridicate. Formele de cocaina baza sunt mai potrivite pentru fumat (fiind mai lipofile) deoarece prin fum ea ajunge la nivelul SNC mult mai repede decat prin prizare (aproximativ 5-8 secunde), comparativ cu patrunderea pe calea i.v. care dureaza 15-30 secunde. Cocaina baza produce o euforie foarte intensa si de scurta durata.

- injectare - in special i.v. Este modalitatea de consum cu cel mai ridicat potential dependogen. Aproximativ 18% dintre consumatori recurg la injectarea i.v., latenta efectelor fiind de 15-30 secunde. Aceasta categorie de consumatori prezinta cele mai multe cazuri letale, mai ales ca uneori se recurge la combinatii foarte periculoase - de exemplu cocaina si heroina care poarta numele de "speedball" , avand actiune sinergica de deprimare respiratorie.

- administrarea pe cale orala - este o modalitate folosita mai rar. Este consumata cocaina sub forma de clorhidrat.

Cocaina ofera senzatia subiectiva a cresterii performantelor si fortei fizice, precum si cresterea obiectiva a andurantei si a nivelului maxim de solicitare, pana la o epuizare totala a rezervelor psihice ale consumatorului. Sub actiunea continua a cocainei nevoia de somn este neglijata, dispare senzatia de foame, astfel incat individul poate renunta mult timp la aportul alimentar.

Dispare senzatia de oboseala si epuizare iar dispozitia se amelioreaza. Toate acestea pot fi sustinute o perioada limitata de timp. Scaderea in greutate, oboseala, epuizarea, degradarea fizica si, in ultima instanta, insuficienta functionala sunt consecintele utilizarii pe termen lung a cocainei. De asemenea apare dependenta psihica severa, care la nici o alta substanta nu se instaleaza atat de puternic si in timp atat de scurt ca la cocaina.

Latenta, ca si durata efectelor sunt dependente in mare masura de calea de administrare. Cu cat absorbtia este mai rapida, cu atat efectul euforizant este mai intens. In cazul fumatului sau injectarii i.v. se obtine un val de placere euforica, exploziva "flash", dar si durata de actiune este mai scurta.

Referitor la mecanismul implicat in dezvoltarea dependentei, este acceptat faptul ca potentialul dependogen al cocainei este legat de capacitatea acesteia de a bloca recaptarea dopaminei. Cocaina actioneaza ca blocant al transporturilor monoaminelor, avand afinitate similara pentru transportul dopaminei, serotoninei si noradrenalinei.

Blocarea recaptarii dopaminei la nivelul centrilor circuitului de recompensa sta la baza potentialului de abuz al cocainei, in timp ce blocarea recaptarii noradrenalinei este implicata in producerea efectelor toxice.

Cazuri letale se inregistreaza in randul "body packers" sau "stuffers", persoane care inghit baloane sau pachete cu cocaina de puritate mare, iar la destinatie isi administreaza purgative energice pentru recuperarea drogului. Se poate ajunge la absorbtia unor cantitati toxice de cocaina in cazul in care sucurile digestive corodeaza invelisul pachetelor, cu sfarsit letal.

Decesul survine prin:
- blocarea recaptarii catecolaminelor in periferie ceea ce conduce la stimulare simpatica cu vasoconstrictie, tahicardie, HTA si midriaza. Cele mai severe manifestari ale stimularii simpatice se manifesta la nivel cardiovascular: aritmii (fibrilatie ventriculara), ischemie sau infarct miocardic, hipertensiune arteriala (chiar si la concentratii plasmatice asociate cu efecte euforice, cocaina produce in mod tipic o crestere cu 30-50% a ritmului cardiac si a tensiunii arteriale.
- manifestari toxice la nivelul SNC - rigiditate musculara sau hiperactivitate si convulsii. Hipertermia se asociaza in mod tipic cu rabdomioliza, insuficienta renala mioglobinurica si insuficienta multipla de organ (cauzata si de un eventual infarct intestinal cu perforare sau infarct cerebral).

Orice doza este potential toxica. O doza de 1-1,2 g cocaina intranazal este in mod obisnuit o doza letala, dar au fost inregistrate decese si la doze de 20 mg. In practica, dozele toxice sunt dificil de prevazut, datorita diferentelor sub aspectul diluantilor, falsificatorilor si continutului de cocaina in comertul stradal. Pe de alta parte exista diferente de toleranta individuala.

Consumul de droguri are urmatoarele particularitati stadiale:
- consumul experimental (in scop recreational);
- consumul regulat - consumatorul incepe sa lipseasca din ce in ce mai mult de la scoala/serviciu, se ingrijoreaza sa nu piarda sursa de procurare a drogului;
- preocuparea zilnica - consumatorul pierde motivatia (scoala/serviciul ii devin indiferente);
- dependenta - consumatorul nu poate face fata treburilor zilnice fara drog, neaga problema pe care o are, se produce inrautatirea conditiei fizice, dupa consum isi pierde controlul.

Consumul cronic de cocaina (cocainomania) este caracterizat de:

1. Dependenta psihica - de fapt singura caracteristica, atat necesara cat si suficienta pentru a defini dependenta de drog. Dependenta fizica si toleranta pot fi prezente, dar niciuna nu este nici necesara, nici suficienta, prin ea insasi pentru a defini dependenta de drog. Dependenta psihica reprezinta necesitatea de ordin psihologic de a lua drogul, denumita in terminologia actuala "craving" (dorinta intensa de a retrai efectele substantei psihoactive), si reprezinta cauza recaderilor dupa perioade lungi de abstinenta.

Consumul cronic de cocaina se datoreaza potentialului extrem de mare de creare a dependentei, legat de efectul de recompensa - ranforsare pozitiva - (obtinerea efectului dorit) si mai putin de conditionarea negativa (evitarea simptomelor de abstinenta).

Utilizarea cocainei crack ca si administrarea injectabila sunt asociate cu dezvoltarea mai rapida a dependentei dupa initierea consumului.

2. Toleranta - caracterizata prin necesitatea de doze semnificativ crescute pentru a obtine starea de intoxicatie sau efectul dorit sau prin efect diminuat substantial la continuarea folosirii aceleiasi cantitati.

Toleranta se dezvolta pentru efectele psihice placute, majoritatea consumatorilor isi cresc dozele pentru a intensifica si prelungi efectele euforice. Se poate ajunge astfel la consumul a cateva grame de cocaina pe zi.

3. Dependenta fizica - in cazul consumului de cocaina, dependenta fizica este redusa, dar acest fapt este "compensat" de o dependenta psihica extrem de puternica.

Cocainismul reprezinta dependenta psihica puternica si tendinta puternica de a creste doza, in lipsa dependentei fizice sau a tolerantei marcate fata de substanta. Cocainomania este exemplu cel mai elocvent al dependentei exclusiv psihice care, in privinta efectului ei distructiv este comparabila cu dependenta psihica si fizica data de consumul de opiacee.

4. Sindrom de abstinenta - este relativ putin marcat, dominat de apatie si depresie. Acesta evolueaza in trei etape - "crash"-ul de abstinenta (agitatie psihomotorie, anorexie, oboseala, dorinta indenta de drog), urmat de o perioada de anxietate, torpoare, activitate onirica si intensificarea dorintei de drog). In faza de disparitie, simptomele se atenueaza treptat, existand riscul accentuat de recadere.

5. Euforie.
Un incepator, dupa prizare, are senzatia de anestezie nazala si de frig. Apare insa imediat o satre de euforie, cu cresterea aparenta a inteligentii si indraznelii.
Euforia produsa este activa, descrisa prin sintagma "bucurie in miscare", spre deosebire de euforia pasiva a opiomanului. Consumatorul se simte curajos, rezistent, viguros, mai lucid. Este antrenant si prezinta o nevoie intensa de miscare si viteza. Aceasta stimulare ("dinamism de imprumut") este urmata insa rapid de o stare de apatie, deprimare si tristete, teama.

Pupilele sunt midriatice, ochii devin sticlosi iar pentru a depasi aceasta stare individul are nevoie de o a doua doza (de regula mai mare). In aceste conditii pot aparea halucinatiile auditive, vizuale, olfactive si tactile si o stare deliranta cu tendinta de evadare. Halucinatiile tactile - cutanate si mucoase - reprezinta o trasatura caracteristica a intoxicatiei cocainice. Consumatorii cronici de cocaina prezinta senzatii anormale de frig, de furnicaturi, senzatia de nisip, de sticla pisata, de fibre textile la nivelul mucoasei bucale, de paraziti sub piele.

Consumul cronic de cocaina, pe perioade lungi, este asociat cu o varietate mare de tulburari grave:
- prizarea duce la perforarea septului nazal (vasoconstrictia locala induce leziuni ale mucoasei nazale);
- hipertermie (prin agitatia psihomotorie);
- in cazul infiltratiilor - necroze la nivelul tesuturilor moi;
- fumatorii de cocaina pot prezenta o patologie pulmonara grava; - tulburari la nivelul aparatului genital - barbatii prezinta ginecomastie si impotenta iar femeile prezinta tulburari de ciclu, galactoree, sterilitate. Poate determina desprinderea placentei in al doilea sau al treilea trimestru de sarcina;
- deficite cognitive variate; - afectare neurologica cu modificarea performantelor si timpi de reactie scazuti la testele motorii; convulsii; hemoragii intracraniene (prin rupturi de anevrsim); - tulburari psihice - anxietate, depresie, psihoze (cu halucinatii);- la nivel cardiovascular - tahicardie, hipertensiune, disectie aortica; in cazul intoxicatiei severe apare largirea intervalului QT, disritmii, hipotensiune prin efect miocardic direct. Creste agregarea plachetara si reduce tromboliza endogena iar impreuna cu vasoconstrictia de la nivelul arterelor coronare pot determina infarct miocardic acut;- la nivel gastrointestinal - ischemie intestinala, perforare;
- la nivelul aparatului renal - insuficienta renala datorita rabdomiolizei sau hipotensiunii;
- risc crescut de avort spontan, moarte subita a sugarului, intarziere de dezvoltare motorie si cognitiva in primii ani de viata. Nou-nascutii au un risc crescut de a dezvolta sindromul de dependenta neonatal ("crack baby syndrome").

Semne de alarma care sugereaza faptul ca o persoana este dependenta de cocaina:
- isi schimba cercul de prieteni;
- imprumuta sau fura bani pentru a-si cumpara o noua doza;
- devine preocupat pana la obsesie de cocaina;
- in mod compulsiv se agita din timp pentru a-si face rost de urmatoarea doza de cocaina;
- prezinta modificari ale personalitatii, tulburari de judecata, pierderea interesului pentru activitatile care in trecut ii faceau placere;
- se eschiveaza sau minte in legatura cu diverse activitati.

In studiile pe animale, doar benzodiazepinele si masurile de racire s-au dovedit a scadea mortalitatea din intoxicatia acuta cu cocaina. Astfel, racirea externa si reducerea agitatiei psihomotorii si a convulsiilor cu ajutorul benzodiazepinelor sunt masuri timpurii critice.

Analizele de laborator pot fi utile:
- EKG - la pacientii la care se suspecteaza o leziune miocardica;
- radiografie toracica, analiza gazelor sangvine;
- punctie LCR la pacientii agitati pentru a identifica infectiile SNC sau sangerarile;
- probe urinare si de sange pentru a identifica rabdomioliza;
- screeningul toxicologic al urinei pentru metabolitii cocainei este pozitiv timp de trei zile dupa ingerare.

In cazul in care pacientul prezinta durere toracica, pacientul va fi sedat, i se va administra nitroglicerina daca EKG-ul este sugestiv, va primi antiagregant plachetar. Se preleveaza cel putin 2 probe biologice (CK, CKMB). IMA este putin probabil daca ambele determinari sunt normale si pacientul nu prezinta simptomatologie clinica.

Hipertensiunea poate fi tratata cu blocante ale canalelor de calciu sau fentolamina.

Betablocantele sunt contrainterzise la pacientul cu intoxicatie acuta cu cocaina.

In cazul Body packers (persoane care transporta ilegal cantitati mari de droguri sub forma de pachete ingerate):
- radiografiile abdominale pot fi utile pentru identificarea pachetelor; scanarea prin CT poate fi de asemenea utila.
- se administreaza doze repetate de carbune activat (pentru adsorbtia scurgerilor de drog din pachete);
- irigarea intestinului cu propilenglicol (Golytely) 2l/h, la adulti;
- se practica indepartarea chirurgicala a pachetului la orice body packer su simptomatologie de intoxicatie acuta sau cu obstructie intestinala.

Body stuffers (persoanele care inghit pachete prost ambalate, de obicei pentru a evita arestarea:
- au o probabilitate mai mare de a prezenta simptomele intoxicatiei acute decat body packerii, darcantitatea de drog ingerata este mai mica;
- identificarea radiologica a pachetelor este in general inutila;
- sunt indicate carbunele activat si irigarea intestinala;
- tratamentul simptomatic este de obicei suficient iar interventiile chirurgicale sunt rareori necesare.

Problema majora a tratamentului dependentei de cocaina consta in reabilitarea pacientilor, in sprijinirea lor pentru a rezista dorintei de a relua consumul, intrucat sindromul de retragere nu are manifestari marcate (nu necesita tratarea simptomelor de abstinenta).

Sistemele dopaminergic si serotoninergic au constituit tinta a numeroase studii. In cadrul detoxifierii au fost testati agonisti dopaminergici ca bromcriptina si amantadina. Utilizarea acestor medicamente este sustinuta de ipoteza depletiei dopaminergice postulata in cazul abuzului cronic de cocaina.

In cadrul reabilitarii pentru dependenta de cocaina, au fost testate in studii clinice diverse medicamente antidepresive, saruri de litiu, iar in studii preclinice, antagonistii dopaminergici de tipul flupentixolului, care blocheaza efectul de reintarire pozitiva al cocainei.

O noua strategie de tratament al dependentei de cocaina este reprezentata de imunoterapie, modalitate de tratament prin care, dupa administrare, cocaina este retinuta in fluxul sanguin de catre anticorpi specifici, blocandu-se asftel patrunderea acesteia la nivelul sistemului nervos central. Un exemplu de vaccin anti-cocaina este IPC-1010.

Cercetarile realizate pana in prezent, referitoare la imunoterapia dependentei de cocaina arata ca eficacitatea acestei modalitati terapeutice se dezvolta gradual. In consecinta, nu este de asteptat ca imunoterapia sa tinteasca imediat cravingul pentru cocaina. Terapia adjuvanta, cu medicatie care sa reduca cravingul pentru cocaina ar putea fi utila in aceasta privinta, in special pe parcursul procesului de imunizare. Interactia anticorpilor anti-cocaina cu aceasta medicatie ar trebui studiata in continuare.