Cloralhidrat

Cloralhidratul a fost descoperit in 1832 de Justus von Liebig prin clorurarea etanolului si introdus in 1869. In 1910 a fost descris ca fiind cel mai periculos dintre toate hipnoticele cunoscute in acel moment.

Este folosit in tratamentul insomniei, pe termen scurt, si ca sedativ inainte de interventiile stomatologice. A fost folosit si inmedicina veterinara ca anestezic general.

La inceputul secolului al XlX-lea, cloralhidratul a fost folosit in scopuri malefice sub forma de bauturi obtinute prin amestecarea acestuia cu alcoolul, cunoscute sub denumirea de "Mickey Finns" sau "Knout drops", bauturi folosite in scopuri criminale (cum ar fi talharirea persoanelor).

Patrunde in organism pe cale digestiva, pentru a fi biotransformat prin reducere in ficat, creier si eritrocite in tricloretanol (TCE) de catre alcool dehidrogenaza si prin oxidare in ficat si rinichi la acid tricloracetic (TCA). Timpul de injumatatire este de 7-10 ore. Excretia se realizeaza prin bila, fecale si urina.

Cloralhidratul este consumat sub forma de sirop sau capsule moi gelatinoase.

Mecanismul exact al actiunii sedativ-hipnotice este incert, efectele hipnotice si sedative fiind cel mai probabil dependente de doza si se leaga in mare parte de metabolitul sau activ TCE.

Tricloretanolul exercita actiune asupra receptorilor GABAA cu efecte similare barbituricelor.

Asupra cordului, cloralhidratul prezinta efecte asemanatoare cu derivatii halogenati:
- determina scaderea contractilitatii miocardice,
- scurteaza perioada refractara a potentialului de actiune.

Aceste actiuni determina sensibilizarea inimii la catecolamine endogene si exogene si aparitia consecutiva de aritmii. Din acest motiv, cloralhidratul nu se asociaza medicatiei simpatomimetice.

La doze terapeutice cloralhidratul duce la o depresie cardiovasculara minima, fara a altera functia respiratorie. Dozele mai mari produc insa depresie respiratorie profunda.

Cloralhidratul stimuleaza activitatea hipocoagulanta a warfarinei (interactia se realizeaza prin deplasarea warfarinei de pe albumina de catre TCA), ducand la cresterea timpului de injumatatire si a activitatii biologice ale acesteia (interactiune doza-dependenta).

Utilizarea cloralhidratului a fost asociata cu rate crescute de efecte adverse, incluzand:

- sedare inadecvata sau excesiva la pacientii cu apnee obstructiva de somn,

- wheezing ("suierat"),

- retardare mintala sau boli ale materiei albe cerebrale sau ale celulelor stem cerebrale,

- efecte adverse materne sau fetale - astfel FDA a incadrat cloralhidratul in categoria de risc C (cloralhidratul ar trebui administrat doar daca posibilele beneficii, depasesc riscurile),

- cresterea bilirubinei serice (directe si indirecte) la copiii care primesc ca tratament cloralhidrat. Acest fenomen aparent doza-dependent poate reflecta competitia intre cloralhidrat, metabolitii lui si bilirubina, pentru conjugare de catre ficatul inca imatur.

Intoxicatia acuta se manifesta prin:

- oboseala,

- tulburari digestive,

- parestezii ale membrelor,

- tulburari de vedere,

- hipotensiune,

- tulburari hepatice,

- tulburari renale.

Decesul poate surveni la 5-10 ore de la ingestie si este cauzat de colapsul cardiovascular si tahiaritmiile ventriculare maligne. Printre aritmiile induse de catre cloralhidrat se numara:

- bataile ventriculare premature,

- tahicardia ventriculara,

- fibrilatia ventriculara,

- bigeminismul,

- ritmul jonctional accelerat,

- torsada varfurilor,

- asistolia.

Tulburarile de ritm au fost asociate chiar dozelor terapeutice de cloralhidrat la copiii cu boli cardiace congenitale!

Au fost raportate afectari iritative severe ale tractului gastrointestinal in cazul intoxicatiei acute pe cale orala, incluzand hemoragie digestiva superioara.

Supradozele (induc simptome similare cu cele din supradozarea de barbiturice) sunt marcate de:
- confuzie,
- convulsii,
- greata, voma,
- toropeala,
- bradipnee, respiratie neregulata,
- aritmii cardiace.

Consumul cronic de cloralhidrat este caracterizat de:

1. Dependenta psihica - de fapt, singura caracteristica, atat necesara cat si suficienta pentru a defini dependenta de drog. Dependenta fizica si toleranta pot fi prezente, dar niciuna nu este nici necesara, nici suficienta, prin ea insasi pentru a definidependenta de drog.

Dependenta psihica reprezinta necesitatea de ordin psihologic de a lua drogul, denumita in terminologia actuala "craving" (dorinta intensa de a retrai efectele substantei psihoactive), si reprezinta cauza recaderilor dupa perioade lungi de abstinenta.

2. Toleranta - caracterizata prin necesitatea de doze semnificativ crescute pentru a obtine starea de intoxicatie sau efectul dorit sau prin efect diminuat substantial lacontinuarea folosirii aceleiasi cantitati.

3. Dependenta fizica - implica dezvoltarea tolerantei si asimptomelor de retragere (abstinenta) la incetarea folosirii drogului, ca o consecinta a adaptarii organismului la prezenta continua a unui drog. In cadrul sindromului de dependenta, dependenta fizica reprezinta factorul de conditionare secundara, legat de teama de privare de drog si de incercarea permanenta de a evita senzatiile neplacute cauzate de absenta drogului.

Dependenta fizica se dezvolta ca rezultat al unei adaptari aorganismului in ceea ce priveste raspunsul la administrarea repetata a unei substante (drog), aceasta afectand echilibrul a diverse sisteme; ca rezultat, aceste sisteme sufera adaptari pentru a ajunge la un nouechilibru, pe fondul interventiei repetate a substantei respective.

In acord cu aceste mecanisme, dependenta fizica este definita ca o stare de adaptare a organismului in care efectele primare ale unei substante (drog) si recontroalele generate de organism se echilibreaza in asemenea maniera incat nu functioneaza normal decat in conditiile prizelor regulate de substanta (drog).

La oprirea brutala a administrarii, recontroalele nu mai sunt compensate de efectele substantei, conducand la o tulburare functionala, adesea cu manifestari clinice zgmomotoase, care pot imbraca aspecte periculoase, cu risc vital - sindromul de retragere.

4. Sindrom de abstinenta - estecaracterizat prin simptomele (incadrare si grad de severitatevariabile) care apar la incetarea sau reducerea dozei unui drog, in special narcotic, la care individul este adictiv si care a fost consumata in mod repetat, obisnuit, pe o perioada prelungita si/sau indoze mari.

Exista tendinta ca in prezent sa se inlocuiasca termenul de "sindrom de abstinenta" cu "sindrom de retragere". Sindromul de retragere, expresie a dependentei fizice, este unul din indicatorii sindromului de dependenta.

Cloralhidratul ar trebui folosit ca hipnotic pe termen scurt (2-7 zile). Utilizarea prelungita a acestuia conduce la instalarea tolerantei, a dependentei fizice si a celei psihice.

Efectele cloralhidratului in cazul consumului cronic:

- este iritant la nivelul pielii si mucoaselor; aceste efecte iritante au drept consecinte gust neplacut, disconfort gastric, greata, voma, necroze gastrice ce pot determina stricturi;

- efectele asupra SNC cum ar fi toropeala, ataxia, cefaleea, excitatia paradoxala, halucinatiile, cosmarurile, delirul si confuzia pot aparea ocazional;

- reactiile de hipersensibilitate includ rushul cutanat (sindromul Steven-Johnson a fost uneori citat);

- este posibila aparitia cetonuriei;

- aritmii cardiace,

- icter - din cauza insuficientei hepatice;

- albuminurie - secundara insuficientei renale.

Utilizarea cronica de doze mari provoaca vasodilatatieperiferica, hipertensiune arteriala, deprimare respiratorie, aritmii si deprimarea miocardului.

Trebuie utilizat cu precautie la pacientii cu boli psihice, cu tendinte la suicid si la cei cu istoric legat de abuzul si dependenta de droguri.

Suprimarea brusca conduce la "delirul de cloral" prin anularea tolerantei, ca urmare a incetarii detoxifierii din cauza lezarii hepatice.

In afara de efectele adverse prezentate mai sus si in special a aritmiilor cardiace sunt putine alte manifestari clinice care sa deosebeasca efectele supradozarii in cazul cloralhidratului, fata de alte sedativ-hipnotice, inclusiv barbiturice si benzodiazepine.

Consumul de cloralhidrat este asociat cu o halena cu miros de pere, care ar trebui sa alerteze clinicianul. Tabletele ingerate sunt radioopace si pot fi detectate la o radiografie abdominala.

In cazul intoxicatiei acute cu cloralhidrat, pacientul necesita o supraveghere continua si monitorizare cardiaca timp de cel putin 3 ore dupa ingestie.

Daca starea clinica a pacientului este critica, trebuie luate masurile de sustinere necesare:
- intubarea oro-traheala,
- ventilatia mecanica;
- perfuzii intravenoase pentru reechilibrarea volemica.

Antagonisti ai receptorilor beta-adrenergici constituie tratamentul de electie al tahiaritmiilor ventriculare.

Nu exista date care sa ateste beneficiul naloxonului in reversibilitatea deprimarii SNC. Exista insa cazuri citate, in literatura, in care la administrarea de flumazenil deprimarea SNC a devenit reversibila, precipitandu-se insa aparitia aritmiilor cardiace. S-a presupus ca inducerea sindromului de retragere cu ajutorul naloxonului sau flumazenilului creste riscul aparitiei aritmiilor prin cresterea eliberarii catecolaminelor endogene.

Hemodializa a fost favorabila in unele cazuri severe de intoxicatii cu cloralhidrat. Explicatia acestui fapt ar fi ca TCE are timp de eliminare relativ lung, masa moleculara a acestuia este mica, volumul de distributie si gradul de legare de proteinele plasmatice sunt mici (unul din cazurile in care hemodializa a fost benefica, s-a inregistrat la o femeie insarcinata cu aritmie cardiaca maligna).

Nu exista insa studii clinice importante care sa ateste beneficiul hemodializei (aceasta fiind folosita doar in cazul intoxicatiilor severe, prelungite si refractare la alte forme de tratament).