Antidepresive triciclice - Imipramina, Amitriptilina, etc.

Imipramina este un antidepresiv triciclic cu componenta psihomotorie stabilizatoare (sedare slaba sau absenta).

Exista un risc crescut de sinucideri mai ales la inceputul tratamentului deoarece inainte ca ideile delirante si anxietatea sa fi disparut apare actiunea dinamizanta care da bolnavului forta necesara sinuciderii.

Absorbtia digestiva este intarziata de efectul anticolinergic. Fixarea tisulara este intensa si rapida (mai ales la nivelul SNC).

Eliminarea se face pe cale urinara ca atare si ca metaboliti (eliminarea urinara este mai rapida la un pH acid al urinii); o parte se elimina prin bila urmand circuitul enterohepatic.

Actiunea terapeutica este variata:

- asupra SNC: la doze moderate se manifesta actiunea antidepresiva, iar la doze mai mari se adauga si efectul sedativ (asemanator neurolepticelor);
- asupra SNV simpatic: in doze moderate sunt simpatomimetice si in doze mari simpatolitice;
- asupra SNV parasimpatic: actiune anticolinergica (efect atropinic).

In conditii de supradozare, antidepresivele triciclice, care si in doze terapeutice au un indice terapeutic mic, isi manifesta actiunile toxice, in primul rand prin exagerarea multiplelor lor proprietati farmacologice.

Antidepresivele triciclice determina:

- blocarea recaptarii sinaptice a noradrenalinei si serotoninei;
- blocarea receptorilor muscarinici centrali si periferici;
- blocarea receptorilor histaminici (H1 sau H2);
- blocarea receptorilor alfaadrenergici si serotoninergici.

Cardiotoxicitatea este consecinta sinergismului a patru efecte toxodinamice:

- anticolinergice (tahicardie);

- blocarea recaptarii adrenalinei, care pe fondul tahicardiei genereaza aritmii;

- efecte stabilizante de membrana diminuand conducerea intracardiaca si deprimand miocardul, intr-o maniera similara cu chinidina. Conducerea atrioventriculara este deprimata. Pot apare aritmii de reintrare, datorita intarzierii conducerii anterograde (tahicardie ventriculara, fibrilatie ventriculara);

- blocaj alfa-adrenergic, cu scaderea rezistentei periferice, determinand hipotensiune ortostatica si declansand aritmie.

Important este faptul ca gradul toxicitatii cardiovasculare nu poate fi prevazut cu usurinta din severitatea simptomelor neurologice ale pacientului.

Noile antidepresive triciclice, ca amoxapin, conduc la o incidenta semnificativa a convulsiilor si o incidenta scazuta a aritmiei cardiace (spre deosebire de cele vechi).

Efectele toxice ale antidepresivelor triciclice sunt crescute de aspirina, cloramfenicol, haloperidol, clorpromazina, perfenazina, diazepam.

Riscul aritmiei cardiace datorate antidepresivelor triciclice este crescut in prezenta de levodopa, guanetidina, betanidina si la administrarea de hormoni tiroidieni.

Efectul nortriptilinei este crescut de hidrocortizon si perfenazina.

Amitriptilina creste absorbtia anticoagulantelor cumarinice.

Supradozarea antidepresivelor triciclice pune in pericol viata individului.

Diagnostic clinic - semnele clinice debuteaza in circa 4 ore de la ingestie si se manifesta printr-o asociere de tulburari cardiovasculare, ale sistemului nervos central si anticolinergice periferice.

Caracteristicile intoxicatiei acute cu antidepresive triciclice:

1. Manifestari SNC:

- hipotermie sau hipertermie (in cazul imipraminei, si constituie un semn de gravitate);
- deprimare respiratorie;
- convulsii;
- reflexe osteotendinoase anormale;
- dezorientare;
- agitatie;
- mioclonii;
- coma;
- semne piramidale.

2. Manifestari cardiovasculare:

- tahicardie;
- cresterea intervalului QT;
- aritmii;
- blocuri de ramura;
-hipotensiune;
- colaps circulator;
- stop cardiac.

3. Manifestari anticolinergice:

-midriaza;
- vedere estompata;
- tahicardie;
- vasodilatatie;
- retentie urinara;
- scaderea motilitatii tubului digestiv;
- scaderea secretiilor bronsice;
- tegumente si mucoase uscate.

In forme grave pot coexista tulburarile de conducere cardiace, aritmii ventriculare, hipotensiune, convulsii si deprimare respiratorie.

Evolutia, in general, nu poate fi prevazuta, totusi cazurile fatale dezvolta semne grave de deteriorare in circa 2 ore de la prezentare.

Tulburarile grave de ritm apar dupa o perioada asimptomatica. Durata comei in general este scurta, prelungirea peste 24 de ore sugereaza fie complicatii, fie coingestia altor compusi deprimanti.

Cea mai frecventa tulburare a echilibrului acidobazic este acidoza, care agraveaza tulburarile cardiace.

Consumul cronic de antidepresive triciclice este caracterizat de:

1. Dependenta psihica- de fapt singura caracteristica,atat necesara cat si suficienta pentru a defini dependenta de drog.Dependenta fizica si toleranta pot fi prezente, dar niciuna nu estenici necesara, nici suficienta, prin ea insasi pentru a definidependenta de drog.

Dependenta psihica reprezinta necesitatea de ordin psihologic de a lua drogul, denumita in terminologia actuala "craving"(dorinta intensa de a retrai efectele substantei psihoactive), si reprezinta cauza recaderilor dupa perioade lungi de abstinenta.

2. Dependenta fizica - implica dezvoltarea tolerantei si asimptomelor de retragere (abstinenta) la incetarea folosirii drogului,ca o consecinta a adaptarii organismului la prezenta continua a unui drog.

In cadrul sindromului de dependenta, dependenta fizica reprezinta factorul de conditionare secundara, legat de teama de privare de drog si de incercarea permanenta de a evita senzatiile neplacute cauzate de absenta drogului.

Dependenta fizica se dezvolta ca rezultat al unei adaptari aorganismului in ceea ce priveste raspunsul la administrarea repetata aunei substante (drog), aceasta afectand echilibrul a diverse sisteme; ca rezultat, aceste sisteme sufera adaptari pentru a ajunge la un nouechilibru, pe fondul interventiei repetate a substantei respective.

In acord cu aceste mecanisme, dependenta fizica este definita ca o starede adaptare a organismului in care efectele primare ale unei substante(drog) si recontroalele generate de organism se echilibreaza deasemenea maniera incat nu functioneaza normal decat in conditiileprizelor regulate de substanta (drog).

La oprirea brutala a administrarii, recontroalele nu mai sunt compensate de efectelesubstantei, conducand la o tulburare functionala, adesea cu manifestari clinice zgmomotoase, care pot imbraca aspecte periculoase, cu riscvital - sindromul de retragere.

3. Sindrom de abstinenta - este caracterizat prin simptomele (incadrare si grad de severitate variabile) care apar la incetarea sau reducerea dozei unui drog, in special narcotic, la care individul este adictiv si care a fost consumata in mod repetat, obisnuit, pe o perioada prelungita si/sau in doze mari.

Exista tendinta ca in prezent sa se inlocuiasca termenul de"sindrom de abstinenta" cu "sindrom de retragere". Sindromul de retragere, expresie a dependentei fizice, este unul din indicatorii sindromului de dependenta.

La intreruperea tratamentului se recomanda scaderea treptata a dozelor pentru evitarea sindromului de retragere.

Stabilizarea

Se efectueaza intr-o sectie de terapie intensiva, datorita riscului deteriorarii rapide a pacientului intoxicat. Se administreaza glucoza, naloxona si tiamina pacientilor cu alterari ale constientei.

Acidoza este corectata cu bicarbonat de sodiu, care, experimental, reduce cardiotoxicitatea antidepresivelor triciclice. Astfel, bicarbonatul de sodiu administrat sistemic anuleaza bradiaritmia, ectopia ventriculara prematura multifocala, tahicardia ventriculara, tulburarile de conducere, diferite grade de bloc cardiac si hipotensiunea.

Doza initiala este de 50 mEq (50 ml din solutia de 8,4%) de bicarbonat, infuzie lenta timp de 5 minute, doza ce poate fi repetata dupa 10-15 minute. Administrarea ulterioara se face sub control de laborator.

Tulburarile de conducere beneficiaza de tratament cu fenitoina, care creste conducerea intra cardiaca si contractilitatea. Doza uzuala este de 5-7 mg/kg, in administrare lenta (maxim 40 mg/minut) i.v. Lidocaina este o alternativa pentru tratamentul tulburarilor de ritm ventriculare.

Pentru tratamentul hipotensiunii se poate recurge la administrarea de vasopresoare cu actiune directa. Noradrenalina este preferata dopaminei daca perfuziile nu reusesc sa creasca presiunea sanguina.

Convulsiile sunt tratate cu diazepam i.v. sau cu lorazepam, ca a doua optiune.

Insuficienta respiratorie, inclusiv edemul pulmonar acut non-cardiogen necesita intubatie si ventilatie cu presiune pozitiva la sfarsitul expirului.

Fizostigmina este contraindicata deoarece ea a fost asociata cu asistola.

Decontaminarea

Decontaminarea digestiva se practica in limitele a 4-6 ore de la ingestie, pentru indepartarea antidepresivelor triciclice de la nivelul tubului digestiv.

Spalatura gastrica - aceasta metoda ramane utila deoarece in intoxicatia acuta cu antidepresive triciclice este contraindicata emeza (datorita riscului declansarii convulsiilor).

Protectia cailor respiratorii se realizeaza prin sonda orotraheala sau nasotraheala. Daca pacientul este constient, cu reflexe pastrate, nu se practica intubarea si se asaza in decubit lateral stang cu capul in pozitie decliva.

Se insera un tub orogastric, pe care se introduc 200-250 mlsolutie salina calda, care se lasa in stomac 1 minut, dupa care sedreneaza pasiv. Lavajul complet se efectueaza cu circa 2 litri delichid.

Administrarea seriata (repetata) a carbunelui activat - dupa spalatura gastrica se recomanda carbunele activat care, prin remarcabila sa proprietate de a absorbi un numar important de toxice, previne absorbtia digestiva a acestora.

Doza uzuala de carbune activat este cuprinsa intre 30-100g sub forma de suspensie apoasa de cel putin 1/4.

Administrarea de purgative osmotice - pentru incheierea procedurilor de decontaminare digestiva se recomanda purgative saline sau sorbitol, dupa carbunele activat.

Purgativele mentionate nuinterfera cu proprietatile adsorbante ale carbunelui activat.

Nu exista antidot specific.

Tatament de sustinere

Problemele terapeutice, ulterioare stabilizarii, vizeaza coma, deprimarea respiratorie, tulburarile de ritm si convulsiile.

Monitorizarea pacientului implica efectuarea ECG, monitorizarea respiratiei, a electrolitilor si a TA.

Monitorizarea cardiaca se aplica timp de 24 de ore, chiar fara evidentierea de simptome cardiace.