Recuperarea medicala pentru durerile lombare

Durerea lombara nu este o boala, ci un simptom foarte frecvent, cu multiple cauze posibile. Durerea de spate este acum principala cauza de dizabilitate la nivel mondial, aceasta afecteaza toate categoriile de varsta, iar mai mult de jumatate din populatie a avut cel putin un episod de durere lombara de-a lungul vietii.

Durerea care se localizeaza posterior, in regiunea dintre marginea coastei inferioare si coapsele proximale este denumita lombalgie, iar durerea care iradiaza in josul piciorului posterior sau lateral dincolo de genunchi se numeste sciatica.

Pentru majoritatea persoanelor cu dureri de spate, in prezent nu este posibila identificarea cu exactitate a unei surse specifice.

Cauzele care pot declansa un sindrom dureros lombar pot fi variate si pot fi de tip:
• Degenerativ (cel mai frecvent)
• Infectios
• Inflamator
• Metabolic
• Neoplazic
• Traumatic

Durerea lombara este o afectiune complexa, cu factori multipli care contribuie atat la durere, cat si la dizabilitatea asociata, anume:
• factori psihologici,
• factori sociali,
• factori biofizici,
• comorbiditati
• mecanisme de procesare a durerii.

Cu toate acestea, nu exista granite ferme intre acesti factori si toti interactioneaza intre ei.

Durerea lombara poate fi clasificata in functie de durata simptomelor, si anume:
1. Acuta: aprox. 6 saptamani
2. Subacute: 6-12 saptamani
3. Cronica: aprox. 12 saptamani

Exista cativa factori de risc care sunt asociati cu progresia durerii lombare acute spre cronice:
• Factori genetici
• Sexul feminin
• Stilul de viata (de exemplu: stilul de viata sedentar, obezitatea si fumatul)
• Factori psihosociali (sprijin social slab, anxietate, depresie si catastrofizare)
• Mecanisme slabe de adaptare (de exemplu, comportament de evitare a fricii)
• Leziuni traumatice
• Riscuri profesionale (de exemplu: lucrari de constructii si alte tipuri de munca manuala si mediu de lucru ostil)
• Cresteri in greutate
• Povara mai mare a bolii (de exemplu, durere initiala mai mare, dizabilitate mai mare si consum de opioide)

Evaluarea initiala a pacientilor cu dureri de spate ar trebui sa inceapa cu un istoric complet. Aspectele cheie ale acestui lucru ar trebui sa includa:
• durata si descrierea durerii (locatia, severitatea, iradierea si asa mai departe);
• prezenta simptomelor neurologice (slabiciune sau modificari ale senzatiei sau durerii)
• modificari ale functiei intestinului si vezicii urinare;
• dovezi ale oricarei infectii recente sau recurente (febra, frisoane etc);
• tratamente anterioare;
• istoricul medical pertinent (cancer, infectie, osteoporoza, fracturi, tulburari endocrine).

Examinarea fizica trebuie sa cuprinda inspectia generala, examinarea spatelui si examenul neurologic. Deformari evidente, cum ar fi scolioza semnificativa sau spondilolisteza de grad inalt, pot fi descoperite prin observare si/sau palpar. Evaluarea miscarii coloanei vertebrale poate fi dificila la un pacient cu durere lombara acuta, dar ar trebui incercata.

Un examen neurologic complet si ar trebui sa includa atat functia extremitatilor superioare, cat si inferioare. Testarea manuala a fortei musculare ar trebui efectuata pentru grupele majore de muschi ale extremitatii inferioare pentru a include miotomiile radacinilor nervoase lombare.

Deoarece majoritatea cazurilor nu au o etiologie grava si au evolutie benigna, investigatii suplimentare nu sunt indicate in lipsa persistentei simptomatologiei sau a prezentei unor factori de alarma.

Prezenta oricaruia dintre acesti factori in anamneza unui pacient poate indica o tulburare de baza grava si ar trebui sa determine o evaluare mai amanuntita a pacientului (investigatii de laborator si imagistice (radiografii, RMN)):
• Varsta > 50 de ani
• Simptome sistemice: febra >38 C, frisoane, transpiratii nocturne, oboseala, scaderea apetitului, pierdere in greutate neintentionata
• Istoric de malignitate
• Durere nemecanica (durere care se agraveaza odata cu odihna): durere nocturna
• Infectie bacteriana recenta sau actuala, in special infectia cutanata sau infectia tractului urinar
• Imunosupresie
• Istoricul consumului de droguri intravenoase
• Esecul raspunsului la tratamentul/terapia initiala
• Utilizarea prelungita a corticosteroizilor sau diagnosticul de osteoporoza
• Trauma

Pentru evaluarea si diagnosticul corect trebuie adresat medicului specialist de reabilitare medicala care, ulterior, poate realiza un plan de tratament personalizat.

Obiectivele tratamentului constau in ameliorarea durerilor si a tulburarilor neurologice, cresterea functionalitatii si prevenirea recurentelor.

Recomandarile ghidurilor internationale privind tratarea durerilor de spate sunt clasificate in functie de stadiul evolutiv al durerii.

Durerile acute si subacute:
• Pacientii trebuie sfatuiti sa ramana activi si sa isi continue activitatea obisnuita, inclusiv munca, in limitele permise de durere;
• Repaus la pat, nu mai mult de 2-3 zile;
• Aplicatii locale de caldura sau gheata pentru perioade scurte de timp;
• Medicatie pentru ameliorarea durerii;
• Electroterapie de joasa, medie si inalta frecventa;
• Masaj terapeutic, magnetoterapie, ultrasonoterapie.

Durerile cronice:
• Pacientii trebuie incurajati sa initieze exercitii fizice blande si sa creasca treptat nivelul de efort in limitele tolerantei lor la durere;
• Masaj terapeutic;
• Termoterapie si electroterapie miorelaxanta si antialgica;
• Acupunctura,
• Injectiile epidurale cu steroizi;
• Optiunile de tratament adjuvant includ kinetoterapie, tratament balnear, hidrokinetoterapie.

Fizioterapia, anume termoterapia, crioterapia, electroterapia, masajul medical etc, poate fi utila ca adjuvant pentru controlul dureri, pentru a reduce nevoia de medicamente. Acestea nu au demonstrat eficienta utilizate singure.

Ghidurile europene mentioneaza ca educatia pacientului care se concentreaza pe un stil de viata activ, factorii agravanti, istoria naturala a bolii, etiologia ei relativ benigna poate accelera recuperarea si poate preveni durerea cronica. Acestea recomanda exercitii fizice pentru a preveni absenta la munca si aparitia sau prelungirea episoadelor ulterioare de dureri de spate; niciunul dintre ghidurile de specialitate nu recomanda utilizarea suporturilor lombare sau a centurilor de spate pentru prevenirea durerilor de spate.

Recomandarile ar trebui sa includa adoptarea unei posture corecte si mentinerea activa, dar evitarea ridicarii greutatilor, aplecarii, rasucirii si sedentarismul prelungit. Poate fi necesara modificarea sarcinilor de serviciu; totusi, pacientii ar trebui incurajati sa se intoarca la munca, mai degraba decat sa astepte rezolvarea completa a durerii.

Istoria naturala a durerilor de spate este favorabila in general; studiile arata ca 30 pana la 60% dintre pacienti se recupereaza intr-o saptamana, 60 pana la 90% se recupereaza in sase saptamani si 95% se recupereaza in 12 saptamani. Cu toate acestea, recidivele si recidivele sunt frecvente, aparand la aproximativ 40% dintre pacienti in decurs de sase luni.

• Durerea de spate este o acuza din ce in ce mai frecventa.
• Istoricul natural al episoadelor acute de dureri de spate este favorabil la majoritatea pacientilor.
• Numerosi factori expun pacientilor la risc pentru dezvoltarea durerii cronice de spate, inclusiv varsta, factorii psihosociali, factorii ocupationali si obezitatea.
• Evaluarea acestor pacienti trebuie facuta de un medic specialist de reabilitare medicala si include completarea unui istoric adecvat, efectuarea unui examen fizic cuprinzator.
• Tratamentul unui episod acut de durere de spate include repaus relativ, modificarea activitatii, AINS si terapie fizica.
• Educatia pacientului este, de asemenea, imperativa, deoarece acesti pacienti sunt expusi riscului de episoade ulterioare de dureri de spate in viitor.
• Tratamentul acestor pacienti ar trebui sa fie de sustinere, scopul fiind ameliorarea durerii si a functiei, mai degraba decat „vindecarea” starii pacientului.

Bibliografie:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34115979/

https://europepmc.org/article/med/24994051