Degenerarea maculara

Degenerarea maculara este o afectiune ce include o varietate de boli de natura oftalmologica ce se caracterizeaza prin afectarea vederii centrale (exact punctul din mijloc al imaginii), in timp ce vederea periferica ramane functionala. Degenerarea maculara apare in momentul in care retina incepe sa se deterioreze si nu mai poate capta corespunzator imaginile din mediul inconjurator.

Retina este tesutul sensibil la lumina care captuseste suprafata interna a ochiului. Aparatul optic al ochiului capteaza imaginile din mediu si creeaza o imagine coerenta a lumii inconjuratoare pe retina. Atunci cand stimulul luminos ajunge la nivelul retinei se declanseaza o serie de cascade de reactii electro - chimice care in final determina aparitia impulsurilor nervoase.

Acestea vor fi captate ulterior prin nervul optic, acesta transmitandu-le catre creier. In ciuda acestei schematizari a reactiilor care au loc la nivelul retinei, functiile ei sunt mult mai complexe, iar intelegerea lor presupune cunoasterea anatomiei si fiziologiei straturilor retinei, care sunt nu mai putin de 10. Dintre aceste straturi, doar cele care contin celule fotoreceptoare sunt sensibile la lumina.

Aceste straturi sunt conurile si bastonasele: celulele cu conuri sunt responsabile pentru vederea diurna si colorata, in timp ce bastonasele sunt specializate pentru vederea la intuneric sau la lumina crepusculara si pentru cea alb-negru. Exista si un al treilea tip de celule fotoreceptoare, numite celule ganglionare fotosenzitive, responsabile de reflexele la lumina puternica a zilei. Retina este structurata pe mai multe segmente, macula fiind zona responsabila de vederea detaliata.

La nivelul retinei exista o retea vasculara foarte bine reprezentata, numita coroid. Vasele de aici asigura vascularizatia maculei. Degenerarea maculara poate fi de mai multe feluri, insa cea corelata cu varsta este cea mai frecventa. Importanta ei clinica este subliniata de faptul ca degenerarea maculara corelata cu varsta este cea mai frecventa cauza de cecitate la pacientii cu varsta de peste 55 de ani in Statele Unite, precum si in majoritatea tarilor industrializate.

Datorita faptului ca speranta de viata se mareste, iar oamenii traiesc deci mai mult, aceasta afectiune, care apare la varstele inaintate, tinde sa devina o adevarata problema publica de sanatate. Se pare ca o astfel de boala, in diverse grade de intensitate, apare la mai mult de 10% din populatia cu varsta intre 65 - 74 de ani si la 25% din cei care depasesc 74 de ani. Cu cat individul este mai varstnic, cu atat riscurile ca el sa sufere o degenerare maculara sunt mai crescute.

Chiar daca la unii pacienti nu va duce la orbire, degenerarea maculara scade foarte mult calitatea vietii adultului varstnic, acestuia fiindu-i imposibil sa citeasca, sa recunoasca fetele celor pe care ii intalneste. Restul activitatilor zilnice nu se modifica, vederea periferica ramanand pana la final buna. Pacientul cu o astfel de problema are mai mari sanse ca in timp sa devina depresiv, si are un risc foarte crescut sa cada frecvent, deoarece nu vede pe unde pune piciorul.

Specialistii au identificat doua tipuri de degenerare maculara:
- Degenerare non - exudativa presupune aparitia unor modificari atrofice sau hipertrofice ale epiteliului pigmentar al retinei situat sub macula centrala, precum si depunerea de drusen (fragmente celulare debridate) sub acest epiteliul retinian. Drusenul papilar este format din puncte galbui, multiple, de mici dimensiuni. Prezenta lor este caracteristica pentru forma non - exudativa. Astfel de pete incep sa devina observabile de obicei dupa ce persoana trece de 30 de ani, deci apar ca urmare a inaintarii in varsta. Prezenta lor nu semnifica neaparat boala, majoritaratea adultilor avand o vedere foarte buna si nici un fel de simptome ca urmare a prezentei drusenului papilar. In general aceasta forma este considerata ca de inceput (de debut). In timp, 10-20% dintre pacienti evolueaza catre forma exudativa, considerata cea in urma careia apare cecitatea ireversibila. Una din cele mai importante complicatii ale forrmei non-exudative o constituie dezlipirea de retina. Aceasta poate sa apara datorita acumularii drusenului intre retina si coroid.

- Degenerare exudativa: este o forma mult mai severa ce se caracterizeaza prin faptul ca apar vase sangvine de neoformatie sub macula. Si in aceasta forma poate sa apara dezlipirea de retina. Aceste vase sunt supuse hemoragiilor, proceselor exudative, vindecarile facandu-se prin aparitia unor cicatrici care vor distorsiona sau chiar distruge vederea centrala. Afectiunea apare initial la un ochi, urmand ca in timp sa apara si la ochiul contralateral. Degenerarea exudativa apare la un procent redus din pacientii diagnosticati cu degenerare maculara (doar 10%) insa ea este responsabila pentru 2/3 din orbirile asociate acestei boli. In ciuda faptului ca datorita anumitor anomalii apar distrofii maculare si la pacientii tineri si acestea sunt catalogate drept degenerare maculare, termenul este folosit mai des referitor la degenerarea indusa de varsta.

Cauza exacta de aparitie a degenerarii maculare nu este deocamdata complet cunoscuta. Specialistii sunt de parere ca aparitia acestei boli se datoreaza mai multor factori, printre care factori genetici si de mediu. Adesea, degenerarea maculara prezinta caracter familial si se poate transmite de la o generatie la alta. Plecand de la aceste observatii, cercetatorii au efectuat studii pe gemenii identici care le-au permis sa afirme ca intr-adevar, factorul genetic joaca un rol foarte important in aceasta afectiune.

Foarte multi din factorii de risc enuntati in continuare au fost asociati cu aparitia degenerarii maculare:
- Varsta: aproximativ 10% din pacientii cu varsta intre 66 - 74 de ani au la investigatiile paraclinice semne de degenerare maculara. Prevalenta acestor modificari creste la 30% pentru intervalul de varsta 75 - 85 de ani;
- Rasa: degenerarea maculara apare mai des la pacientii de rasa caucaziana;
- Fumatul: este un factor de risc semnificativ, deoarece creste posibilitatea de aparitie a degenerarii maculare de 2-3 ori comparativ cu pacientii care nu au fumat niciodata. Din aceste motive, fumatul este considerat unul din factorii care pot fi modificati in vederea reducerii riscului de aparitie a bolii. Fumatul are efecte toxice globale asupra retinei si este un factor de risc si pentru alte afectiuni, nu doar degenerare maculara;
- Hipertensiunea arteriala si alti factori care cresc riscul cardiovascular global: obezitate, diabet zaharat;
- Boli vasculare, retinopatie diabetica;
- Hipercolesterolemie;
- Dieta bogata in lipide saturate si colesterol: este asociata cu cresterea riscului de aparitie a degenerarii maculare atat in cazul barbatilor cat si al femeilor;
- Hipermetropie;
- Expunere la lumina puternica a soarelui, in special la lumina albastra;
- Istoric familial de degenerare maculara;
- Operatii de cataracta.
Boala Stargardt, sau degenerarea maculara juvenila este o afectiune autozomal recesiva care se manifesta la nivelul retinei si se caracterizeaza printr-un debut al degenerarii maculare in perioada copilariei sau adolescentei. Distrofia retiniana este insotita si de alterari prezente in retina periferica si aparitia depozitelor subretiniene de fuscina.

Cele mai frecvente si sugestive simptome pentru degenerarea maculara includ:
- Vedere centrala estompata, incetosata atat la distanta cat si la apropiere;
- Pete negre prezente in campul vizual;
- Aparitia unor linii drepte in campul vizual, modificarea culorii obiectelor si formei acestora;
- Modificari ale pigmentarii imaginilor;
- Modificari specifice formei exudative: hemoragii;
- Aparitia zonelor de atrofie (manifestate clinic prin aparitia petelor negre);
- Prezenta scotoamelor centrale;
- Probleme in distingerea corecta a culorilor, in special a celor foarte deschise de cele foarte inchise;
- Pierderea contrastului vizual.

Cel mai adesea, la debut, pacientii cu degenerare maculara sunt asimptomatici sau paucisimptomatici, insa ignora problema deoarece nu ii deranjeaza foarte mult. In forma exudativa pacientii raporteaza medicului o agravare treptata, nedureroasa incheiata cu pierderea vederii centrale. Daca insa apar hemoragii subretiniene, debutul afectiunii este inregistrat ca acut, si necesita interventie terapeutica imediata.

Pacientii trecuti de 55 de ani, care prezinta simptome si semne sugestive pentru o afectiune oftalmologica sunt sfatuiti sa se prezinte la un medic specialist oftalmolog in vederea realizarii unui examen de specialitate si stabilirii unui diagnostic sigur.

Specialistii sunt de parere ca persoanele trecute de 45 de ani ar trebuie sa se prezinte la un examen oftalmologic complet si ulterior (daca este cazul si medicul o recomanda) la consulturi la fiecare 2 - 4 ani. Pacientii care deja sunt diagnosticati cu degenerare maculara ar trebui sa isi analizeze vederea (campul vizual si acuitatea vizuala) zilnic (acasa) si sa anunte din timp oftalmologul daca sesizeaza ca apar probleme semnificative.

Doar in cazuri rare este necesar ca pacientii sa se prezinte la spital in vederea rezolvarii problemelor asociate degenerarii maculare. Interventiile diagnostice si terapeutice pot fi realizate si la cabinetul medical de oftalmologie. Degenerarea maculara are evolutie lenta, iar acuitatea vizuala se modifica in timp.

Pacientii sunt insa sfatuiti sa se prezinte de urgenta la camera de garda a unui spital daca observa:
- Reducerea brusca a vederii la unul sau chiar la ambii ochi. In anumite situatii degenerarea maculara se poate complica cu dezlipire de retina, situatie care trebuie rezolvata in regim de urgenta;
- Durere la nivelul ochilor;
- Alte simptome vizuale nou aparute, care certifica faptul ca degenerarea maculara evolueaza (rapid, chiar).

Atunci cand se afla la cabinetul medicului oftalmolog, pacientii pot adresa acestuia o serie de intrebari in vederea intelegerii conditiei lor medicale mai bine. Cu cat boala este inteleasa mai bine, cu atat tratametul va fi corect aplicat de catre pacient si acesta va fi foarte vigilent la simptomele vizuale care pot sa apara in timp.
Printre intrebarile utile se numara:
- Ce pot face astfel incat aceasta afectiune sa nu se agraveze?
- Care sunt metodele de suport a vederii care mi-a ramas? Cum ma pot descurca mai bine cu vederea pe care o am acum?
- Care sunt simptomele de alarma?
- Ce modificari ale rutinei cotidiene ar trebui sa fac astfel incat sa evit accidentele?
- Care sunt optiunile terapeutice pentru acesta afectiune?
- La ce ar trebui sa ma astept mai departe?
- Va putea stopa tratamentul evolutia bolii?

Prezentarea pacientului la medic, in vederea investigarii acuzelor oftalmologice trebuie facuta cat mai curand de la debutul acestora. Evolutia proceselor patologice la nivelul ochiului este in general mai rapida si are consecinte dramatice daca este ignorata. Degenerarea maculara apare bilateral (la ambii ochi) insa este adesea asimetrica. Acuitatea vizuala se pierde insa in grade diferite, iar pacientii au de cele ma multe ori scotoame centrale.

Diagnosticarea de certitudine a acestei afectiuni se face prin excluderea altor boli cu simptomatologie similara: vasculopatii coroidale polipoide, teleangiectazii parafoveale, degenerare miopica, dezlipire de retina, corioretinopatie centrala seroasa. Investigatiile paraclinice pe care le poate efectua medicul in vederea stabilirii diagnosticului de certitudine isi propun la inceput sa determine acuitatea vizuala dar sa examineze si retina in sine.
In vederea stabilirii daca este vorba de degenerare maculara sau de o alta afectiune similara, medicul va cauta semne specifice:
- Pete multiple localizate in regiunea maculara, care sunt specifice pentru forma non-exudativa a degenerarii. Aceste pete multiple, de mici dimensiuni, avand culoare alb-galbuie sut formatiuni lipidice sau detritusuri celulare, acumulate sub stratul pigmentar extern al retinei. In timp, aceste pete pot fuziona intre ele, dimensiunile lor creascand. Pe masura ce devin mai mari vor determina si simptome clinice, in principal pierderea (usoara spre moderata) a vederii centrale. Daca dimensiunile acestor depozite devin semnificative, ele pot determina chiar dezlipirea retinei.

- Aspectul stratului pigmentar in sine: se investigheaza aspectul stratului pigmentar pentru a se observa daca apar modificari degenerative. Acestea constau in subtierea retinei, modificarea structurii coroidei. Degenerarea stratului pigmentar asociaza reducerea moderata a vederii, insa poate fi raspunzatoare de aparitia scotoamelor (pete negre, oarbe) in apropierea centrului vizual. Daca degenerarea stratului pigmentar afecteaza centrul maculei, individul isi poate pierde vederea.

- Complicatii ale evolutiei prelungite ale degenerarii maculare: in forma exudativa se pot observa acumulari de sange, fluide, aparitia unor vase noi, sau a unor cicatrici retiniene. Aceste anomalii pot sa apara rapid si sa evolueze in acelasi ritm. In timp, prin acumularea lor (si a efectelor lor) vederea centrala se pierde profund si ireversibil. In urma evolutiei formei exudative, vederea se reduce la 20/200, raportul modificandu-se dramatic in urmatorii 2 ani (de la atingerea acestei valori) la peste 70% dintre pacienti.

In situatia in care medicul descopera semne precoce ale degenerarii maculare, cel mai probabil va face o serie de poze retinei astfel incat acestea sa ii folosesca in viitor, cand se va analiza evolutia procesului patologic.
Testele cele mai recomandate in astfel de situatii sunt:
- Angiografie cu fluoresceina: poate fi realizata atat in mediu spitalicesc cat si la cabinetul de oftalmologie si ofera medicului informatii utile in vederea diagnosticarii de certitudine. Procedura presupune injectarea intravenoasa a unei substante de contrast speciala, fluorescenta. In momentul in care substanta este preluata de circulatie si ajunge la nivelul vaselor retiene si coroida, facand traiectul lor mult mai bine vizibile, medicul va realiza instantaneu fotografii. In urma analizarii imaginilor se poate stabili daca exista anomalii de captare. Ele sunt vizibile ca locuri in care substanta se aduna (creand un semnal hiperfluorescent) sau este absenta (hipoflourescenta). Prin aceasta procedura se stabileste daca pacientul are nevoie de interventii terapeutice complexe, cu laser si daca acesta este cazul, se va stabili si care este locul in care astfel de interventii trebuie facute. Este foarte utila in identificarea zonelor de scurgere (hemoragie, exudat) din cadrul complicatiilor degenerarii maculare exudative.

- Angiografie cu indocianina: poate fi realizata ca o metoda complementara angiografiei fluorescente, la pacientii la care exista hemoragii subretiniene. Acesta este un test care foloseste lumina infrarosie pentru a vizualiza retina. Este foarte util in identificarea proliferarilor retiniene angiomatoase, vasculopatiei coroidale polipoide, sau a semnelor de degenerare maculara care nu pot fi vizualizate cu ajutorul altor proceduri (in special angiografia cu fluoresceina). Spre deosebire de fluoresceina, indocianina se leaga de proteinele plasmatice si nu difuzeaza din capilarele, realizand o delimitare foarte buna a vaselor coroide.

-Tomografie optica de coerenta: reprezinta o tehnica non-invaziva de examinare care ofera imagini seriate a retinei posterioare. Aceasta procedura este foarte mult aplicata in prezent in vederea diagnosticarii diferitelor procese patologice cu localizare maculara, insa rolul ei in evaluarea si urmarirea evolutiei starii pacientilor cu degenerare maculara corelata cu varsta nu este foarte bine stabilit. Ea poate identifica detritusuri foarte fine, in stadiu incipient de formare, dezlipiri de retina, existenta fluidului cu localizare subretiniana sau intraretiniana, sau edemul macular.

- Microperimetrie: este o procedura utila in vederea cuantificarii sensibilitatii maculare In general, ordinea de investigare paraclinica a pacientului respecta urmatoarele etape: examinarea cu lampa cu fanta a fundului de ochi (dupa dilatarea pupilei), fotografierea color a fundului de ochi, realizarea angiografiei cu fluoresceina si ulterior captarea imaginilor prin tomografie optica de coerenta.

Tratament la domiciliu
In ciuda faptului ca tratamentul de baza al degenerarii maculare ramane exclusiv unul de specialitate, cercetatorii au ajuns la concluzia ca exista insa si metode practice prin care se poate evita progresia rapida a bolii. Beneficiul real al suplimentarii dietei zilnice cu antioxidanti si cu zinc a fost demonstat printr-o serie de studii recente efectuate asupra pacientilor cu degenerare maculara corelata cu varsta.

De asemenea, studiile sustin si utilitatea, din aceleasi motive, a doua substante carotenoide, luteina si zeaxantina. Prin consumarea unei diete bogate in acizi grasi omega 3 se poate reduce progresia degenerarii maculare descoperita in stadii incipiente. Prin corelarea acizilor grasi cu alimente cu index glicemic scazut, efectele favorabile se pot rasfrange si asupra degenerarii avansate, nu doar celei incipiente.

Oprirea fumatului este si ea o metoda cu caracter preventiv si de incetinire a progresiei care s-a dovedit foarte eficienta, fumatul fiind unul din factorii principali de risc pentru aparitia degenerarii maculare. Specialistii considera fumatul drept cel mai important factor care poate fi influentat (spre deosebire de influentele genetice sau afectiunile oftalmologice grave, cu evolutie cronica). Rolul fumatului in procesul degenerativ este asociat faptului ca el induce si promoveaza ulterior stresul oxidativ la nivel retinian, acesta fiind unul din factorii cheie in boala.
Specialistii sunt de parere ca pacientii cu degenerare maculara pot beneficia de ajutoare care sa le amelioreze vedere, printre care:
- Lupe pentru citit;
- Telescoape pentru vederea la distanta;
- Ceasuri care anunta ora;
- Computere cu ecrane speciale sau cu software care permite comunicarea diverselor informatii direct pacientului.

Pacientii ar trebui incurajati sa utilizeze cat mai mult vederea periferica, cea care a ramas neatinsa de procesul degenerativ Un test foarte util pacientilor, care poate indica existenta problemelor degenerative si poate stabili evolutia lor in timp este testul Amsler. Grila de testare a vederii si acuitatii vizuale este structurata sub forma unui patrat cu linii care in mijloc are o bulina neagra.

Daca pacientul priveste acest chenar si vede linii frante, imagini incetosate sau chiar observa prezenta unor zone de imagine lipsa, toate acestea pot fi semne precoce de degenerare maculara. Grila Amsler este utila, atat pacientilor cat si clinicenilor, in vederea observarii si cuantificarii evolutiei bolii. In prezent astfel de teste sunt disponibile pacientilor chiar si pe Internet, putand fi realizate acasa si oferind un raspuns imediat asupra problemelor vizuale pe care pacientul le acuza.

Tratament de specialitate
Desi degenerarea maculara ramane una din cele mai importante afectiuni oftalmologice manifestate la pacientii de peste 55 de ani, fiind cauza de orbire definitiva la un procent din ce in ce mai mare din populatia varstnica, cauzele ei nu sunt inca pe deplin intelese. Acesta este si motivul pentru care tratamentul nu este deocamdata unul curativ, specialistii neidentificand inca problema de baza.

Administrarea antioxidantilor pare a fi o solutie, insa este mai degraba o masura cu rol preventiv si nu curativ sau simptomatic. Este vorba in special de zinc, si vitamine A, C, si E. Rolul lor benefic a fost inregistrat la o parte din pacientii cu degenerare corelata cu varsta si este explicat prin faptul ca ei pot preveni actiunea daunatoare asupra retinei a radicalilor liberi sau speciilor instabile de oxigen. Forma exudativa a bolii este mult mai periculoasa datorita pericolului de cecitate pe care il asociaza comparativ cu forma non-exudativa. In prezent, sunt disponibile mai multe tratamente pentru forma exudativa, acestea propunandu-si sa reduca evolutia procesului patologic si sa conserve vederea care i-a ramas pacientului.

Astfel, tratamentul formei exudative poate include:
- Tratament laser: este considerat, datorita dovezilor aduse de studiile clinice, unul din cele mai importante tipuri de tratament pentru degenerarea maculara exudativa. Un astfel de tratament poate stopa sau chiar micsora gradul de pierdere al vederii, cel putin in stadiile precoce. Fasciculul razelor laser poate distuge vasele de neoformatie si poate impiedica aparitia unora noi, scazand astfel si pericolul dezvoltarii dezlipirii de retina. Unul din dezavantajele acestui tip de tratament este acela ca dupa incheierea lui, vindecare se face cu o cicatrice, insa de foarte mici dimensiuni. In punctul acela vederea va fi pierduta, insa specialistii considera ca este un pret mic pentru un beneficiu mai mare: evitarea progresiei bolii si instalarea in final a cecitatii totale. Un astfel de tratament nu poate reda vederea pacientului si nici nu o poate ameliora, insa poate preveni extinderea bolii. Randamentul procedurii este insa relativ restrans la jumatate din cazuri si doar foarte putini pacienti intrunesc criteriile necesare pentru initierea unui astfel de tratament. Datorita limitarii tratamentului si faptului ca nu poate fi realizat tuturor pacientilor, specialistii cauta in prezent si alte metode terapeutice eficiente.

- Terapie fotodinamica: este un tratament aprobat de 10 ani si folosit in special in clinicile din Statele Unite (unde degenerarea maculara este o problema foarte frecventa si importanta). Pacientului ii este administrat pe cale intravenoasa un medicament activat de lumina (numit verteporfina), care va ajunge in vasele anormale. Medicul va putea identifica astfel aceste vase si le va sectiona prin laser, lasand retina intacta. Datorita faptului ca vasele inchise se pot redeschide spontan, pacientii pot avea nevoie de mai multe interventii de acest tip in decursul primilor doi ani. Deoarece verteporfina este o substanta activata de lumina, pacientului ii este recomandat sa evite expunerea la soare in primele 5 zile dupa tratament.

- Antioxidanti: includerea antioxidantilor in schemele terapeutice s-a dovedit necesara deoarece la foarte multi pacienti s-a putut inregistra o reducere dramatica a nivelurilor lor, ceea ce a dus la concluzia ca reducerea acestora este un important factor de risc. Antioxidantii pot proteja impotriva degenerarii maculare corelate cu varsta prin prevenirea formarii radicalilor liberi sau speciilor reactive de oxigen, care pot dauna grav functiei si integritatii retinei.

De retinut!
Radicalii liberi au in organismul uman atat reactii benefice, deoarece pot participa la procesele de distrugere a bacteriilor si sunt esentiali in anumite procese de semnalizare intercelulara, cat si reactii nefavorabile, unele terminate chiar cu distrugerea celulelor si afectarea integritatii tisulare. Speciile reactive de oxigen, produsi ai metabolizarii oxigenului in organism pot fi si ele la fel de periculoase, si pot leza celulele.

- Tratament medicamentos: isi propune sa stopeze angiogeneza (actioneaza specific asupra factorului de crestere vasculo-endotelial). Unele clinici prefera chiar abordarea unui tratament complex, alcatuit atat din parte medicamentoasa, cat si mini-chirurgie. Daca situatia o impune, iar degenerarea este mai avansata, schemele medicamentoase pot contine un inhibitor al factorului de crestere alaturi de un corticosteroid. Astfel se pare ca se poate creste acuitate vizuala, reducandu-se in acelasi timp numarul interventiilor pentru tratarea formei exudative a degenerarii maculare.

Proceduri terapeutice si optiuni medicamentoase
Procedura interventionala clasica este considerata fi fotocoagularea laser. Criteriul major de eligibilitate pentru a avea indicatie pentru o astfel de terapie este prezenta incontestabila a vaselor coroidale de neoformare, observabila la angiografia cu fluoresceina. Din pacate insa doar 13-26% dintre pacienti au astfel de semne clare. Din acest motiv, o astfel de procedura este rezervata astazi doar cazurilor complicate cu proliferare retiniana angiomatoasa sau cu vasculopatie coroidala polipoida. Terapia fotodinamica a aparut ca alternativa fotocoagularii laser, avand avantajul de a nu lasa ca sechela post-operatorie un scotom central.

Administrarea vitaminelor, antioxidantilor si a zincului, este recomandat in scopul reducerii degenerarii maculare si prevenirii aparitiei unor agravari ale bolii. Suplimentele cu vitamina C, vitamina E, betacaroten si zinc introduse precoce in dieta, se pot dovedi foarte eficiente, deoarece inlatura astfel unul din cei mai importanti factori de risc (asupra carora se poate interveni), anume actiunea antioxidantilor asupra epiteliului retinian. In Statele Unite, in 2001 a fost publicat un foarte important studiu care a analizat o serie de afectiuni oftalmologice corelate cu varsta, printre care si degenerarea maculara.

In urma acestui studiu specialistii au inceput sa recomande tuturor pacientilor cu risc de degenerare maculara (dar care nu aveau contraindicatii, cum ar fi fumatul) sa isi suplimenteze dieta cu antioxidanti si zinc. Dupa publicarea studiului au inceput sa apara si diete specifice care includ in cantitati optime acesti compusi. “Dieta” aceasta, daca poate fi numita astfel, este foarte diferita de orice alte preparate multivitaminice disponibile pe piata, ea este realizata doar de catre medicul oftalmolog si doar in functie de stadiul evolutiv al bolii.

Tratamentul cu inhibitori ai factorului de crestere vasculo-endotelial (terapie anti VEGF) poate fi o solutie eficienta deoarece acesta stimuleaza dezvoltarea unor noi vase sangvine si favorizeaza scurgerea de ser din cele deja existente, intretinand o inflamatie vasculara care in timp se va croniciza si se va extinde.
Exista mai multe tipuri de medicamente care pot avea o astfel de actiune, cele mai des utilizate fiind:
- Pegaptanib este un compus care s-a dovedit a fi atat sigur, cat si eficient in sudiile clinice care l-au avut drept tinta. El se administreaza local, intravitreal (in corpul vitros) si poate lega (impiedicand deci actiunea) unul din cei mai importanti izomeri ai factorului de crestere endotelial, anume VEGF 165. Acesta este cu siguranta izomerul predominat la pacientii cu aparitia de neovase coroidale. Acest medicament este disponibil atat pe piata americana cat si pe cea europeana din anul 2004, el fiind eliberat doar dupa ce specialistii s-au convins pe deplin de eficienta si utilitatea lui. Administrarea lui este contraindicata pacientilor cu infectii oculare sau perioculare. Pacientii trebuie avertizati asupra riscului de aparitie a endoftalmitei (datorita injectiilor intravitroase), asupra cresterii presiunii intraoculare. Cele mai frecvente reactii adverse (apar la 10 - 40% din pacienti) sunt: vedere incetosata, cataracta, hemoragii conjunctivale, edem cornean, iritatie oculara, disconfort ocular.

- Ranibizumab este un fragment de anticorp monoclonal care poate lega in mod activ toate izoformele factorului de crestere. El se injecteaza intravitreal si a devenit unul din cele mai des folosite medicamente in tratamentul formei exudative a degenerarii maculare. Studiile au demonstrat faptul ca amelioreaza vederea restanta a pacientilor. Reactii nedorite care pot sa apara in cursul tratametului sunt: hemoragie conjunctivala, durere oculara, cresterea tensiunii intraoculare si inflamatie. Reactiile mai grave sunt rare si sunt legate exclusiv de modul in care a fost realizata procedura (injectia).

- Bevacizumab a aparut anterior ranibizumab, si este un anticorp monoclonal intreg (nu un fragment, precum produsul nou). Se administreaza si el tot prin injectie intravitreala si are aceeasi tinta, factorul de crestere endotelial. Deoarece intre cei doi compusi exista o foarte mare diferenta de pret, este foarte important pentru clinicieni sa descopere care este diferenta de eficienta dintre ele. Ca urmare, deja a fost inceput un studiu de proportii care va fi finalizat in anul 2011 si care isi propune sa raspunda acestei intrebari, oferind medicilor, dar si pacientilor, alternativa cea mai buna, eficienta si sigura. Trebuie precizat faptul ca in prezent bevacizumab se administreaza in special pentru cancerul de colon si mai putin pentru indicatiile oftalmologice.

De retinut!
Injectii intraoculare se efectueaza cu pacientul sub anestezie si doar dupa ce s-au luat toate masurile care sa asigure profilaxia infectiilor (se administreaza antibiotice). Datorita injectiilor pot sa apara evenimente tromboembolice, de aceea medicul trebuie sa fie foarte atent cand administreaza astfel de preparate. Unele studii clinice au incercat sa combine medicamente care si-au dovedit eficacitatea administrate singure, in speranta ca astfel efectul lor va fi chiar mai bun. Scopul principal a fost maximizarea beneficiilor terapeutice si reducerea numarului de aplicari ale tratamentului, ceea ce ar putea spori confortul pacientilor si ar creste si aderenta acestora la tratament.

Tratamente aflate in studiu:
- Anecortav acetat: are scop similar celorlalte preparate (inhibarea cresterii anormale de vase retiniene care apar in degenerarea maculara), iar specialistii sunt de parere ca va aparea curand pe piata. Acest medicament are marele avantaj ca trebuie injectat in spatele ochiului si nu direct in ochi si necesita mai putine aplicari (o data la fiecare 6 luni);

- Scualamina lactat: este un medicament aflat inca in studii care poate bloca semnalizarea factorilor angiogenetice, inclusiv VEGF. Se administreaza pe cale intravenoasa. In prezent sunt testate si alte terapii aditionale, inclusiv administrarea de corticosteroizi intraocular, in speranta ca astfel leziunile cauzate de degenerarea maculara vor putea fi controlate si de ce nu, vindecate.
Tratamentul chirurgical
Daca pacientii nu sunt candidati buni pentru fotocoagularea laser sau pentru fototerapia fotodinamica, medicul le poate recomanda, in vederea ameliorarii simptomelor si opririi procesului patologic, diverse proceduri chirurgicale. Variantele chirurgicale pentru care exista experienta in domeniu sunt translocarea maculei catre o regiune mai sanatoasa a ochiului, extragerea sangelui de sub macula si indepartarea chirurgicala a membranelor vasculare restante.

Date publicate de un studiu recent, au demonstrat insa ca interventia chirugicala pentru rezolvarea leziunilor hemoragice datorate vaselor de neoformatie nu au influentat semnificativ ameliorarea vederii (in special a acuitatii vizuale) insa a redus semnificativ riscul de aparitie a cecitatii.

Datorita faptului ca forma non-exudativa poate evolua catre cea exuativa (care este mult mai periculoasa si are un prognostic mai rezervat), pacientii sunt sfatuiti de catre medici sa isi analizeze cu mare atentie vederea acasa, la domiciliu. Este mult mai confortabil (nu trebuie sa se prezinte mereu la cabinetul de oftalmologie) si astfel orice modificare a acuitatii campului vizual poate fi inregistrata din timp. In momentul in care apar modificari si starea pacientului se acutizeaza, este foarte important ca acesta sa se prezinte la medic in vederea unui consult de specialitate. Dezlipirea de retina este una din cele mai importante si periculoase complicatii, si ea apare atat in forma non - exudativa, cat si in cea exudativa.

In cazul in care pacientii au fost diagnosticati cu forma exudativa si au fost supusi tratamentului de fotocoagulare laser, este foarte important ca ei sa verifice daca apar noi pete negre (scotoame) in campul vizual, daca cele existente se maresc sau isi modifica anumite caracteristici. Vase noi pot sa apara chiar si la cativa ani de la tratamentul (cu succes) al retelelor vasculare de neoformatie, deci pacientii nu trebuie sa ignore aceasta avertizare. Daca problema degenerativa a fost diagnosticata doar la un ochi, medicul oftalmolog va continua sa faca examene complete si celuilalt ochi pentru a descoperi din timp daca apar probleme si daca boala se manifesta si contralateral.

Nu exista anumite medicamente care pot fi administrate in cadrul tratamentului preventiv al degenerarii maculare. Cea mai buna metoda de a detecta din timp o astfel de afectiune, si deci de a institui cat mai precoce tratamentul este consultul oftalmologic. Datorita faptului ca degenerarea apare mai frecvent la pacientii cu varsta peste 55 de ani, aceasta categorie este considerata la risc si in cazul ei se recomanda efectuarea unor consulturi medicale de specialitate mult mai complexe dar si mai frecvente. Cu cat degenerarea este tratata mai repede, cu atat sansele ca ea sa fie oprita in evolutie si deci vederea pacientului sa nu fie afectata sunt mai reduse.

Specialistii au concluzionat ca, daca exista un astfel de caz de boala in familie, riscul este cu atat mai mare, iar controalele periodice ar trebui incepute inca de la varsta de 45 de ani. Pacientii isi pot analiza in mod obiectiv vederea (atat campul vizual cat si acuitatea vizuala) folosind gradatia Amsler. O metoda foarte utila pentru a detecta modificari este daca acel chenar este pus undeva unde pacientul poate da usor cu ochii de el, cum ar fi usa frigiderului. Astfel, in fiecare dimineata se poate verifica daca boala a evoluat sau nu. Testul dureaza foarte putin, insa pacientii trebuie sa il faca pe rand la ambii ochi (nu simultan).
Cele mai importante recomandari ale oftalmologilor includ:
- Evitarea fumatului - se pare ca fumatul creste riscul de aparitie a degenerarii maculare la varsta adulta cu pana la 3 ori, fata de pacientii care nu fumeaza;
- Adoptarea unei diete cat mai echilibrate, care sa contina legume frunze verzi (spanac), morcovi, ardei si produse bogate in antioxidanti naturali;
- Purtarea ochelarilor de soare cu protectie impotriva radiatiilor ultraviolete;
- Suplimentarea dietei cu zinc.

Desi degenerarea maculara este foarte periculoasa pentru vedere, ea nu determina aparitia cecitatii in toate cazurile, si nu determina obligatoriu cecitate bilaterala. Deci, cecitatea indusa de degenerarea maculara nu este o regula - vederea centrala se pierde, acuitatea vizuala scade, insa vederea periferica se mentine. Doar 59 - 60% dintre pacientii care au degenerare maculara la un ochi vor suferi de degenerare si la ochiul contralateral.

Forma exudativa a degenerarii maculare este considerata cea mai periculoasa, deoarece ea determina cele mai multe cazuri de orbire ireversibila la varstnici. Forma non - exudativa este insa mai frecventa si are o evolutie mult mai lenta, permitand pacientului sa isi pastreze vederea mai mult timp.