Scarlatina

Vezi galerie foto

Scarlatina este o boala infecto-contagioasa a copilariei, intalnita mai frecvent sub vasta de 10 ani. Se caracterizeaza prin debut brusc cu febra, alterarea starii generale, enantem (angina streptococica, ciclu lingual) si exantemul caracteristic (eruptie tegumentara maculo-papuloasa, urmata de descuamare tegumentara).

Este determinata de actiunea unei toxine eliberate de catre streptococii beta-hemolitici de grup A. Transmiterea se face pe cale respiratorie, prin tuse, stranut, ras, vorbit, de la bolnavii cu scarlatina, cu angina streptococica sau purtatorii sanatosi de streptococ beta-hemolitic de grup A la nivelul orofaringelui.

Streptococii fac parte din flora normala a omului si animalelor, gasindu-se in mod normal in tractul respirator superior. Dupa natura unui antigen din peretele celular, streptococii se impart in grupe serologice notate cu litere mari ale alfabetului latin: pana in prezent se cunosc serogrupele de la A la H si de la K la V. Din punct de vedere al patogenitatii cel mai important este grupul A urmat in ordinea frecventei de C, G, B, D si F. In acelasi timp se clasifica si in functie de tipul de hemoliza pe care-l determina (la cultivarea in laborator), in: alfa-hemolitici (hemoliza incompleta), beta-hemolitici (hemoliza completa) si nehemolitici.

Agentul etiologic al scarlatinei este streptococul beta-hemolitic de grup A, care se transmite pe cale respiratorie, direct: prin picaturile de saliva raspandite in atmosfera in timpul vorbirii, stranutului, rasului etc. sau indirect, prin obiecte contaminate si mai rar, pe cale digestiva.

Scarlatina este o boala infecto-contagioasa sporadic-endemica, cu aparitia unor focare epidemice mai ales in colectivitatile de copii. Copiii sub varsta de 10 ani au o receptivitate mai mare pentru scarlatina, grupa de varsta cel mai frecvent afectata fiind 5-9 ani; baietii sunt mai des afectati decat fetele si apare cu o frecventa de 4-5 ori mai mare in mediul urban decat in mediul rural. De asemenea s-a constatat o periodicitate sezoniera de toamna-iarna si multianuala, aparand epidemii la 5-6 ani.

Izvorul de infectie este reprezentat de catre:
- bolnavii cu scarlatina: care sunt contagiosi incepand de la sfarsitul perioadei de incubatie, in perioada de debut, in perioada de stare 1-2 zile dupa inceperea tratamentului cu penicilina; in absenta tratamentului, pot fi contagiosi si in perioada de convalescenta, pana la 10 saptamani
- bolnavii cu angina streptococica, determinata de o tulpina de streptococ beta-hemolitic care are capacitatea de a secreta toxina eritrogena responsabila de aparitia scarlatinei
- bolnavii cu forme usoare de boala, care pot trece neobservate sau purtatorii sanatosi de streptococ beta-hemolitic tip A; se apreciaza ca aproximativ 20% din populatie este purtatoare de streptococi beta-hemolitici la nivelul orofaringelui, dar fara a prezenta semne patologice.

Odata patrunsi in caile respiratorii, streptococii se inmultesc la nivelul faringelui, determinand local angina („rosu in gat”) si elimina o toxina (eritrotoxina) care difuzeaza in organism determinand aparitia eruptiei cutanate caracteristice.

Dupa ce copilul a facut scarlatina se spune ca ramane cu o imunitate durabila, fara ca sa mai faca boala peste ani, iar la baza acestei imunitatipermanente stau anticorpii antitoxina.

Perioada de debut

Dupa o perioada de incubatie care variaza intre 2-6 zile, boala debuteaza brusc cu febra, alterarea starii generale, varsaturi si odinafagie (dureri de gat la inghitit). Febra poate atinge valori de 39-40C, fiind frecvent precedata de frisoane si insotita de tahipnee, tahicardie; la unii sugari si copii mici se poate insoti de agitatie si chiar convulsii, daca sindromul febril nu este combatut cat mai repede de catre parinti.

La examinarea orofaringelui se constata prezenta anginei eritematoase (rosu in gat), de culoare rosu-intenssi adenopatie submaxilara silatero-cervicala, care este intotdeauna prezenta. De asemenea apar modificari si la nivelul limbii, care urmeaza un ciclu caracteristic peparcursul evolutiei bolii; in perioada de debut, este acoperita de un depozitalbicios, dand aspectul descris ca „limba de portelan”. Angina eritematoasa si modificarile de la nivelul limbii, care apar in scarlatina constituie ceea ce se numeste enantemul scarlatinos.

Fata are un aspect caracteristic cu paloare in jurul gurii si congestia (roseata) obrajilor, semn descris ca „masca lui Filatov” sau „faciesul palmuit”.

Perioada de stare

Exantemul scarlatinos apare dupa 24-48 de ore de la debut: difuz, rosu intens, stacojiu, punctat de mici papule rosii, aspre la pipait; mai intens pe fata antero-interna a membrelor, la plicile de flexiune si mai ales la plica cotului unde apare o linie transversala usor hemoragica (semnul Pastia), care este mai persistenta; pe fata nu este exantem puctiform, ci o congestie intensa a obrajilor, buze carminate si cu o paloare in jurul gurii, (facies palmuit sau masca lui Filatov).

Enantemul consta in angina eritematoasa insotita de adenopatiile cervicale si submaxilare cu ganglionii mariti in volum, sensibili la palpare, dar fara fenomene supurative, cu modificari linguale caracteristice, cunoscute sub denumirea de ciclu lingual. Ciclul lingual consta in modificarea aspectului limbii de la o zi la alta; nu lipseste niciodata fiind patognomonic:

- in prima zi:depozit alb-slaninos (limba de portelan)

- a 2-a zi :se descuameaza dinspre margini spre baza

- a 3-a zi :varful este descuamat insa baza prezinta depozit alb

- a 4-a zi: limba descuamata total, se vad papilele (limba zmeurie)

- apoi, in perioada de consvalescenta se reepitelizeaza rezultand aspectul cunoscut ca „limba lacuita”.

Semnele generale se mentin, febra persistand inca 2-3 zile de la introducerea antibioticului. Doar in formele severe, toxice, se mentioneaza modificari cardio-circulatorii, cu tahicardie, asurzirea zgomotelor cardiace, hipotensiune arteriala, colaps, hepatomegalie, uneori insotita de subicter, nefrita infocar, simptome neuro-psihice (agitatie, delir, convulsii, meningism) si artralgii toxice.

Perioada de convalescenta

Dupa 7-14 zile de la debut, apare descuamarea furfuracee la nivelul fetei si lamelara sau in lambouri, la nivelul extremitatilor. Limba se reepitelizeaza, avand o culoare rosie-inchisa, lucioasa (limba lacuita sau limba de pisica). In scarlatina tratata precoce cu antibiotice, descuamarea este discreta, uneori neobservata de catre parinti.

Complicatii

In general este o boala autolimitanta, dar in unele cazuri, netratate, in evolutia bolii pot apare si complicatii. Acestea sunt reprezentate in timpul perioadei de stare de catre: artrita toxica, nefrita, cardita, encefalita.

In convalescenta prin extindere la organele din jur pot apare complicatii septice de tipul: sinuzite, otite, mastoidite, adenite, flegmon amigdalian, flegmon al planseului bucal. Complicatiile care pot aparea mai tarziu, dupa infectia scarlatinica, sunt: reumatismul articular acut si glomerulonefrita post-streptococica, insa au devenit rare astazi.

Diagnosticul este suspicionat cand apare eruptia cutanata caracteristica, de tipmaculo-papulos, in prezenta febrei si anginei.

Investigatiile care ajuta la confirmarea suspiciunii de scarlatina sunt:

- teste de laborator pentru evidentierea sindromului biologic inflamator: leucocitoza cuneutrofilie, eozinofilie, VSH accelerat, fibrinogenemie crescuta.
- teste bacteriologice: evidentierea, prin culturi de la poarta de intrare, a streptococului beta hemolitic (neobligatorie pentru acceptarea diagnosticului);exudatul faringian se recolteaza dimineata, inainte ca pacientul sa manance si sa se spele pe dinti, inainte de inceperea tratamentului (cu ajutorul unui tampon steril se sterg amigdalele si peretele posterior al faringelui, evitandu-se atingerea limbii, luetei si contaminarea lui cu saliva); la purtatorii sanatosi se recolteaza exudat nazo-faringian si nazal; dupa recoltare, tampoanele utilizate pentru recoltarea exudatelor faringian, nazo-faringian si nazal, sevor transporta in maximun doua ore la laborator
- teste serologice: reactia ASLO deceleaza anticorpii anti streptolizina-O.

Titrul ASLO creste in urmatoarele conditii:

- in convalescenta dupa scarlatina creste peste 200u/ml (titrurile normale ASLO suntcuprinse intre 166-200 u/ml (metoda clasica); mentinerea crescuta a titrului ASLO exprima evolutia catre sindrom poststreptococic sau catre complicatii tardive
- infectie streptococica in antecedentele recente ale pacientului, cand se inregistreaza o crestere in dinamica a titrului; dupa o angina streptococica, titrul ASLO crestein 2-3 saptamani, atinge nivelul maxim la 5 saptamani si scade apoi lent, panala 6-12 luni (in cazul in care boala se vindeca)
- instalarea sau agravarea unei complicatii poststreptococice (cu exceptia coreei, cand ASLO este normal)
- eficienta tratamentului: antibioterapia instituita precoce face ca titrul ASLO sa creasca mai putin, iar corticoterapia determina revenirea mai rapida la valori normale; in infectiile streptococice netratate titrurile ating valori maximale (pana la2500 u/ml)
- starea depurtator sanatos de streptococ beta-hemolitic.

Valori fals pozitive se pot inregistra in hiperlipemii, hipergamaglobulinemii (mielom multiplu).

Majoritatea bolnavilor cu scarlatina se interneaza obligatoriu in spital timp de 7-10 zile pentru izolare si tratament. Repausul la pat este recomandat timp de 7-10 zile, dupa care bolnavul ramane izolat la domiciliu pana la 14-21 de zile de lainceputul bolii, fiind urmarit in continuare de catre medicul de familie panala 30 de zile, in vederea depistarii eventualelor complicatii. Se urmareste examenul de urina si exudatul faringian.

Se considera vindecat, un pacient care dupa 21 de zile de la debutul bolii, la doua exudate faringiene consecutive nu se mai depisteaza streptococ beta-hemolitic, daca examenele de urina sunt normale.

Regimul alimentar este hidro-lacto-zaharat in primele zile de boala; pe masura ce scadefebra si se amelioreaza starea generala si toleranta digestiva, se revine treptat la regimul alimentar normal.

Tratamentul etiologic consta in antibioterapia cu Penicilina - antibioticul de electie, inlocuitde macrolide (eritromicina) la persoanele alergice la penicilina. La acesta se asociaza tratament simptomatic: antitermice (aspirina, paracetamol) si vitaminaC. Dezinfectia nazo-faringiana este importanta, utilizandu-se faringosept siinstilatii nazale cu colargol.

Pentru profilaxie, la iesirea din spital se recomanda penicilina de depozit, Moldamin, care se poate repeta la 10 zile de la externare sau pana la incetarea inflamatiei si normalizarea ASLO.

La aparitiaunui caz de scarlatina se vor lua masuri de profilaxie:

- se va efectua ancheta epidemiologica, depistandu-se sursa de infectie, bolnavii si contactii bolnavilor; cazurile de scarlatina se declara nominal si de obicei se spitalizeaza minim 7 zile
- la externare vor fi supravegheati prin examen clinic la 2, 3 luni, prin examene de urina timp de 4 saptamani, VSH, ASLO si fibrinogen la 1, 2 luni, pentru a surprinde eventuale complicatii
- suspectii vor fi tratati la fel ca si bolnavii pana la confirmare sau infirmare
- contactii bolnavilor cu scarlatina (membrii familiei, colegii, toti cei care au intrat incontact cu persoana bolnava) vor fi supravegheati clinic timp de 10 zile; in colectivitatile de copii, in care au aparut cazuri se face triaj epidemiologic zilnic, pe perioada incubatiei maxime de la aparitia ultimului caz, educatia sanitara a copiilor si a angajatilor privind modalitatile de transmitere si riscul afectiunilor posts streptococice.
- purtatorii de streptococ beta-hemolitic depistati in focar, vor fi tratati timp de 10 zile cu Penicilina V
- se va face dezinfectia obligatorie, continua, la patul bolnavului, la domiciliu si la spital, daca a fost internat
- se indica supraveghere bacteriologica (exudat naso-faringian) si/sau serologica (ASLO) in colectivitatile de copii in care au aparut cazuri de scarlatina.